PET-CT als innovative Methode fÃ¼r das Land Brandenburg - qs- nrw

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Fortbildung angeblich nicht erfolgreichem Einsatz, z.B. beim Prostata-Karzinom, oft als Zweittumor ein Ösophagus- oder Lungenkarzinom gefunden wird. Gleiches betrifft die Skelett- und Weichteiltumoren. Generell gilt hier aber, dass mittels PET-CT die Dignität des Primärtumors bzw. seine biologische Aggressivität zur Operationsplanung eingeschätzt werden kann. Bei den Lungentumoren ist die Frage nach der Dignität eines Lungenrundherdes vorrangig. Die PET-CT ermöglicht außerdem zur Operationsplanung bzw. in der Rezidivdiagnostik ein exaktes Lymphknoten- und Metastasenstaging intrathorakal und extrathorakal. Eine Ausnahme stellen allerdings Hirnmetastasen dar, da diese im physiologisch stark speichernden Hirn dem Nachweis entgehen können. Wichtig ist in diesem Zusammenhang doch, ob von z.B. fünf Patienten einer zu denjenigen gehört, bei denen eine Operation unnötig ist, weil das Tumorstadium einen aufwändigen Eingriff gar nicht rechtfertigt. Genauso wie beim Erkennen von regionären oder Fernmetastasen durch umschrieben gesteigerten Glukosestoffwechsel das Tumorstadium nach oben korrigiert werden muss, ist bei anderen Patienten eine Korrektur nach unten möglich, z.B. wenn ein insgesamt kleiner Tumor von einer angrenzenden Atelektase in der CT-Untersuchung nicht sicher abgrenzbar ist. PET für nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom und solide Rundherde vom Gemeinsamen Bundesausschuss freigegeben Vielleicht führte die Situation beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom und soliden Rundherden dazu, dass hier erstmals über den Gemeinsamen Bundesausschuss mit entsprechenden Auflagen zur Zertifizierung und Qualitätssicherung die PET freigegeben wurde – nicht nur für Krankenhäuser, sondern ab Juli 2007 auch für den niedergelassenen Bereich. Es kann durchaus an viele Situationen gedacht werden, wo die Krankheitsdiagnostik nicht Stufe um Stufe gegangen wird (vom Röntgen mit Sonographiebegleitung über die Laborpalette bis zur CT und MRT), sondern gleich eine PET-CT-Untersuchung mit funktionstopographischer und morphologischer Aussage in gleicher Lagerung am gleichen Tag durchgeführt wird. Nur bedingt aussagekräftige Befunde liefert die PET-CT bei Tumoren mit geringem Glukoseumsatz oder bei mehr schleimbildenden Tumoren. Auch spielt die Größe der Raumforderungen eine gewisse Rolle. Wenn z.B. Herdbefunde in der Lunge noch zu klein sind, können sie bezüglich ihrer Stoffwechselaktivität noch nicht abgeklärt werden. Hier helfen zur Detektion die morphologischen Daten der CT. 2. Einsatz der PET-CT mit F-18-FDG bei nicht-onkologischen Fragestellungen Auch Entzündungsherde zeigen einen gesteigerten Glukosestoffwechsel. Somit sind insbesondere Entzündungen der großen Gefäße gut nachweisbar. Etwas schwieriger kann in Einzelfällen die Abgrenzung eines Entzündungsherdes von einem Tumor sein, z.B. im Rahmen einer aktivierten Tuberkulose. Im Potsdamer Arbeitsalltag spielen Anforderungen für Cardio- und Neuro-PET mit F 18-FDG keine Rolle. 3. Einsatz nach klinischer Problemstellung Vor Punktionen bzw. Gewebeentnahmen stellt sich die Frage, wo in einer partiell nekrotischen Raumforderung vitale Tumoraktivität vorliegt. Die PET-CT kann diese Areale exakt lokalisieren und somit eventuell notwendige Zweitbiopsien vermeiden helfen. Gleiches gilt bei geplantem Erregernachweis auch für entzündliche Veränderungen. 