Fehler - Management TÄ 2011 - TurnusDoc

Fehler – Management
W. Stummvoll
Abteilung für Gynäkologie
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern BetrGmbH
Linz - Österreich

Entwicklung Gynäkologie 2000 – 2010
Aufnahmen und Liegezeit
34 Betten
3500
3000
4,5
3157
5
4,5
4
2500
3,5
Aufnahmen
2000
1500
1778
2,6
3
2,5
2
Tage
1000
1,5
1
500
0,5
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0

• Massive Steigerung der Effizienz
• Weniger Zeit für die Abläufe
• Kompliziertere Logistik
• Kompliziertere Therapien
• Individualisierung (Onkologie)
• Lange Lernkurven

Risikomatrix
Wahrscheinlichkeit
sehr hoch
hoch
niedrig
sehr niedrig
Konsequenz
keine mittel schwer schwerst
4 8 12 16
3 6 9 12
2 4 6 8
1 2 3 4

Risikowertung 12:
• Unterbrechungen:
Telefonunterbrechung (Visite)
Telefonunterbrechung (Untersuchung, OP)
• Angst Fragen zu stellen (Team)
• Diensthabende nicht sofort zu erreichen
• manche Ärzte sind telefonisch nicht zu erreichen
• zu lange Arbeitszeiten Konzentrationsstörungen,…
• niemand traut sich, dem Chef etwas zu sagen
• weiterarbeiten nach dem Nachtdienst
• Übermüdung
• Angst Fehler zu machen

Risikowertung 9:
• Missverständnisse, Schnittstellen,
closed Loop (VISITE),
Ambulanz zu Station
• Zuständigkeiten: Wer macht was?
• TA – Zuständigkeiten fehlende Zuständigkeiten
• Kommunikation zw. anderen Abteilungen und Gyn.
(OP zu Station und anderen)
• Innerhalb der Pflege: Regelung der Übergaben
(zwei Übergaben?? Stille Post? Nachdienst, Tagdienst)
Nachtdienst sagt Tagdienst was war,
Dann sagt Tagdienst das an einzelne weiter

Risikowertung 6:
• Schnittstelle Ambulanz/Station („Mappenrücklauf“)
• Patiententransport (Nacht)
• Vormerkdisziplin
• Personalmangel durch unkontrollierte Abwesenheit
(z.B. Bildungsurlaube,..)
• OP Planung (realistisch, Detailinformation)
• Aufnahme und Entlassungsmanagement
(eigenes Projekt)
• Bettenpolitik
(wie viele nehme ich auf? Überbelegung? Reservebetten?)
• Unterlagen lange in Ambulanz
(müssen geholt/gesucht werden)
• schlecht ausgebildete Arbeitskräfte (wer?)

Gruppe CIRS – medical ©
• 1. 3. 2006 – 31. 12. 2006
• 38 Meldungen
• Vergleich ganzes Haus:
Beta Kommission 2005:

CIRS: Anonyme jährliche Auswertung
Ziele der Analyse aus anonymen Fehlermeldesystemen
Im Rahmen der Daten-Analyse wird folgenden Fragen nachgegangen
•In welchen medizinischen Bereichen traten Fehler auf?
•Wie gefährlich sind die berichteten Fehler?
•Um welche Fehler handelt es sich?
•Was sind die wahren Fehlerursachen?

Evaluierung März – Dezember 2006
Wer hat eingegeben:
Die 38 eingegangenen Meldungen verteilten
sich wie folgt auf die Berufsgruppen:
– Pflege 6 Eingaben
– Ärzteschaft 25 Eingaben
– Sonstige 7 Eingaben

Wo traten Fehler auf
Medikation
19
intraoperativ
postoperativer follow up
diverse Aktivitäten
8
4
7
Tabelle 1:
Häufigkeitsverteilung im Hinblick auf die Verteilung der Fehlerberichte
auf die medizinischen Aktivitäten

