Institut fÃ¼r Diagnostische und Interventionelle Radiologie, JW ...

Einsatz der MRCP im Spannungsfeld: 

Diagnostik und Interventionskontrolle 

tumoröser Erkrankungen 

Thomas J. Vogl, S. Zangos, R. Hammerstingl 

I D I R: Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie 

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

Gliederung 

• Klinische Fragestellung & Definition 

• Bildgebende Modalitäten: US 

CT 

MRT/MRCP 

Angiographie 

• Diagnostische & differentialdiagnostische Ergebnisse 

• Interventionelle Verfahren 

• Ausblick & Schlussfolgerungen 

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, J.W. Goethe-Universität, Frankfurt

Ultra-Hochfeld-MRT: Leber 

Ultra-Hochfeld-MRT: Leber 

Guter Weichteilkontrast: Darstellung von kleinen Läsionen 

3 Tesla 


Klassifikation maligner Tumoren der Leber 

Klassifikation maligner Tumoren der Leber 

• Primäre Malignome: 

Hepatozelluläres Karzinom 

Cholangiozelluläres Karzinom 

- solides Karzinom 

- hiläres Gallengangskarzinom 

der Hepatikusgabel 

• Sekundäre Malignome mit Kompression 

oder Infiltration der Gallenwege: 

Metastasen: CRC, Mammakarzinom 


Cholangiokarzinome: Klassifikation 


Intrahepatische Cholangiokarzinome: 

10% 

Hiläre Cholangiokarzinome: 25% 

Extrahepatische Cholangiokarzinome: 65% 




Klassifikation anhand von 

Wachstumsmuster & Schittbildmorphologie 

Intrahepatische Cholangiokarzinome 

Extrahepatische Cholangiokarzinome 

→ Raumfordernd solide Tumore 

→ Periduktal wachsende Tumore 

→ Intraduktal wachsende Tumore 

Lim JH, AJR 2003; 181:819-827 


Hiläre Gallengangstumore 

Hiläre Gallengangstumore 

• Schwierige bildgebende Diagnostik 

• Klatskin-Tumore: 

Gallengangskarzinome im Bereich 

der Hepatikusgabel 

• Auftreten als Spätkomplikation bei: 

Primär sklerosierender Cholangitis 

Caroli-Syndrom 

• Einteilung nach der Bismuth-Klassifikation 


Einteilung der Klatskin-Tumoren nach Bismuth und 

chirurgische Therapie nach den Leitlinien der 

Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 

Tumortyp 

n. Bismuth 

I 

II 

III 

IV 

Definition 

Tumor betrifft den D. hepaticus 

communis (nicht die 

Hepatikusgabel) 

Tumor betrifft zusätzlich Hepatikusgabel, 

nicht die sekundäre 

Aufzweigung 

Tumor reicht einseitig bis an die 

Segmentabgänge; IIIa – Infiltration 

des rechten Hepatikusastes, IIIb – 

Infiltration d. linken Hepatikusastes 

Tumorbefall der sekundären rechtsund 

linkshepatischen Gallenwege 

Therapie 

Resektion des extrahepatischen 

Gallengangs 

+ reg. Lymphadenektomie 

Resektion wie Typ I 

Resektion wie Typ I + Hemihepatektomie 

unter Mitnahme 

des Lobus caudatus a 

+ erw. Lymphadenektomie 

Keine kurative Resektion 

möglich 

a 

Ggf. zusätzlich Gefäßresektion zur Erzielung einer R0 Resektion 


Bismuth-Klassifikation 


Mehrschicht-CT 


Computertomographie / Volumetrie 

MeVis Bremen HepaVision 2 / InterventionPlanner 

Leber mit Tumor V. portae V. hepatica A. hepatica 

3D-Segmentation 2D-Segmentation 3D-Hemihepatektomie 2D-Hemihepatektomie 


MRCP: Technik 

MRCP: Technik 

• Turbo-Spinechoverfahren 

• Stehende Flüssigkeit 

• Hintergrundunterdrückung (orales KM) 

• Atemanhaltetechnik 

• Nicht invasiv – ambulant 


MRCP: Technik 

MRCP: Technik 

Nativtechnik: 

Sequenzen 

Mehrschichtverfahren 

(3D-FSE) 

Projektionsverfahren 

(RARE-Sequenz) 

Mehrschichtverfahren 

(HASTE-Sequenz) 

axial und parakoronar 

Repetitionszeit (TR) 2000 ms 4500 ms 1040 ms 

Echozeit (TE) 889 ms 635 ms 114 ms 

Sichtfeld (FOV) 400 mm 320 mm 380 mm 

Schichtdicke (TH) 1,5 mm 50 mm 3 mm 

Schichten: Anzahl 40 1 36 

Pulswinkel 1,0x1,0x1,5 1,1x0,9x50 1,4x1,4x3,0 

Auflösung 180 180 180 

Matrix 384 384 320 

Akquisitionszeit 2,21 min 0,5 s 2-3x18-15 s 

Atmungsmodus Atemtriggerung: freie 

Atmung + Navigator 

Atemanhaltetechnik 

Atemtriggerung: Atemanhaltetechnik 

+ Navigator 

KM-verstärkte Technik: - anatomische/funktionelle Information 

- Mangafodipir Trisodium-enhanced MRCP 


Funktionelle hepatobiliäre MRT 

Funktionelle hepatobiliäre MRT 

• Selektive Aufnahme von Kontrastmitteln durch die 

Zellsysteme selbst: 

