Kopie von flyer_hno_NasenNebe... - Park Klinik Weißensee

PARK-KLINIK WEISSENSEE
AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS DER CHARITÉ
Qualitätszertifiziert nach KTQ®
Entzündliche Erkrankungen
der Nasennebenhöhlen
Ein Informationsheft für
Patienten und deren Angehörige
Partnerklinik der SCHLOSSPARK
KLINIK

Was sind die Nasennebenhöhlen?
Die Nasennebenhöhlen sind lufthaltige Hohlräume im
menschlichen Gesichtsschädel und für die Atmung von
großer Bedeutung. Das Nasennebenhöhlensystem setzt sich
aus der Stirnhöhle, der Kieferhöhle und der Keilbeinhöhle
zusammen, die über das Siebbein mit der Nase in Verbindung
stehen.
Verdickte, entzündete Schleimhaut
Stirnhöhle
Siebbeinzellen
zusätzliche Zellen
im Siebbein
Nasenmuscheln
Kieferhöhle
Entzündung
gesund
Diese Verbindung dient der Belüftung und dem
Sekretabfluss aus den Nebenhöhlen. Dem Siebbein kommt
somit für die Entwicklung von Entzündungen im Nebenhöhlensystem
eine zentrale Bedeutung zu. Anders als die
anderen Nasennebenhöhlen besteht das Siebbein aus
Kammern, die durch papierdünne Knochen getrennt und von
Schleimhaut ausgekleidet sind. Das Siebbeinzellsystem
befindet sich zwischen den Augen und der eigentlichen
Nasenhöhle.
2

Nasennebenhöhlenentzündung
Sinusitis
Die Nasennebenhöhlenentzündung ist eine Erkrankung
der Schleimhaut innerhalb enger, relativ kompliziert gebauter
Hohlräume.
Eine Nasennebenhöhlenentzündung entsteht in der Regel
durch einen Infekt oder allergischen Schnupfen. Die engen
Verbindungen zwischen der Nasenhöhle und den Nebenhöhlen
werden durch Schleimhautschwellungen verschlossen,
so dass ein verstärkt gebildetes schleimiges Sekret
nicht abfließen kann. Bakterien vermehren sich unter diesen
Bedingungen und es kann rasch zur Vereiterung der entzündeten
Höhlen kommen.
Abb.2
Die ausgeprägte Schwellung
der Schleimhaut im
Siebbein führt zu einer
Behinderung der Belüftung
und Drainage der
Nasennebenhöhlen
3

Das führt zu Kopfschmerz besonders über der Stirn und
dem Oberkiefer. Zudem stellt sich schnell ein allgemeines
Krankheitsgefühl ein. Aufgrund der Schwellung der Schleimhaut
verschlechtert sich die Nasenatmung, zusätzlich tritt eine
verstärkte Schleimbildung in der Nase auf, die sich zunächst
als wässriger, später als eitriger Schnupfen zeigt. Eine akute
Entzündung der Nasennebenhöhlen kann auch durch das
Eindringen von bakteriell infiziertem Wasser, z.B. beim Baden,
entstehen.
Von einer Barosinusitis spricht man, wenn ein fehlender
Druckausgleich, z. B. beim Fliegen oder Tauchen, eine Entzündung
der Nasennebenhöhlen auslöst. Eine Kieferhöhlenentzündung
kann auch durch Zahnerkrankungen ausgelöst
werden.
W
elche Typen von entzündlichen
Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
gibt es ?
Akute Sinusitis
Hierbei handelt es sich um eine einmalige Erkrankung meist
der Kiefer- oder Stirnhöhle.
Wiederkehrende (rezidivierende) Sinusitis
Bei dieser Entzündungsform kommt es in regelmäßigen
Abständen immer wieder zu akuten Entzündungen meist 1 bis
2 mal jährlich. Zwischen den Entzündungsschüben bestehen
keine Anzeichen einer Erkrankung.
Chronische Sinusitis
Die chronische Sinusitis ist eine dauerhafte in der Regel über
eine Zeit von 3 Monaten bestehende Erkrankung, bei der sich
eine ständig entzündete Schleimhaut mit erheblicher Verdickung
oder Polypenbildung im Siebbein befindet. Diese
Schleimhautschwellung blockiert die Belüftung der Stirn-,
Kiefer- oder Keilbeinhöhle.
4

