Krankenhaus Wegscheid - Krankenhaus Rotthalmünster

Krankenhaus Wegscheid 

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 

Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB erstellt. 

DKTIG: http://www.dktig.de 

ProMaTo: http://www.netfutura.de

Inhaltsverzeichnis: 

Einleitung…………………………………………………………………………………………………………………………………...3 

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ..................................................................................................4 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ....................................................................................................................4 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses .......................................................................................................................4 

A-3 Standort(nummer) ................................................................................................................................................................4 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers ...............................................................................................................................4 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus .........................................................................................................................................4 

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses ..........................................................................................................................5 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ......................................................................................................5 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...................................................................5 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ......................................5 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ..............................................................................7 

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................................................................................................9 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V .............................................................................9 

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: .............................................................................................................................................9 

A-14 Personal des Krankenhauses ............................................................................................................................................9 

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ....................................................11 

B-[1] Fachabteilung Innere Medizin ..........................................................................................................................................11 

B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie ................................................................................................................................17 

B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde .......................................................................................................................................24 

B-[4] Fachabteilung OP / Anästhesie........................................................................................................................................29 

B-[5] Fachabteilung Radiologie.................................................................................................................................................33 

B-[6] Fachabteilung Endoskopie ...............................................................................................................................................37 

B-[7] Fachabteilung Physikalische Therapie .............................................................................................................................41 

Teil C - Qualitätssicherung ................................................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert. 

C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) ...... Fehler! 

Textmarke nicht definiert. 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ........................... Fehler! Textmarke nicht definiert. 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V . Fehler! Textmarke 

nicht definiert. 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .. Fehler! Textmarke nicht definiert. 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ............................... Fehler! Textmarke nicht definiert. 

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 

Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") .......................................... Fehler! Textmarke nicht definiert. 

Teil D - Qualitätsmanagement ...............................................................................................................................................52 

D-1 Qualitätspolitik ...................................................................................................................................................................52 

D-2 Qualitätsziele .....................................................................................................................................................................53 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ..................................................................................................55 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ...........................................................................................................................56 

D-5 Qualitätsmanagementprojekte ...........................................................................................................................................57 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements .............................................................................................................................60 

Qualitätsbericht 2008 Krankenhaus Wegscheid der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH Seite 2

Einleitung 

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, 

seit 2004 sind alle deutschen Akutkrankenhäuser in Deutschland verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten 

Qualitätsbericht über das Vorjahr zu erstellen. Der Ihnen vorliegende Qualitätsbericht über das Jahr 2008 wurde 

somit entsprechend der klaren gesetzlichen Vorgaben (§137 SGB V) bezüglich Struktur und Inhalt angefertigt. Er 

gibt Ihnen über unsere Arbeit, unser Leistungsspektrum und die Leistungsfähigkeit unserer Klinik Auskunft - 

soweit dies ein solcher vom Gesetzgeber strukturierter Bericht leisten kann. 

Der Qualitätsbericht 2008 ist in vier Kapitel (A bis D) unterteilt. Im Kapitel A wird das Krankenhaus als 

Gesamthaus abgebildet. Zu Beginn des ersten Kapitels stellen wir Ihnen unseren fachabteilungsübergreifenden 

Versorgungsschwerpunkt und die medizinisch-pflegerischen Leistungen dar. Wir bieten unseren Patienten 

umfassende therapeutische Möglichkeiten (A-9) und hoffen, durch unsere zahlreichen Serviceleistungen (A-10) 

den Krankenhausaufenthalt unserer Patienten so angenehm wie nur möglich zu gestalten und ihre baldige 

Genesung zu fördern. 

Im Kapitel B stellen wir Ihnen jede Fachabteilung unserer Klinik und ihre Leistungen einzeln vor. Dabei wird u. 

a. auf die Versorgungsschwerpunkte der jeweiligen Abteilung (B-X-2) sowie die personelle Ausstattung (B-X-12) 

eingegangen. Wir stellen Ihnen unsere stationären Leistungszahlen 2008 in Bezug auf Hauptdiagnosen und 

Prozeduren sowie ambulante Operationen nach § 115b SGB V zusammen und zeigen Ihnen abteilungsbezogen 

unsere moderne apparative Ausstattung (Kapitel B-X.12), auf die wir sehr großen Wert legen. 

Das Kapitel C des Qualitätsberichts zeigt Ihnen alle im Jahr 2008 ergriffenen Maßnahmen zur Sicherung und 

Steigerung der Qualität auf. 

Im Kapitel D finden Sie allgemeinverständliche Informationen über das Qualitätsmanagement der Landkreis 

Passau Krankenhaus GmbH. Hier stellen wir Ihnen die für den Träger und seine Krankenhäuser gültige 

Qualitätspolitik und deren Ziele dar. Im Anschluss daran werden Ihnen der Aufbau unseres 

Qualitätsmanagementsystems beschrieben und ausgewählte Qualitätsmanagementprojekte präsentiert. Das 

Kapitel und der Qualitätsbericht als solches finden mit der Bewertung des Qualitätsmanagement ihren Abschluss 

(D-6). 

Fragen, Anregungen und Kritik können Sie selbstverständlich auch direkt an uns richten. Weitergehende 

Angaben finden Sie auch auf unseren Internetseiten unter www.lkr-pa-kh.de. Zudem bestehen im Krankenhaus 

Wegscheid verschiedene Möglichkeiten der ambulanten Behandlung. Welche Leistungen unsere Abteilungen 

Ihnen im Einzelnen anbieten können, entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-X.8. 

Wir hoffen, Ihnen auf den nachfolgenden Seiten interessante Informationen über das Krankenhaus Wegscheid 

geben zu können. Uns war es ein besonderes Anliegen das fachspezifische Vokabular in eine möglichst 

verständliche Sprache zu „übersetzen", so dass unser Qualitätsbericht in der breiten Öffentlichkeit möglichst 

viele interessierte Leser findet. Nicht alles lässt sich in Zahlen, Fakten und Statistiken ausdrücken. Genauso 

wichtig sind und bleiben eine kompetente und persönliche Betreuung kranker und verletzter Menschen in einem 

wohnortnahen Krankenhaus. In diesem Sinne werden wir auch weiterhin alles tun, damit Sie sich gut 

aufgehoben bei uns fühlen. 

Alois Greil, Geschäftsführer 

Werner Geiger, Geschäftsführer 


Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

Hausanschrift: 

Krankenhaus Wegscheid 

Marktstraße 50 

94110 Wegscheid 

Telefon: 

08592 / 880 - 0 

Fax: 

08592 / 880 - 499 

E-Mail: 

info@krankenhaus-wegscheid.de 

Internet: 

http://www.lkr-pa-kh.de 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

260920902 

A-3 Standort(nummer) 

00 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

Name: 

Landkreis Passau Krankenhaus GmbH 

Art: 

öffentlich 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

Nein 


A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

trifft nicht zu / entfällt 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: 

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ? 

Nein 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 

Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: 

Versorgungsschwerpunkt: 

Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: 

VS01 Brustzentrum GY Durch Kooperation der gynäkologischen 

Praxen Schmid und Engel in 

Untergriesbach, Massinger-Biebl und 

Mares in Waldkirchen, sowie Weiler in 

Freyung ist 2003 der in der Region 

größte Verbund an Frauenärzten 

entstanden. Der operative Mittelpunkt ist 

das Krankenhaus Wegscheid, an dem 

seither spezielle operative Therapien 

angeboten werden. Unser Ziel ist eine 

wohnortnahe, hochqualifizierte 

Versorgung von Brustkrebspatientinnen. 

Am Krankenhaus Wegscheid werden 

durch unseren gynäkologischen 

Belegarzt Biebl alle gängigen Verfahren 

der Brustkrebsoperationen (49 OP`s 

2006) geleistet. Aufwändigere plastische 

OP`s werden durch Dr. Terhaag am 

Krankenhaus Eggenfelden (zertifiziertes 

Brustzentrum mit über 150 

Erstoperationen p. a.) angeboten, wobei 

Frauenarzt Biebl auch hier bei den OP`s 

teilnimmt. Die weitere Versorgung mit 

Chemotherapie wird in der Praxis 

Massinger-Biebl, Bestrahlung in der 

Radiologie Passau (Schießstattweg) 

und die weitere Nachsorge wieder durch 

die Frauenärzte durchgeführt. 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des 


Krankenhauses 

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: 

MP02 Akupunktur Akupunkturbehandlung u. a. zur Raucherentwöhnung in Ambulanz der 

Inneren Medizin 

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare 

MP04 Atemgymnastik/-therapie 

MP06 Basale Stimulation 

MP00 Beratung/Betreuung durch den Sozialdienst Der Sozialdienst unterstützt die Patienten bei Fragen beispielsweise zu 

folgenden Themen: Anschlussheilbehandlung, Geriatrische Rehabilitation, 

Einleitung einer Betreuung, Aufklärung über eine Betreuungsverfügung 

und Betreuungsvollmacht sowie Weiterleitung an Selbsthilfegruppen bzw. 

Suchtberatungsstellen. Der Sozialdienst versteht sich als unabhängige 

Organisation und berät daher umfassend über alle in Frage kommenden 

Möglichkeiten. Er organisiert für Patienten, die einer nachstationären 

Versorgung bedürfen, nach einer ausführlichen Beratung ambulante oder 

stationäre Pflege, Hilfsmittel oder auch Essen auf Rädern. 