Was die in den Berichten beschriebenen Fehler begünstigt hat
38 Meldungen, Mehrfachnennungen möglich
Persönliche Faktoren
verminderte Aufmerksamkeit ohne Schlafdefizit
sehr hohe Arbeitsbelastung
falsche Planung des Vorgehens
ungenügendes fachliches Wissen/Fertigkeit
kein Beachten von Guidelines, Vorschriften, Checklisten
20
5
4
2
1
Teamfaktoren
Kommunikation im Behandlungsteam
Kommunik. zw. versch. Behandlungsteams
ungenügende Teambildung
Kommunikation Behandlungsteam Patient
8
3
2
2
Systemfaktoren
Zeitdruck aus organisatorischen Gründen
zu wenig Personal
12
1

was dazu beigetragen hat, den Fehler zu korrigieren
Persönliche Faktoren
situative Aufmerksamkeit
Anwendung geeigneter Algorithmen
angemessenes Wissen
Geschick
Erfahrung
15
9
1
1
1
Teamfaktoren
gute Absprache/ Teambildung (Briefing)
gute Kommunikation im Team selber
gute Kommunikation zwischen versch. Teams
gute Kommunikation mit Angehörigen
9
4
3
1
Systemfaktoren
zusätzliches Monitoring od. Material
Ersatz des Monitorings od. Materials
12
1

Richtiger Patient
Richtiges Medikament
Richtige Dosierung
Richtige Zeit
Richtige
Darreichungsform

Problem Chemotherapie
ca 700 Zyklen / Jahr
Zu bearbeitende Bereiche im Rahmen der Medikation:
•Dosisfindung / Medikamentenanordnung
•Übertrag
•Zubereitung und Verteilung
•Verabreichung

Verabreichungsschema Paclitaxel
Name
Diagnose
DATUM:
Größe:
Gewicht:
KO:
Tag Nr. 1
Solldosis:
Paclitaxel 175 mg
/m2 KO
Zeit
Dauer
RR
MEDIKAMENTE-INFUSIONEN
Bemerkungen/HZ
1h
500 ml NaCl i.v.
10 Min
Zofran 8mg ad 100 ml NaCl 0,9% KI i.v.
10 Min
20 mg Dexamethason ad 100 ml NaCl 0,9% i.v.
Bolus
Cimetidin 300 mg i.v.
Bolus
Dibondrin 50 mg i.v.
3 h
500 ml NaCl + _______mg Paclitaxel i.v.
KH Barmh. Schwestern Linz BetrGmbH, Gynäkologie, 23. 1. 2006
gez: W. Stummvoll

Outcome Monitoring
• läuft seit 1. März 2006
• 8 Vorgegebene Indikatoren
• Standardisierte Meldungen nur Gynäkologie
• Meldebogen
• Monatliche Auswertung an der Abteilung selbst

____________________________________________________________________________________________________________________
Patientenkleber:
Melde-Datum:
Pat. ID
□ 1 ► septisches Fieber
Definition: Fieber durch mindestens 2 Tage (>=38 Grad C)
□ 2 ► Wundheilungsstörung
Laparotomie □ Laparoskopie □ Vaginale OP □
Definition: jene, die eine über das übliche Maß an Pflege und med. Versorgung benötigen.
□
3 ► Revision
Definition: Jede operative Revision innerhalb von 4 Wochen postoperativ
□ 4 ► Nachblutung operativ behandelt
Definition: es zählt der Zeitraum bis 4 Wochen postoperativ
□
5 ► Nachblutung konservativ behandelt
Definition: es zählt der Zeitraum bis 4 Wochen postoperativ
□
6 ► ungeplante Wiederaufnahme 1 Woche
Definition: innerhalb 1 Woche nach letzter Therapie
□
6 ► ungeplante Wiederaufnahme 4 Wochen
Definition: innerhalb 4 Wochen nach letzter Therapie
□ 7 ► andere schwere intra-, postoperative Komplikation
Definition: Verlängerter stat. Aufenthalt und / oder Spätfolgen zu befürchten
Welche:
□ 8 ► anderer doku und aufarbeitungswürdiger Fall (Vorfall):
Beschreibung in Stichworten:

