Zum Antragsformular - BVVP
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vvpnw Verband der Vertragspsychotherapeuten<br />
Nordwürttemberg e.V.<br />
Bitte per Post an:<br />
Verband der<br />
Vertragspsychotherapeuten Nordwürttemberg e.V.<br />
Blücherstraße 10<br />
89547 Gerstetten<br />
__________________<br />
KV-Stempel<br />
A U F N A H M E A N T R A G<br />
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verband der Vertragspsychotherapeuten Nordwürttemberg e.V.<br />
(vvpnw)<br />
Name _______________________________<br />
Titel ____________________________<br />
Vorname ___________________________________<br />
Geburtsdatum ________________________________<br />
Praxisanschrift (Straße, Nr.) _____________________________________________________________<br />
PLZ - Ort _______________________________<br />
E-Mail: _________________________________<br />
Privatanschrift ____________________________<br />
Telefon_________________________________<br />
Fax____________________________________<br />
Priv.Tel ______________Priv.Fax____________<br />
_____________________________<br />
Berufsgruppe Arzt Psychologe Kinder-und<br />
Jugendlichenpsychotherapeut<br />
Zulassung als<br />
Arzt für<br />
Psychotherapeutische<br />
Medizin<br />
Arzt für<br />
Psychiatrie+<br />
Psychotherapie<br />
Ärztlicher<br />
Psychotherapeut<br />
Zulassung seit:<br />
Führungsfähige Gebiete<br />
Führungsfähige Zusatztitel<br />
bzw. Fachkunden<br />
Abrechnungsgenemigung<br />
für:<br />
Andere<br />
Gebietsärzte<br />
----------------------------<br />
Arzt für<br />
Psychotherapeutische<br />
Medizin<br />
Psychologischer<br />
Psychotherapeut<br />
(PP)<br />
Arzt für<br />
Psychiatrie und<br />
Psychotherapie<br />
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut<br />
(KJP)<br />
Andere Gebiete<br />
---------------------------------------<br />
PsA TfPT VT<br />
Kinder Einzel<br />
Kinder Gruppe<br />
Erwachsene Einzel<br />
Erwachsene Gruppe<br />
Kinder Einzel<br />
Kinder Gruppe<br />
Erwachsene Einzel<br />
Erwachsene Gruppe<br />
Kinder Einzel<br />
Kinder Gruppe<br />
Erwachsene Einzel<br />
Erwachsene Gruppe<br />
Die Satzung des Verbandes in der derzeit gültigen Fassung habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit<br />
einverstanden, dass meine Daten für verbandsinterne Zwecke elektronisch gespeichert und in der vvpnw-<br />
Mitgliederliste veröffentlicht werden. Den Mitgliedsbeitrag in der jeweils gültigen Höhe (derzeit € 400,--/Jahr)<br />
bezahle ich per Bankeinzugsermächtigung auf 2 mal zum Jahresanfang und zur Jahresmitte (bitte Abschnitt S. 2<br />
ausfüllen). Im ersten Jahr der Mitgliedschaft wird der Jahresbeitrag anteilig für die Quartale ab Eintrittsdatum<br />
erhoben.<br />
Ort _________________________ Datum______________ Unterschrift__________________________
Aufnahmeantrag vvpnw e.V. Seite 2 Einzugsermächtigung<br />
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE97ZZZ00000462465<br />
Mandatsreferenz:<br />
SEPA-Lastschriftmandat<br />
Ich ermächtige auf Widerruf den Verband der Vertragspsychotherapeuten Nordwürttemberg /<br />
VVPNW Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich<br />
mein Kreditinstitut an, die vom VVPNW auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.<br />
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die<br />
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut<br />
vereinbarten Bedingungen.<br />
Der Jahresbeitrag für ordentliche Mitglieder beträgt derzeit 400,00 €, für außerordentliche<br />
Mitglieder 100,00 €. Der Mitgliederbeitrag des VVPNW wird in zwei Tranchen jeweils am<br />
05.01. und am 05.07. eingezogen. Fällt der Belastungstag auf ein Wochenende oder einen<br />
Feiertag, verschiebt sich der Fälligkeitstag auf den folgenden Geschäftstag.<br />
___________________________________<br />
Vorname und Name (Kontoinhaber)<br />
___________________________________<br />
Straße und Hausnummer<br />
___________________________________<br />
Postleitzahl und Ort<br />
Kreditinstitut: _________________________________<br />
IBAN: _______________________________________<br />
BIC: _______________________________________<br />
____________________________________________<br />
Datum, Ort und Unterschrift
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