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung 

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik 

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder 

Kinder) 

MP14 Diät- und Ernährungsberatung 

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl Sowohl der Sozialdienst als auch die Pflege haben zusätzliche Angebote, 

eitungspflege 

um Überleitung in die ambulante Versorgung nach dem 

Krankenhausaufenthalt zu optimieren, entwickelt. Unser Sozialdienst bietet 

den Krankenhauspatienten ein kostenloses Dienstleistungsangebot. Im 

Mittelpunkt steht die Versorgung des Betroffenen nach dem 

Krankenhausaufenthalt, insbesondere die Beratung über soziale und 

sozialrechtliche Fragen, die Organisation von Hilfsmitteln, aber auch die 

Veranlassung einer Schnelleinstufung in eine Pflegestufe bei 

pflegebedürftigen Patienten und die Unterstützung bei der Überwindung 

aller bürokratischen Hürden im Sozial- und Gesundheitswesen. 

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie 

MP21 Kinästhetik 

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung 

MP24 Manuelle Lymphdrainage 

MP25 Massage 

MP26 Medizinische Fußpflege 

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie 

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen 

gymnastik 



MP37 Schmerztherapie/-management 

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung 

von Patienten und Patientinnen sowie 

Angehörigen 

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 

MP45 Stomatherapie/-beratung 

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik 

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen 

MP49 Wirbelsäulengymnastik 

MP51 Wundmanagement Die Wundmanagementgruppe des Krankenhauses Wegscheid besteht aus 

Pflegekräften und Ärzten. Ziel unserer Gruppe ist es durch ein modernes, 

an internationalen Standards orientiertes Wundmanagement die 

Behandlung und Betreuung von Patienten mit chronischen Wunden noch 

effektiver zu gestalten. Alle Pflegekräfte der Wundgruppe haben mit Erfolg 

international anerkannte Weiterbildungsseminare besucht und dabei ihre 

Abschlusszertifikate erworben. Es wurden klinikinterne 

Behandlungsstandards definiert und zeitgleich eine EDV-gestützte 

Dokumentation erarbeitet. Regelmäßige Wundvisiten garantieren ein 

gleichmäßig hohes Niveau der Wundbehandlung. Bei Problemen im 

Behandlungsverlauf werden die Wundspezialisten grundsätzlich 

hinzugezogen. Durch den Einsatz modernster Mittel und Methoden 

unserer Wundexperten werden große Erfolge erzielt. In vielen Fällen 

konnten Wunden zum Abheilen gebracht oder einer Heilung näher 

gebracht werden, die den betroffenen Patienten seit Jahren Probleme 

bereiteten. 

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu 

Selbsthilfegruppen 

Auf Wunsch vermittelt unser Sozialdienst Kontaktadressen von 

Selbsthilfegruppen. 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: 

SA01 Aufenthaltsräume 

SA39 Besuchsdienst/"Grüne Damen" 

SA23 Cafeteria Im Erdgeschoss unseres Krankenhauses befindet sich ein Kiosk mit 

Cafeteria und Terrasse. Öffnungszeiten: Montag bis Freitag 9:00 – 17:00 

Uhr und samstags, sonntags sowie an Feiertagen von 14:00-17:00 Uhr. 

SA00 Diätberatung Ein Beratungsgespräch mit der Diätassistentin vermittelt das 

Pflegepersonal gerne weiter. 

SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 

SA26 Frisiersalon 



SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten 

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen 

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 

Besucherinnen sowie Patienten und 

Patientinnen 

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung 

SA31 Kulturelle Angebote 

SA32 Maniküre/Pediküre 

SA33 Parkanlage 

SA00 Patienteninformation/-zeitschrift Die Patientenzeitschrift "Klinikjournal Wegscheid" erscheint zweimal im 

Jahr. Außerdem unterhält das Krankenhaus Wegscheid einen ständig 

aktualisierten Internetauftritt (www.krankenhaus-wegscheid.de). Es 

existieren weiterhin Flyer zu bestimmten Themen (z.B. Rheumaklinik 

Ostbayern). 

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen 

SA17 Rundfunkempfang am Bett 

SA42 Seelsorge 

SA00 Sozialdienst Der Sozialdienst unterstützt die Patienten bei Fragen beispielsweise zu 

folgenden Themen: Anschlussheilbehandlung, Geriatrische Rehabilitation, 

Einleitung einer Betreuung, Aufklärung über eine Betreuungsverfügung 

und Betreuungsvollmacht sowie Weiterleitung an Selbsthilfegruppen bzw. 

Suchtberatungsstellen. Der Sozialsdienst versteht sich als unabhängig 

Organisation und berät daher umfassend über alle in Frage kommenden 

Möglichkeiten. Er organisiert für Patienten, die einer nachstationären 

Versorgung bedürfen, nach einer ausführlichen Beratung ambulante oder 

stationäre Pflege, Hilfsmittel oder auch Essen auf Rädern. 

SA37 Spielplatz/Spielecke Im Patientengarten integriert findet man eine Pergola und den 

Kinderspielplatz, der von Kindern Angehöriger, Besuchern oder Patienten 

jederzeit benutzt werden kann. 

SA18 Telefon 

SA09 Unterbringung Begleitperson 

SA00 Zufriedenheits- und Beschwerdemanagement Das Zufriedenheits- und Beschwerdemanagementsystem ist ein zentraler 

Bestandteil unseres Qualitätsmanagementsystems. 


A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 


A-11.1 Forschungsschwerpunkte 


A-11.2 Akademische Lehre 


A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 


A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 

60 Betten 

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: 

Vollstationäre Fallzahl: 

2432 

Ambulante Fallzahlen 

Sonstige Zählweise: 

12291 (Scheine - incl. MVZ Wegscheid (5824 behandelte Patienten) ) 

A-14 Personal des Krankenhauses 

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 

Anzahl 

Ärzte und Ärztinnen insgesamt 13,5 Vollkräfte 

(außer Belegärzte und 

Belegärztinnen) 

davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,5 Vollkräfte 

Belegärzte und Belegärztinnen 4 Personen 

(nach § 121 SGB V) 

Ärzte und Ärztinnen, die keiner 0 Vollkräfte 

Fachabteilung zugeordnet sind 

Kommentar/ Erläuterung 


A-14.2 Pflegepersonal 

Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 

Gesundheits- und 

31,2 Vollkräfte 3 Jahre 

Krankenpfleger und 


Krankenpflegerinnen 



Kinderkrankenpfleger und 


Kinderkrankenpflegerinnen 

Altenpfleger und 


Altenpflegerinnen 

Pflegeassistenten und 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 

Pflegeassistentinnen 

Krankenpflegehelfer und 0,0 Vollkräfte 1 Jahr 

Krankenpflegehelferinnen 

Pflegehelfer und 

2,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 

Pflegehelferinnen 

Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre 

Hebammen 

Operationstechnische 

Assistenten und 


Assistentinnen 



Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / 

Fachabteilungen 

B-[1] Fachabteilung Innere Medizin 

B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 

Innere Medizin 

Art der Abteilung: 

Hauptabteilung 

Fachabteilungsschlüssel: 

0100 




Telefon: 

08592 / 880 - 408 

Fax: 

08592 / 880 - 410 

E-Mail: 

hpsedlmaier@krankenhaus-wegscheid.de 

Internet: 

http://www.krankenhaus-wegscheid.de 

Chefärztinnen/-ärzte: 

Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: 

Dr. 

Sedlmaier, Heinz- Chefarzt 

KH-Arzt 

Peter 

Kienböck, Johann Chefarzt KH-Arzt 

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin ] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin : Kommentar / Erläuterung: 

VI07 

VI02 

VI22 

VI10 

VI15 

VI14 

VI12 

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) 

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von 

Krankheiten des Lungenkreislaufes 

Diagnostik und Therapie von Allergien 

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und 

Stoffwechselkrankheiten 

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der 

Lunge 

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle 

und des Pankreas 

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 


Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin : Kommentar / Erläuterung: 

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären 

Krankheiten 

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen 

und Kapillaren 

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der 

Lymphgefäße und der Lymphknoten 

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit 

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 

VI00 Entgiftung von Alkohol- und Drogenpatienten in Kooperation mit der Fachklinik Schlehreut 

(Therapieeinrichtung für suchtkranke Frauen) 

VI26 Naturheilkunde 

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin ] 


MP00 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung Innere 

Medizin für das Krankenhaus Wegscheid wird in Teil A (A-9) dargestellt. 

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin ] 


SA00 Nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung Innere Medizin für 

das Krankenhaus Wegscheid werden in Teil A (A-10) dargestellt. 

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 


1274 


B-[1].6 Diagnosen nach ICD 

B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 

Rang 

ICD-10- Ziffer* 

(3-stellig): 

Fallzahl: 

1 I50 145 Herzschwäche 

Umgangssprachliche Bezeichnung: 

2 A41 69 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 

3 R55 60 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 

4 J18 53 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 

5 I21 45 Akuter Herzinfarkt 

6 I10 43 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 

7 R07 42 Hals- bzw. Brustschmerzen 

8 I48 35 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 

8 R42 35 Schwindel bzw. Taumel 

10 E11 34 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 

B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 

keine Angaben 

B-[1].7 Prozeduren nach OPS 

B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 

Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 

(4-stellig): 

1 8-930 616 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in 

der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 

2 3-200 196 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 

3 1-632 189 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 

4 1-440 71 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen 

bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 

5 1-650 57 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 

6 8-800 40 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf 

einen Empfänger 

7 8-390 31 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.B. Lagerung im 

Schlingentisch oder im Spezialbett 

8 1-444 22 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 

9 3-225 20 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 



(4-stellig): 

9 5-513 20 Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung 

B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 

keine Angaben 

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der 

Ambulanz: 

AM00 Sonstige Ambulanz: 24- Innere Ambulanz Dr. 