1.3. - 31.12.2006
1.1. - 31.12.2007
1.1. - 31.12.2008
1.1. - 31.12.2009
1.1. - 31.12.2010
14
12
10
8
6
4
2
0
sep tisch es F ieb er
W u n d h eilu n g sstö ru n g
R evisio n
N ach b lu tu n g o p erativ
b eh an d elt
N ach b lu tu n g
ko n servativ b eh an d elt
u n g ep lan te W A
in n erh alb 1 W o ch e
u n g ep lan te W A
in n erh alb vo n 2-4
W o ch en
an d ere sch w ere in tra-
/p o sto p erative
K o m p likatio n
so n stig es
Gynäkologie
KH Barmh. Schwestern Linz BertriebsGes.m.b.H.
Art und Häufigkeit von Events pro Jahr 2006 - 2010
0 0 0 0

2006
12
10
8
6
4
2
0
2007
Gynäkologie
KH Barmh. Schwestern Linz BertriebsGes.m.b.H.
2008
Häufigkeit der Events pro Monat 2006 - 2010
2009
2010
D ezem ber
N ovem b er
Oktober
Jänner
Februar
März
A pril
Mai
Ju ni
Juli
A ugust
S eptem b er

Patientenidentifikation

Strukturierte Morgenbesprechung Gynäkologie 7:15 – 8:00 Uhr
Datum:
Visite
Ambulanz
OP
Turnusarz
Station
Turnusarzt
Ambulanz
Turnusarz
t
OP
BBZ
Sekundar
arzt
Moderator
1) Wer macht was?
5 min
OA/ ASS
1 OA
1 ASS
Lt. Plan:
1 OA,
1 ASS
1TA
1 OA
und/oder
Ass.
Namen:
2) Dienstübergabe
5 min
3) OP - Plan
5 min
4) Mappenvisite
5) Blaue Mappe
6) Aktuelle Info
7) Wissenschaft
Fortbildung
8) Allfälliges
Dienstag:
Diktatliste, Scoringliste
OP-Planung (Abwesenheiten)
Handzeichen:

Visiten - briefing

Ablaufbeschreibung OP – Vorbereitung (Auszug)
Allgemeiner Hinweis
Jeder operative Eingriff stellt für den Patienten eine physische und psychische Belastung dar. Um diese Belastung so
gering als möglich zu halten, ist eine koordinierte Vorbereitung sowie ein Eingehen auf Fragen und Ängste des Patienten
unerlässlich.
Prozessziel
•Die Vor-/Nachbereitung erfolgt leitlinienkonform.
•Der Patient gibt an, über den Ablauf ausreichend informiert zu sein.
Vorbereitung:
•Aushändigen des Anästhesie Aufklärungs- und Anamnesebogen sowie des jeweiligen Eingriffsbogens durch das
Pflegepersonal an den Patienten mit der Bitte diesen durchzulesen, evt. Fragen aufzuschreiben und diese beim ärztlichen
Aufklärungsgespräch einzubringen [1] .
Das Aufklärungsgespräch selbst hat zwingend durch den jeweiligen (Fach-)Arzt zu erfolgen und nicht durch das
Pflegepersonal. Davon ausgenommen sind sprachliche Unklarheiten, diese können durch Pflegende „übersetzt“ werden.
Wichtig: Pat. mit unzureichenden bzw. fehlenden deutschen Sprachkenntnissen müssen Aufklärungsbögen in ihrer
Sprache (z.B. Serbokroatisch, Türkisch) bzw. alternativ – je nach Wunsch – Englisch erhalten.
Organisation eines Dolmetschers für das präoperative Anästhesiekonsils durch die Bezugspflegeperson, in Koordination
mit der Anästhesieambulanz.
•Elektronische Zuweisung des Patienten zur Anästhesie-Ambulanz sowie Anmeldung im OP-Programm durch den
Stationsarzt [2] .
Wichtig: Tagesaufnahmen bzw. dringende Begutachtungen am Vormittag mit Priorität „Eilig“ im SAP anfordern, Abteilung
wird von Anästhesieambulanz tel. verständigt.
•Pat. zu den vereinbarten Konsilzeiten (Chirurgie) in die Anästhesieambulanz schicken (Interne - tgl: 12:00-13:00) bzw. auf
Abruf.
Folgende Unterlagen müssen dem Patienten mitgegeben werden:
•Status, Anamnese, Labor (s. OP-Checkliste)
•Anästhesie-Protokoll (mit Diagnose, OP-Art, OP-Datum)
•Anästhesie Perimed Bogen
•EKG (bei Patienten, die älter als 50 Jahre sind oder OP mit hohem Blutverlust/starker Gewebetraumatisierung oder ASA ≥
II – Pat. mit Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung im tägl. Leben)

