Beispiel f ü r einen abwendbar gef ä hrlichen Verlauf

Fallbericht 23
Abb. 2 Transthorakale Echokardiographie
(parasternaler L ä ngsschnitt). Links: Normalbefund.
Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
(LVEDD) hier mit 43 mm (Normwert bis 56 mm).
Rechts: Dilatative Kardiomyopathie augrund einer
Perimyokarditis, die mit einer schweren Dilatation
(hier LVEDD 77 mm) einhergeht.
BMI ü ber 30 kg / m
2
k ö nnen hierbei urs ä chlich f ü r die „ BNP-negative
“ Herzinsuffizienz sein [9] . Die Interpretation des Messwertes
hinsichtlich einer Perimyokarditis beschr ä nkt sich also
nur auf die Schwere der bestehenden resultierenden Herzinsuffizienz
und l ä sst milde Erkrankungsformen unber ü cksichtigt.
Die bislang vielfach verwendete Blutsedimentationsrate (BSG)
kann aufgrund der sehr unspezifischen Reaktion zur Differenzialdiagnostik
nicht empfohlen werden. Weitere immunologische
Marker befinden sich in Entwicklung, sind aber noch
nicht f ü r die klinische Routine evaluiert.
Richtungsweisend zur Erhebung der Diagnose ist die Durchf
ü hrung einer transthorakalen Echokardiographie. In bis zu 69 %
der F ä lle findet sich eine Einschr ä nkung der globalen Herzfunktion,
wobei die initiale Vergr ö ß erung der enddiastolischen ventrikul
ä ren Parameter nur in einem geringen Anteil der Patienten
nachweisbar ist [10] .
Wandbewegungsst ö rungen oder eine konzentrische Hypertrophie
(diese im Verlauf durchaus reversibel) k ö nnen ebenfalls
vorliegen. Folgeuntersuchungen k ö nnen Besserung oder weitere
Verschlechterung der initialen Parameter einfach, sicher und
reproduzierbar dokumentieren ( Abb. 2 ).
Zur Sicherung der Ä tiologie der Erkrankung wird h ä ufig eine
transendomyokardiale Biopsie durchgef ü hrt. In der histopathologischen
Aufarbeitung kann die lymphozyt ä re Besiedelung und mit
PCR-Technik auch ggf. ein Virusnachweis gef ü hrt werden. Das
Verfahren setzt jedoch die Entnahme mehrerer Proben aus verschiedenen
Gebieten des transven ö s erreichbaren rechten
Herzens im fr ü hen Krankheitsstadium voraus. Obwohl noch
der Goldstandard zur Best ä tigung der Diagnose k ö nnen nur in
10 – 20 % der F ä lle diagnostisch verwertbare Ergebnisse erreicht
werden [11] .
Die jetzt verf ü gbare kontrastmittelverst ä rkte Magnetresonanztomographie
kann hierbei durch unterschiedlich nachweisbare
Anreicherungen in besonders betroffenen Myokardarealen Hinweise
auf die St ä rke und Lokalisation der Auspr ä gung der
Erkrankung geben. Dies ist vor allem in der Fr ü hphase der
Erkrankung nachweisbar [12] . Neueste Techniken entwickeln
bereits darauf die MRT-gest ü tzte Biopsie in beiden Ventrikeln
mit deutlich verbesserten pr ä diktiven Werten [13] .
Der Verlauf der Erkrankung bestimmt sich im Wesentlichen von
der initialen Pr ä sentation. Steht der akute Thoraxschmerz im
Vordergrund, ist meistens eine folgenlose Ausheilung im Verlauf
zu erwarten. Eine initiale geringe Einschr ä nkung der LV-EF mit
Zeichen der Herzinsuffizienz heilt ebenfalls meistens folgenlos
ü ber den Verlauf mehrerer Monate aus. Nur ein geringer Teil der
Patienten weist eine h ö hergradige Einschr ä nkung der LV-EF auf.