Stunden-Notfall-Versorgung Sedlmaier 

sämtlicher Erkrankungen aus 

dem Gebiet der Inneren Medizin 

und 24 Stunden-Notfall- 

Endoskopieversorgung 

Nr. / Leistung: 

Kommentar / Erläuterung: 

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

Rang 

OPS-Ziffer 

(4-stellig): 

Anzahl: 


1 1-650 338 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 

2 5-452 46 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 

nicht vorhanden 

B-[1].11 Apparative Ausstattung 

Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: 

AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja 

AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches 

Ja 

Lungenfunktionstestsystem 

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja 

mittels Röntgenstrahlen 

AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja 

B-[1].12 Personelle Ausstattung 

B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: 


Anzahl 







Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: 


Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: 

AQ23 Innere Medizin 2 Fachärzte für Innere Medizin 

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: 

ZF27 Naturheilverfahren 1 Arzt mit Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren 

B-[1].12.2 Pflegepersonal: 








0 Vollkräfte 3 Jahre 







Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre 


Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr 






Hebammen 







Stationsleitungen 0,7 

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: 


Nr. 

PQ05 

Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher 

akademischer Abschluss: 

Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 


Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: 

ZP12 

Praxisanleitung 

B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: 

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur 

Verfügung: 

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: 

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,85 VK -Steht für alle Fachabteilungen zur Verfügung 

Masseurin/Medizinische Bademeisterin 

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,16 VK -Stehen für alle Fachabteilungen zur Verfügung 

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialdienst - 0,20 VK 


B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie 


Allgemeine Chirurgie 


Hauptabteilung 


1500 




Telefon: 

08592 / 880 - 407 

Fax: 

08592 / 880 - 434 

E-Mail: 

mwerner@krankenhaus-wegscheid.de 

Internet: 

http://www.krankenhaus-wegscheid.de 



Dr. Werner, Manfred Chefarzt KH-Arzt 

B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: 

VC63 Amputationschirurgie Übliche Major- und Minoramputationen bei AVK 

VC66 Arthroskopische Operationen Schulter- und Kniegelenksarthroskopien 

VC27 

VC29 

VC45 

VC19 

VC39 

VC41 

VC37 

VC33 

VC38 

Bandrekonstruktionen/Plastiken 

Behandlung von Dekubitalgeschwüren 

Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, 

Brust- und Lendenwirbelsäule 

Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und 

Folgeerkrankungen 

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des 

Oberschenkels 

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und 

des Fußes 

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und 

des Unterarmes 

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses 

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und 

der Hand 

Ballonkyphoplastie 


Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: 

VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des 

Unterschenkels 

VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes 

VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax 

VC21 Endokrine Chirurgie 

VO15 Fußchirurgie Umstellungsoperationen am Vorfuß 

VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik 

VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen 

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 

VC22 Magen-Darm-Chirurgie 

VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen 

VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen 

VC62 Portimplantation 

VC30 Septische Knochenchirurgie 

VC24 Tumorchirurgie 

B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] 


MP00 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung Chirurgie 

des Krankenhauses Wegscheid wird in Teil A (A-9) dargestellt. 

B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie] 


SA00 Nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote werden in Teil A (A-10) 

dargestellt. 



962 



Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 

(3-stellig): 

1 M17 92 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 

2 S06 65 Verletzung des Schädelinneren 


Rang 


(3-stellig): 

Fallzahl: 


3 K40 38 Leistenbruch (Hernie) 

4 S82 37 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 

5 R10 36 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 

6 S52 35 Knochenbruch des Unterarmes 

7 K35 34 Akute Blinddarmentzündung 

8 M23 30 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 

9 S72 28 Knochenbruch des Oberschenkels 

10 K80 24 Gallensteinleiden 

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 


keine Angaben 




(4-stellig): 

1 5-812 160 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine 

Spiegelung 

2 8-561 104 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 

3 8-930 70 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in 

der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 

4 8-016 60 Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung 

5 5-822 55 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 

6 8-800 49 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf 

einen Empfänger 

7 8-803 48 Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von 

Eigenblut 

8 5-470 42 Operative Entfernung des Blinddarms 

9 5-530 37 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 

10 5-793 34 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen 

Röhrenknochens 


keine Angaben 



Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der 

Ambulanz: 

AM00 Sonstige Ambulanz 

Medizinisches 

Versorgungszentrum 

(MVZ) Wegscheid, 

Chirurgie 

Nr. / Leistung: 



Rang 

OPS-Ziffer 

(4-stellig): 

Anzahl: 


1 5-812 6 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine 

Spiegelung 

2 5-530


AA29 

Sonographiegerät/Dopplersonogr Ultraschallgerät/mit Nutzung des 

aphiegerät/Duplexsonographiege Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall 

rät 

Ja 



Anzahl 










AQ06 Allgemeine Chirurgie 3 Ärzte mit Facharztqualifikation Allgemeinchirurgie 

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 1 Arzt mit Facharztqualifikation Unfallchirurgie 

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: 

ZF28 Notfallmedizin 1 Arzt mit Zussatzweiterbildung Notfallmedizin 













Pflegeassistenten und 


Krankenpflegehelfer und 




Entbindungspfleger und 

Hebammen 










0 Vollkräfte 1 Jahr 


0 Personen 3 Jahre 


Stationsleitungen 0,7 


Nr. 

PQ05 



Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 



ZP12 

Praxisanleitung 




Verfügung: 







B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde 


Frauenheilkunde 


Belegabteilung 


2425 




Telefon: 

08592 / 880 - 0 

Fax: 

08592 / 880 - 499 

E-Mail: 

schmid-engel@gyn-team-bayerwald.de 

Internet: 

http://www.gyn-team-bayerwald.de http://www.krankenhaus-wegscheid.de 

B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Frauenheilkunde] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: 

VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse - Karzinomchirurgie 

- Chemotherapien 

- Brusterhaltende Therapie unter kosmetischen 

Gesichtspunkten 

- Ablative Therapie: Ist aus onkologischen 

Gesichtspunkten die brusterhaltende Operation nicht 

möglich oder wünscht die Patientin kein 

brusterhaltendes Vorgehen, so kommen die ablativen 

Operationsverfahren zur Anwendung, also die 

Entfernung der Brust. Die Brust kann im Sinne einer 

Sofort- oder Intervallrekonstruktion entweder während 

der Operation oder später (Wiederaufbau) ersetzt 

werden. 

- Primäre und sekundäre Rekonstruktion mit 

Prothesen und/oder Eigengewebe 

- Angleichung der Gegenseite im Rahmen der 

Brustrekonstruktion nach ablativer Therapie des 

Mammakarzinoms (Reduktion und Mastopexy, d. 

h.Bruststraffung). 

- Wächterlymphknotendetektion und -entfernung 

VG02 

Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 


Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: 

VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des 

weiblichen Genitaltraktes 

VG05 Endoskopische Operationen - Bauchspiegelung (diagnostisch u. operativ) 

- Gebärmutterspiegelungen (diagnostisch u. operativ) 

- Endometriumablation (Entfernung der 

Gebärmutterschleimhaut) 

- Entfernung der Gebärmutter und ggf. Eierstöcke 

VG07 Inkontinenzchirurgie Behandlung von Senkungszuständen und 

Harninkontinenz; Anwendung von spannungsfreien 

Techniken 

B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] 


MP00 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung Gynäkologie 

für das Krankenhaus Wegscheid wird in Teil A (A-9) dargestellt. 

B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Frauenheilkunde] 


SA00 Nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Abteilung Gynäkologie für 

das Krankenhaus Wegscheid werden in Teil A (A-10) dargestellt. 



196 



Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 

(3-stellig): 

1 C50 28 Brustkrebs 

1 D25 28 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 

3 N81 23 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 

4 N92 15 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 

5 N83 10 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 

6 N39 8 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 

6 N87 8 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 

8 O20 7 Blutung in der Frühschwangerschaft 


Rang 


(3-stellig): 

Fallzahl: 


9 D05 6 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse 

10 C51










AA29 

Sonographiegerät/Dopplersonogr Ultraschallgerät/mit Nutzung des 


rät 

Ja 



Anzahl 

Ärzte und Ärztinnen insgesamt 0 Vollkräfte 



davon Fachärzte und Fachärztinnen 0 Vollkräfte 

Belegärzte und Belegärztinnen 4,0 Personen 





AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 4 Ärzte mit Fachweiterbildung Frauenheilkunde 














Pflegeassistenten und 


Krankenpflegehelfer und 





Hebammen 





0 Vollkräfte 3 Jahre Gyn-Patienten werden auf 

allgemeinchirurgischer Station 

belegt 




0 Vollkräfte 1 Jahr 

0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 





Verfügung: 







B-[4] Fachabteilung OP / Anästhesie 


OP / Anästhesie 


Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit 


3792 




Telefon: 

08592 / 880 - 0 

Fax: 

08592 / 880 - 499 

Internet: 

http://www.krankenhaus-wegscheid.de/ 



Dr. Morawski, Piotr Chefarzt KH-Arzt 

B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [OP / Anästhesie] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich OP / Anästhesie: Kommentar / Erläuterung: 

VX00 Anästhesie • Allgemeinanästhesie mit Maske, Larynxmaske 

(Kehlkopfmaske), Tubus, 

• Rückenmarksanästhesie (Spinal- und 

Periduralanästhesie) 

• periphere Leitungsanästhesie (Plexusanästhesie 

und 3-in-1-Block) 

• Eigenblutspende 

• maschinelle Autotransfusion 

• nachoperative Schmerztherapie 

• Anlage zentraler Venenkatheder 

• postoperative Überwachung 

B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [OP / Anästhesie] 



B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [OP / Anästhesie] 




0 






















AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät Ja 



Anzahl 


Ärzte und Ärztinnen insgesamt 



1 Vollkräfte Operateure kommen aus der chirurgischen 

Fachabteilung und der Belegabteilung 

1 Arzt Anästhesie; zusätzlich externe 

Anästhesieärzte 






AQ01 

Anästhesiologie 

























Hebammen 








Sterihilfe 0,5 


Nr. 