Die Schleimhaut der Nase und der
Nasennebenhöhlen
Die Nase und die Nasennebenhöhlen sind von einer besonderen
Schleimhaut ausgekleidet. Becherzellen und Drüsen
geben ein Sekret an die Oberfläche der Schleimhaut ab.
Dort bildet sich ein zweischichtiger Sekretfilm. Flimmerhärchen
transportieren den oberen Sekretteppich ständig aus
den Nasennebenhöhlen zur Nase.
d)
a) b)
c)
a)
Abb. 3 Feinaufbau der Schleimhaut
a) Flimmerzelle mit Zilien
b) sekretproduzierende Becherzellen
c) Schleimdrüse
d) Sekretfilm
b)
Abb. 4
Bei entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen kommt es zu
Veränderungen und verschiedenen Funktionsstörungen der Schleimhaut.
a) vermehrte dünnflüssige Sekretproduktion (z. B. bei Allergie)
b) verminderte Sekretproduktion und Eindickung des Sekretfilmes (z.B. bei
einigen Formen der chronischen Entzündung)
5

D
ie Entzündungen der
Nasennebenhöhlen
Die akute Kieferhöhlenentzündung
Die akute Kieferhöhlenentzündung ist gekennzeichnet durch
Kopfschmerzen, die meist unter den Augen bestehen, aber auch in
die Stirn ausstrahlen können. Typischerweise verstärken sich diese
Schmerzen beim Beugen des Kopfes, beim Bücken oder körperlichen
Anstrengungen. Die Nasenatmung ist behindert und der
Geruchssinn gestört.
Die Behandlung zielt in erster Linie auf die Abschwellung der
Schleimhaut in der Nase und im Siebbein ab. Dies erfolgt durch
abschwellende Nasentropfen oder Sprays. Eine Wärmedurchflutung
der Schleimhaut kann diese Behandlung unterstützen.
Rotlicht-Bestrahlung, Kurz- oder Mikrowellen auf die Nase (3 x 15
Minuten in 30 cm Abstand) sind dafür geeignet. Ein schleimlösendes
Medikament, ein Sekretolytikum wie Gelomyrtol forte,
Sinupret oder andere, verbessert den Abfluss des eingedickten
Sekretes aus der Kieferhöhle. Bei einer eitrigen Entzündung muss
zusätzlich ein Antibio-tikum genommen werden. Ein verlängerter
Verlauf der Entzündung ohne erkennbare Besserungstendenz
oder beginnende Komplikationen können eine endoskopische
Operation oder eine Kieferhöhlenpunktion erforderlich machen.
Die akute Stirnhöhlenentzündung
Bei dieser Erkrankung stehen Stirnkopfschmerzen unterschiedlicher
Intensität im Vordergrund.
Die Behandlung erfolgt durch:
•
•
•
•
•
•
abschwellende Nasentropfen
Tiefenwärme (Rotlicht, Kurzwelle)
Sekretolytika
Antibiotika
Lokale Abschwellung des blockierten Zugangs zur
Stirnhöhle (HNO-Arzt)
Endoskopische Operation (Öffnung) der Stirnhöhle,
wenn die anderen Maßnahmen ohne Erfolg bleiben
6

Eiterspiegel in der Stirnhöhle
Abb. 5
Akute Stirnhöhlenentzündung
rechts mit starker Schwellung
der Kieferhöhlenschleimhaut
Akute Keilbeinhöhlenentzündung
Meist bestehen schlecht lokalisierbare Kopfschmerzen
z. B. in der Mitte des Kopfes oder im Nacken. Auffällig ist der
eitrige Schleim im Rachen, der zu schmerzhaften Reizungen
der Schleimhaut führen kann. Auch hier ist eine Therapie mit
abschwellenden Mitteln und die Gabe von Antibiotika und
Sekretolytika bei anhaltenden Kopfschmerzen notwendig.
Komplikationen, wie die Verschlechterung des Sehvermögens,
machen die rechtzeitige Operation über einen endoskopischen
Zugang erforderlich.
Die entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
können unterschiedlich stark ausgeprägt und verschieden
lokalisiert sein. Die Diagnostik und die Therapie
dieser Erkrankungen gehören in die Hand des Hals-Nasen-
Ohren− Arztes.
7

