Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Anteilen ...

Chronische Schmerzen mit somatischen 

und psychischen Anteilen (F45.41) – 

Eine neue Beliebigkeitsdiagnose oder 

näher an der Realität? 

Psychosomatik 

Dr. med. Andreas Linde

Das Leid mit den somatoformen Störungen 

• Unscharf gefasst: z. B. MUS, Abgrenzung zu anderen 

psychischen Störungen wie z. B. Angst, Depression 

• Wirklich nur psychisch? 

• Zeitlich Instabilität einzelner Symptome 

• Wirklich nur eine Störung? 

• Hohes Eingangskriterium: Der unbekehrbare Patient 

• Geringe Akzeptanz bei Patienten, Ärzten u. Versicherungen 

• Was fange ich denn jetzt damit an? 

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29.10.2010 F45.41: Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen 

Anteilen

Was ist eigentlich Somatisierung? 

W. Stekel (1908) „Nervöse Angstzustände und ihre Behandlung“: 

Psychische Konflikte werden in körperlichen Distress 

überführt über einen ‚Konversionsmechanismus‘! 

KW Bridges & DP Goldberg (1985) „Somatic presentation of DSM-III 

psychiatric disorders in primary care“ (J. Psysom. Res.): Typische 

Präsentationsform einer genuin psychiatrischen 

Störung innerhalb des primären medizinischen 

Versorgungssektors! 

Lipowski ZJ (1988) „Somatization. The concept and its clinical 

application“ (Am J. Psychiatry): Krankheitsverhalten das eine 

vorübergehende oder anhaltende Tendenz beinhaltet, 

psychosozialen Stress in der Form von körperlichen 

Symptomen wahrzunehmen und zu kommunizieren und 

hierfür um medizinische Hilfe nachzusuchen! 

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Je aktueller die Definition umso komplizierter 

wird die Sache 

Kellner R (1990) „Somatization, theories and research“. J Nerv 

Ment. Dis.: Somatisierung stellt weder eine diskrete 

klinische Identität dar, noch resultiert sie aus 

einem einheitlichen pathologischen Prozess. Es 

ist Aufgabe einer sorgfältigen Diagnostik, die 

Beziehung von „Somatisierung“ zu einer 

definierten psychiatrischen Störung und/oder 

einer psychosozialen Problematik zu klären. 

Pathogenetisch ist „Somatisierung“ jeweils 

innerhalb eines multimodalen Bedingungssystems 

zu analysieren.! 

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Wer somatisiert hier eigentlich? 

• Obwohl Patienten bereits sehr früh Hinweise auf 

psychosoziale Belastungen geben, gehen viele Ärztinnen 

und Ärzte nicht darauf ein, sondern verfolgen ausschliesslich 

eine somatische Agenda. 

• Die Ursachen liegen – zumindest am Anfang – weniger in der 

Psychopathologie eines Patienten, sondern in der Qualität 

der Arzt-Patienten-Interaktion 

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Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.40 

• Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und 

quälender Schmerz, 

• der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche 

Störung nicht vollständig erklärt werden kann. 

• Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder 

psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein 

sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. 

• Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder 

medizinische Hilfe und Unterstützung. 

• Schmerzzustände mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf 

depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier 

nicht berücksichtigt werden. 

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Kritik des Diagnose-Konzepts der somatoformen 

Schmerzstörung (King SA, Strain Strain JJ1992) 

• Mangelhaft operationalisierte diagnostische Kriterien mit 

einem zu hohen Interpretationsspielraum für den Anwender 

• Grosse Überlappung mit anderen diagnostischen 

Kategorien wie z. B. der Somatisierungsstörung, den 

depressiven oder Angststörungen 

• Problematische Bestimmung eines exzessiven 

Schmerzerlebens im Hinblick auf vorliegende 

Organbefunde 

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Kritik des Diagnose-Konzepts der somatoformen 

Schmerzstörung (King SA, Strain JJ 1992) 

• Problematische Bestimmung einer „fehlenden Organpathologie“ oder 

eines „pathophysiologischen Mechanismus“ als Erklärungsbasis für den 

Schmerz bei der Möglichkeit einer unzureichenden diagnostischen 

Beurteilung oder eines klinischen Verlaufs noch unter der Schwelle der 

objektiven Nachweisbarkeit, 

• Ausschluss von Patienten mit einer dysfunktionalen Schmerzreaktion 

auf eine organische Läsion, 

• Ungerechtfertigte Vorgabe einer eigenständigen Schmerzform durch die 

Qualifikation „somatoform“, 

• Einengung auf Chronizität durch ein 6-Monats-Kriterium und damit 

Ausschluss von akuteren Schmerzformen, bei denen ebenfalls 

psychologische Faktoren eine wichtige Rolle spielen können. 

