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6 Die laparoskopische Narbenhernienreparation zur Behandlung von Narbenhernien 1.0 Einführung Die Narbenhernie ist mit einer Inzidenz von 10–20% die häufigste postoperative Spätkomplikation nach abdominalchirurgischen Eingriffen 22, 30, 56 . Zusätzlich kommt es bei einer nicht unerheblichen Zahl (bis zu 52%) dieser Patienten aus unterschiedlichsten ätiopathologischen Ursachen zu einem erneuten Hernienrezidiv 8, 60 . Durch diese hohe Zahl hat die Therapie der Narbenhernie eine hohe sozioökonomische Bedeutung. Die Ursachen für die Entstehung einer Narbenhernie sind mannigfaltig (siehe Kapitel 3). Sie setzen sich aus chirurgischen Ursachen während des Bauchdeckenverschlusses, aber auch aus patientenabhängigen Faktoren zusammen. Zu den patientenabhängigen Faktoren gehören das Alter, der Ernährungszustand, die Grundkrankheit, Begleiterkrankungen, Voroperationen und Kollagenstoffwechselstörungen 30 . Die hohe Rezidivrate (25%–52%) nach konventionellen Nahtplastiken führte zu einem Wandel in der Narbenhernienchirurgie, der mit der alloplastischen Reparationstechnik durch Stoppa und Rives in den 70er Jahren begann und einen weiteren Impuls mit der ersten laparoskopischen Narbenhernioplastik 1991 erhielt 8, 26, 60, 62, 94 . Der Einsatz von Fremdmaterialien zur Stabilisierung der Bauchdecke erbrachte eine deutliche Reduzierung der Rezidivrate 8 . Unter den alloplastischen Reparationstechniken (siehe Kapitel 4) hat die Sublay-Reparation im Vergleich zur Onlay- oder Inlay- Plastik exzellente Ergebnisse 90 . Die Platzierung des Meshmaterials unterhalb der muskulären Schicht der Bauchdecke scheint hinsichtlich der Rezidivrate ein entscheidender Faktor für eine geringere Rezidivrate zu sein 59 . Die konventionellen alloplastischen Rekonstruktionsverfahren sind mit einer aufwendigen Präparation und damit assoziierter Traumatisierung der Bauchdecke verbunden. Diese Traumatisierung wird als Ursache für die hohe Rate an Wundinfekten und Wundkomplikationen bei Anwendung dieser Techniken angesehen. Die laparoskopische intraperitoneale Anlage einer Netzplastik verzichtet auf die Trennung der Bauchwandschichten. Dadurch wird eine Reduzierung der Traumatisierung der Bauchdecke sowie der Wundinfektionsrate erreicht. Außerdem wird das ursprüngliche Operationsgebiet und damit der Kontakt von altem Fremdmaterial mit möglichen persistierenden Keimen vermieden. Die laparoskopische intraperitoneale Technik ermöglicht ebenfalls eine Mesh-Platzierung hinter der Bauchdeckenmuskulatur. Als Folge dieser Entwicklung wurde in den letzten Jahren die laparoskopische Reparation häufiger zur Versorgung von Bauchwandhernien eingesetzt. Ein anfängliches Haupthindernis für die weite Verbreitung der laparoskopischen Narbenhernienversorgung wa - ren kostenintensive Implantate und verbesserungswürdige Meshmaterialien. Dies hat zahlreiche Innovationen für Netzimplantate bewirkt. Wir möchten mit der vorliegenden Zusammenfassung besonders die aktuellen Erkenntnisse der laparoskopischen intraperitonealen Onlay Mesh-Reparation als komplementäres Verfahren im Spektrum der Versorgung von Bauchwandhernien unter Berücksichtigung der innovativen Netzimplantatentwicklung darstellen. 2.0 Epidemiologie der Narbenhernie Narbenhernien zählen heute zu den häufigsten operationspflichtigen postoperativen Spätkomplikationen nach abdominalchirurgischen Eingriffen 30 . Die in der Literatur zu findende Häufigkeit in Studien schwankt zwischen 4–24% 29, 31 . Dabei ist mit einer mittleren Inzidenz von durchschnittlich 5–10% zu rechnen 18, 22 . Damit prägen im Langzeitverlauf die Narbenhernien wesentlich die postoperative Morbidität. Das bedeutet allein für die Bundesrepublik Deutschland bei einer Schätzung von ca. 800.000 Laparotomien pro Jahr, etwa 120.000 neu aufgetretene Narbenhernien pro Jahr. Dies ergibt bei ca. 100.000 Narbenhernienope - rationen ein geschätztes Kostenvolumen von ca. 500 Millionen EUR pro Jahr. Hierbei sind die Kosten der nachfolgenden Arbeitsausfälle oder einer Erwerbsunfähigkeit mit Berentung noch nicht eingerechnet. Die sozioökonomischen Auswirkungen der Narbenhernien sind somit erheblich. Nach einer aktuellen internationalen Umfrage unter Hernienchirurgen sind ca. 23% der Patienten mit einer Narbenhernie asymptomatisch. Zweiundzwanzig Prozent der Patienten mit Narbenhernie unterziehen sich nicht einer operativen Therapie. Hauptindikationen der elektiven Narbenhernienversorgung sind Schmerzen und eine Einschränkung in der Tages - aktivität. Kosmetische Beschwerden spielen eine untergeordnete Rolle 75 .
