Elterngeld-Antrag (seit 2013) Nicht barrierefrei, fremde(s)

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M u t t e r s c h a f t s g e l d / A r b e i t g e b e r z u s c h u s s /
v e r g l e i c h b a r e L e i s t u n g e n
Folgende Leistungen werden von der Mutter bezogen:
Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung 0 ja 0 nein 4 Bescheinigung der Krankenkasse
a) Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld 0 ja 0 nein 4 Bescheinigung des Arbeitgebers
(Gehaltsabrechnung)
b) Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung 0 ja 0 nein 4 Bezügemitteilung und Bescheinigung für
die Zeit bis Beginn der Schutzfrist am des Dienstherren über die Dauer der
Schutzfrist
c) ausländische Familienleistungen 0 ja 0 nein 4 Bescheinigung
10 B e m e s s u n g s z e i t r a u m
a
Ich habe in den 12 Monaten vor dem Geburtsmonat meines Kindes bzw. bei Adoptivkindern oder Kindern mit dem Ziel
der Annahme zur Adoption vor dem Monat der Haushaltsaufnahme und /oder im letzten steuerlichen abgeschlossenen
Veranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes bzw. Haushaltsaufnahme:
0 Einkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit oder Gewerbe- 4 Füllen Sie bitte die Erklärung für Selbstständige
trieb oder Land - und Forstwirtschaft bezogen.
aus.
(Falls zutreffend, sind keine Angaben unter Buchstabe b erforderlich)
0 Einkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit oder Gewerbe- 4 Füllen Sie bitte die Erklärung für Selbstständige
trieb oder Land - und Forstwirtschaft und nichtselbstständiger Er- aus.
werbstätigkeit bezogen.
(Falls zutreffend, sind keine Angaben unter Buchstabe b erforderlich)
b
Ich habe in den 12 Monaten vor dem Geburtsmonat meines Kindes bzw. bei Kindern mit dem Ziel der Annahme vor
dem Monat der Haushaltsaufnahme:
0 kein Einkommen aus Erwerbstätigkeit bezogen. 4Es sind keine Nachweise erforderlich
0 Einkommen aus nichtselbstständiger Erwerbstätigkeit 4Fügen Sie bitte die für diesen Zeitraum ausgebezogen.
stellten Gehaltsabrechnungen bei.
Zusätzlich habe ich in den zwölf Monaten vor der Geburt : 4Fügen Sie bitte weitere Lohn- und Gehaltsabvon
bis rechnungen vor dem 12 Monatszeitraum bei,
entsprechend der Anzahl der Monate für die
nebenstehenden Leistungen bezogen wurden.
0 Mutterschaftsgeld bezogen 4Leistungsbescheide
0 Elterngeld für ein älteres Kind bezogen 4Leistungsbescheide
0 einen Einkommensverlust erlitten durch eine 4Ärztliches Attest
schwangerschaftsbedingte Erkrankung
0 einen Einkommensverlust durch W ehr-/Zivildienst erlitten 4Bescheinigung über die Dauer
11 E i n k o m m e n i m B e z u g s z e i t r a u m
Der Bezugszeitraum ist der Zeitraum nach der Geburt des Kindes, für den das Elterngeld beantragt wird.
0 Ich übe im Bezugszeitraum des Elterngeldes nach der Geburt des Kindes keine Erwerbstätigkeit aus und erziele kein Erwerbseinkommen.
0 Ich übe eine nichtselbstständige Erwerbstätigkeit ab/seit
mit Wochenstunden aus.
4 Bescheinigung des Arbeitgebers über den Beginn der
Teilzeittätigkeit und Anzahl der W ochenstunden
4 Nachweise über das voraussichtliche Einkommen
(s. Erläuterungen zu Ziffer 11 des Antragsformulars)
0 Ich nehme im Bezugszeitraum Urlaub: Tage
von bis ;
der Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit mit
W ochenstunden.
0 Ich befinde mich in
0 (Hoch)Schulausbildung, Berufsausbildung
0 einer Berufsbildungsmaßnahme
ab/seit: voraussichtliches Ende: .
0 Ich übe im Bezugszeitraum des Elterngeldes eine
selbstständige Tätigkeit
ab mit Wochenstunden aus.
0 Ich erziele während des Bezuges Einkommen aus einer selbstständigen
Tätigkeit, Gewerbe oder Land- und Forstwirtschaft.
4 Bestätigung des Arbeitgebers
sowie Lohn- oder Gehaltsabrechnung
4Bitte Nachweis beifügen
4Fügen Sie bitte die Erklärung für Selbstständige bei
4Fügen Sie bitte die Erklärung für Selbstständige bei
0 Ich beziehe Einkommensersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Übergangsgeld, etc.).
Art der Leistung:
(Fügen Sie bitte den letzten Bescheid bei)