PQ04 

PQ08 



Intensivpflege und Anästhesie 

Operationsdienst 



ZP00 

Sterilisation 


keine Angaben 


B-[5] Fachabteilung Radiologie 


Radiologie 




3751 




Telefon: 

08592 / 880 - 0 

Fax: 

08592 / 880 - 499 

Internet: 

http://www.krankenhaus-wegscheid.de/ 

B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte [Radiologie] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie: Kommentar / Erläuterung: 

VX00 Radiologie Im Funktionsdienst Röntgen werden jährlich ca. 

12.000 Röntgenaufnahmen und ca. 400 

Computertomographien durchgeführt. Der 

Röntgendienst ist rund um die Uhr besetzt, außerhalb 

der regulären Arbeitszeit deckt immer ein Mitarbeiter 

im Rufbereitschaftsdienst die ambulanten wie 

stationären Notfälle ab. 

B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Radiologie] 


B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Radiologie] 




0 










keine Angaben 


keine Angaben 









AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt 

mittels Röntgenstrahlen 

AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsge 

rät 

Ja 

Ja 




Anzahl 


Ärzte und Ärztinnen insgesamt 0 Vollkräfte Radiologie outgesourct 










2,0 Vollkräfte 3 Jahre Medizinisch-technisches 

Röntgenpersonal 



















Hebammen 








keine Angaben 


B-[6] Fachabteilung Endoskopie 


Endoskopie 




3790 




Telefon: 

08592 / 880 - 0 

Fax: 

08592 / 880 - 499 

Internet: 


B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte [Endoskopie] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Endoskopie: Kommentar / Erläuterung: 

VX00 Endoskopie Modernste Geräte und Instrumentarien ermöglichen 

alle endoskopischen und sonographischen 

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. 

• des Herzens, 

• der Gefäße, 

• der Bauchorgane 

sowie der Schilddrüse 

und führen zu einer schnelleren, genaueren und 

patientenschonenden Diagnosestellung, als 

Grundlage für jeden Heilungserfolg. 

VX00 Endoskopie & Ultraschall Modernste Geräte und Instrumentarien ermöglichen 

alle endoskopischen und sonographischen 

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. 

• des Herzens, 

• der Gefäße, 

• der Bauchorgane 

sowie der Schilddrüse 

und führen zu einer schnelleren, genaueren und 

patientenschonenden Diagnosestellung, als 

Grundlage für jeden Heilungserfolg. 

B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Endoskopie] 



B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Endoskopie] 




0 





















AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja 



AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches 

Ja 

Lungenfunktionstestsystem 


AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerä Gerät zur Gewebezerstörung mittels Ja 

t 

Hochtemperaturtechnik 

AA29 Sonographiegerät/Dopplersonogr Ultraschallgerät/mit Nutzung des 


rät 

Ja 



Anzahl 


Ärzte und Ärztinnen insgesamt 


0 Vollkräfte Wird von Fachärzten der Inneren Medizin mit 

betreut 






























Hebammen 

Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre 




Arzthelferin 0,5 


keine Angaben 


B-[7] Fachabteilung Physikalische Therapie 


Physikalische Therapie 




3791 




Telefon: 

08592 / 880 - 0 

Fax: 

08592 / 880 - 499 

Internet: 



B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte [Physikalische Therapie] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Physikalische Therapie: Kommentar / Erläuterung: 

VX00 Physikalische Therapie Folgende Anwendungsmöglichkeiten stehen Ihnen zur 

Verfügung: 

Krankengymnastik: 

• Manuelle Therapie 

• Bewegungslehre 

• Atemtherapie 

• Behandlung nach Mc Kenzie 

• Cranio-Sacrale Therapie 

• Rückenschule 

• Wirbelsäulentherapie nach Dorn 

Massage: 

• Klassische Massage 

• Manuelle Lymphdrainage 

• Bindegewebsmassage 

• Akkupunktmassage 

• Fußreflexzonenmassage 

• Colonmassage 

Physikalische Therapie: 

• Elektrotherapie 

• Stangenbäder 

• Unterwassermassage 

• Ultraschall 

• Wärmetherapie 

• Schlingentischtherapie 

B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Physikalische Therapie] 


B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Physikalische Therapie] 




0 

























Anzahl 

Ärzte und Ärztinnen insgesamt 0 Vollkräfte 






























Hebammen 









Verfügung: 


SP15 

Masseur/Medizinischer Bademeister und 


0,85 VK Masseure 

2,16 VK Physiotherapeuten 


Teil C - Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB 

V (BQS-Verfahren) 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS- 

Verfahren) 

C-1.1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: Krankenhaus Wegscheid 

Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses: 

Ambulant erworbene Pneumonie 52 100,0 

Cholezystektomie 30 100,0 

Dekubitusprophylaxe 226 100,0 

Gynäkologische Operationen 93 100,0 

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 100,0 

Herzschrittmacher-Implantation 100,0 

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 100,0 

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 19 100,0 

Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel 100,0 

Hüftgelenknahe Femurfraktur 13 100,0 

Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel 100,0 

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 52 100,0 

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention 

12 100,0 

(PCI) 

Mammachirurgie 41 97,6 

C-1.2.1 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für: Krankenhaus 

Wegscheid 

Tabelle A: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet 

bewertete Qualitätsindikatoren 

(1)Leistungsbereich (LB) und 

(2)Kennzahlbezeichnung: 

(3)Bew. 

(4)Vertrauens- 

(7)Referenz- 

(8)Kommentar/ 

(9)Kommentar/ Erläuterung 

Qualitätsindikator (QI): 

durch 

bereich 

bereich 

Erläuterung der 

des Krankenhauses: 

Strukt. 

(5)Ergebnis 

(bundesweit): 

BQS/LQS: 

Dialog: 

(Einheit) 

(6) Zähler/ 

Nenner: 

Herzschrittmachereinsatz: 

Perioperative Komplikationen: 

2 0,6 - 80,6 



(3)Bew. 


(7)Referenz- 

(8)Kommentar/ 



durch 

bereich 

bereich 



Strukt. 

(5)Ergebnis 

(bundesweit): 

BQS/LQS: 

Dialog: 

(Einheit) 

(6) Zähler/ 

Nenner: 

Herzschrittmachereinsatz: 

Perioperative Komplikationen: 

9 entfällt 

= 90,0 

Entscheidung für die 

Indikationsstellung bei 

75,0 % 

Herzschrittmacherbehandlung 

bradykarden 

entfällt 

Herzrhythmusstörungen 

Gallenblasenentfernung: 

Ungeplante Folgeoperation(en) wegen 

Komplikation(en) 

Reinterventionsrate 8 0,0 - 41,0 

0,0 % 

0 / 7 

= 90,0 

Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei 

Hysterektomie 

92,7 % 

Gebärmutterentfernungen 

51 / 55 

Frauenheilkunde: 

Thromboseprophylaxe bei 

8 93,0 - 100,0 

>= 95,0 

Vorbeugende Medikamentengabe zur 

Hysterektomie 

100,0 % 

Vermeidung von Blutgerinnseln bei 

51 / 51 

Gebärmutterentfernungen 

Hüftgelenkersatz: 

Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes 

nach der Operation 

Endoprothesenluxation 8 0,0 - 17,7 

0,0 % 

0 / 19 

nicht festgelegt 




(3)Bew. 


(7)Referenz- 

(8)Kommentar/ 



durch 

bereich 

bereich 



Strukt. 

(5)Ergebnis 

(bundesweit): 

BQS/LQS: 

Dialog: 

(Einheit) 

(6) Zähler/ 

Nenner: 


Reoperationen wegen 

8 0,0 - 17,7 


Ungeplante Folgeoperation(en) wegen 

Komplikation 

0,0 % 

Komplikation(en) 

0 / 19 


Entzündung des Operationsbereichs nach 

der Operation 

Postoperative Wundinfektion 8 0,0 - 17,7 

0,0 % 

0 / 19 


Kniegelenkersatz: 

Reoperationen wegen 

8 0,0 - 10,5 

= 95,0 

Sicherheitsabstand zum gesunden 

brusterhaltender Therapie 

100,0 % 

Gewebe 

31 / 31 

Brusttumoren: 

Röntgenuntersuchung des entfernten 

Gewebes während der Operation 

Intraoperatives Präparatröntgen 2 0,0 - 70,8 

0,0 % 

entfällt 

>= 95,0 

Herzkatheteruntersuchung und - 

Indikation zur 

8 29,2 - 100,0 

>= 80,0 

behandlung: 

Koronarangiographie – 

100,0 % 

Entscheidung für die 

Ischämiezeichen 

entfällt 

Herzkatheteruntersuchung 




(3)Bew. 