Hepatozyten 

→ hepatobiliäre Kontrastmittel 

Positives Enhancement: 

• T1-gewichtete Kontrastmittel 

• Lebergewebe: hyperintens 

• FNH: KM-Aufnahme 

• Metastasen: keine KM-Aufnahme 


Klatskin-Tumore: Kontrastverhalten - MRT 

Klatskin-Tumore: Kontrastverhalten - MRT 

• Kontrastverstärkte MRT: 

Abgrenzung der tumorösen Infiltration: 94% 

• T2-gewichtete Sequenz: 

Hyperintenses Signalverhalten 

• T1-gewichtete Sequenz nativ: 

Hypointenses Signalverhalten 

• T1-gewichtete Sequenz Gd-verstärkt: 

Signifikanter Anstieg der SI in der frühen Phase 

in infiltrierten Gallenwegsstrukturen 


Cholangiokarzinom 

• Wanddicke: > 3 mm 

• T2-w: Hyperintens 

• T1-w: Hypointens 

• Mäßiges KM-Enhancement 

• Wachstum entlang der 

Gallenwege 




Polypoides CCC – 

distaler Ductus choledochus 


Ampulläre Stenose 

Ampulläre Stenose 

SSFSE – coronar: 

• Gallengangserweiterung > 7 mm 

• Kinematische MRCP: 

- 20 single images 

- FOV 20x20 cm 

- Slice thickness 30 mm 

- Matrix 256x256 

- TE 800-1200 ms 

• ce MRT: 

- Kein Tm 


Hiläre Gallengangskarzinome: 

MRC vs ERCP 

• Vergleichende prospektive Studie bei Patienten mit 

dem klinischen Verdacht auf einen Klatskin-Tumor 

• Durchführung der MRC und ERCP/PTC (4 W-Zeitraum) 

• Getrennte Auswertung der Gangsysteme durch 

Radiologen und Endoskopiker 

• Klinisches Follow-up bzw. Histopathologie zur 

Diagnosesicherung 

• Vorhandensein von tumorösen Läsionen, Stenosen, Dilatation 


Klatskin Tumors: MRI & MRC vs ERCP 


• Prospective Study 

• Patients: 

n = 41 

Type I n = 7 

Type II n = 4 

Type III n = 12 

Type IV n = 10 

• Materials & methods: 

MRI & MRC: n = 41 

ERC: n = 37 

PTC: n = 4 

Vogl T et al, European Radiology 2006; 16(10):2317-25 




• Results: 

malignant lesions → characteristic signal intensity 

T1-w → hypointense 

T2-w → slightly hyperintense 

T1-ce → substantial enhancement 

MRC 

ERC/PTC 

sensitivity specificity diagn. accuracy 

94% 

84% 

100% 

97% 

95% 

• Conclusion: 

MRC combined with MRI → reliable noninvasive 

diagnostic method for the pretherapeutic staging of Klatskin tumors; 

MRC superior for completely obstructed peripheral systems 

Vogl T et al, European Radiology 2006; 16(10):2317-25 



Bismuth Grad I 

MRC (3D-MIP coronar post) 

ERC 



Vogl et al, Eur Rad 2006; 2317-245 



Bismuth Grad II 


ERC 



Bismuth Grad III a 


ERC 


Hiläres Gallengangskarzinom: 

Bismuth Grad III 



Vitellas al, Radiographics 2000; 939-957 



Bismuth Grad IV 


T1-GE Gd-DTPA 


MRCP versus ERCP: Biliary Pathologies 

- Review of Current Literature - 

Group 

Positive 

predictive 

value [%] 

Negative 

predictive 

value [%] 

Sensitivity 

[%] 

Specificity 

[%] 

Total 

accuracy 

Stone 

disease 

(group II) 

100 

99,2 

88,9 

100 

99,2 

Tumor 

(group III) 

100 

100 

100 

100 

100 

Others 

100 100 100 100 

Hekimoglu K et al, J Dig Dis 2008; 9(3):162-9 

100 


Pitfalls: Pneumobilie 

Pitfalls: Pneumobilie 

Irie al, Radiographics 2001; 21-37 


Aerobilie nach ERCP 

Aerobilie nach ERCP 


Pitfalls: Op-Clips 

Pitfalls: Op-Clips 


Klatskin-Tumore: Differentialdiagnose 

Klatskin-Tumore: Differentialdiagnose 

• Gallenblasenkarzinom mit Befall der Hepatikusgabel 

• Primäre und sekundäre maligne Lebertumoren: 

→ Infiltration der Hepatikusgabel 

• Lokalisierte sklerosierende Cholangitis 

• Caroli-Syndrom 

Verbeek et al, 1992: 

Bei 13,4% der Patienten, die aufgrund eines V.a. 