4. Einsatz der PET-CT mit anderen Radiopharmaka, d.h. nicht mit F-18-FDG Wenn wir bisher nur über den Einsatz des einzigen in Deutschland zugelassenen Radiopharmakons für PET bzw. PET-CT berichtet haben – das F-18-FDG – sollte auch jetzt schon daran gedacht werden, dass F-18-Cholin in zunehmendem Maße für die Diagnostik beim Prostatakarzinom eingesetzt wird – wenn auch nicht im Rahmen der Zulassung, dann doch im Sinne eines individuellen Heilversuches oder im Rahmen von Studien bzw. als compassionate use. In unserem Haus ist diese Diagnostik in Zusammenarbeit mit einem externen Kollegen, der gleichzeitig Hersteller von F-18-Cholin ist, möglich. Probleme bei der Finanzierung In dem Maße, in dem sich die Beschlüsse der Konsensuskonferenzen, die letzte war die 3. Onko-PET-Konsensuskonferenz 1999, etabliert hatten, änderten sich auch die Finanzierungsmodalitäten. In Sachsen werden prästationäre PET-Untersuchungen bezahlt, um ohne stationäre Belegung schnell zu einer Diagnose zu kommen. In Berlin werden von verschiedenen Einrichtungen im Sinne der integrierten Versorgung Vereinbarungen mit gesetzlichen Krankenkassen über die Durchführung von PET-CT-Untersuchungen geschlossen. Seit fast zwei Jahren sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss die ersten Indikationen zumindest für die Anwendung im Krankenhaus freigegeben, ohne dass allerdings automatisch eine eindeutige Zusatzfinanzierung zugesichert wurde. Ähnlich erfolgt jetzt für diese Indikationen eine Zulassung im vertragsärztlichen Bereich. Es handelt sich dabei um das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom und um solide Rundherde. Das „PET-CT-Team“: Chefarzt Dr. Reinhard Schöneich, Dr. Ulrich Schedel und Dr. Volker Stark (v.l.) Aktuell werden die Untersuchungen, die in unserer Klinik für Patienten unseres Hauses durchgeführt werden, aus dem Krankenhausbudget querfinanziert. Gleiches dürfen wir für die Patienten annehmen, die aus den Krankenhäusern Cottbus, Luckenwalde, Neuruppin, Treuenbrietzen usw. zu uns geschickt werden. Qualität an erster Stelle Wichtig ist das Bestreben des Gemeinsamen Bundesausschusses, auf die Einhaltung von Qualitätsstandards zu achten. So müssen z.B. Fachärzte für Nuklearmedizin mit Fachärzten für Thoraxchirurgie, Radiologie, Strahlentherapie und Pathologie zusammenarbeiten, um z.B. durch gemeinsame Befundbesprechungen, Therapieplanungen und Ergebniskontrolle die Qualität zu dokumentieren. Wie geht es weiter Sicher werden sich die Preise für die PET-CT- Geräte in der Wettbewerbssituation der Großgerätehersteller etwas nach unten bewegen. Außerdem ist zu hoffen, dass die Finanzierung für die gesetzlich versicherten Patienten für weitere Tumoren zugelassen wird. Die Zeit ist gekommen, PET-CT gezielt bei der Diagnostik von Tumorerkrankungen und Entzündungen zu nutzen. Auf der anderen Seite entwickeln die Hersteller der radioaktiven Pharmaka neue Tracer für neue Anwendungsgebiete, so dass bald z.B. auch spezielle Fragestellungen zu Hirntumoren oder neuroendokrinen Tumoren mit PET-CT beantwortet werden können. Literatur beim Verfasser: Dr. Reinhard Schöneich Klinik für Nuklearmedizin Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH Potsdam e-mail: vstark@klinikumevb.de Nachgefragt bei Dr. Reinhard Schöneich, Chefarzt der Klinik für Nuklearmedizin an der Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH Potsdam: In Frankfurt (Oder) arbeitet das erste PET-Gerät in Brandenburg. Seit anderthalb Jahren verfügt Brandenburgisches Ärzteblatt 7-8/2007 · 17. Jahrgang 247
