Aktuelle Studien zu Voriconazol und Posaconazol - Paul Ehrlich ...

Update Klinische Studien:
Voriconazol und Posaconazol
Sektion Antimykotische Chemotherapie
Paul Ehrlich-Gesellschaft
9. Mai 2009

Gliederung
• Prophylaxe
• Voriconazol in AML Induktion (Vehreschild J Infect 2007)
• Salvage Therapie
• Salvage therapy: Posa vs Ambisome +/- Caspo (Raad Leukemia 2008)
• Salvage treatment bei Niereninsuffizienz (Hachem JAC 2008)
• Salvage bei Kindern (Groll ICAAC 2008)
• Pharmakokinetik/ Drug monitoring
• Pharmakokinetik bei AML/GvHD (Krishna Pharmacotherapy 2007/2008)
• Drug monitoring (Pascual CID 2008)
• Seltene/Endemische Mykosen
• Paracoccidioidomykose (Queiroz-Telles CID 2007)
• Coccidioidomykose (Stevens Chest 2007)
• Scedosporiose (Troke AAC 2008)

Prophylaxe

Vori-Prophylaxe bei AML-Induktion
• Endpunkt: Lungeninfiltrate bis d+21
• Placebo n=15, Vori n=10
• 33% Lungeninfiltrate in Placebo vs. 0% in
Vori-Gruppe (p=0.06)
• Tage bis antimykotische Th.: 16 vs 13
• Abbruch nach Publikation der Posa-Daten
(da Randomisation in Placebo unethisch)
Vehreschild J Infect 2007

Memo: Vori nach allo-PBSCT
• Multizentrisch, doppel-blind, randomisiert
• Flu (n=295) vs. Vori (n=305) für mind. 100
Tage (max. 180 Tage)
• GM 2x/Woche, empirische Therapie
während Diagnostik
• Kein Unterschied in Pilz-freiem oder
allgemeinem Überleben nach 6 Monaten
Wingard, ASH 2007

Salvage Therapie

Posa- salvage treatment bei IA
• Walsh 2007 (n=193):
– Overall success rate: posa 42%; control 26%
– Kontrollgruppe: Ampho B and Itra (1999-
2001)
• Raad 2008 (n=105):
– Overall response rate: posa 40%, HD-Amb
8% and HD-Amb/Cas 11% (1999-2005)
–Cave: A. terreus 15% in HD-Amb- und 42% in
HD-Amb/Cas-Gruppe

Posa-salvage treatment
bei Niereninsuffizienz
• Post hoc Subgruppen-Analyse aus der
Walsh-Studie
• 65 Pat mit Niereninsuffizienz (CrCl < 50
ml/min) vs. 173 Kontroll-Pat.
• Amphotericin B-basierte Vortherapie
• Ansprechraten und Sicherheit in beiden
Gruppen gleich
Hachem JAC 2008

Posa- salvage treatment bei
Kindern
• Posaconazol-Dosis bei Kindern nicht
definiert, hier 20 mg/kg (4-32 mg/kg)
• 10 Kinder mit IFI, davon 5 Zygomykosen
• Bei 6 Pat. Kombination mit Ambisome +/-
Caspofungin
• Sicherheit: kein Therapie-Abbruch
• Ansprechen: 60%, Überleben nach 3
Monaten 70%
Groll et al. ICAAC 2008

Pharmakokinetik

Pharmakokinetik von Posa
• AML/MDS Patienten:
– Diarrhöe,
Protonenpumpenhemmer,
GGT > 2x ULN
und ethnische
Zugehörigkeit reduzieren
die Konzentration von
Posa (C av )
– Kein signifikanter
Unterschied zwischen 6
Pat mit proven/probable
IFI und dem Rest
Krishna Pharmacotherapy 2008

Pharmakokinetik von Posa
• GvHD-Prophylaxe:
– Pat mit IFI (n=5):
C av 611 ng/ml
– Pat ohne IFI (n=241):
C av 922 ng/ml
– (Pat mit AML/MDS:
C av 486 ng/ml)
– Niedriger in akuter als
in chronischer GvHD
und bei Diarrhöen
Krishna Pharmacotherapy 2007

Voriconazol Drug Monitoring
• 181 Serumspiegel bei 52 Patienten
• Ind: proven/probable IFI (69%), possible
IFI (21%) und neutropenes Fieber (10%)
• Keine Korrelation zwischen Dosis und
Talspiegeln
• Ansprechen niedriger bei Talspiegeln 5.5
mg/l (p=0.002)
Pascual CID 2008

Voriconazol Drug Monitoring

Seltene/Endemische Mykosen

Seltene Mykosen: Scedosporiose
MIC 0.25
MIC 4
• retrospektive Analyse von 107 Patienten, welche mit
Voriconazol behandelt wurden
• Gesamt- Ansprechen 57%
Troke AAC 2008

Endemische Mykosen- 1
• Coccidioidomykose:
– Standardtherapie (IDSA guidelines 2005):
• Amphotericin B oder Fluconazol/Itraconazol
– Vori und Posa in vitro und kleinen Fallserien
effektiv
• Stevens Chest 2007:
– Posa (800mg/d) bei refraktären Infektionen
auf Ampho-B oder Itra (+/- chir. Resektion)
– Gesamt-Ansprechen: 11/15

Endemische Mykosen -2
• Paracoccidioidomykose:
– Standardtherapie: Itraconazol oder Ampho B
• Quieroz-Telles CID 2007:
– Randomisierung: Itra (n=18) vs. Vori (n= 35)
– Ansprechen:
• ITT Vori 88.6% Itra 94.4%
• Nach 6 Monaten Vori 100% und Itra 100%
– NW: Vori 82.9% Itra 55.6%
– Vorteil von Vori bei ZNS-Befall

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