Davon wird in der H ä lfte der F ä lle eine dauerhafte Einschr ä nkung
zur ü ckbleiben, 25 % verschlechtern sich weiter, erfordern im
Verlauf eine Transplantation oder versterben an der Erkrankung.
In der Literatur finden sich Mortalit ä tsraten von 56 % innerhalb
von 5 Jahren f ü r eine Biopsie-gesicherte Myokarditis [14] . In ca.
9 % aller Verl ä ufe entwickelt sich aus dem akuten Krankheitsbild
eine dilatative Kardiomyopathie mit dauerhaft schwerer Be -
eintr ä chtigung der linksventrikul ä ren Funktion [15] .
Da der Verlauf nicht vorhersehbar ist, sollte ein Patient mit solcher
Beeintr ä chtigung eine Therapie in einem spezialisierten
Zentrum erfahren, da eventuell auch kreislaufunterst ü tzende
interventionelle Verfahren (z. B. intraaortale Ballonpumpe ) oder
auch operative Verfahren (Linksherz-Assist) bis hin zur kurzfristigen
orthotopen Herztransplantation nach Beherrschung der
infekti ö sen Komponente in Betracht gezogen werden m ü ssen.
Die intensivmedizinische Therapie fokussiert auf Nachlasts
enkung, eine vorsichtige inotrope sowie eine diuretische Therapie.
Die invasive Abkl ä rung zum Ausschluss einer m ö glichen
isch ä mischen Komponente ist unerl ä sslich.
Im vorliegenden Fall war eine dilatative Komponente bereits
ausgepr ä gt und der Patient schwerst beeintr ä chtigt. Die Rekompensation
gelang unter Maximierung der konservativen Therapie
und der Patient konnte eine Anschlussheilbehandlung
aufnehmen. Nach 2 Monaten erfolgte die Wiedervorstellung in
der Herzinsuffizienzsprechstunde. Die weiterhin vorhandenen
Symptome der Leistungsminderung sowie die objektivierbare
hochgradige Einschr ä nkung der linksventrikul ä ren Funktion
auch 3 Monaten nach Therapiebeginnen lassen den dilatativen
Verlauf vermuten, wobei eine Objektivierung des Krankheitsverlaufs,
auch unter Aspekten der Einschr ä nkung der Erwerbsunf
ä higkeit noch nicht m ö glich ist. Der Patient ist bis auf
Weiteres auf eine Herzinsuffizienztherapie angewiesen. Diese
sollte eine m ö glichst ausdosierte Betablockade (Carvedilol
2 × 25 mg, Metoprolol 1 × 195 mg oder Bisoprolol 2 × 5 mg), eine
effektive Nachlastsenkung mittels ACE-Hemmer (z. B. Ramipril
max. 10 mg o. Ä .), bei Unvertr ä glichkeit einen AT-II-Rezeptorantagonisten
(z. B. Candesartan max. 32 mg o. Ä .), eine diuretische
Therapie anhand des klinischen Verlaufs sowie eine Blockade
des Aldosteron-Renin-Systems (z. B. Spironolacton 25 mg oder
bei Unvertr ä glichkeit Eplerenone 50 mg) enthalten.
Die Mitbetreuung des Patienten durch einen Kardiologen sollte
im ambulanten Verlauf sichergestellt werden und ist zusammen
mit der haus ä rztliche Betreuung langfristig notwendig. Die
Dramatik des Geschehens macht neben der somatischen Bedeutung
auch die psychische Belastung f ü r den Patienten begreifbar.
Dies sollte auch in der kardiologischen Praxis ein wichtiger
Inhaltspunkt im ä rztlichen Gespr ä ch sein und muss von ä rztlicher
Seite immer wieder angesprochen werden, da diese Problematik
insbesondere vom j ü ngeren Patienten h ä ufig nicht
selbst thematisiert wird.
Knetschke T et al. Beratungsanlass „Oberbauchbeschwerden “ … Z Allg Med 2007; 83: 20 –24