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Der wissenschaftliche Fortschritt schläft nicht 

• ICD-10 und DSM-IV-Diagnosen sind aus den 80er Jahren 

und mittlerweile „uralt“ 

• Die Dichtomie psychogen vs. somatogen ist nicht mehr 

gerechtfertigt 

• Schmerz ist immer ein Erlebnis, d. h. er spielt sich in der 

Sphäre von Wahrnehmung und Verarbeitung ab und wird 

stark von Erfahrungen und Erwartungen geprägt 

• Schmerzerleben ist überwiegend eine Sache des Gehirns 

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Vorstellungen von denen man sich wohl hier 

trennen muss. " 

René Descartes 

1596-1650 

Res Cognitans vs. Res Extensa 

Wilhelm Dilthey 

1833-1911 

Geistiges geht aus Geistigem hervor 

10 29.10.2010 F45.41: Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen 


Schmerz sozialer Ausgrenzung wird dort verarbeitet, 

wo auch körperlicher Schmerz verarbeitet wird 

(Eisenberger N, Lieberman M, Science 2003) 

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Funktionelle Bildgebung der Placeboanalgesie 

(Qui et al 2009, Zubieta 2008) 

Placeboanalgesie induziert 

• eine verminderte neuronale Aktivität im ACC, Inselrinde, 

Thalamus und Hirnstamm, einschliesslich PAG und 

ventromedialer Medulla Oblongata 

• das endogene Opioid-System und die Aktivierung des µ- 

Opiodrezeptorsystems scheinen den Effekt zu vermitteln 

• PET-Studien mit Dopanin D2/D3-Rezeptor-Tracern zeigten eine 

erhöhte Aktivierung des Ncl. Accumbens und der Basalganglien 

• die Aktivierung geschieht in Abhängigkeit der Erwartung, dass 

die Analgesie helfen wird 

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Prädiktoren für die Chronifizierung von 

Schmerzen (Waddell 1998) 

• Dysfunktionale kognitive Bewertungen („Schmerz muss 

vollständig verschwinden; Ich kann meine Schmerzen 

nicht beeinflussen; ich bin hilflos“) 

• Vermeidungsverhalten, Schonverhalten, Klageverhalten 

• AU-Tage; berufliche Unzufriedenheit; keine Anreize für 

Rückkehr an Arbeitsplatz 

• Widersprüchliche ärztliche Diagnosen; dramatisierende 

Arzt-Erläuterung 

• Emotionen: „Fear of pain“; depressive Stimmung; 

Reizbarkeit 

• Fehlende oder inadäquate soziale Unterstützung 

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Chronische Schmerzen mit psychischen und 

somatischen Anteilen F45.41 (Rief et al. 2009) 

• Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten 

bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, 

• die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer 

körperlichen Störung haben. 

• Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, 

Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, 

jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. 

• Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und 

Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen 

Funktionsbereichen. 

• Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der 

vorgetäuschten Störung oder Simulation). 

• Schmerzstörungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, 

Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden. 

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Wie sollten Sie diagnostizieren? (Nilges, Rief 2010) 

Der ursprünglich auslösende somatische Faktor 

- wurde diagnostiziert (Bsp.: Herpes Zoster, 

Bandscheibenvorfall mit passender Schmerzlokalisation) 

- wurde aufgrund von Anamnese und Untersuchung 

identifiziert (Bsp.: Muskelhartspann bei Lumbago), oder 

- entspricht einem bekannten Krankheitsbild, bei dem 

positive Befunde nicht bekannt sind (Bsp.: Migräne, 

Kopfschmerz vom Spannungstyp) 

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Genau zu identifizierende aufrechterhaltende psychische 

Faktoren. Mindestens 2 der nachfolgenden Kategorien 

müssen vorliegen: 

