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Inhalt Abb. 4: EKG bei Long QT-Syndrom Abb. 5: Abnahme des SCD in Italien nach Einführung der Sporttauglichkeitsuntersuchung 1980. (5) chenden Symptomatik führt und daher bei einer Erstuntersuchung noch nicht auffällt. Der Goldstandard der Diagnostik ist neben einer positiven Langzeit- oder Familienanamnese (Abb. 3) eine cardiac-MR, beziehungsweise ein histologischer Befund, welcher in den meisten Fällen für eine definitive Diagnose erforderlich ist. Auch das 12-Ableitungs- EKG kann für den erfahrenen Untersucher Auffälligkeiten, wie u.a. QRS-Verbreiterung und rechtsventrikuläre Endstreckenveränderungen, zeigen. [10, 25] (Tabelle 1) Koronaranomalien Die zweithäufigste Todesursache in den Studien von Maron [1] und Corrado (10) waren Koronaranomalien mit einem Vorkommen zwischen 12-17%, wobei die Inzidenz in der Normalbevölkerung bei ca 1-2% liegt. (24) Meist werden Koronaranomalien zufällig mittels bildgebenden Verfahren (CT, Angiographie) oder erst post mortem diagnostiziert. Es kann aber auch zum Auftreten von Endstreckenveränderungen in einem 12-Ablei- tungs-EKG kommen Die Erstsymptomatik kann aber auch in Form von belastungsabhängigen Brustschmerzen auftreten. [1,5] Die Diagnosestellung ist daher häufig erst im Verlauf bei den wiederholten Sporttauglichkeitsuntersuchungen möglich. Myokarditis Die Inzidenz des durch Myokarditiden bedingten SCD liegt in beiden Arbeiten etwa bei 6%, da eine Myokarditis meist erst diagnostiziert werden kann, wenn sie symptomatisch ist. Der Myokarditis vorausgehend ist meist ein viraler Infekt, welcher in weiterer Folge über eine Virämie zu einer Schädigung der Herzmuskelzellen führen kann. Kommt es nun zu einer Belastung (zum Beispiel in Trainingssituationen) kann es zum Auftreten von Herzrhythmusstörungen und SCD aber auch zum Auftreten einer dilatativen Kardiomyopathie kommen. Präventiv ist es daher wichtig die jungen Athleten im Rahmen einer Sporttauglichkeitsuntersuchung aufzuklären, dass Training und Wettkampf bei viralen Infekten unbedingt vermieden werden sollen. [23] Ionenkanaldefekte In den letzten Jahren haben Ionenkanaldefekte wie long-QT-Syndrom oder Brugada- Syndrom zunehmend an Interesse gewonnen, wobei für diese die Häufigkeiten des SCD bei ca. 4% liegen. [1,6,7] Der Goldstandard für die Diagnose der Ionenkanaldefekte ist neben einer positiven Familienanamnese das 12-Ableitungs-EKG. (Abb. 5) Im Verdachtsfall eines long-QT-Syndroms sollte weiterführend eine genetische Abklärung erfolgen. Präexzitations-Syndrome Die Diagnose eines WPW-Syndroms wird im 12-Ableitungs-EKG durch das Vorliegen der Delta-Wellen gestellt. Beim symptomatischen WPW-Syndrom (WPW-Muster im EKG mit supraventrikulären Tachykardien) ist abhängig vom Lebensalter eine medikamentöse oder ablative Therapie indiziert. [26] Bezüglich der Therapie-Indikationen für Kinder und Jugendliche mit asymptomatischem WPW-Syndrom existieren divergierende Empfehlungen. [26, 27] Die Durchführung eines Belastungs-EKG zur Beurteilung der Präexzitation bei maximaler Herzfrequenz zur Risikostratefizierung erscheint sinnvoll. Bei Patientin mit tatsächlichen Leistungssport- Ambitionen ist auch bei fehlenden Symptomen (aufgrund der dadurch bedingten, höheren Inzidenz von Vorhofflimmern mit Gefahr der 1:1 Überleitung auf die Ventrikel) die Indikation für eine Ablationstherapie großzügiger zu stellen. Sporttauglichkeitsuntersuchung Es bestehen klare Empfehlungen für die Durchführung von Sporttauglichkeitsuntersuchungen von vielen internationalen Gesellschaften wie der American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) oder International Olympic Comittee (IOC). 10,13,16]. Auch für Österreich gibt es bereits Empfehlungen zu Durchführung von Sporttauglichkeitsuntersuchungen durch die österreichische Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (ÖGSMP) (9). Allerdings sind die Empfehlungen nicht einheitlich und leider in den meisten Ländern auch nicht verpflichtend durchzuführen. In Österreich und Deutschland ist es vom jeweiligen Dachverband einer Sportart abhängig, ob Athleten, die in Sportvereinen trainieren oder an Wettkämpfen teilnehmen, eine sportmedizinische Untersuchung durchzuführen haben, wobei selbst diese derzeit noch nicht standardisiert ist und daher vom Einsatz und der Erfahrung 6
