Der Rheumatologe - prometus.at

lange Zeit acceptiert, ein zu langes Zuwarten
erschwert aber die operative Sanierung und
erfordert dann häufig die Verwendung von
teilgekoppelten Endoprothesen mit einer
etwas geringeren Haltbarkeit! Zusammenfassend
kann festgestellt werden, dass speziell
die operative Frühbehandlung des Kniegelenkes
sei es gelenkserhaltend aber auch die
Endoprothetik einen wesentlichen Funktionsgewinn
für Rheumapatienten bringt!
Schulterchirurgie
Gerade in der Schulterchirurgie muss es die
Aufgabe der operativen Sanierung in der
Frühphase sein Sehnenrupturen und damit
störende Funktionsausfälle zu verhindern.
Dies gelingt durch das arthroskopische Debridement
bei dem störende Arthrosezacken
abgefräst und destruierendes Synovialisgewebe
entfernt werden. Auch Sehnenähte und
Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette
können heute erfolgreich arthroskopisch
durchgeführt werden. Die schwere Gelenksdestruktion
ist eine Domäne der Schulterendoprothetik.
Je nach Ausmass der Gelenkszerstörung
kommen Hemiprothesen oder
Totalprothesen zum Einsatz. Bei Ruptur der
Rotatorenmanschette kann diese im Frühstadium
ohne Muskelatrophie gleichzeitig
rekonstruiert werden.
Leider kommen Rheumapatienten aber sehr
oft zu spät zur operativen Sanierung was
daran liegt, daß die oft gleichzeitige Destruktion
von Gelenken der unteren Extremität
als wesentlich störender und schmerzhafter
empfunden wird. So kommt es, daß 20–35%
der Patienten bei der Schulteroperation
schon eine Totalruptur der Supraspinatussehne
aufweisen und dadurch vor allem bei
jüngeren Patienten die Versagerrate ansteigt
[17]. Im Spätfall mit Muskelathrophie muss
zur sogenannten inversen Schulter gegriffen
werden !
Sperling konnte in einer Studie an 247 Rheumapatienten
zeigen (198 Totalendoprothesen
mit Inversen Modellen sowie 98 Hemiporthesen),
dass bei gleicher Schmerzreduktion
Patienten mit intakter Rotatorenmanschette
eine deutlich bessere Funktion/Bewegung
und geringere Revisionsrate haben [18].
Die Strategie muss also auch im Schulterbereich
lauten, daß begleitend zur medikamentösen
Therapie im Falle von Schmerzen
regelmässig mittels Ultraschall oder MRT die
Sehnensituation zu kontrollieren ist um bei
progredienter Zerstörung schon im Frühfall
operativ zu intervenieren.
Ellbogenchirurgie
Ellbogendestruktionen führen beim Rheumapatienten
häufig zu schweren Bewegungseinschränkungen
und dem Verlust der Selbständigkeit
bei Körperhygiene und Essen .Die
Synovektomie mit Radiusköpfchenresektion
ermöglicht bei vielen Patienten eine wesentliche
Schmerzreduzierung und vor allem ein
deutlich Funktions- und Bewegungsverbesserung.
Seit Mitte der 70er Jahre kommen
auch Ellbogenprothesen zur Anwendung,
wobei sich bei Rheumapatienten 2 Modellarten
durchgesetzt haben. Eine seitenbandunterstützende/ersetzende
teilverbundene
Metall/Polyethylen Variante sowie eine unverbundene
Variante mit einem sogenannten
capitulocondylärem Design [19]. Betrachtet
man die Langzeitergebnisse so lassen sich bei
90% der Patienten eine deutliche Schmerzreduktion
erzielen. Die Revisionsraten liegen
bei etwa 11% .Infektionsraten sind wiederum
um 3% höher als bei Osteoarthroserpatienten
[20] wobei hier vor allem hypertrophe heterotope
Ossifikationen sowie vorbestehende
Infektionen als Hauptrisiko angesehen werden
[21].
