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Schilddrüsenhormone – ein Fall für pharmazeutische Bedenken 6 Belegter Unterschied Dass Schilddrüsenhormonpräparate hinsichtlich ihrer Bioverfügbarkeit nicht vergleichbar sind, wurde unter anderem in einer 2002 veröffentlichten randomisierten doppelblinden Vergleichsstudie festgestellt6. Im Rahmen der Studie erhielten 60 freiwillige euthyreote Schilddrüsenpatienten über einen Zeitraum von zwei Wochen täglich eines von zwei L-Thyroxinpräparaten (jeweils eine Tablette pro Tag, entsprechend 100 µg L-Thyroxin). Als Indikatoren für die Stoffwechselwirksamkeit der Präparate wurden TSH und freies T4 (fT4) im Serum bestimmt. Bereits am ersten Einnahmetag unterschieden sich die fT4-Spiegel deutlich. Die Fläche unter Konzentrations-Zeit-Kurve für fT4 als Maß für die Bioverfügbarkeit der Präparate zeigte hochsignifikante Unterschiede. Nach 14-tägiger Verabreichung hatte der TSH-Serumspiegel unter dem einen Präparat um 70 %, unter dem anderem nur um 56 % abgenommen. bei mehreren zur Verfügung stehenden wirkstoffgleichen Präparaten eines der drei preisgünstigsten Medikamente oder das verordnete Präparat abgeben. Für chronisch kranke Menschen bedeuten diese Vorgaben, dass sie unter Umständen mehrmals von einem auf ein anderes Präparat umgestellt werden – mit jeder neuen Rabattverhandlungsrunde kann sich die Präparateauswahl wieder ändern. Das ist bereits bei Wirkstoffen, bei denen ein Austausch an und für sich unproblematisch ist, eine enorme Be- lastung für die Patienten – und bringt auch Sie sicher täglich in Erklärungsnö- te. Bei Schilddrüsenhormonen kann ein Austausch jedoch nicht nur die Compli- ance beeinträchtigen, sondern die Ge- sundheit der Patienten gefährden und sollte daher möglichst vermieden werden. Der Grund: Schilddrüsenhormon- präparate wie L-Thyroxin haben eine ge- ringe therapeutische Breite, das heißt sie wirken nur in einem eng vorgegebenen Konzentrationsbereich optimal. Dieser Bereich muss bei jedem Schilddrüsen- patienten individuell ermittelt, einge- stellt und auch eingehalten werden. Bei einem Präparatewechsel kann es leicht zu einer Unter- oder Überdosierung kommen, denn die Bioverfügbarkeit der verschiedenen Hormonpräparate schwankt. Um bis zu 20 Prozent kann sie sich von Präparat zu Präparat unterschieden, wie Vergleichsstudien erge- ben haben 6,7 . Kommt es aufgrund dieser Unterschiede zu einem zu niedrigen Wirkspiegel der Schilddrüsenhormone, kann sich dies in Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Leistungsabfall und einer gesteigerter Depressionsneigung äußern. Ein Zuviel an Schilddrüsenhormonen kann kardiale Nebenwirkungen wie eine Arrhythmie begünstigen und eine bereits bestehende koronare Herzkrankheit verschlechtern sowie die Entwicklung einer Osteoporose fördern. Schwankungen in den Wirkspiegeln der Schilddrüsenhormone schlagen sich zudem rasch in Schwankungen des Körpergewichts nieder – häufig in Richtung oben, so dass Übergewicht und Adipositas die Folge sind 8 . Ein Fall für „Pharmazeutische Bedenken“ Aufgrund der genannten Problematik sollte ein Wechsel von Schilddrüsenhormonpräparaten möglichst vermieden werden – insbesondere bei Risikogruppen wie Kindern, Schwangeren oder Personen mit einer koronaren Herzkrankheit. Der Arzt kann hierzu – wie bereits erwähnt - beitragen, indem er auf dem Rezept das Aut-idem-Feld ankreuzt. Und auch Sie in der Apotheke können einen Beitrag dazu leisten,
Schilddrüsenhormone – ein Fall für pharmazeutische Bedenken 7 dass Ihre Schilddrüsenpatienten ihr gewohntes Präparat erhalten. Fehlt das Aut-idem-Kreuz, ist der erste Schritt, beim verordneten Arzt nachzufragen, ob das Feld bewusst nicht angekreuzt wurde. Hat der Arzt es nur vergessen, lässt sich das Versäumte leicht nachholen. Hat er es bewusst nicht angekreuzt, haben Sie in der Apotheke die Möglichkeit, selbst einzugreifen und den Austausch zu verhindern, indem Sie pharmazeutische Bedenken anmelden. Sie müssen dazu – in Absprache mit einer diensthabenden Apothekerin bzw. einem diensthabenden Apotheker - auf Wichtige Einnahme hinweise Schilddrüsenhormone müssen häufig lebenslang eingenommen werden. Viele Ihrer Patienten werden sich also mit der Einnahme ihres Präparates bestens auskennen – und Ihre Frage „Sie wissen, wie Sie das Präparat einnehmen müssen?