Palliation respiratorischer Symptome - Netzwerk Palliativmedizin ...

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>> Handlungsempfehlung: Palliation respiratorischer Symptome
Symptomatische Behandlung
Ist eine ursächliche Behandlung nicht möglich oder hat sich der Erfolg einer spezifischen Behandlung
noch nicht eingestellt, erfolgt eine alleinige bzw. eine zusätzliche symptomorientierte Behandlung. Bei
der symptomatischen Therapie von Dyspnoe existiert kein Äquivalent zur „Stufentherapie“ wie bei der
Behandlung von Tumorschmerzen.
Medikamentöse Therapie
Bei mit reversibler bronchialer Obstruktion einhergehenden Erkrankungen können b-Adrenergika
(inhalativ, s.c., i.v., p.os), Anticholinergika (inhalativ, s.c., i.v.) und Methylxanthine (s.c., i.v., p.os)
zur Bronchodilatation eingesetzt werden. Eine unkritische Gabe, etwa bei Fehlen jedweder bronchialer
Obstruktion, sollte aber unterbleiben, da hier die Nebenwirkungen (Tachykardie, Mundtrockenheit)
den seltenen geringen Nutzen überwiegen.
Der Effekt von Kortikosteroiden auf das respiratorische System beruht zum einen auf ihrer antiödematösen
Wirkung, die bei hochdosierter peroraler Gabe rasch eintritt, z.B. bei der Therapie der
oberen Einflusstauung, zum anderen auf ihrer antiinflammatorischen und antiobstruktiven Wirkung.
In der Palliation von Tumorpatienten mit Dyspnoe ist einer der wesentlichen Behandlungsansätze
die Suppression des „respiratorischen Bewusstseins“; dies ist nicht gleichbedeutend mit einer
Reduktion des Atemantriebes. Psychopharmaka, die in der Behandlung von Dyspnoe Anwendung
finden, sind Benzodiazepine und Neuroleptika, insbesondere aus der Gruppe der Phenothiazine. Es
existieren einige Studien, in denen die Wirksamkeit von Neuroleptika bei der Therapie von Dyspnoe
belegt wurde. So konnte ein antidyspnoeischer Effekt sowohl von Chlorpromazin als auch von Promethazin
gezeigt werden. In anderen Studien fand sich jedoch kein positiver Effekt auf die Ausprägung
einer Dyspnoe, so dass man die beobachteten Effekte zum einen als substanzspezifisch ansehen muss
und diese Substanzgruppe als Reservemedikation gelten sollte.
Benzodiazepine haben eine stärkere atemdepressive Wirkung als die meisten Opioide. Da Benzodiazepine
die atemdepressive Wirkung der Opioide jedoch verstärken, ist ihr Einsatz mit Blick auf
die Tachyphylaxie der antidyspnoeischen Wirkung der Opiate durchaus sinnvoll. Eine weitere Indikation
liegt in der anxiolytischen Behandlung bei Patienten mit akuter Dyspnoe (z. B. Lorazepam 1-2,5 mg
präferenziell s.l., alternativ p.os.).
Natürliche und synthetische Cannabinoide: therapeutisch relevante antidyspnoeische Effekte
werden erst bei starker Sedierung erreicht werden. Daher finden Cannabinoide bei der Therapie von
Dyspnoe aktuell keine Anwendung in der Praxis.
Lokalanästhetika blockieren J-Rezeptoren im Lungenparenchym, reduzieren die Wahrnehmung
eines erhöhten intrapulmonalen Drucks und wirken antidyspnoeisch obwohl sie paradoxerweise den
hyperkapnische Atemantrieb erhöhen. Inhalierte Lokalanästhetika können allerdings zu schwersten
Nebenwirkungen im Bereich der oberen Atemwege führen (gelegentlich tödliche Bronchospasmen)
und sind daher therapiefraktären Situationen vorbehalten.
Opioide entfalten ihre Hauptwirkung im CO2-sensitiven Atemzentrum, können auch über eine
zentrale Sympathikolyse (z.B. bei Patienten mit beginnender Herzinsuffizienz) antidyspnoeisch
wirken, oder indem sie durch ihre direkte sedierende Wirkung mit messbarem Effekt auf kognitive
Funktionen die Empfindung von Dyspnoe reduzieren.
Viele Tumorpatienten, die an Dyspnoe leiden, sind nur intermittierend dyspnoeisch, üblicherweise
in Zusammenhang mit körperlicher Belastung oder durch Verlegung der Atemwege mit Bronchialsekret
oder Blut. Bei diesen Patienten kann eine antizipatorische oder bedarfsweise Einnahme von normal
freisetzenden Opioidzubereitungen mit schnellem Wirkeintritt durchaus sinnvoll sein. Bei Patienten
mit chronischer Atemnot, z.B. bei Lymphangiosis carcinomatosa, ist eine regelmäßige Dauermedikation
hingegen gerechtfertigt. In diese Situation ist der intermittierenden Applikation nicht-retardierten
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