Geplante OP: Datum/Zeit:
Perimed-Bogen Anästhesie
Unterschrift Anästhesie-Arzt
Unterschrift Patient
Anästhesie-Protokoll
Freigabe erfolgt bzw.
nachgeforderte Befunde ohne path. Befund
Perimed-/Aufklärungsbogen OP
komplett ausgefüllt Unterschrift Arzt
Unterschrift Patient
Sonstiges
Schrittmacher
Kardioverter/Defibrillator
OP Lagerung
keine Besonderheiten;
Pat. kann nach Standard gelagert werden
Lagerungseinschränkung -> s OP-Anmeldung
Datum/Unterschrift Stationsärztin/-arzt
CHECK unmittelbar vor Transport in OP
Allgemeine Vorbereitung
- Krankengeschichte, Kurvenmappe
- (auswärtige) Röntgen-/Ultraschall-Bilder
- 10 Pat.-Etiketten (inkl. Barcode-Etiketten)
- Antibiotika lt. Arztanordnung
- Fachspezifische Maßnahmen
(Sandsack, Bauchbinde, BH, Anzeichnung/Markierung, etc.):
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Besonderheiten:
Vorbereitung lt Standard: ATS/Beinbandage, OP-Hemd*
Ortho: Eis, Mecronbandage
Spez. Vorb.:
Allgemeine Vorbereitung: Maßnahmen erfolgt/Materialien vorhanden
Patient lt. eigener Aussage vorgabenkonform nüchtern**
Patient und Patienten-Armband, Dokumente stimmen überein
Anästhesie
Gegencheck
Belassen
Nicht entfernbarer Schmuck, bunter Nagellack, Piercing (ggf wo)
Glasauge (ggf wo)
Kontaktlinse (ggf wo)
Brille
Hörgerät rechts links beidseits
Zahnprothese oben unten oben/unten
Ja
Nein
Nein/Entfernt
Abarbeiten
der Checkliste
auf der Station
vor Transport in den OP
Check durchgeführt von (leserliche Unterschrift DGKS/P):
Übergabe Patient
Schwesternruf erreichbar ins Bett gegeben, Pat über Ablauf informiert durch übergebende DGKS/P
_______________________________________________________________________________________
übergebende DGKS/P (leserlich) – Station; Datum/PDB - Kürzel:
übernehmende/r Leitstellenmitarbeiter/in (leserlich); Übernahmezeit:_______ Kürzel:________
Anästhesie - Gegencheck, durchgeführt von (Hdz. DGKS/P):
* Haare kürzen bzw. Rasur erfolgt im OP!
** Nüchternheit: bis 3 Std. vor OP – klare Flüssigkeit, bis 5 Std. vor OP – Muttermilch, bis 7 Std. vor OP – feste Speisen, Kuhmilch/Kaffeesahne
FNr. P-097, V7

PERIOPERATIVE CHECKLISTE - GYNÄKOLOGIE
I. Präoperatives Briefing – vor Hautschnitt
Name des Patienten und Geburtsdatum (Etikett):
Welche Operation ist geplant?
…………………………………………………………..
Eventuell: Welche Patientenseite? Rechts Links
Wurde die perioperative Antibiose innerhalb der letzten
60 min verabreicht? Nicht notwendig
Nein Ja
Gibt es bekannte Allergien? Ja Nein
Sind ev. Schwierigkeiten / erhöhter Blutverlust (> 500 ml) zu
erwarten?
Ja
Nein
Ist / Sind besondere(s) OP-Equipment / technische Geräte
notwendig? (zB CUSA, Ligasure, Implantate etc.)
Wurde die notwendige Bildgebung ins Magic Web (OP)
eingespielt und beachtet?
Nicht notwendig
Ja
Ja
Nein
Nein
„sign out“
II. Debriefing – Operationsende
Gab es unerwartete Vorkommnisse?
………………………………………………………………………...
Ja
Nein
Besondere Empfehlungen für postoperatives Procedere:
………………………………………………………………………...
Ja
Nein
Fehlen Instrumente, Tücher und Tupfer?
………………………………………………………………………...
Ja
Nein
Perioperatives Briefing durchgeführt und Checkliste ausgefüllt von:
Dr. ................................................................. Dr. ..................................................................
(Anästhesie) (Gynäkologie)
Instrum. DGKS/P: .......................................... Datum der Operation: .....................................