(7)Referenz- 

(8)Kommentar/ 



durch 

bereich 

bereich 



Strukt. 

(5)Ergebnis 

(bundesweit): 

BQS/LQS: 

Dialog: 

(Einheit) 

(6) Zähler/ 

Nenner: 

Herzkatheteruntersuchung und - 

behandlung: 

Entscheidung für die Herzkatheter- 

Behandlung 

Indikation zur PCI 9 entfällt 

Ergebnis 

wurde dem 

Krankenhaus 

nicht mitgeteilt 

entfällt 

= 85,0 Das Krankenhaus 

behandlung: 

Interventionsziels bei PCI: Alle 

Ergebnis 

hat in diesem 

Wiederherstellung der Durchblutung der 

PCI mit Indikation akutes 

wurde dem 

Qualitätsindikator 

Herzkranzgefäße 

Koronarsyndrom mit ST-Hebung 

Krankenhaus 

kein Ergebnis, da 

nicht mitgeteilt 

solche Fälle im 

entfällt 

Krankenhaus nicht 

aufgetreten sind. 

Lungenentzündung: 

Erste Blutgasanalyse oder 

2 56,8 - 82,9 

>= 95,0 

Rasche Durchführung von 

Pulsoxymetrie: Alle Patienten 

71,2 % 

Untersuchungen zur Feststellung des 

37 / 52 

Sauerstoffgehaltes im Blut 

Gallenblasenentfernung: 

Erhebung eines histologischen 

8 88,4 - 100,0 

>= 95,0 

Feingewebliche Untersuchung der 

Befundes 

100,0 % 

entfernten Gallenblase 

30 / 30 

Brusttumoren: 

Angabe Sicherheitsabstand: bei 

2 0,0 - 97,5 

>= 95,0 

Sicherheitsabstand zum gesunden 

Mastektomie 

0,0 % 

Gewebe 

entfällt 


C-1.2.1 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für: Krankenhaus 

Wegscheid 

Tabelle B: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene 

Qualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 



(3)Bew. 


(7)Referenz- 

(8)Kommentar/ 



durch 

bereich 

bereich 



Strukt. 

(5)Ergebnis 

(bundesweit): 

BQS/LQS: 

Dialog: 

(Einheit) 

(6) Zähler/ 

Nenner: 

Pflege: Vorbeugung von 

Veränderung des 

8 0,0 - 0,0 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V 

Leistungsbereich: 

Mindest- Erbrachte 

menge: Menge: 

Knie-TEP 50 52 

Ausnahmetatbestand: 

Kommentar/Erläuterung: 

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur 

Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] 

("Strukturqualitätsvereinbarung") 



Teil D - Qualitätsmanagement 

D-1 Qualitätspolitik 

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus 

umgesetzt: 

Unsere Unternehmensphilosophie beruht auf der Vision „Leben fördern - Gesundheit als Auftrag". 

Unser aller ganzer Einsatz gilt deshalb der Maxime, gesundheitlichen Nutzen zu stiften und Patienten vor vermeidbaren 

versorgungsbedingten Schäden zu bewahren. Hierbei lassen wir uns vom Bild des mündigen, informierten und in seiner 

Würde und Autonomie respektierten Patienten leiten. 

Daraus leiten sich die folgenden Elemente unserer Qualitätspolitik ab: 

Kundenorientierung 

Die genannte Maxime, gesundheitlichen Nutzen zu stiften und Patienten vor vermeidbaren versorgungsbedingten Schäden 

zu bewahren, erfordert ein Höchstmaß an Qualität der Patientenversorgung. Höchstmögliche Qualität verlangt aber - im 

Bewusstsein der Abhängigkeit vom Kunden (Patient) - das Verständnis seiner gegenwärtigen und zukünftigen ganzheitlichen 

Bedürfnisse. Diese Bedürfnisse der Kunden (Patienten) sollen nicht nur erfüllt werden, sondern es sollte angestrebt werden, 

sogar deren Erwartungen zu übertreffen. Unter Kunden verstehen wir neben den Patienten u. a. auch die einweisenden 

Ärzte. Das Urteil der einweisenden Ärzte über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen für die Patienten ist 

von besonderer Wichtigkeit. Deshalb gelten unsere Anstrengungen auch der ständigen Verbesserung der Zusammenarbeit 

mit den niedergelassenen Ärzten und dem Ausbau der Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung. Diese 

Verzahnung soll insbesondere dem Wohl der Patienten aber auch der Beachtung der Interessen einweisender Ärzte dienen, 

und ist eingebettet in die kontinuierliche Weiterentwicklung unseres Leistungsangebotes. 

Führungsqualität 

Führung bewirkt den gemeinsamen Zweck und die Richtung unseres Unternehmens. Sie schafft das Umfeld, in dem sich die 

Mitarbeiter voll und ganz für das Erreichen der Ziele unserer Krankenhäuser einsetzen können. Sie erfordert insbesondere 

die Vermittlung der individuellen Wichtigkeit eines jeden Mitarbeiters, ein offenes, angstfreies und wertschätzendes 

Umgehen untereinander und die Förderung des betrieblichen Miteinanders, sowie die Stärkung von Eigenverantwortlichkeit 

und die Schaffung klarer Strukturen und Verantwortlichkeiten. 

Identifizierung der Mitarbeiter mit den Zielen des Unternehmens 

Die Mitarbeiter auf allen Ebenen sind das Fundament und das wichtigste Kapital. Ihre volle Identifizierung mit dem 

Unternehmen und dessen Zielen ermöglicht es, dass Sie Ihre Fähigkeiten zum Nutzen der Patienten und des Unternehmens 

einsetzen. Dies gelingt nur über eine ausgeprägte Mitarbeiterorientierung und in deren Folge eine hohe 

Mitarbeiterzufriedenheit. 

Prozess- und Systemdenken 

Ein gewünschtes Ergebnis lässt sich besser und wirksam erreichen, wenn die Tätigkeiten und zugehörigen Mittel als 

Prozess gehandhabt werden. Untereinander verknüpfte Prozesse, wie sie im Krankenhaus charakteristisch sind, als System 

zu erkennen, zu verstehen und zu leiten, verhilft zu mehr Effektivität und Effizienz beim Anstreben und Erreichen 

vorgegebener bzw. vereinbarter Unternehmensziele. 

Fortwährende Verbesserung 


Die fortwährende Verbesserung der Gesamtleistung unseres Unternehmens ist ein Dauerziel. Zur Erreichung dieses 

Dauerziels muss die Qualitätspolitik kontinuierlich vermittelt, verstanden, verwirklicht, aufrecht erhalten, überdacht und 

überwacht werden. 

Sachbezogene Entscheidungen 

Wirksame Entscheidungen beruhen auf der Analyse von Daten und Informationen. Sie werden ausschließlich fachbezogen 

und an den Unternehmenszielen ausgerichtet getroffen. 

Nutzbringende Beziehungen mit Partnern 

Unser Krankenhausunternehmen und seine Partner, die Krankenkassen als Kostenträger aber auch die externen 

Dienstleister und Lieferanten, sind voneinander abhängig. Gegenseitige förderliche Beziehungen befähigen alle Beteiligten 

dazu, Mehrwert zu schaffen. 

D-2 Qualitätsziele 

Die Realisierung einer Qualitätspolitik erfordert die Festlegung und die Identifikation mit Qualitätszielen. Abgeleitet 

aus unserer Unternehmensphilosophie und Vision wurden folgende strategische Unternehmensziele festgelegt: 

Fachliche Qualität (Medizin, Pflege, Service) 

•Die Qualität ist Unternehmensziel von oberstem Stellenwert. 

•Orientiert am Versorgungsauftrag soll der Patient die bestmögliche medizinische, pflegerische und serviceorientierte 

Versorgung erhalten. 

•Die enge Zusammenarbeit und der reibungslose Austausch von Informationen mit allen vor- und nachsorgenden 

Einrichtungen ist Voraussetzung für unseren Erfolg. 

•Durch gezielte Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter soll die berufliche und persönliche Qualifikation gefördert 

und somit zur Zufriedenheit, Motivation und Qualitätssteigerung beigetragen werden. 

•Ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem soll die Qualitätssicherung und ständige Qualitätsverbesserung 

ermöglichen. 

•Qualität und Leistung zum Wohle des Patienten dürfen durch wirtschaftliches Handeln nicht beeinträchtigt werden. 

Menschlichkeit 

•Der kranke Mensch steht im Mittelpunkt unserer täglichen Arbeit. Die Würde der Patienten ist zu wahren. 

•Die Patienten und Angehörigen sollen sich geborgen fühlen. Aus diesem Grunde ist die Behandlung der Patienten und 

Angehörigen geprägt von Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft, Aufgeschlossenheit und Respekt. Die Wünsche der Patienten und 

Angehörigen sind soweit als möglich zu berücksichtigen 

•Durch gleichberechtigte und kollegiale berufsübergreifende (ärztliche, pflegerische und medizinisch-technische) 

Zusammenarbeit, sowie durch soziale Beratung und Hilfestellung von der Aufnahme bis zur Entlassung wird für das 

Wohlbefinden und die schnellstmögliche Genesung der Patienten gesorgt. 