- Stress und Belastungssituationen ggf. in Verbindung mit 

ungünstigen Verarbeitungsprozessen führen zur 

Beeinflussung des Schmerzerlebens 

- schmerzbezogene Angst (ohne dass eine Angststörung 

vorliegt) führt auf der Verhaltensebene zu Passivität, 

Schonung und Fehlhaltungen 

- Dysfunktionale Durchhaltestrategien 

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- Maladaptive Kognitionen: Gedankliche Einengung auf das 

Schmerzerleben, Katastrophisieren von 

Körperempfindungen und Krankheitsfolgen, Grübeln über 

schmerzassoziierte Inhalte, rigide Attribution der Ursachen 

auf organische Faktoren 

- Ausgeprägte emotionale Belastungen (z. B. Verzweiflung, 

Demoralisierung) sind nachweisbar. Sind Kriterien einer 

Angststörungen oder Depressionen erfüllt, so sind diese 

Diagnosen daneben zu kodieren. ACHTUNG: Schmerzen, 

die nur unter Angst u. Depression auftreten dürfen nicht 

ubnter F45.41 kodiert werden 

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- Familiäre, soziale und existenzielle Konsequenzen: Die 

Überzeugung, körperlich nicht mehr belastbar zu sein, hat 

zu veränderten Rollen in der Familie geführt, ist mit 

reduzierten Kontakten im Freundeskreis (sozialer 

Rückzug) und zunehmenden Problemen im Beruf 

(Krankschreibung, Kündigung, vorzeitige Berentung) 

verbunden. 

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Differentialdiagnosen 

• Schmerzen ohne Krankheitswert 

• Akute Schmerzsyndrome 

• Chronische rein körperlich bedingte Schmerzsyndrome 

• Depression 

• Angststörungen 

• Andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem 

Schmerzsyndrom (R82.80) 

• Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei 

anderenorts klassifizierten Krankheiten (F54) 

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• 



Differentialdiagnose anhaltende somatoforme 

Schmerzstörung 

• Hierbei liegt ein primärer psychischer Faktor vor, der für 

die Auslösung der Schmerzsymptomatik identifiziert 

werden kann. 

• Sind an der Auslösung auch körperliche Faktoren 

substanziell beteiligt, so ist die Diagnose F45.41 zu 

verwenden. 

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Differentialdiagnose (undifferenzierte) 

Somatisierungsstörung (F45.0 bzw. F45.1) 

• Auch bei diesen Störungen treten häufig Schmerzen auf. 

• Sie stellen jedoch ein Symptom unter mehreren dar und 

stehen in der Regel nicht im Vordergrund. 

• Auch bei bestehender Somatisierungsstörung kann 

zusätzlich noch eine chronische Schmerzstörung (F45.41) 

bestehen und muss dann auch kodiert werden. 

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Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei 

anderenorts klassifizierten Krankheiten (F54) 

• Bei der Diagnose F54 sind die psychischen Störungen 

meist leicht bis mittelstark ausgeprägt und rechtfertigen 

nicht die Zuordnung zu einer der anderen Kategorien des 

Kapitels V. 

• Im Unterschied zu solchen Einflussfaktoren kommt den 

psychischen Faktoren bei der F45.41 eine zentrale 

Stellung für die Chronifizierung zu, in Verhalten, 

Kognitionen, Emotionen und Veränderungen 

psychosozialer Bedingungen. 

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A Cost Utility Analysis of Interdisciplinary Early Intervention Versus 

Treatment as Usual For High-Risk Acute LowBack Pain Patients 

(Rogerson MD et al. 2009) 

The majority of 1,000 ... samples demonstrated the 

dominance of the early intervention program as being both 

more effective and less costly from a societal perspective. 

The early intervention treatment was the preferred option in 

over 85% of samples within an established range of 

acceptable costs. These results are encouraging evidence 

for the costeffectiveness of interdisciplinary intervention 

and the benefits of targeted early treatment. 

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Zahl der Arzttermine sinkt drastisch im 1- 

Jahres-Follow-up 

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Deutlich weniger Krankheitstage im 1-Jahres- 

Follow-up 

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Kosten-Nutzen-Analyse fällt zugunsten der 

Frühinterventionen aus 

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 

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