Skelettszintigraphie im Vergleich mit MRT und Sonographie beim ...

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Skelettszintigraphie – Update 2006 Einleitung Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sollten immer frühzeitig diagnostiziert werden, da eine frühe Therapie den Verlauf in der Regel günstig beeinflusst und in einigen Fällen eine kurative Therapie möglich ist [1]. Sowohl die frühe Diagnose als auch die adäquate Behandlung sind die Bedingungen für eine Verhinderung der Krankheitsprogression und von schweren morphologischen und psychosozialen Konsequenzen für die Patienten. Die konventionelle Röntgendiagnostik kann dem Anspruch einer Frühdiagnose bei entzündlichen Veränderungen der großen und kleinen Gelenke nicht gerecht werden. Im direkten Methodenvergleich weisen die 3(2)-Phasen-Skelettszintigraphie (3P-Sz) [2, 3] als auch die Ultraschalldiagnostik (US) [2] eine mit der MRT vergleichbare und überlegene Sensitivität auf, der 3P-Sz wird allerdings zunehmend eine zu geringe Spezifität vorgeworfen [4]. Inwieweit dieser Vorbehalt gerechtfertigt ist und welche Konsequenzen sich hieraus für die klinische Anwendung der 3P-Sz ergeben, soll im Folgenden besprochen werden. Rheumatische Erkrankungen Bei rheumatischen Erkrankungen ist nur selten die Ursache bekannt. Dort, wo dies der Fall ist, erfolgt die Klassifikation und Beschreibung der Erkrankungen ursachenbezogen (z. B. infektiöse Arthritis). Rheumatische Erkrankungen unklarer Genese lassen sich in der Regel nicht aufgrund eines Krankheitsmerkmals unterscheiden. Die Identifikation dieser Erkrankungen ist meist nur auf der Grundlage einer Kombination klinischen, radiologischen, labormedizinischen und anderen Merkmalen möglich. Eine Besonderheit rheumatischer Erkrankungen ist, dass einzelne Patienten wesentliche Krankheitssymptome verschiedener Erkrankungen aufweisen können bzw. dass Erkrankungen nicht klar voneinander abgegrenzt werden können. Hinzu kommt, dass das Krankheitsbild oft zu Beginn nicht hinreichend differenziert ist, so dass eine Zuordnung zu einer bestimmten Erkrankung nicht gelingt (Qualitätssicherung in der Rheumatologie 2001). Unter den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises unterscheidet man nach pathogenetischen Gesichtspunkten eine Reihe von Krankheiten, die in der folgenden Tabelle dargestellt sind (Tab.1). In den vorgestellten Studien waren Patienten mit Rheumatoidarthritis (RA), Psoriasisarthropathie, MCTD (Mixed connective tissue disease), systemischem Lupus erythematodes (SLE), reaktiver Arthritis und Arthritis unklarer Genese involviert. Diese Krankheitsbilder sollen deshalb kurz vorgestellt werden. Rheumatoidarthritis (Synonyma: chronische Polyarthritis, rheumatoide Arthritis) Die Rheumatoidathritis ist eine immunpathologische systemische Erkrankung mit vordergründlichem Befall von Gelenken und periartikulären Strukturen. Sie ist eine chronische, sehr wahrscheinlich autoimmune Erkrankung. Klinisch und histologisch ist es eine entzündlich-systemische Bindegewebserkrankung unklarer Genese mit chronischem Gelenkbefall (Synovialitis), allgemeinen 240 Tab. 1 Differenzialdiagnose rheumatischer Erkrankungen Krankheit typischer Gelenkbefall diagnostisch wegweisend Manifestationsalter (Jahre) Geschlecht (w/m) Rheumatoidarthritis symmetrischer Befall, Betonung der kleinen Gelenke (MCP, PIP, MTP) Rheumafaktor erhöht röntgenologisch: Erosionen der Gelenke 30–50 3 : 1 ankylosierende Spondylarthropathien (Morbus Bechterew) periphere Arthritis bei ankylosierender Spondylitis Sakroiliitis HLA-B27 