Arbeitssicherheit, Gesundheitsschutz und Personalorientierung 

•Der „Leitbildgedanke" kann nur von unseren Mitarbeitern mit Leben erfüllt werden, was nur dann der Fall sein kann, wenn 

jeder Mitarbeiter an seinem verantwortungsvollen Arbeitsplatz die „Leitbildgedanken" lebt. Dies setzt voraus, dass der 

Arbeitgeber die Arbeitsleistung und Arbeitskraft seiner Bediensteten als das höchste betriebliche Gut anerkennt. 

•Achtung der Persönlichkeit und die Anerkennung der Arbeit und Leistung unserer Mitarbeiter sind wesentliche 

Voraussetzungen für ein gutes Betriebsklima. 

•Zufriedenheit und Identifikation der Mitarbeiter mit dem Krankenhaus sind wesentliche Voraussetzungen einer optimalen 

Dienstleistung der Beschäftigten für die Patienten und natürlich auch für den Arbeitgeber. Daraus erwächst die Verpflichtung 

für das Krankenhausmanagement das betriebliche Miteinander nach Kräften zu fördern und zu unterstützen und optimale 

Arbeitsbedingungen und Arbeitsmöglichkeiten zu schaffen. 

•Gezielte Aus-, Fort- und Weiterbildung, um Mitarbeitern die Möglichkeit der persönlichen und beruflichen Entwicklung zu 

ermöglichen. 

•Sicherheit und Gesundheitsschutz gehören zu den Grundsätzen eines modernen Betriebes und leisten einen wichtigen 

Beitrag zum Erfolg. Gesundheit ist unser höchstes Gut und zusammen mit einer intakten Umwelt ein wesentlicher Teil 

unserer Lebensqualität. 

•Die Gesundheit unserer Mitarbeiter ist eine wichtige Voraussetzung für die Leistungsfähigkeit und für den wirtschaftlichen 

Erfolg unseres Hauses. Wir streben eine ständige Verbesserung der Gesundheit unserer Mitarbeiter sowie der 

Anlagensicherheit an. Dafür haben wir ein integriertes Managementsystem eingeführt und stellen die dafür erforderlichen 

Mittel und Ressourcen zur Verfügung. 

•Alle Führungskräfte und Beschäftigten sind verpflichtet, die gesetzlichen Vorschriften zum Arbeitsschutz jederzeit 

einzuhalten. Eine aktive Mitwirkung aller Beschäftigten wird gefordert und durch verschiedene betriebliche Maßnahmen 

gefördert. 

Wirtschaftlichkeit 

•Die Beachtung der Wirtschaftlichkeit bei allen Tätigkeiten ist Grundlage für die Sicherung des Bestandes. Ein verstärktes 

Kosten-/Nutzendenken für alle Mitarbeiter ist verpflichtend um bei gleicher Leistung und Qualität eine Kostenreduzierung zu 

erreichen. 

•Um die notwendige Kosten- und Leistungstransparenz für alle Beteiligten, sowie kostenbewusstes Handeln und Denken zu 

erreichen wurden Interne Budgetierung und regelmäßige Controlling-Berichte für die einzelnen Bereiche eingeführt, ständig 

weiterentwickelt und ausgebaut. 

•Das betriebliche Vorschlagswesen soll durch die Mitarbeiter verstärkt genutzt werden. 

•Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet, bei seiner Arbeit kritisch zu hinterfragen, ob seine gewohnte Arbeitsweise nicht vereinfacht 

werden kann. 

•Sicherheit und Gesundheitsschutz stehen der Wirtschaftlichkeit nicht im Weg. 

Umweltschutz 

•Der Erhalt einer intakten Umwelt für uns und nachfolgende Generationen ist unser aller Bestreben. Die nachhaltige und 


effiziente Nutzung der Ressourcen steht im Mittelpunkt unseres Umweltmanagements. 

•Umweltschutz ist für uns Gesundheitsschutz und die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben selbstverständlich. Wir streben ein 

darüber hinaus gehendes Niveau an, das es uns ermöglicht, Gesundheitsgefahren für Patienten und Mitarbeiter durch unser 

Handeln abzuwehren und unvermeidliche Belastungen so gering wie möglich zu halten. Die Umweltleistung wird regelmäßig 

bewertet und kontinuierlich verbessert. 

•Mitarbeiter, Lieferanten und Vertragspartner werden in die Beurteilung, Kontrolle und Verringerung der 

Umweltauswirkungen einbezogen. Wir pflegen einen offenen Dialog nach innen und nach außen. Schon bei der Planung 

neuer Dienstleistungen und Anlagen berücksichtigen wir die Auswirkungen auf die Umwelt. 

•Wir gewährleisten so unseren Patienten, der Bevölkerung und den zuständigen Behörden ein zuverlässiger Partner in 

Sachen Umweltschutz zu sein. 

Besonderer Charakter des Hauses 

•Der Umgang in unserem Krankenhaus ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung. 

•Als Leitgedanke muss gelten, dass sich die Mitarbeiter mit dem Krankenhaus identifizieren. 

•Patienten sollen sich nicht nur wegen der medizinischen Leistungsfähigkeit wohl und sicher fühlen, sondern auch wegen der 

besonderen Atmosphäre/Charme des Hauses (=ganzheitlicher, persönlicher Charakter im Gegensatz zu unpersönlichen 

Großkliniken). 

Die Realisierung einer Qualitätspolitik erfordert die Festlegung und die Identifikation mit Qualitätszielen für Management, 

Therapie, Pflege, Umwelt und Arbeitssicherheit. Es werden übergeordnete Unternehmensziele und Bereichsziele für alle 

Fachbereiche festgelegt und in so genannten Zielehandbüchern niedergeschrieben. Ein jährlicher Zielebericht bezüglich des 

Umsetzungsgrad der Ziele und Maßnahmen bei Zieleverfehlung wird erstellt. Zudem werden auch in der jährlich zu 

erstellenden Managementbewertung Ziele formuliert und durch Projektfestlegung in die Wege geleitet. 

Einige beispielhafte Ziele aus den Zielehandbüchern für das Jahr 2008: Als Unternehmensziel, aber auch als Ziel für jede 

einzelne Station wurde eine durchschnittliche Patientenzufriedenheit in den kontinuierlich stattfindenden Befragungen von 

besser als 2,0 (Notenskala) festgeschrieben. Die im Vorjahr erstellten Schulungspläne für Mitarbeiter sollten zu mindestens 

80% umgesetzt werden. Die EDV-Abteilung setzte sich das Ziel die Serverausfallzeiten auf unter 1% zu reduzieren 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

Um die Anforderungen an die ständige Weiterentwicklung des QM-Systems, umfassend zu gewährleisten wurde seitens der 

Geschäftsführung ein häuserübergreifendes, interdisziplinär zusammengesetztes Kernteam als „Motor und Steuergruppe" 

installiert. Führungskräfte unterschiedlicher Arbeitsbereiche haben in diesem Kernteam insbesondere folgende Aufgaben: 

• Koordination aller qualitätsrelevanten Aktivitäten 

• Überwachung der Funktionstüchtigkeit und Wirksamkeit des QM-Systems 

• Steuerung des internen und externen Auditsystems 

• Weiterentwicklung der Dokumentenlenkung 

• Überwachung von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen 

• Ansprechpartner für Ideen, Verbesserung und Problemlösungen 

• Das zentrale Kernteam fungiert als übergeordnetes Gremium und hat wichtige Aufgaben großteils an so 

genannte Kernteam-Projektgruppen übertragen. Diesbezüglich gibt es die Kernteam-Projektgruppen 

• Kundenzufriedenheit 

• Qualitätsziele 


• Umweltmanagement 

• Dokumentation 

Auch diese Kernteam-Projektgruppen sind häuserübergreifend, interdisziplinär und multiprofessionell zusammengesetzt und 

stellen die Vernetzung zu den Qualitätsteams vor Ort, also in den einzelnen Krankenhäusern sicher.Die 

Kernteamprojektgruppen haben folgende Hauptaufgaben: 

a) Projektgruppe Kundenzufriedenheit: 

• Organisation der Patienten- und Mitarbeiterbefragungen 

• Beschwerdemanagement 

• Sonstiges im Zusammenhang mit Kundenzufriedenheit 

b) Projektgruppe Qualitätsziele 

• Fortschreibung der Qualitätsziele 

• Feststellung des Umsetzungsgrades der festgelegten Ziele 

• Sonstiges im Zusammenhang mit Qualitätszielen 

c) Projektgruppe Umweltmanagement 

• Arbeitssicherheit/Umweltschutz/Hygiene 

• Weiterentwicklung Umweltmanagement 

• Sonstiges im Zusammenhang mit Umweltschutz 

d) Projektgruppe Dokumentation 

• Interne Kommunikation 

• Datenschutz 

• Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Dokumentation 

• Dokumentenlenkung (Umsetzung & Überwachung) 

• Sonstiges im Zusammenhang mit Fragen zur Dokumentation 

Zur Umsetzung dieser Aufgaben finden regelmäßig Sitzungen dieser Projektgruppen statt. 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

Nun folgend werden unsere Instrumente des Qualitätsmanagements dargestellt. Es handelt sich dabei um 

kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität. 