Nasennebenhöhlenentzündungen
im Kindesalter
Die Nasennebenhöhlenentzündungen (Sinusitis) im Kindesalter
unterscheiden sich von den Entzündungen im
Erwachsenenalter. Säuglinge und Kleinkinder haben meist
starke Allgemeinsymptome, wie Fieber und Lymphknotenschwellungen.
Kleinkinder reagieren meist mit einer Erkrankung der
Schleimhaut im gesamten Luftweg. So ist ein Schnupfen meist
mit einer Nebenhöhlenentzündung und einer Bronchitis
verbunden. Ein nächtlicher Husten kann ein Zeichen für eine
Sinusitis bei Kleinkindern sein.
Wucherungen, auch Polypen genannt, sind Vergrößerungen
der Rachenmandel im Kindesalter und eine der
häufigsten Ursachen für eine behinderte Nasenatmung,
Nebenhöhlen- und Mittelohrentzündungen.
Während die unkomplizierten Infekte bei Kindern in der
Regel schnell ausheilen, besteht bei verzögertem Verlauf
eitriger Entzündungen der Nasennebenhöhlen die Gefahr
einer Ausbreitung auf die Augenhöhle.
Siebbein
Nasenscheidewand
Kieferhöhle
Abb. 6
Die Nasennebenhöhlen beim
Kleinkind. Die Stirnhöhle wird
erst ab dem 4. Lebensjahr ausgebildet.
Die Trennwand
zwischen Siebbein und Auge ist
sehr dünn, dadurch droht im
Kindesalter ein Übergreifen der
Entzündung auf das Auge.
Nasenhöhle
8

Wiederkehrende Entzündungen der
Nasennebenhöhlen
Typisch hierfür ist eine Entzündung, meist der Stirn- oder
Kieferhöhle in regelmäßigen Abständen ca. 1 - 2 mal jährlich.
Beim Allergiker begleitet sie die Allergiesaison. Zwischen den
Entzündungsschüben heilt die Sinusitis meist vollständig ab.
Ursache sind einige Formvarianten der Siebbeinzellen,
welche dazu beitragen, dass die Zugänge zu den Nebenhöhlen
zusätzlich eingeengt werden. Diese können den
Druckausgleich verzögern und die Ursache für starken Kopfschmerz
beim Tauchen oder bei Flugreisen bzw. bei Reisen
ins Gebirge sein.
Abb. 7
Das Siebbein wird durch zusätzliche
Siebbeinzellen besonders eng. Auch
eine aufgeblähte lufthaltige
Nasenmuschel blockiert die
Nasennebenhöhlen.
a) mittlere Nasenmuschel
b) verkrümmte Nasenscheidewand
9

Chronische
Nasennebenhöhlenentzündungen
Die chronische Sinusitis ist durch eine ständige
Entzündung der Schleimhaut in den Nebenhöhlen geprägt.
Das Ausmaß der Entzündung kann von leichten Schwellungszuständen
(Ödemen), Verdickungen (Hyperplasien) der
Schleimhaut bis zu Polypen der Schleimhaut gehen. Nasenpolypen
entstehen nie wirklich in der Nase sondern im
Siebbein, von wo sie sich in die Nasenhöhle absenken. Dabei
blockieren sie die Nebenhöhlen und sind die Ursache z. B.
einer Kiefer- oder Stirnhöhlenentzündung.
Besonders Patienten mit Asthma bronchiale und einer
Unverträglichkeit gegenüber Schmerzmedikamenten neigen
sehr stark zur Nasenpolypenerkrankung.
Abb. 8
Hochgradige schleimhautschwellung
der Nasennebenhöhlen. Ein Polyp
ist aus dem Siebbein in die
Nasenhaupthöhle vorgefallen.
Polyp
Nasenhöhle
10