Sprunggelenk
Als gelenkserhaltende Massnahme muss die
arthroskopische oder offene Synovektomie
mit Osteophytenabfräsung genannt werden.
Daneben hat auch die Tenosynovektomie
gerade rund ums Sprunggelenk ihren festen
Platz in der operativen Therapie um Rupturen
mit späteren schweren Plattfussdeformitäten
zu vermeiden!
Die Sprunggelenksarthrodese war bei der
Behandlung der schweren Sekundär–Arthrose
bis in die 1990er Jahre der Goldstandard
[22,23]. Eine Studie über 5 Jahre bei 24 Arthrodesen
zeigte 19 schmerzfrei, 4 mit leichten
Schmerzen [23].Der Nachteil der Arthrodesen
liegt aber in der Überlastung der benachbarten
Mittelfussgelenke und einer höheren
Pseudarthroserate.
Ab der Jahrtausendwende werden nun
Sprunggelenks -Totalendoprothesen zunehmend
eingesetzt. Erststudien zeigten 1998
bei 27 Patienten gute Resultate, wobei allerdings
bei 5 Patienten (19%) doch eine sekundäre
Arthrodese durchgeführt werden
musste [24]. Schon bald brachte aber eine
Weiterentwicklung des Prothesendesign verbesserte
Ergebnisse und bei 88,5% über 6
Jahre eine gute Funktion [25].
Handgelenkschirurgie
Ein Normale Hand/Fingerfunktion bedarf
eines stabilen Handgelenks. Dies ist für die
Funktion sämtlicher Finger, vor allem aber
der Finger- und/oder Daumengrundgelenke
notwendig und hilft die gefürchtete Skoliose
der Hand mit Radialduktion im Handgelenk
und Ulnardeviation der MCP Gelenke zu verhindern.
Die Synovektomie mit Resektion des
Ellenköpfchens wird auch noch in Spätfällen
erfolgreich angewendet werden. Bei ausgeprägter
Instabilität wird die Handgelenksarthrodese
wird seit den 1970ern als der Goldstandard
angesehen.
Die Endoprothetik steht als Alternative zur
Verfügung. Erste Designs z.B. nach Volz zeigten
aber schon in den frühen Implantationsphasen
über 40% Komplikationen (Luxationen,
Lockerung, Migration, Infektion, etc )
[26–28]. Aber auch in einem 2008 erschienen
Review mit über 18 Studien bei 500 Implantationen
von HG Prothesen bei RA [29] zeigten
sich noch immer deutliche Unterschiede in
der Schmerzreduktion ( Arthrodese 98% versus
HG-Prothese 90%) sowie eine sehr hohe
Revisionsrate in der Prothesengruppe bei
21%. Die Patientenzufriedenheit war jedoch
in beiden Gruppen mit 90% gleich. Anzumerken
ist, dass in nur 3 von 14 Studien die Prothesengruppe
eine Zunahme des präoperativen
Bewegungsumfanges zeigte.
Fingergrundgelenke
Für die am häufigsten betroffenen Gelenke
bei Rheumatikern stehen als operative Therapie
ebenfalls die Synovektomie mit Bandrekonstruktion
und die Endoprothetik zur Verfügung.
Beide Verfahren erlauben einen
hohen Funktions und Kraftgewinn.
Für die Endoprothetik ist die Datenlage aber
sehr inhomogen. Es gibt sehr große Unterschiede
im chirurgischen Behandlungs-
Management mit hoher Varianz und häufig
regional eingeführten Behandlungsstrategien
[30,31].
Seit dem Jahr 2000 wird nach einem Review
der Silicon Spacer allen anderen Verfahren
in der Literatur vorgezogen [32]. Eine Hauptkomplikation,
der Spacerbruch kann in vielen
Fällen akzeptiert werden und bedarf nicht
unbedingt einer Revision ([33], auch Wechseloperationen
nach Spacerversagen sind
gut möglich. Komplikationen im Sinne von
Flexionseinschränkung, Ulnardeviationszunahme,
Infektion und Implantatbruch sind
überschaubar [34].
10