Die laparoskopische Narbenhernienreparation zur Behandlung von Narbenhernien 7 3.0 Ätiologie und Pathogenese der Narbenhernie Die Entstehung einer Narbenhernie stellt ein multifaktorielles Geschehen dar. Dabei ist ein Missverhältnis zwischen der intraabdominellen Druckbelastung und der Festigkeit des komplexen Muskel-Fasziengerüstes bzw. der chirurgisch induzierten Narbe zu verzeichnen 43 . Bislang konnte kein einzelner Faktor eruiert werden, der allein zur Entstehung einer Narbenhernie führt. Dabei zeigt sich, dass lediglich 25% der Narbenhernien im ersten Jahr entstehen. Prinzipiell sind 2 Ursachenkomplexe zur Entstehung von Narbenhernien zu nennen 36 . Zum einen sind dies technische Aspekte im Laparotomieverschluss und zum anderen biologische Faktoren, die die Narbenheilung beeinflussen (Tab.1). Resorbierbare Nahtmaterialien verlieren nach 4–8 Wochen ihre Stabilität. Deshalb ist die Ausbildung von stabilem Narbengewebe besonders wichtig. Das Ausmaß der durch die Narbe erreichten Stabilität wird kontrovers diskutiert 83 . In tierexperimentellen Unter - suchungen wurden nach 3 Wochen 15%–50% der Ausgangsfestigkeit erreicht 39 . Endgültig abgeschlossen ist die Narbenreparation wahrscheinlich erst nach 1–2 Jahren 36, 39, 44 . Dennoch kann nach suffizientem Nahtverschluss die Narbe einen Großteil der Belastung aufnehmen. Eine hohe Nahtspannung sowie das Auftreten von Nekrosen können zu einer Wundinfektion führen 29 . Diese Faktoren könnten vielleicht die Frühmanifestation einer Narbenhernie erklären, aber nicht das Auf - treten zu einem späteren Zeitpunkt. Die abdominelle mediane Inzision weist das größte Narbenhernienrisiko auf 31 . Die Faszie ist vor allem im Bereich der oberen Medianebene starker Zug- und Druckbelastung ausgesetzt, weshalb hier Narbenhernien am häufigsten auftreten. Alternative Zugänge, vor allem über quere Laparotomien, sollten wenn möglich erwogen werden. Auf den Vorteil des raschen und erweiterbaren Zugangs des Medianschnittes und die damit verbundene Möglichkeit der Exploration des gesamten Abdomens kann aber vielfach nicht verzichtet werden. Notfalleingriffe sind mit einem höheren Risiko zur Entstehung einer Narbenhernie assoziiert 31 . Untersuchungen zum Kollagenstoffwechsel zeigen, dass bei einem Teil der Patienten mit Spätmanifestation einer Narbenhernie eine Störung in der Synthese von spezifischem Kollagen vorliegt 40, 41 . Die Analyse von Komponenten der Extrazellulärmatrix zeigt übereinstimmend sowohl in der Haut als auch in der Faszie oder im Peritoneum eine Zunahme an unreifem Typ III- Tab. 1: Ätiopathogenetische Faktoren in der Narbenhernienentstehung 30, 36, 56 . Technische Faktoren Nahttechnik Nahtmaterial Schnittführung Biologische Faktoren Alter, Geschlecht Wundheilungsstörungen Begleiterkrankungen Adipositas, Anämie, Diabetes mellitus, Malignes Grundleiden, Nierenerkrankungen, Malnutrition Exogene Noxen Nikotinkonsum, Medikamente Kollagenerkrankungen Präoperative Medikation Steroide Postoperativer Verlauf Infektionen Kollagen mit einer entsprechenden Abnahme des Kollagen-I/III-Verhältnisses bei Patienten mit Narbenhernien 40–42, 44, 104 . Der Verdacht einer genetisch verankerten, systemischen Bindegewebsstörung wird durch den Nachweis einer verminderten Expression von MMP-1 sowie einer verstärkten Expression von MMP- 13 in der Haut bei diesen Patienten unterstützt. Das Vorliegen einer primär gestörten Narbenbildung würde auch die hohen Rezidivraten bei Wiederholung des primär versagenden Verfahrens sowie das gehäufte Auftreten von Hernien bei Patienten mit Kollagen-Erkrankungen erklären und unterstützt die Forderung nach einem Verfahrenswechsel zur Therapie von Narbenhernien mit dem Einsatz von alloplastischen Materialien 43 . Die Bedeutung der technischen Faktoren erkennt man an den unterschiedlichen Inzidenzen von Narbenhernien einzelner Operateure, obwohl hier keine statistisch signifikanten Unterschiede festzustellen waren 13 . Wahrscheinlich ist, dass eine fest angezogene, transmuskulär gestochene Naht zu einer Wundrandnekrose führt und mit einer Zunahme von Narbenhernien einhergeht 33 . Auch die Allschichtnaht ergibt zumindest im Medianbereich weniger Narbenhernien als beim schichtweisen, mehrreihigen Verschluss 76 .
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Seite 5: Die laparoskopische Narbenhernienre
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Seite 56:
MIT FREUNDLICHER EMPFEHLUNG KARL ST
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