Fortbildung/Aktuell Potsdam über die Weiterentwicklung auf diesem Gebiet – die erste PET-CT in Brandenburg. Wie groß ist das Wissen unter den Kollegen über das „gekoppelte“ Verfahren Vor etwa zwei Jahren, spätestens seit Einsatzbeginn des Gerätes in Potsdam, gab es eine große Wissbegierde auf allen Hierarchieebenen in unserem Klinikum, aber auch bei den niedergelassenen Kollegen für dieses neuartige Verfahren. Generell ist festzustellen, dass die Vorteile von PET-CT insbesondere von den Kollegen geschätzt werden, die aufgrund der Befunde den Patienten direkt helfen können. Ich denke da an Onkologen, Strahlentherapeuten und Chirurgen. Ein gewisser Nachholbedarf, für die Methode zu begeistern, liegt sicher bei denjenigen Kollegen, die von den Patienten bei Beschwerden zuerst kontaktiert werden. Hier ist es so, dass das bisherige Stufenschema der Diagnostik weiter eingehalten wird, obwohl es häufig mit der PET-CT eine weitaus bessere weil schnellere und den Patienten weniger belastende Untersuchungsmethode gibt. Ich denke, das hängt nicht nur mit Finanzierungsvorgaben sondern zwangsläufig auch mit den Behandlungsvorgaben zusammen. Das Problem ist derzeit noch, dass keine Leitlinie besagt: Machen Sie PET-CT! Mittlerweile muss man jedoch feststellen, dass immer mehr Patienten den Einsatz von PET-CT wünschen und auch bereit sind, die Kosten selbst zu tragen. Wie in vielen Bereichen gibt es auch bei der Anwendung von PET-CT Finanzierungsprobleme. Was sind die Gründe dafür Aktuell Ergebnisse des Statistischen Bundesamtes zur G-DRG-Statistik Erstmalig hat das Statistische Bundesamt im April Ergebnisse zur G-DRG-Statistik veröffentlicht. Basis dieser Veröffentlichung ist das seit dem 1. April 2007 rechtswirksame Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbes in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das DRG-Fallpauschalensystem ist seit dem 1. Januar 2005 als Abrechnungssystem für allgemeine Krankenhäuser verpflichtend. Verknüpft mit dieser Vorgabe ist eine Übermittlungspflicht der Kliniken für G-DRG-Daten inklusive aller Leistungen, die nach Fallpauschalen abgerechnet werden. Über das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wird ein definiertes Merkmalspektrum an das Statistische Bundesamt übermittelt. Die erstmals veröffentlichten Ergebnisse beziehen sich auf das Berichtsjahr 2005. In Ergänzung zu den bestehenden Krankenhausdiagnosestatistiken sind nun Informationen über Art und Häufigkeit der Operationen und medizinische Prozeduren zu finden, Unsere Erfahrungen sehen so aus, dass es Unterschiede zwischen Privatpatienten und gesetzlich Versicherten gibt – leider! Bei Ersteren werden die Kosten in der Regel von den Kassen bis auf spezielle Einzelfälle übernommen. Die gesetzlich Versicherten kommen an die Erstattung der Kosten für die PET-CT jedoch nicht so ohne Weiteres heran. Ein großer Teil der ambulanten Patienten, bei denen wir das Verfahren anwenden, sind Selbstzahler. Auf dem stationären Sektor dominiert dagegen die Quersubventionierung für gesetzlich Versicherte. Es bleibt zu hoffen, dass sich bei der Finanzierung für diese Patienten in Zukunft einiges tut. Einen Hoffnungsschimmer sehe ich jedenfalls in der Anerkennung des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms und der Abklärung der soliden Lungenrundherde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Wie beurteilen Sie den momentanen Stand der PET-CT in Brandenburg Es stellt sich für mich die Frage, wann hier die nächsten Geräte