1. Beschwerde- und Fehlermanagement 

Jeder Fachbereich führt so genannte Fehlerlisten, um in der täglichen Arbeit auftretende Fehler und Beschwerden zu 

erfassen. Diese werden zeitnah besprochen, wodurch eine systematische Beseitigung und zudem eine ausreichende 

Vorbeugung gegen Wiederholung gewährleistet ist. 

2. Einweiserbefragungen 


Ende 2009 wird eine weitere Fragebogenaktion bei allen Haupteinweisern der Krankenhäuser Vilshofen, Rotthalmünster, 

Wegscheid und Rheumaklinik Ostbayern gestartet. Es werden dabei Daten bei niedergelassenen Ärzten im Hinblick auf die 

Zusammenarbeit mit dem jeweiligen Krankenhaus erhoben und ausgewertet. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse werden 

zeitnah durch die Krankenhausleitungen bearbeitet, um Verbesserungen in der Zusammenarbeit mit den Einweisern zu 

erreichen. 

4. Interne Audits 

Im Rahmen des QM-Systems DIN ISO 9001:2008 ist auch eine ständige und umfassende Selbstkontrolle unabdingbarer 

Systembestandteil. Geschulte Mitarbeiter führen daher regelmäßige interne Interviews in den einzelnen Fachbereichen 

unserer Krankenhäuser durch. Diese erfolgen systematisiert und standardisiert. Beschwerden, Hinweise, Anregungen und 

Verbesserungsvorschläge, die dabei seitens unserer Mitarbeiter geäußert werden, werden umgehend an die zuständigen 

Stellen geleitet, um Verbesserungen zu erzielen. 

5. Managementbewertung 

Unabdingbarer Systembestandteil des QM-Systems DIN ISO 9001:2008 ist eine jährliche, umfassende interne Bewertung 

des eingeführten QM-Systems, durch das Management, also der Unternehmensführung. Diesbezüglich hat die 

Geschäftsführung eine Eigenbewertung über die Einführung, den Ist-Zustand und die Weiterentwicklung, sowie die Eignung 

und Wirksamkeit des QM-Systems zu erstellen. In diese Bewertung fließen die Berichte der QM-Beauftragten, Berichte der 

einzelnen Fachbereiche, die Ergebnisse der internen und externen Audits, die Ergebnisse der Patienten-Befragungen, der 

Zieleumsetzung/Ergebnisqualität, die Ergebnisse des Beschwerdemanagements, des Verbesserungsvorschlagwesens, der 

Schulungsplanung, des Personalmanagements, des Sicherheits- und Katastrophenmanagements, der Bericht der 

Hygienefachkraft usw. ein. Zudem werden bereits in jedem dieser Berichte mögliche zukünftige Entwicklungen und 

Veränderungen eingearbeitet und mit klaren Verantwortlichkeiten und Zeitvorgaben hinterlegten Maßnahmeaufträge verteilt. 

Die Abarbeitung dieser internen Projektliste wird ständig kontrolliert und in der nächsten Managementbewertung thematisiert. 

6. Mitarbeiterbefragungen 

Alle 3 Jahre erfolgt eine mit externer Unterstützung systematisierte Mitarbeiterbefragung. Die aktuell vorliegende Analyse 

dieser unter der Regie des WIDO, dem wissenschaftlichen Institut der Örtlichen Krankenkassen, durchgeführten 

Mitarbeiterbefragung ergab ein durchaus gutes Ergebnis. Der Schwerpunkt der Mitarbeiterbefragung zielte darauf ab, 

Informationen für die betriebliche Gesundheitsförderung zu erhalten. Im Jahre 2009 erfolgt eine erneute 

Mitarbeiterbefragung. 

D-5 Qualitätsmanagementprojekte 

Folgende Qualitätsprojekte wurden in den Einrichtungen der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH durchgeführt: 

1. Betriebliche Gesundheitsförderung 

Im Rahmen unserer Betrieblichen Gesundheitsförderung und unter „Federführung" unserer zentralen Arbeitsgruppe 

„ProGesundheit" konnte 2006 die Aufnahme in das Deutsche Netzwerk gesundheitsfördernder Krankenhäuser geschafft 

werden. Wir sehen darin einen wichtigen Meilenstein hin zu dem Ziel, den Patienten mehr Selbstbestimmung über ihre 

Gesundheit zu ermöglichen, insbesondere durch Etablierung von Maßnahmen zur Vorbeugung und der verbesserten 

Nachsorge. 

2. Mitarbeiterbefragung 

Turnusgemäß wurde 2006 die 2. Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Der Schwerpunkt der Mitarbeiterbefragung wurde 

darauf gelegt, Informationen für die betriebliche Gesundheitsförderung zu erhalten. Die Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung 


wurden der Belegschaft 2007 vorgestellt. Problemebereiche wurden aufgezeigt. Bis Ende des Jahres 2007 wurdendetailliert 

die Ursachen analysiert und geeignete Maßnahmen daraus abgeleitet und umgesetzt. Die nächste Mitarbeiterbefragung 

erfolgt im Jahre 2009. 

3. Fortbildung „Klinisches Risiko und Fehlermanagement" 

2007 haben sich die Mitglieder des Zentralen Kernteams (zentrales Organ unseres Qualitätsmanagementsystems, vgl. D-3) 

im Bereich „Klinisches Risiko und Fehlermanagement" weitergebildet. Im Jahr 2008 wurde am Krankenhaus Rotthalmünster 

ein anonymes Fehlermanagementsystem eingeführt. 

4. Laborausgliederung 

Seit 2007 wurde betreibt die DGK GmbH unsere Labore. Wichtig dabei ist, dass die Notfalllabore in den einzelnen 

Krankenhäusern verbleiben und auch das Personal vor Ort weiterbeschäftigt wird. Von der Umstellung erwartet sich die 

Geschäftsführung insbesondere eine qualitative Verbesserung, sowie einen deutlichen wirtschaftlichen Vorteil. Der 

Laborbereich entfällt damit seit 2007 aus unserem QM-System. Die Qualität der Lieferung wird in diesem Bereich durch 

wiederkehrende Lieferantenaudits sichergestellt. 

5. Gründung neuer Betriebsstätten 

5.1 Gründung des Medizinischen Versorgungszentrums Hauzenberg 

Im Jahre 2006 nahm das MVZ Hauzenberg seinen Betrieb auf. Es wurde das bereits bestehende Leistungsspektrum 

Dermatologie, Neurologie und Chirurgie um die Facharztgruppen Augenheilkunde und HNO erweitert. Damit wurde ein 

neuer Leistungsbereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erschlossen, der auch zu einer verstärkten 

Vernetzung zwischen den niedergelassenen Ärzten und den umliegenden Krankenhäusern führen soll. Insbesondere das 

Krankenhaus Wegscheid soll dadurch gestärkt werden. Ein internes QM-Systems für das MVZ Hauzenberg ist in der 

Aufbauphase bereits weit fortgeschritten und vermutlich bis Ende 2009 funktionsfähig installiert. 

5.2 Gründung des Medizinischen Versorgungszentrums Wegscheid 

2006 nahm das MVZ Wegscheid seinen Betrieb in den Räumlichkeiten des Krankenhauses Wegscheid auf. Das MVZ 

befindet sich in den Räumen, in denen auch bisher schon ambulante Dienste verrichtet wurden. Damit soll zum einen der 

Standort Wegscheid weiter gestärkt werden, zum anderen dem Trend „weniger stationär, mehr ambulant" Rechnung 

getragen werden. Am MVZ wird das komplette chirurgische Leistungsspektrum vorgehalten. Das MVZ Wegscheid mit seiner 

Filialpraxis Fürstenzell wird als Abteilung in das QM-System des Krankenhauses Wegscheid integriert. 

5.3 Rheumaklinik Ostbayern Bad Füssing 

Im Rahmen eines integrierten Versorgungsvertrages mit der AOK Bayern und in Kooperation mit dem Orthopädiezentrum 

Bad Füssing (Träger Deutsche Rentenversicherung) hat die Landkreis Passau Krankenhaus GmbH zum 01.10.2006 die 

Rheumaklinik Ostbayern in Bad Füssing gegründet. Derzeit stehen dort 20 Betten für Rheumapatienten zur Verfügung. Eine 

Aufstockung auf 24 Betten ist geplant. Mit der Gründung dieser Einrichtung wurde eine Versorgungslücke geschlossen, da 

es in ganz Ostbayern keine Rheumatologie gab. 2009 wird ein internes QM-Systems aufgebaut. 

6. Integrierter Versorgungsvertrag Geriatrie 

2006 hat die Landkreis Passau Krankenhaus GmbH und die Geriatrische Rehabilitationsklinik des Reha- und 

Pflegezentrums Aidenbach zusammen mit der AOK Bayern ein integriertes Versorgungsmodell entwickelt, das den variablen 

medizinischen Bedürfnissen einer alternden Bevölkerung besser gerecht wird. Dieses Versorgungskonzept soll die bisher 

starre Aufgabenteilung zwischen stationärem Krankenhausaufenthalt und geriatrischer Rehabilitation flexibler gestalten und 

eine patientenorientierte humane Gesundheitsversorgung organisieren. Eine frühzeitige geriatrische Rehabilitation kann den 


Anteil schwerstpflegebedürftiger Patienten reduzieren. Dazu ist eine Frühdiagnostik notwendig, um für Patienten mit 

geriatrischen Erkrankungen nach einer fachübergreifenden Beratung zwischen Akut- und Reha-Mediziner zum 

frühestmöglichen Zeitpunkt die für sie geeigneteste Behandlung einleiten zu können. 

