Die laparoskopische Narbenhernienreparation zur Behandlung von ...

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Die laparoskopische Narbenhernienreparation zur Behandlung von Narbenhernien
7.0 Laparoskopische Narbenhernienreparation bei Adipositas
Die Adipositas ist ein besonderer Risikofaktor für die
Entstehung von Narbenhernien 30, 36 . Dies ist u. a. auch
darauf zurückzuführen, dass bei adipösen Patienten
größere Inzisionen vorgenommen werden müssen,
eine höhere Rate an Wundinfektionen auftritt und eine
hohe Komorbidität vorliegt 36, 58 .
Die chirurgische Therapie mittels offener Hernienplastik
bei Adipositas hat wegen des großen Zugangstraumas
und der hohen Infektionsrate bis zu 50% Rezidive
aufzuweisen 58, 77 . Die laparoskopische Technik
wurde bei Adipositas wegen des relativ schlechten und
reduzierten sichtbaren intraabdominellen Arbeitsbereiches
und einer begrenzten Instrumentenreichweite
längere Zeit als problematisch angesehen. Die Konversionsrate
war relativ hoch. Die Erfahrung und die
Instrumentenmodifikation durch die laparoskopische
Adipositaschirurgie haben inzwischen zu einer Reduktion
von laparoskopisch bedingten Komplikationen
geführt 77 .
In einer Beobachtungsstudie von Novitsky et al. (2006)
an 163 Patienten mit Narbenhernien und einem BMI
(Body Mass Index) über 38 konnte gezeigt werden,
dass die laparoskopische Hernienplastik unter Ver -
wendung von GORE-TEX ® DUALMESH ® nur bei 5
Patienten eine Konversion zur offenen Chirurgie erforderlich
machte 77 . Bei 12,3% traten Komplikationen auf.
Bauchbeschwerden über 6 Monate (3,7%), Harnwegsinfektionen
(8,9%), pulmonale Komplikationen (2,5%),
Meshinfektionen (1,2%), eine Trokarhernien- und eine
Clostridum difficile-Infektion. Kein Patient verstarb. Die
Rezidivrate nach 2 Jahren betrug 5,5% 77 .
Ein ähnliches Ergebnis zeigt eine multizentrische Studie
von Tsereteli (2008) mit 134 Patienten mit BMI > 40
im Vergleich zu 767 Patienten mit BMI < 40. Bei einem
Follow-up-Mittelwert von 19 Monaten betrug die Rezidivrate
8,3% versus 2,9%. Die Konversionsrate war
mit 2,3% zu 2,9% in der adipösen Gruppe etwas
geringer. Die durchschnittliche Operationsdauer war
um 35 Minuten verlängert. Schlussfolgerung dieser
Untersuchung war, dass die laparoskopische Narbenhernienreparation
auch bei morbider Adipositas ein
sicheres und praktizierbares Verfahren bei akzeptierbarer
Erhöhung der Rezidivrate ist 98 .
Narbenhernien-Operationen bei Adipositas in laparoskopischer
Technik bedürfen einiger Besonderheiten.
Dazu gehören die offene Anlage des Pneumoperitoneums,
exakte Blutstillung, Adhäsiolyse ohne Elektrochirurgie,
größere Überlappung des abdominellen
Defektes (Netzgröße 600–800 cm 2 ) 77 .
Eine Gewichtsreduktion vor der Narbenhernienoperation
ist sinnvoll und reduziert das Rezidivrisiko. Überlegenswert
ist es, bariatrische Eingriffe ca. 12–18
Monate vor der Narbenhernienrepair durchzuführen 77 .
Ein simultanes Vorgehen bariatrischer Eingriff und
Netzimplantation zur Beseitigung der Narbenhernien
begünstigt nach unserer Meinung das Risiko eines
Implantatverlustes. Hier bedarf es weiterer Beobachtungen,
um eine definitive Empfehlung zur Adipositas -
chirurgie (Gastric banding oder Gastric bypass) bei
bestehender Narbenhernie zu definieren.
Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse der laparoskopischen Versorgung von
Narbenhernien zeigen, dass diese Technik ein etabliertes
Verfahren in der chirurgischen Versorgung von
Narbenhernien ist 25 . Zahlreiche Publikationen demonstrieren,
dass die Komplikationsrate und Rezidivrate
mit der laparoskopischen Technik deutlich gesenkt
werden konnte 61 . Diese laparoskopische Technik
entspricht der dorsalen, retromuskulären Netzplatzierung
26, 90 . Diese Mesh-Lokalisation scheint hinsichtlich
einer Rezidivvermeidung günstig zu sein. Die Bauchdecke
wird deutlich weniger traumatisiert. Mit der
laparoskopischen Technik gelingt es, bei geringer Traumatisierung,
eine Rezidivhernie auch nach vorherigem
konventionellen Verfahren zu beseitigen.
Zahlreiche Meshinnovationen bieten dem Operateur
ein breites Spektrum an geeigneten Implantaten, die
den besonderen Anforderungen der IPOM-Technik
gerecht werden.
Diese Form der Versorgung sollte in die Wahl des
Operationsverfahrens mit einbezogen werden.