Explosionsschutzdokument - Berufsgenossenschaft Holz und Metall
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Anhang 4.2: Muster eines ausgefüllten <strong>Explosionsschutzdokument</strong>es<br />
<strong>Explosionsschutzdokument</strong><br />
nach § 6 BetrSichV<br />
Formblatt 1<br />
Allgemeine Angaben<br />
Name <strong>und</strong> Adresse<br />
des Unternehmens<br />
Zuständige BG<br />
Mitgliedsnummer<br />
Betriebsstätte<br />
Ersteller des<br />
<strong>Explosionsschutzdokument</strong>es<br />
Muster GmbH<br />
Musterstraße 100<br />
0000 Musterstadt<br />
BG <strong>Holz</strong> <strong>und</strong><strong>Metall</strong><br />
888 888 88<br />
Musterstr. 100<br />
99 999 Musterstadt<br />
Franz Muster<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Explosionsgefährdete Bereiche<br />
Lackierraum 1 mit Spritzwand<br />
Lackierraum 2 mit Spritzwand<br />
Lacklager<br />
Explosionsgefahr durch* Siehe<br />
Gase, Dämpfe Stäube Blatt Nr.<br />
Nebel<br />
✗<br />
✗<br />
✗<br />
2 - 3<br />
4 - 5<br />
6 - 7<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Datum Unterschrift des Arbeitgebers Unterschrift des Erstellers des<br />
<strong>Explosionsschutzdokument</strong>es<br />
15.11.2011<br />
Rainer Muster<br />
Franz Muster<br />
* Zutreffendes ankreuzen<br />
58<br />
Blatt Nr.<br />
1
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