2013-0115 RHVN KTQ-QB HV
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4 Informationswesen<br />
4.1 Umgang mit Rehabilitandendaten<br />
In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die<br />
Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Rehabilitandendaten sicherstellt.<br />
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von<br />
Rehabilitandendaten<br />
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Rehabilitandendaten<br />
liegt vor und findet Berücksichtigung.<br />
Eine umfassende und ordnungsgemäße Dokumentation durch die Mitarbeiter ist sichergestellt.<br />
Die Führung und Archivierung der Rehabilitandenakten ist durch hausinterne Vorgaben<br />
gewährleistet. Diese orientieren sich an gesetzlichen Vorgaben. Eine Teildigitalisierung<br />
ist vorhanden, alle Unterlagen stehen zudem jederzeit in der Rehabilitandenakte bereit. Für<br />
die Einarbeitung neuer Mitarbeiter stehen Musterakten zur Verfügung. Vollständigkeit und<br />
Plausibilität der Dokumentation werden in Visiten sowie durch regelmäßige Dokumentationsanalysen<br />
geprüft.<br />
4.1.2 Dokumentation von Rehabilitandendaten<br />
Von der Rehabilitationseinrichtung wird eine vollständige, verständliche, korrekte,<br />
nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Rehabilitandendaten<br />
gewährleistet.<br />
Die Rehabilitandendaten werden soweit vorhanden bereits vor der Anreise erfasst und bei<br />
der Aufnahme geprüft und ggf. ergänzt. In der Akte dokumentieren die Ärzte den gesamten<br />
Behandlungsverlauf und alle sich daraus ergebenden Anordnungen zu Therapie und Diagnostik.<br />
Der Pflegedienst dokumentiert die Umsetzung von Anordnungen sowie pflegerischen<br />
Maßnahmen. Therapeuten dokumentieren wiederum ihre Maßnahmen und Behandlungsfortschritte.<br />
Die Überprüfung der vorschriftsgemäßen und zeitnahen Dokumentation<br />
erfolgt regelmäßig, z.B. in den Visiten durch den ärztlichen Dienst.<br />
4.1.3 Verfügbarkeit von Rehabilitandendaten<br />
In der Rehabilitationseinrichtung existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten<br />
Zugriff auf die Rehabilitandendokumentation zu gewährleisten.<br />
Behandlungsrelevante Informationen stehen den an der Behandlung beteiligten Mitarbeitern<br />
jederzeit zur Verfügung. Auf medizinische Rehabilitandenakten besteht<br />
auf Station zeitlich uneingeschränkter Zugriff für berechtigte Mitarbeiter. Alle im Krankenhausinformationssystem<br />
und im Aktenarchiv hinterlegten Dokumentationen<br />
sind für jeden an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter (je nach Berechtigung) zugänglich.<br />
<strong>KTQ</strong>-Qualitätsbericht Asklepios Weserbergland-Klinik<br />
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