Retained Foreign Objects
Einzelfälle
• Subtiles Zählen aller Tupfer,
Tücher, Instrumente
• Prä – und postoperativ vor
Wundverschuss
• „Tupferdisziplin“
• Ablenkungen des Operateurs
vermeiden
• Postoperatives „Briefing“
• „Sign Out“ Checkliste

SAFE – Kommunikation
Strukturierte Abläufe
• Aufnahme
• Entlassungsprozess
• Tätigkeitsprofile Pflege
• Stellenbeschreibungen Ärzte
• Profil Informationsfluss
Umgang mit Störungen
Handbuch

Verantwortlicher Facharzt - Abteilung 3E / Gynäkologie
Die Stationsverantwortung beginnt um 7,15 (Montag 7,30) und endet um 13 Uhr
Nach 13 Uhr sind die Dienst habenden Ärzte (Visiten –, Bereitschaftsdienst) verantwortlich
Bei Verhinderung (zB OP) muß selbständig eine fachärztliche Vertretung für die betreffende Zeit gesucht
und auch an der Leitstelle kommuniziert werden.
Aufgaben:
• Sicherstellung eines raschen und kompetenten Ablaufes der des ärztlichen
Stationsbetriebes gemeinsam mit der Sekundarärztin
• Ansprechperson für Pflege/Rezeption
• Ansprechperson für die Sekundarärztin
• Durchführung der Hauptvisite
• Begleitung der Chefvisite
• Durchführung der Entlassungsuntersuchungen / Gespräche
(Untersuchugsraum!)
• Sicherstellung der Entlassungscodierung
• Durchführung anfallender Untersuchungen nach Bedarf
• Überprüfung der Chemotherapie (Schema, Dosierung, Toxizitäten)
• Einweisung von nachgeordneten Ärztinnen/Ärzten
• Fachliche Beratung von nachgeordneten Ärztinnen/Ärzten
• Einweisung von Turnusärztinnen/Ärzten
• Sicherstellung von Patienteninformationen bei nachträglich eingegangenen
Befunden
Die Verantwortlichkeit wird jeweils 3 Monate im Voraus festgelegt und wechselt im wöchentlichen Turnus.
Verteiler der Pläne: Ambulanz, Leitstelle Station, Abteilungsleitung, Bereichsleitung, alle Ärzte
März 2007, Prim. Dr. W. Stummvoll

Medikamentenliste – Auszug
Antibiotika
Handelsname
Inhaltsstoff
Darreichungsform
Dosierung /Tag
Augmentin
Amoxicillin/Clavulan
säure
p.o.
3x625mg tgl
Ciproxin
Ciprofloxacin
i.v.
2x200MG -2x400mg tgl
je nach Kreatinin
Dalacin C-Phosphat
Clindamycin
i.v.
3x600mg tgl
Floxapen 1g
Flucloxacillin
i.v.
3-4x1-2g tgl
Fluorex Plus Vaginolen
Tetracyclinhydrochlo
rid/Prednison
vaginal
1x 1 tgl. tgl
Keflex
Cefazolin
p.o.
3x1g tgl
Kefzol
Cefazolin
i.v.
3x2g tgl
Klacid-Lactobionat 0,5g
Clarithromycin
i.v.
2x0,5-1g tgl
Metronidazol
Metronidazol
i.v.
3x500mg tgl
Metronidazol
Metronidazol
p.o.
3x500mg tgl
Norfloxacin Sandoz
Norfloxacin
p.o.
2x400mg tgl
Unasyn
Ampicillin/Sulbactam
i.v.
3x3g tgl
bei eingeschränkter
Nierenfunktion Dosis
adaptieren
Vancomycin
Vancomycin
i.v./p.o.
nach Kreatinin
Antibiotikaassoziierte
Colitis
Vibravenös
Doxycyclin
i.v.
1x200mg tgl
Injektionsdauer nicht
unter 2 min!