20–30 1 : 3 Reiter-Syndrom und reaktive Arthritis Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Asymmetrie, Befall großer Gelenke der unteren Extremität, Enthesiopathien Asymmetrie, Befall großer Gelenke der unteren Extremität, Enthesiopathien vorausgegangene Enteritis, Urethritis, HLA-B27 20–40 1 : 5 Enterokolitis 25–45 1 : 1 Psoriasis-Arthritis zusätzlich DIP-Gelenke, strahlförmiger Befall von Fingern und Zehen psoriatische Hautläsionen, familiäre Belastung 30–45 1,4 : 1 undifferenzierte Spondylarthropathie asymmetrische Arthritis der unteren Extremitäten, entzündlicher Rückenschmerz Klinik, HLA-B27, dynamisches MRT, Familienanamnese 20–40 1 : 3 symmetrischer Lupus erythematodes symmetrischer Befall der kleinen Gelenke ANA, ds-DNA-AK erhöht, keine Erosionen, Befall anderer Organe primäres Sjörgren-Syndrom wechselnd keine Erosionen, Sicca-Syndrom, ANA erhöht, anti-SS-A 15–35 9 : 1 30–45 4 : 1 Vaskulitiden Wegener’sche Granulomatose, Polyangiitis, andere Vaskulitiden Polymyalgia rheumatica jedes Befallsmuster möglich: Befall der Haut, ZNS und innere Organe Muskeln des Schulter- und Beckengürtels Biopsie, Angiographie, ANCA erhöht – – BSG stark erhöht, keine Erosionen >60 2 : 1 DIP distale Interphalangeal, PIP proximale Interphalangeal, MCP Metacarpal, MTP Metatarsal Sandrock D. Skelettszintigraphie im Vergleich … Der Nuklearmediziner 2006; 29: 239 –244
Krankheitszeichen und häufigem Befall von Sehnenscheiden, Schleimbeuteln, Gefäßen, serösen Häuten, Augen und inneren Organen. Die Kombination von Entzündung, Pannusbildung, Weichteil-, Knorpel- und Knochendestruktion kann zu bleibenden, auch schwerwiegenden Gelenkveränderungen führen. Die Rheumatoidarthritis ist die häufigste entzündliche chronische Gelenkerkrankung, die durch die schrittweise Zerstörung des Gelenkknorpels und anderer Bindegewebsstrukturen gekennzeichnet ist. Die RA ist weltweit in unterschiedlichen Breitengraden und Klimazonen gleich häufig; sie kommt bei allen Rassen und sozialen Schichten vor. Die Prävalenz beträgt 0,1–0,5 %, die Inzidenz wird auf 0,3–0,6 % geschätzt. Alle Altersgruppen werden von der Krankheit betroffen, die Manifestationsgipfel liegen in der 4. und 5. Lebensdekade. Frauen erkranken häufiger als Männer, das Geschlechtsverhältnis ist 3 :1. Bei einer Erstmanifestation jenseits des 60. Lebensjahres sind Männer und Frauen gleich häufig betroffen. Arthritis psoriatica (Psoriasisarthritis) Die Psoriasisarthritis ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung in Assoziation mit einer Psoriasis. Die Psoriasis kommt bei 0,25–2 % der Bevölkerung vor und ist eine der häufigsten Hauterkrankungen überhaupt. Bei etwa 18% entwickelt sich eine Arthritis. Dabei geht die Psoriasis der Arthritis in der Regel um Jahre voraus. Der Anteil der Arthritis psoriatica unter allen chronischen Arthritiden beträgt 3–7%, unter den seronegativen Formen 19 %. Im Gegensatz zur RA, die überwiegend bei Frauen vorkommt, besteht bei der Arthritis psoriatica ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (F : M ca. 1,4 : 1). Die Arthritis psoriatica kommt in jedem Alter vor. Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, für die Arthritis psoriatica zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Overlap-Syndrom (MCTD – Mixed connective tissue disease) Das Überlappungssyndrom ist eine Kollagenose, das Symptome der progressiven systemischen Sklerose (PSS), des systemischen Lupus erythematodes (SLE), der Poly-/Dermatomyositis und des Sjögren-Syndroms aufweist. Viele Patienten mit Kollagenosen weisen in frühen Krankheitsphasen nur einzelne oder uncharakteristische Symptome entzündlicher Bindegewebserkrankungen auf, z.B. Fieber, Abgeschlagenheit, Arthralgien, Raynaud-Phänomen, Hypergammaglobulinämie, positive antinukleäre Antikörper (ANA), positive Rheumafaktoren. primär gelenkfernen Infektion im Urogenital-, Intestinal-, oder Respirationstrakt auf. Als Leitsymptom steht eine sterile, teilweise akut einsetzende asymmetrische Mon/Oligoarthritis mit Betonung der unteren Extremität im Vordergrund. Nach enteralen und urogenitalen Infekten erkranken 1–3 % der Menschen an einer reaktiven Arthritis. In Europa wird die postvenerische reaktive Arthritis als die häufigste Form angesehen. Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, jedoch ist jedes Alter möglich. Männer und Frauen werden ungefähr gleich häufig betroffen. Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie Zu methodischen Einzelheiten wird auf Übersichtsartikel verwiesen [5, 6]. Konventionelle Radiologie Der radiologische Nachweis von Erosionen an den Hand-, Fingerund Zehengelenken ist ein wichtiger Bestandteil der Früherfassung von destruktiven Gelenkprozessen bei rheumatoider Arthritis. Ultraschall Die Sonographie mit einem hochfrequenten Schallkopf (7,5 MHz) eignet sich für die Untersuchung der umgebenden Weichteile und der nicht knöchernen Gelenkstrukturen und erkennt Erosionen häufiger als die konventionelle Röntgendiagnostik. MRT, dynamische MRT Ein 0,2-Tesla-Gerät ist ausreichend, zur Anwendung kamen in der nachfolgend aufgeführten Studie T 1 -gewichtete 3D-FLASH- Sequenzen. In Kombination mit einem paramagnetischen Kontrastmittel (Gadolineum-DTPA) können entzündliche Gelenkprozesse gut differenziert werden. Knöcherne Erosionen, die durch den Pannus ausgelöst werden und die beweisend für eine rheumatoide oder damit verwandte Arthritis sind, werden indirekt durch eine Signalanhebung im Pannus und durch das begleitende Knochenmarködem erkannt. Skelettszintigraphie Die Skelettszintigraphie ist bei rheumatischen Krankheitsbildern eine hochsensitive aber zunächst unspezifische Untersuchungsmethode. Die Spezifität und auch Beurteilung der Krankheitsaktivität wird durch die 3-Phasen-Skelettszintigraphie verbessert: – Phase I: Einstrom (12 ×5 s p. i.), – Phase II: Blutpool (5 min p. i.), – Phase III: Knochenstoffwechsel (3 h p. i.). Skelettszintigraphie – Update 2006 241 Von allen Kollagenosen ist die Mixed connective tissue disease wohl die farbigste und variabelste Erkrankung. Frauen erkranken häufiger als Männer, die Krankheit kann in jedem Lebensalter sich manifestieren, vorwiegend jedoch zwischen dem 25. und 50. Lebensjahr. Reaktive Arthritis Reaktive Arthritiden treten gleichzeitig (parainfektiös) oder wenige Tage bis Wochen nach (postinfektiös) einer auslösenden Die Beurteilung der Szintigramme erfolgt vorwiegend qualitativ, aber auch semiquantitative Auswertungen sind möglich. Der semiquantitative Zählratenvergleich mittels der ROI (region of interest)-Technik erleichtert die Verlaufskontrollen. In der nachfolgend präsentierten Studie wurde ein Score ermittelt, der bei einem positiven Befund entweder in Phase II oder III 0–3, bei einem positiven Befund sowohl in Phase II als auch III mindestens 2 betrug. Ein positiver Befund war gekennzeichnet durch einen Quotienten betroffenes Gelenk/PIP V (Normalkollektiv) >1,5. Sandrock D. Skelettszintigraphie im Vergleich … Der Nuklearmediziner 2006; 29: 239 –244
Seite 1: Zusammenfassung D. Sandrock Eine Ar
Seite 5 und 6: Abb. 2 Anzahl der mit verschiedenen

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