Untersuchungsmethoden bei
Patienten mit Sinusitis
Nasenendoskopie
Mit speziellen optischen Instrumenten, sog. Endoskopen,
fahndet der HNO-Arzt nach Zeichen einer Nasennebenhöhlenentzündung,
wie z.B. Polypen oder Eiterstraßen.
Abb. 9
Endoskopisches Bild bei eitriger
Entzündung der Nasennebenhöhlen
Eiterstraße
hochgradig entzündete Schleimhaut
mittlere Nasenmuschel
Computertomographie
Die übersichtliche Darstellung aller Nasennebenhöhlen
und des Siebbeins gelingt mit der Computertomographie (CT).
Der Arzt erhält eine „Landkarte“, der er die Lokalisation und
Ausdehnung der Erkrankung und wichtige anatomische Hinweise
für eine mögliche Operation entnehmen kann.
Abb. 10
Computertomographie bei akuter
Stirnhöhlenentzündung
Abb. 11
Die Computerrhinomanometrie
dient der Bestimmung des Nasenwiderstandes.
11

Olfaktometrie
Die Olfaktometrie dient zur Prüfung des Riechvermögens.
Bei dieser Untersuchung soll ein Riechstoff, der in bestimmten
Konzentrationen angeboten wird, wahrgenommen werden.
Außerdem sollen bekannte Geruchsstoffe identifiziert werden.
Allergietest
Der Allergietest wird als Hauttest am Unterarm ausgeführt.
Dazu werden Extrakte der häufigsten Allergene z. B. Pollen,
Hausstaub und Schimmelpilze auf die Haut aufgetragen. Die
innerhalb von 20 Minuten auftretende Hautreaktion wird
dann erfasst und ist ein Maß für die Intensität der vorliegenden
Allergien.
M
ikrochirurgie der Nasennebenhöhle
- Biostatische endoskopische
Siebbeinchirurgie
Grundlage der modernen endoskopischen Mikrochirurgie
der Nasennebenhöhlen ist die Nasenendoskopie und die
Computertomographie der Nasennebenhöhlen. Durch optimale
Sichtverhältnisse beim Einsatz von Endoskopen ist eine
schonende Operationstechnik möglich.
Die endoskopischen Verfahren haben zum Ziel, kranke
Schleimhaut abzutragen und eine bessere Belüftung der
Nasennebenhöhlen zu gewähren. Belüftung und Sekretabfluss
sind die wichtigsten Voraussetzungen dafür, dass sich
die entzündete Schleimhaut erholt und ganz ausheilt.
Allerdings wurde bisher bei den entsprechenden Operationen
das knöcherne Labyrinth der Nasennebenhöhlen
häufig komplett ausgeräumt und sogar die Knochenstruktur
entfernt, die für die Statik der Nase wicht ig war. .
12

Abb. 12
Abtragen eines Polypen
aus dem Siebbein. Der
überwiegende Teil der
verdickten Schleimhaut
der Nasennebenhöhlen
wird belassen und erholt
sich nach der Operation.
Endoskop
Sind dann die knöchernen Hohlräume ganz in sich zusammengefallen,
können die Beschwerden sogar noch
schlimmer werden.
Im Siebbein entstehen fast alle Entzündungen der Kieferund
Stirnhöhle. In einer Arbeitsgruppe um Prof. Hans
Behrbohm wurde in der Park-Klinik Weißensee eine Operationsmethode
entwickelt, die auf der Grundlage neuer
Erkenntnisse zur Architektur des Siebbeins, zwischen den
tragenden Wänden und verzichtbaren Zelle unterschiedet
die Biostatische endoskopische Chirurgie des Siebbeins. Bei
dieser Methode wird sanft, individuell auf den Patienten
abgestimmt, nur die kranke Schleimhaut und verengte
Knochenwände entfernt. Die Operation erfolgt unter Sicht
von Endoskopen und zielt auf eine Vermeidung von
Schrumpfungen und narbigen Verengungen des Siebbeins ab.
Eine weitere Facette der Biostatischen Chirurgie ist die
ICMIC (intracavitäre minimal invasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen).
Mit besonders feinen microchirurgischen
Instrumenten werden hierbei kranke Strukturen in den
entlegenen Regionen, z.B. der Stirn- oder Kieferhöhle durch
die Nase entfernt, die bisher einerseits auf diesem Wege nicht
erreich-bar waren und deren Rolle für die Erkrankungen der
Stirn- und Kieferhöhle bisher unterschätzt wurde.
13

Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach endoskopischen Operationen
der Nasennebenhöhlen ist genauso wichtig wie die Operation
selbst. Nach der Operation kommt es zu einer Schwellung der
Schleimhaut und zur Bildung von Wundbelägen. Das Sekret
trocknet ein und bildet Borken. Auch Blutreste von der
Operation sammeln sich in der Nase. Dies führt zu einer
Verstopfung und Verlegung der geschaffenen Öffnungen zu
den Nebenhöhlen und bedarf einer Reinigung durch den
Arzt.
Am Ende jeder Operation werden kleine Tamponaden in
das Siebbein eingebracht, die ein Nachbluten aus der verbliebenen
Schleimhaut verhindern. Verwendet werden dafür
kleine quellfähige Kunststoffschwämmchen, die nur einen
leichten Druck in der Nase verursachen und die Nasenatmung
nicht behindern. Diese Tamponaden werden am 1.
bis 3. Tag nach der Operation durch den Arzt entfernt oder
lösen sich von selbst auf.
Abb. 13
Situation der Schleimhaut
unmittelbar nach der
Nasennebenhöhlenoperation
Blutkrusten
Borken
intakte Schleimhaut
Blutreste
14

N
achbehandlung im Krankenhaus
Die Nachbehandlung unmittelbar nach der Operation ist
besonders wichtig, deshalb erfolgt sie auch ca. 5 - 6 Tage unter
stationären Bedingungen durch den Arzt.
Absaugen: Mit einem geeigneten Sauger wird Sekret aus
der Nase abgesaugt. Ab dem 4. Tag nach der Operation
werden dann auch das Siebbein bzw. die eröffneten
Nasennebenhöhlen abgesaugt.
Abtragen von Borken: Diese werden unter endoskopischer
Sicht mit Mikroinstrumenten entfernt.
Anfeuchten: Die Schleimhaut wird kontinuierlich durch
Einsprühen von öligem Nasenspray, z.B. GeloSitin, Coldastop-Nasenöl,
oder andere und isotoner Salz- und Solelösung
im Wechsel benetzt und angefeuchtet.
Inhalationen: Die Schleimhaut neigt nach der Operation
zum Austrocknen. Die Inhalationen erfolgen mit isotonen
Salzlösungen.
Medikamentöse Therapie nach der Operation
Sole-Inhalationen oder Einsprühen der Nase mit Sole-
Lösung dienen zur oberflächlichen Befeuchtung der Schleimhäute.
Ölige Nasensprays und panthenolhaltige Salben tragen
zur Ablösung der Borken bei. Antibiotika schützen vor Infektion
der bakteriell besiedelten Wundflächen oder bekämpfen
akute Entzündungen.
Ein Sekretolytikum wie Gelomyrtol forte, Sinupret oder
andere, fördern die Wiederherstellung der Transportfunktion
der Schleimhaut und tragen zur Verflüssigung des
eingedickten Sekretes bei chronischer Entzündung bei.
Glukokortikoide (Cortisonpräparate) werden bei Polypen der
Nase und der Nasennebenhöhlen drei Wochen um den
Operationszeitpunkt gegeben. Später werden sie dann durch
ein Nasenspray ersetzt.
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Nachbehandlung in der Praxis
Alle 2 - 3 Tage muss die Wundheilung durch den HNO-
Arzt kontrolliert und durch gezielte Maßnahmen unterstützt
werden. Der Hals-Nasen-Ohrenarzt saugt das sich noch
verstärkt bildende Sekret aus der Nase ab und kontrolliert die
Wundflächen mit dem Endoskop.
Länger als die Wundheilung dauert die Wiederherstellung
der Schleimhautfunktion, so dass Borkenbildungen und zäher
Schleim in der Nase über einen Zeitraum von mehreren
Wochen bestehen können. Mit einer täglichen Spülung der
Nasenhöhlen mittels einer Nasendusche, gefüllt mit Salzwasser,
gelingt eine schonende und effektive Reinigung.
Diese, vom Patienten selbst durchgeführte Behandlung,
unterstützt die ärztlichen Maßnahmen und trägt zu einer
raschen Wundheilung bei. Einer besonders intensiven
Nachbehandlung bedürfen Patienten mit einer Neigung zur
Polypenbildung.
In vielen Fällen wird der Arzt, ausgehend vom Befund in
der Nase, rechtzeitig ein antientzündliches, kortisonhaltiges
Nasenspray, z.B. Avamys, Nasonex, Rhinisan oder andere, zur
Behandlung der noch bestehenden Schleimhautschwellungen
und zur Vorbeugung gegen das Wiederauftreten von
Polypen verschreiben.
Die Reaktionen auf das Nasenspray werden vom HNO-
Arzt in regelmäßigen Abständen kontrolliert. Mit Hilfe von
Endoskopen kann der HNO-Arzt die Schleimhaut der Nase
beurteilen und im Siebbein die Wirkung des Medikamentes
einschätzen. Über die Dauer der Anwendung dieses Nasensprays
(Wochen, Monate, ständig) entscheidet der HNO-Arzt
auf der Grundlage des aktuellen Nasenbefundes. In
bestimmten Fällen ist zusätzlich die Gabe antientzündlicher
Medikamente erforderlich.
16