Arzt Kind Abb. 6: Empfehlung der ESC zur Durchführung der Sporttauglichkeitsuntersuchung [10] negative findings eligibility for competition Young competitive athletes family and personal history, physical examination, 12-lead ECG no evidence of cardiovascular disease positive findings further examinations (echo, stress test, 24-h Holter, cardiac MRI, angio/EMB, EPS) diagnosis of cardiovascular disease Abb. 7: Kriterien zur Interpretation eines EKG bei Athleten [17] Group 1: common and trainingrelated ECG changes Sinus bradycardia First-degree AV block Incomplete RBBB Early repolarization Isolated QRS voltage criteria for left ventricular hypertrophy Group 2: uncommon and trainingunrelated ECG changes T-wave inversion ST-segment depression Pathological Q-waves Left atrial enlargement Left-axis deviation/left anterior hemiblock Right-axis deviation/left posterior hemiblock Right ventricular hypertrophy Ventricular pre-exicitation Complete LBBB or RBBB Long- or short-QT interval Brugada-like early repolarization RBBB, right bundle branch block; LBBB left bundle branch block Corrado, JACC 2008 des untersuchenden Arztes abhängig ist. In der italienischen Langzeitstudie von Corrado et al. über 25 Jahre konnte die Inzidenz des SCD durch Einführung einer standardisierten Sporttauglichkeitsuntersuchung inklusive eines 12-Ableitungs-EKG´s um 90% von 3,6 auf 0,4 /100000 reduziert werden, wobei auch de Ausbildung zum Sportarzt in Italien strengen Richtlinien unterliegt. [5] (Abb. 5) Untersuchung Alle renommierten Gesellschaften fordern, dass eine Sporttauglichkeitsuntersuchung folgende Punkte beinhalten sollte: die Anamnese, speziell Langzeitanamnese und Familienanamnese, internistische und orthopädische Untersuchung. [9,10,13,16] Die Durchführung eines 12-Ableitungs-EKG´s wird nach wie vor kontroversiell diskutiert. [9,10,13,16] management according to established protocols Bei der Langzeitanamnese sollte vor allem auf frühere Erkrankungen, Thoraxschmerzen, Atemnot oder Synkopen speziell während körperlichen Belastungen geachtet werden. Sollte es Auffälligkeiten geben, ist eine weitere Abklärung indiziert. [16] Die Familienanamnese gilt als auffällig und der Athlet sollte weiteren Abklärung zugeführt werden wenn ein Verwandter vor dem 50. Lebensjahr einen Herzinfarkt oder einen SCD erlitten hat oder wenn eine angeborene Herzerkrankung wie Marfan-Syndrom, Ionenkanaldefekt, Kardiomyopathie oder eine klinisch relevante Herzrhythmusstörung besteht. [16] Der internistische Status gilt z.B. als auffällig bei Vorliegen eines Herzgeräuschs, erhöhtem Blutdruck, abgeschwächten Femoralis-Pulsen oder Stigmata eines Marfan-Syndroms und sollte zu einer weiterführenden kardiologischen Abklärung des Athleten führen. [16] Natürlich sollten neurologische Ausfälle, Sehoder Hörbehinderungen durch den entsprechenden Facharzt weiter abgeklärt werden und im Einzelfall über eine Sporttauglichkeit entschieden werden. Das Gleiche gilt für den orthopädischen Status: auch hier sollten Patienten mit Skelettanomalien oder Beweglichkeitseinschränkungen einem Facharzt zugewiesen werden. 12-Ableitungs-EKG Der Großteil der kardiovaskulären Erkrankungen die zu einem SCD führen können mit einem EKG diagnostiziert werden, wobei die Auffälligkeiten in Tabelle 2 abgebildet sind. Trotzdem wird der Einsatz des EKG´s in der Literatur kontrovers diskutiert, weil teilweise falsch positive EKG-Interpretation zu weiterführenden Untersuchungen bei 15% bis 40% der Athleten geführt haben, wobei dies meist auf die mangelhafte Ausbildung Tab. 2: Auffälligkeiten im EKG modifiziert nach Corrado Eur Heart J 2010 [17] Grundkrankheit QTc PQ-Zeit QRS-Komplex ST-Strecke T-Welle Arrhythmien HOCM normal normal linksventrikuläre Hypertrophie (ieL V3-V5); Q-Welle in inferolateralen Ableitungen; Linkstyp, LSB ST-Senkung; (ST- Hebung) diskordant in V3-V5 VES, VT ARVD normal normal QRS-Verbreitung >110 ms und epsilon-Welle rechts präkordial; RSB ST-Hebung rechts präkordial Myokarditis (verlängert) (abnormale Q-Welle) ST-Senkung oder ST- Hebung Long-QT-Syndrom > 440 ms (weibl.) > 460 ms (männl.) Brugada-Syndrom normal verlängert (> 0,21s) diskordant rechts präkordial diskordant in >2 Ableitungen VES/VT (LSB-artig) atriale Arrhythmien, VES, AV-Block II°-III°, (VT) normal normal normal Biphasisch, Kerbung VES, torsades de pointes S I,II,III; RSB/ÜLT Konkave ST-Hebung rechts präkordial WPW-Syndrom normal verkürzt (< 0,12s) delta-Welle Koronaranomalien (verlängert) normal (abnormale Q-Welle) ST-Senkung oder ST- Hebung diskordant rechts präkordial diskordant in >2 Ableitungen polymorphe VES, atriale Arrhythmien, Sinusbradykardien SVT, atriale Arrhythmien SVT, atriale Arrhythmien 7
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