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Stellenwert der chirurgischen Behandlung bei Patienten mit rheumatoider Arthritis – Ist die operative Frühbehandlung noch gerechtfertigt OA Dr. Günter HIPMAIR Prim. Univ.-Prof. Dr. N. BÖHLER, FRCS Abteilung für Orthopädie und orthopädische Chirurgie Allgemeines Krankenhaus Linz Krankenhausstraße 9, 4020 Linz Tel.: +43 732 7806-3198 guenter.hipmair@akh.linz.at Merke Starten mit unterer Extremität Rückfuß/Sprunggelenk vor Vorfußchirurgie Fußsanierung vor Hüft/Knie-Totalendoprothese Schulter/Ellbogen individuell Bei gleichseitiger Hüfte/Knie mit Hüfte starten Handgelenk vor distaler Handchirurgie Zusammenfassung Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) und die Behandlung von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis wandelte sich in den letzten Jahren zu Gunsten der konservativen Therapie. Die frühe chirurgische Intervention ist durch immer effektivere medikamentöse Therapieoptionen in den Hintergrund gerückt. Als Ersteingriff in den 80er und 90er Jahren war die protektive gelenkserhaltend Frühsynovialektomie in den Anfangsmonaten der Erkrankung als Standardverfahren etabliert. Nach der Jahrtausendwende wurde der Bedarf für eine chirurgische Intervention immer weiter im Krankheitsverlauf zurückverschoben sodass vor allem Sekundärinterventionen im Sinne von Kunstgelenken beziehungsweise komplexen Gelenksrekonstruktionen und sogenannte funktionserhaltenden oder schmerzreduzierenden Rettungseingriffen in den Vordergrund gerückt sind. Der polyarthritische Prozess mit zunehmender Gelenksdestruktion betrifft vor allem an der oberen Extremität die Hand und das Handgelenk mit progressivem Funktionsverlust wobei an der unteren Extremität die schmerzbedingte Gehstreckenreduktion im Vordergrund steht. Aus dieser Problematik heraus bedarf es für jeden Patienten einer individuellen Planung des stufenweisen chirurgischen Vorgehens. Durch die verbesserte Basistherapie kommt es zu einer deutlichen Verbesserung in der Schmerzsymptomatik für den Patienten. Parallel dazu schreitet die Gelenksdestruktion jedoch fort und mit einer frühen Synovektomie ist oft eine Erhaltung der Gelenksfunktion erreichbar. Einleitung Mit einer Prävalenz von 1–2% weltweit gehört die rheumatoide Arthritis zu den häufigeren Autoimmunerkrankungen. Neuerkrankungsraten für Männer mit 25–30 pro Jahr je 100.000 Einwohner sind geringer als bei Frauen mit 50–60 Neuerkrankten. Juvenile Polyarthritiden sind mit 0,1% der unter 18-Jährigen deutlich geringer. Gelenksdifferenzierte Neuerkrankungen ergeben jedoch 100 bei Hand-/ 88 bei Hüft-/ 240 bei Kniegelenksarthritiden (je 100.000). Daraus leitet sich auch die chirurgische Sanierungsnotwendigkeit konservativ austherapierter Schmerzzustände an diesen betroffenen Gelenken mit entsprechender Häufigkeitsverteilung. Vor allem für Rheumapatienten sind aber die Abstimmung einer zielorientierten Indikationsstellung, der Indikationszeitpunkt sowie auch das Management der Begleitmedikation sehr wichtig. Eine reine Schmerzreduktion bei Funktionsverlust wird von den Patienten schlecht toleriert und birgt vor allem bei Handoperationen die Gefahr einer eventuell dauerhaften Pflegebedürftigkeit für die Patienten. Indikationsstellung bei klinischer Mehrgelenksindikation Neben weiter erschwerenden chirurgischen Rahmenbedingungen