Klatskin-Tumor operiert wurden, wurde eine 

benigne PSC entdeckt. 


Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 

• Bei 70% der Patienten im Rahmen 

entzündlicher Darmerkrankungen 

• Früh: MRCP Sensitivität 85% 

• Spät: MRCP Staging: MRT >CT 

• Perlschnurartige Dilatation der intra- 

& extrahepatischen Gallenwege 

• Wandverdickung mit 

KM-Enhancement 

• Häufig portale Lymphadenopathie 

Vitellas et al, Radiographics 2000; 939-957 


PSC: Irreguläre Gallenwege 

PSC: Irreguläre Gallenwege 

Oral-kontrastierte MRC 

Native MRC 


Primär sklerosierende Cholangitis 

Primär sklerosierende Cholangitis 



• Autosomal rezessiv vererbt 

• Sacculäre Dilatationen der 

Gallenwege 

• Perlschnurartig oder 

polyzystisch erweiterte IHGW 

• Nachweis von Sludge oder 

Konkrementen 


Caroli-Syndrom: Zystisch irreguläre 

Gallenwege mit Konkrementen 



Post Primovist 


Hepatolithiasis bei Caroli-Syndrom 

Hepatolithiasis bei Caroli-Syndrom 


CRC Lebermetastasen mit 

Gallenwegsinfiltration 


Diagnose? 

KM-verstärkte CT ven. 

KM-verstärkte MRT ven. 

T2-w MRT 

MRCP 


Biliäre Hamartome 

Biliäre Hamartome 

→ von-Meyenburg-Komplex 

→ Mikrohamartome: Darstellung als 2-15 mm 

große, grauweiße Herde proliferierter 

Gallengänge – ausgekleidet mit Zylinderepithel 

innerhalb eines kollagenen Bindegewebes im 

Rahmen einer Cholangiodysplasie 

→ CT: hypo- oder isointens zum umgebenden 

Lebergewebe 

→ MRT: T1-w → hypointens, T2-w → hypo-, isooder 

hyperintens – je nach Binnenstruktur 

→ KM-Enhancement: bei soliden Binnenanteilen 

→ DD: Leberzysten, Lebermetastasierung, 

kongenitale polyzystische Lebererkrankung, 



Klinischer Fall 

Klinischer Fall 

Anamnese 

• 31-jährige adipöse Patientin 

• Oberbauchbeschwerden 

• Erhöhung der Leberwerte, AFP im Normbereich, 

Bilirubin im oberen Normbereich 

• Sono / MRT auswärts: V.a. RF im Segment 1 

• Weitere Abklärung und Therapieplanung 


Zentraler Leberherd – unklare Morphologie: 

Biopsie ? Operation primär ? 


Initially Unresectable Hilar Cholangiocarcinoma: 

Hepatic Regeneration after 

Transarterial Embolization 

• Purpose: CT assessment of hepatic regeneration after 

transarterial embolization of Klatskin tumors 

• Patients: 

n = 13 

• Materials & methods: 

- preoperative embolization of the right hepatic lobe 

- CT volumetry (entire liver, left lobe, spleen) 

• Results: right lobe – volume decrease: 2-33% (10% mean) 

left lobe – volume increase: 11-68% (37% mean) 

• Conclusion: right lobar embolization results in enlargement 

of the left hepatic lobe, thus allowing right hemihepatectomy 

Vogl T et al, Radiology 1998; 208(1):217-22 


Chemoembolisation (TACE): 

CCC mit hilärer Infiltration 


Hiläres Gallengangskarzinom pT2N1: 

Verlauf nach Chemoembolisation mit Gemzar 

03/06/05 

17/03/06 


Pankreaskopf-Karzinom 

Fulcher et al, Radiographics 1999; 5-24 


MRCP vs ERCP: Problemfälle 

MRCP vs ERCP: Problemfälle 

• Patient nicht nüchtern, Artefakte 

• Überschätzung von Stenosen 

• Erkennen von funktionellen Stenosierungen 

• Fehlen von endoskopisch-dynamischer Zusatzinformation 

• Stenosierungen ohne Dilatation 

• Darstellung zarter Gangsysteme 


MRCP vs ERCP: Vorteile der MRCP 

MRCP vs ERCP: Vorteile der MRCP 

Nicht-invasive untersucherunabhängige Methode 

Darstellung von retrograd-endoskopisch nicht 

konstrastierbaren Gangabschnitten 

Einsatz im Follow-up 

Verwendung als Zusatzsequenz in der bildgebenden 

Diagnostik des hepatobiliären Systems mittels MRT 


Interdisziplinäres Arbeiten 

Interdisziplinäres Arbeiten 

Chirurgie 

Radiologie 

Onkologie 

Interne Medizin

Institut fÃ¼r Diagnostische und Interventionelle Radiologie, JW ...

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?