“ wird sicherlich meist mit „ja“ beantwortet. Dennoch kann es nicht schaden, für Patienten, die neu mit der Schilddrüsenhormoneinnahme beginnen oder für den Fall eines „Nein“ wichtige Einnahmehinweise parat zu haben. So gilt für das im Rahmen der Hormonsubstitution mit Abstand am häufigsten verwendete L-Thyroxin, dass die Einnahme nüchtern erfolgen sollte. Der Grund: Bei Nüchterneinnahme wird L-Thyroxin zu etwa 80 Prozent im Dünndarm resorbiert. Bei Einnahme mit einer Mahlzeit vermindert sich die Bioverfügbarkeit dagegen um etwa 20 Prozent 11 . In der Regel wird empfohlen, L-Thyroxin morgens, mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück dem Rezept das Sonderkennzeichen 2567024 und eine stichwortartige Begründung für Ihre Bedenken aufbringen 9 . Das Rezept muss anschließend von der einer Apothekerin oder einem Apotheker abgezeichnet werden. mit etwas Wasser einzunehmen. So lässt sich am ehesten die Zufuhr von konstanten Hormonmengen gewährleisten. Prinzipiell ist aber auch die Einnahme am Abend möglich – wenn die letzte Mahlzeit mindestens vier Stunden zurückliegt und das Abendessen frühestens 30 Minuten nach der Einnahme gegessen wird 12 . Nachfragen sollten Sie auch, ob der Patient im Rahmen der Selbstmedikation Präparate verwendet, die Calcium, Aluminium oder Eisen enthalten. Die Mineralstoffe können mit L-Thyroxin einen Komplex bilden und dadurch die Resorptionsrate vermindern 13 . Zwischen der Einnahme entsprechender mineralstoffhaltiger Präparate und L-Thyroxin sollte daher mindestens ein zweistündiger Abstand liegen. Da auch Mineralwasser teilweise reichlich Calcium enthalten kann, ist es zudem besser, L-Thyroxin mit Leitungswasser einzunehmen. Der Gesetzgeber hat Ihnen die Möglichkeit, pharmazeutische Bedenken anzumelden, in der Apothekenbetriebsordnung (§ 17, Abs. 5) eingeräumt, um Ihrer Kompetenz als Arzneimittelfachfrau bzw. -fachmann Rechnung zu tragen und zu verhindern, dass es bei problematischen Arzneistoffen oder Arzneistoffgruppen zu einer Gefährdung der Compliance und des Therapieerfolgs kommt. Nutzen Sie diese Chance! Bei jedem Wechsel TSH Wert kontrollieren Sinnvoll ist ein Wechsel bei Schilddrüsenhormonpräparaten eigentlich nur, wenn es aufgrund der Hilfsstoffe in einem Präparat zu Unverträglichkeiten beim Patienten kommt. Findet ein derart begründeter Wechsel statt, sollte zur Vermeidung von Komplikationen unbedingt der TSH-Blutspiegel des Patienten kontrolliert werden – und zwar vier bis sechs Wochen nach der Umstellung, denn so lange dauert es, bis sich Veränderungen des TSH-Wertes im Blut zeigen 10 . Weisen Sie Ihre Patienten hierauf unbedingt hin und empfehlen Sie Ihnen, gleich einen Kontrolltermin mit dem Arzt zu verein- baren, so dies nicht bereits in der Arzt- praxis bei der Übergabe des Rezeptes er- folgt ist. Hat sich die Situation stabilisiert, genügt es, den TSH-Wert alle sechs bis zwölf Monate zu kontrollieren. Literatur: 1 2 3 4 5 Reiners, C. et al : Thyroid 2004; 14: 926-932 Deutsche Gesellschaft für Ernährung, D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, 1. Auflage, 4. korrigierter Nachdruck 2012 Remer, Th. et al.: Ern. Umsch. 2012; 8: 429 Schumm-Dräger, P. MMW 2004; 146 (6): 63-65 Grußendorf, M. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011, 96: 2786–2795 Krehan, A. et al.: Med. Klin. 2002; 97: 522-527 Blakesley, V. et al.: Thyroid 2004, 14: 191 Derwahl, K.-M.: Ars Medici 2008;18: 794-796 Hohmann, J.: Dtsch. Apoth. Ztg. 2011; 151: 3675-3679 6 7 8 9 10 Dietrich, J. W. et al., Dtsch. Med. Wschr. 2008; 133: 1644-1648 11 Wenzel, K. W., Kirschsieper, H. E.: Metabolism.1977; 1-8 12 Bolk, N., et al. Arch. Intern. Med. 2010; 1996-2003 13 Schäffler, A.: Dtsch. Ärztebl. Int. 2010; 827-834 Impressum: Supplement der SanofiAventis Deutschland GmbH zur PTAheute November 2012 Gestaltung: Udo Schrenk, Sprockhövel Abbildungen: SanofiAventis Deutschland GmbH Druck und buchbinderische Verarbeitung: Druckerei W. Kohlhammer GmbH + Co., Stuttgart Das Sonderheft erscheint im Auftrag von SanofiAventis Deutschland GmbH, Potsdamer Str. 8, 10785 Berlin
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