1.3.1 Abkürzungen (Auszug)
Abkürzungen
Klartext
⊥
↓
↑
/
X
A
AB
AK
Amp.
AN
ANÄ
ASA
Ass
at
ATG
o.B.
DNR
ohne Befund, in Ordnung
Venflon / Dauerkatheter gelegt
Venflon / Dauerkatheter entfernt
Streifen (Vaginal bzw. Tamponade)
Streifen entfernt
keine Reanimation (DNR = do not reanimate)
Ausgang
Abortus (CAVE: je nach Kontext: auch –
Antibiotikum)
Aufbaukost
Ampulle
Allgemeinnarkose
Anästhesie
= American Society of Anaesthesiologists
ASA-Klassifizierung = perioperative
Risikoqualifizierung
Assistent
abdominale totale Hysterektomie
Atemgymnastik

„EK“
• Einmalkatheter
• Ery-Konzentrat
• Epiduralkatheter
• 1. Klasse
• …..
• …..
!

Manual
• handlich
• jederzeit im Zugriff
• leicht verständlich
• graphisch orientiert
• perfekt gewartet
• ……..

„Beta Kommission“
Bericht
1. 9. 2009 - 31. 8. 2010
Dr. W. Stummvoll

Beta Kommission 2010
Norbert Denkmayr, DGKP
Michael Hubich, Dr.
Peter Kühn, Dr. Univ. Prof.
Thomas Langebner, Dr.rer.nat. Mag.pharm.
Werner Langsteger, Prim. Dr. Univ. Prof.
Johann Reisinger, OA Dr. Priv. Doz.
Wolfgang Sega, Prim. Dr.
Kurt Spiegl, OA Dr.
Martina Steinbeiß, DGKS
Wolfgang Stummvoll, Prim. Dr.

Beta Kommission 09/09 – 08/10
6 Sitzungen
Neue Fälle : 20
– In Bearbeitung: 7
– Abgeschlossen: 9
– Hi-SAM: 5

Beta Kommission 2010 - Kommentar
Medikationsfehler:
– Keine auffallende Änderung gegenüber den Vorjahren.
– Paravasate, die den Leitlinien konform behandelt wurden, sollten nicht mehr an die Beta
Kommission gemeldet werden (ad hiSAM)
OP:
– Deutlicher Rückgang gemeldeter Fälle seit 2009 (1 vs 8).
– Das perioperative Briefing wurde in der 1. Jahreshälfte in allen OP - Bereichen
installiert.
Diagnostik (Schnittstellen, Radiologie, EKG):
– Deutliche Zunahme auch schwerster Fälle (5 vs 2), davon 2 Exitus, 2 Frakturen,
1 Therapieverschleppung durch nicht erkannte Filiae Hepatis.
– Eine Überprüfung des Patienten- und Notfallmanagements und der Schnittstellen
in den betroffenen Bereichen wird angeregt
Int. Notfälle:
– 2 Exitus nach falscher Therapie interner Notfälle durch Turnusärzte
– Ein verbindliches Alarmkonzept für das gesamte Haus wird dringendst angeregt

Sturzproblematik
• Es erfolgt seit Jahren eine lückenlose Erfassung und ein ausführlicher
Bericht (B. Dörr)
• Die Risikofaktoren und Problembereiche sind bekannt
• Es besteht eine Leitlinie zur Risikoerfassung und zur Sturzprophylaxe
• Seit Jahren ist keinerlei Rückgang von Sturzfrequenzen und Schweregrad
der Sturzfolgen nachweisbar
Die Beta Kommmission empfiehlt daher wie auch schon 2009 neuerlich
dringend das Sturzproblem für jede Abteilung zu thematisieren (zB bei
Zielgesprächen).
– Jede Abteilung möge 2011 für sie adaptierte Aktivitäten zur
Sturzvermeidung und zur Umsetzung der LL setzen
– Jede Abteilung möge darüber einen schriftlichen Bericht verfassen

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.