Bei den wiederkehrenden Formen der Sinusitis sind die
Ausheilungschancen sehr hoch. Bei Patienten, bei denen
Bronchialasthma, Polypen in der Nase und den Nasennebenhöhlen
sowie eine Unverträglichkeit gegenüber Schmerzmitteln
zusammentreffen, wird der Erfolg maßgeblich durch
die intensive Nachbehandlung bestimmt.
Die Neigung zur Polypenbildung als Ausdruck einer
Stoffwechselstörung kann nicht durch eine Operation geheilt
werden. Die Operation schafft aber ausreichend weite
Räume, in welchen sich die zur Schwellung neigende
Schleimhaut ausdehnen kann, ohne zu Krankheitssymptomen
zu führen. Gleichzeitig schafft die Operation erst die
Voraussetzung für eine wirkungsvolle Lokalbehandlung der
Schleimhauttapete der Nasennebenhöhlen.
17

Häufige Fragen
Werden Operationen der Nasennebenhöhlen ambulant
oder stationär ausgeführt?
Operationen der Nasennebenhöhlen werden unter
stationären Bedingungen durchgeführt. Ein stationärer
Aufenthalt von 4 - 7 Tagen ist erforderlich.
Wie sicher ist eine Siebbeinoperation?
Die Operationen erfolgen in direkter Nachbarschaft zur
Augenhöhle mit dem Sehnerv, den Augenmuskeln und dem
Augapfel, sowie zur Schädelbasis mit Gehirn und Hirnhäuten.
Die endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen ist in
der Hand erfahrener Operateure heute sehr sicher. Die
moderne Endoskopietechnik erlaubt auch während der
Operation genaue Orientierungen. Mit der Computertomographie
ist eine übersichtliche Darstellung der gesamten
Nasennebenhöhlenregion möglich und damit eine genaue
Operationsplanung und -durchführung realisierbar. Tage vor
der Operation wird der Operateur Sie über mögliche Komplikationen
informieren und anhand des vorliegenden speziellen
Befundes die Risiken einschätzen.
Kann immer endoskopisch operiert werden?
Der ganz überwiegende Teil aller Operationen der Nasennebenhöhlen
erfolgt heute endoskopisch. In seltenen Fällen
z. B. nach Voroperationen oder sich anbahnenden Komplikationen
als Folge einer akuten Entzündung, ergibt sich zuweilen
die Notwendigkeit, die Stirnhöhle oder auch die Kieferhöhle
über einen Zugang von außen oder den Mundvorhof
zu öffnen. Auch diese Wege führen zu guten kosmetischen
Ergebnissen.
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Inhalt
Seite
Was sind die Nasennebenhöhlen?
Nasennebenhöhlenentzündung - Sinusitis
Welche Typen von entzündlichen Erkrankungen
der Nasennebenhöhlen gibt es?
Die Schleimhaut der Nase und der
Nasennebenhöhlen
Die Entzündungen der Nasennebenhöhlen
Nasennebenhöhlenentzündungen im Kindesalter
Wiederkehrende Entzündungen der
Nasennebenhöhlen
Chronische Nasennebenhöhlenentzündungen
Untersuchungsmethoden bei Patienten
mit Sinusitis
Mikrochirurgie der Nasennebenhöhlen
- Biostatische endoskopische Siebbeinchirurgie
Nachbehandlung
Nachbehandlung im Krankenhaus
Nachbehandlung in der Praxis
Häufige Fragen
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