7. Kooperationsverträge 

7. 1 Interdisziplinäre Behandlung von Osteoporose 

Zwischen den Johannesbad Reha-Kliniken und der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH, Krankenhaus Rotthalmünster, 

wurde ein Kooperationsvertrag zur vernetzten Versorgung von Patienten mit manifester Osteoporose abgeschlossen. Durch 

die enge Verzahnung zwischen dem Krankenhaus Rotthalmünster und dem Deutschen Zentrum für Osteoporose, Fachklinik 

Johannesbad wurde die abgestimmte wirtschaftliche, qualitätsgesicherte und somit erstklassige medizinische Versorgung im 

Bereich der Langzeitbehandlung der Osteoporose festgelegt. Die Kooperation umfasst alle für eine Langzeitbehandlung, bei 

schon erlittenen Frakturen notwendigen Leistungen, von der präoperativen Diagnostik bis hin zur Rehabilitation. Das 

Kernstück der Kooperation ist neben dem abgestimmten medizinischen Therapiekonzept die lückenlose zeitnahe 

patientenbezogene Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten beider Kliniken. 

7.2 Vernetzte Versorgung von onkologischen Erkrankungen 

Mit dem Ziel eine wirtschaftliche, qualitätsgesicherte und somit erstklassige medizinische Versorgung für Patienten mit 

onkologischen Erkrankungen zu ermöglichen, wurde 2007 ein gesundheitsektorenübergreifender Kooperationsvertrag 

zwischen den Akutkrankenhäusern der Landkreis Passau Krankenhaus GmbH und der Rehaklinik Professor Schedel, 

Kellberg, geschlossen. 

8. Aufbau einer leistungsstarken Gynäkologie im Krankenhaus Vilshofen 

Am Krankenhaus Vilshofen wurde 2007 eine leistungsstarke Gynäkologie mit mittlerweile vier Belegärzten aufgebaut. 

9. Umweltmanagement - Photovoltaik-Anlage am Krankenhaus Vilshofen 

Auf dem Dach des Krankenhauses Vilshofen wurde eine Photovoltaik Anlage installiert, die Strom für 20 Einfamilienhäuser 

liefert. Damit wird im Rahmen unseres Umweltmanagementsystems ein Beitrag zur umweltschonenden Energieerzeugung 

geleistet. Zudem wurde für Mitarbeiter die Möglichkeit geschaffen, sich zu bevorzugten Konditionen zu beteiligen. 

10. Sanierung Krankenhaus Rotthalmünster 

Ein wesentlicher Meilenstein, die Sanierung des Bettenhauses im Nordflügel, konnte im Frühjahr 2009 abgeschlossen 

werden. Die Pflegeabläufe können dadurch optimiert werden und die Patientenzimmer durch den Einbau von Nasszellen den 

aktuellen Standards angepasst werden. 

11. Schlafapnoe - Screening und Diabetologie am Krankenhaus Rotthalmünster 

Unter Federführung eines Oberarztes der Inneren Medizin am Krankenhaus Rotthalmünster wird dort ein Schlafapnoe- 

Screening angeboten. Eine Fachärztin der Inneren Abteilung erwarb die Zusatzbezeichnung „Diabetologie". Wir sehen 

beides als sinnvolle Ergänzung des stationären Leistungsangebots am Krankenhaus Rotthalmünster. 

12. Mammazentrum Region Passau 

In einem Netzwerk aus heimatnaher Infrastruktur und vielköpfiger ärztlicher Kompetenz arbeitet das Krankenhaus 

Rotthalmünster im Bereich Betreuung von Brustkrebspatienten mit dem Klinikum Passau eng abgestimmt zusammen. 

Hauptziel der Kooperation ist eine heimatnahe einheitliche Behandlung nach höchsten medizinischen Standards. In 

regelmäßigen Tumorkonferenzen, bei denen Onkologen, Strahlentherapeuten, Radiologen, Chirurgen und Gynäkologen 


teilnehmen, wird ein individueller Behandlungsplan für jede Patientin erarbeitet. 

13. Disease-Management-Programm Mammakarzinom 

Durch die Kooperation der gynäkologischen Praxen Schmid und Engel in Untergriesbach, Massinger-Biebl in Waldkirchen, 

Mares und Weiler in Freyung ist 2003 der in der Region größte Verbund an Frauenärzten entstanden. Der operative 

Mittelpunkt ist das Krankenhaus Wegscheid, an dem seither spezielle operative Therapien angeboten werden. Unser Ziel ist 

eine wohnortnahe, hochqualifizierte Versorgung von Brustkrebspatientinnen. Am Krankenhaus Wegscheid werden durch 

unseren gynäkologischen Belegarzt Biebl alle gängigen Verfahren der Brustkrebsoperationen geleistet. Aufwändigere 

plastische OP's werden durch unseren Kooperationspartner Dr. Terhaag am Krankenhaus Eggenfelden (zertifiziertes 

Brustzentrum mit über 150 Erstoperationen pro Jahr) angeboten, wobei Frauenarzt Biebl auch hier bei den OP's teilnimmt. 

Die weitere Versorgung mit Chemotherapie wird in der Praxis Massinger-Biebl, Bestrahlung in der Radiologie Passau 

(Schießstattweg) und die weitere Nachsorge wieder durch die Frauenärzte durchgeführt. 

14. Projekt Gesundheitstourismus 

Das Krankenhaus Wegscheid hat zusammen mit dem Landkreis Passau sowie den Gemeinden Wegscheid, Sonnen und 

Breitenberg das Projekt Gesundheitstourismus Wegscheider Land gestartet. Begleitet wird das Projekt durch das Zentrum 

für marktorientierte Tourismusforschung der Universität Passau. Ziel ist es, das vorhandene touristische Angebot verstärkt 

auf das Thema Gesundheit auszurichten und damit für das Krankenhaus Wegscheid eine besondere Form von 

Patientenakquise zu betreiben. 

15. Ambulantes OP-Zentrum Krankenhaus Wegscheid 

Anfang 2006 konnte im Krankenhaus Wegscheid das AOZ (Ambulantes OP-Zentrum) in Betrieb genommen werden. In 

einem umgebauten Raum in unmittelbarer Nähe des OP-Saales, aber außerhalb des sterilen Bereiches, werden ambulante 

Patienten aufgenommen und betreut und nach dem Eingriff mit neuen Monitoren überwacht. Dadurch lassen sich die 

Abläufe für ambulante OP´s deutlich optimieren und den Patienten sowie deren Angehörigen kann ein wesentlich höherer 

Komfort geboten werden. 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

Das Krankenhaus bzw. der Träger hat sich an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des 

Qualitätsmanagements beteiligt: 

1. Externe Zertifizierungs-Audits 

2008 fand das turnusmäßige Rezertifizierungsaudit statt, das mit Erfolg bestanden wurde. In diesen Audits werden jeweils 

eine Vielzahl von Anregungen und Hinweisen durch die Zertifizierungsgesellschaft gegeben, aus denen sich 

Verbesserungen ableiten lassen. Im Rahmen der jährlich vorgeschriebenen Überwachungsaudits wurde im Januar 2009 

durch den TÜV Süd das in unseren Krankenhäusern Rotthalmünster, Vilshofen und Wegscheid, sowie der Berufsfachschule 

für Kranken- und Gesundheitspflege eingeführte Qualitätsmanagement nach DIN ISO 9001:2008 und das 

Umweltmanagement nach der Europäischen Öko-Audit-Verordnung (EMAS), sowie der DIN ISO 14001 drei Tage lang 

intensiv auf den Prüfstand gestellt werden. 

2. Riskmanagement 

Nachdem auf Veranlassung der Geschäftsführung im Juli/August 2005 die Krankenhäuser Rotthalmünster und Vilshofen 

einer Riskmanagement-Analyse unterzogen wurden (durch die Firma MediRisk, Tochtergesellschaft der Bayerischen 

Versicherungskammer), wurde in 2006 die Abarbeitung der Empfehlungen und Hinweise intensiviert. Nach Abschluss der 

Abarbeitungsphase wird eine Nachkontrolle durch die Firma MediRisk angestrebt. 


3. Innenrevision 

In der von der Rödl & Partner-GmbH durchgeführten Innenrevision (Bericht vom 19. August 2008) wurde das 

Rechnungswesen, die Patientenabrechnung, das Controlling und das interne Berichtswesen überprüft. Im Prüfungsbericht 

heißt es, dass die eingeführte Kostenträgerrechnung umfassende Analysemöglichkeiten gestatte und durch das 

Berichtswesen ein umfassender Informationsaustausch gewährleistet ist. Eine verlustfreie Übermittlung von Daten ist im 

Rechnungswesen gewährleistet. 

3. Betriebssicherheit 

Im April 2006 konnte unser QM-System um ein weiteres Highlight bereichert werden. Das Gewerbeaufsichtsamt hat das 

integrierte Arbeitsschutzmanagementsystem einer Plausibilitäts- und Verfahrungsprüfung unterzogen und uns aufgrund der 

Ergebnisse als erste Kliniken in Bayern nach „OHRIS" (Occupational Health- and Risk-Managementsystem) zertifiziert. Im 

Frühjahr 2009 unterzogen wir uns erfolgreich einer Rezertifizierung.

Krankenhaus Wegscheid - Krankenhaus Rotthalmünster

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