aufgestellt werden. Dabei ist ein noch zögerliches Agieren festzustellen. In erste Linie wird abgewartet, was sich in Berlin tut. Nicht allein die Standorte zählen, sondern auch spezielle Vereinbarungen, die mit einzelnen Kassen verhandelt werden können, wie z.B. prästationäre Abklärung oder Integrierte Versorgung. Die Standorte sind aber schließlich auch abhängig vom Ort der Produktion des Radiopharmakons, da dieses nur über einen kurzen Zeitraum haltbar und damit verwendbar ist. Sich den radioaktiven „Zucker“ von weiter her liefern zu lassen, die im Zusammenhang mit der festgestellten Hauptdiagnose während eines Krankenhausaufenthaltes veranlasst wurden. Bei den 2005 vollstationär versorgten Patientinnen und Patienten wurden insgesamt 36,1 Millionen Operationen und medizinische Prozeduren durchgeführt. Dies waren im Durchschnitt 2,2 Operationen und Prozeduren je Patientin/Patient beziehungsweise Krankenhausfall. Von allen Eingriffen und Maßnahmen entfallen 33,6 Prozent auf Operationen (12,1 Millionen), 27,1 Prozent auf nicht operative therapeutische Maßnahmen (9,8 Millionen) und 21,6 Prozent auf diagnostische Maßnahmen (7,8 Millionen). Die gemäß der ersten Analyse zehn Patienten-stärksten-Fachabteilungen (in quantitativer Reihenfolge) sind: · Innere Medizin · Allgemeine Chirurgie · Frauenheilkunde und Geburtshilfe · Pädiatrie · Urologie etwa per Hubschrauber, ist nicht die glücklichste Variante. Wichtig ist meiner Meinung zunächst einmal, den Kollegen und den Patienten die Methode bekannter zu machen. Mit Dr. Reinhard Schöneich sprach Anja Jüttner [4iMEDIA]. Erstes PET in Brandenburg in der Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH Seit dem Jahr 2004 verfügt die Klinik für Nuklearmedizin an der Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH über einen Positronen-Emissions-Tomographen und war damit das erste Klinikum im Land Brandenburg. Die Positronen-Emissions-Tomographie kommt bei Krebserkrankungen – vor der Erstbehandlung zur Ausbreitungsdiagnostik, zum Monitoring unter Therapie, in der Nachsorge und zur Differenzierung zwischen Narbe und Rezidiv nach der Behandlung – zum Einsatz, weiterhin zur Vitalitätsdiagnostik von Herzmuskelgewebe, z.B. nach Herzinfarkt und bei neurologischen/psychiatrischen Fragestellungen, sowie bei der Suche nach Entzündungsherden. Die Klinik für Nuklearmedizin nahm 1992 mit einem Labor ihren Betrieb auf, kurze Zeit später mit der nuklearmedizinischen in-vivo-Diagnostik. Mit der Eröffnung der Therapiestation fünf Jahre später konnte das Spektrum nuklearmedizinischer Diagnostik und Therapie erweitert werden. · Kardiologie · Orthopädie · Neurologie · Intensivmedizin · Unfallchirurgie Weitere zentrale Aussagen des Statistischen Bundesamtes sind, dass · Herzerkrankungen die häufigste Diagnose für einen stationären Aufenthalt stellen, · die durchschnittliche Anzahl der Nebendiagnosen pro Krankenhausfall 2005 bis zum 90. Lebensjahr – im Sinne einer Multimorbidität im Alter – deutlich zunimmt, · in 60 Prozent der Fälle die Aufnahme zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung auf Basis einer ärztlichen Einweisung erfolgt ist, · nur bei 1,5 Prozent der Fälle ein Abbruch der Behandlung gegen ärztlichen Rat erfolgt ist. Weitere Details der Auswertung sind in der „Fachserie 12 der Berichtsreihe des Statistischen Bundesamtes“ unter www.destatis.de einsehbar. Bundesärztekammer, Dezernat V 248 Brandenburgisches Ärzteblatt 7-8/2007 · 17. Jahrgang
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