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Amtliche Mitteilungen Ausgabe 18 - Georg-August-Universität ...

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<strong>Amtliche</strong> <strong>Mitteilungen</strong> der <strong>Georg</strong>-<strong>August</strong>-<strong>Universität</strong> Göttingen vom 23.06.2011/Nr. <strong>18</strong> Seite 1583<br />

Anlage 4b<br />

- Zur Weitergabe an den Bereich 52 für die Personalakte durch den / die BEM-Koordinator/in -<br />

Name: Vorname: Geb. am:<br />

Telefon:<br />

Einrichtung:<br />

BEM-Ansprechpartner/in:<br />

E-Mail:<br />

Beruf / Funktion / Tätigkeit:<br />

Schritte ja am nein<br />

Erstgespräch<br />

Teilnahme am BEM-Verfahren<br />

Abschluss des BEM-Verfahrens<br />

_______________________________________<br />

Datum/ Unterschrift<br />

BEM-Koordinator/in

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