vor allem einer erhöhte Infektionsrate [1] sowie einer deutlich schlechteren Knochenqualität mit Verankerungsproblemen ist auch die zeitliche Planung für eine Operation sehr wichtig. Auf die genauen beziehungsweise sicheren Aussetzungszeiträume/Therapiepausen v.a. bei etablierten Standardtherapien mit sogenannten Biologica, wird an dieser Stelle nicht eingegangen. Von besonderem chirurgischem Interesse ist jedoch die Planung des chirurgischen Vorgehens bei Mehrgelenkserkrankungen und vor allem für den Rheumapatienten die anschließende Rehabilitationsplanung. Dunbar [2] und Moran [3] konnten durch die postoperative Rehabilitationsnotwendigkeit zeigen, dass gewisse Richtlinien bei der Operationsreihenfolge bei Rheumapatienten einzuhalten sind. An der oberen Extremität sollte die chirurgi- 8
Der + Rheumatologe sche Sanierung des Handgelenkes der distalen Handchirurgie vorgezogen werden. Bei schmerzhaftem und/oder instabilem Handgelenk kann eine postoperative Ergotherapie nach Mittelhand- oder Fingeroperationen nicht konsequent durchgeführt werden. Für Schulter- und Ellbogen muss individuell entschieden werden. Hier besonderes Augenmerk auf geplante Operationen der unteren Extremität mit zu erwartender längerer Entlastungstherapie mit Armstützkrücken. Aus diesem Grunde sollten Eingriffe an der unteren Extremität vorgezogen werden. Fuß- und Sprunggelenksoperationen wenn möglich vor Hüft- bzw. Kniechirurgie mit Ausnahme großer Kniefehlstellungen mit Achsabweichung. Rückfuß- und Sprunggelenksoperationen vor der Vorfußsanierung. Bei gleichseitigem Befall die Hüftsanierung der Kniesanierung vorziehen (v.a. Totalendoprothetik). Allgemeine Besonderheiten Inzidenz Wolfe et al [4] konnten an einer 23 Jahre laufenden monozentrischen Nachuntersuchung im Zeitraum 1973–1997 zeigen, dass bei 25% der Patienten an zumindest einem Gelenk eine Totalendoprothese implantiert wurde. Bei diesen Patienten erfolgte innerhalb eines Jahres bei einem Viertel eine weitere Implantation. In dieser Population kam es innerhalb von 10 Jahren nach Knieimplantation zu einer Wechseloperation in 6%, bei Hüftimplantation in 4%. Infektionen Zur Einleitung einer spezifischen Basismedikation wird von sämtlichen rheumatologischen Gesellschaften eine genaue Durchuntersuchung gefordert um vor allem Reaktivierungen beziehungsweise Verstärkungen chronischer Entzündungserkrankungen zu verhindern [5,6]. Bei Infektionsverdacht ist die Labordiagnostik (C-reaktives Protein, Blutsenkung) durch die Beeinträchtigung seitens der Grunderkrankung meisten deutlich in ihrer Aussage limitiert. Die bakteriologische Routineuntersuchung muss bei Rheumatiker im Fall von Punktionsuntersuchungen komplett ausdiagnostiziert werden. Hierzu ist das vollständige aerobe und anaerobe Keimspektrum um Pilze und säurefeste Keime zu erweitern [7] Zusätzlich muss eine genaue Risikoana- lyse vor Implantation durchgeführt werden. Zahnherde, Hautläsionen und Harnwegsinfektionen sollen erkannt und präoperativ saniert werden [6,7]. Im Norwegischen Prothesenregister zeigt sich in einer prospektiven Studie ein 1,6fach erhöhtes Infektionsrisiko bei Rheumapatienten bei K-Tep, keine Erhöhung bei H-Tep in den ersten 5 Jahren. Ab dem 6. postoperativen Jahr jedoch Erhöhung in beiden Gruppen. Eine Erklärung hierfür wird in Begleiterkrankungen und in der begleitenden immunmodulierenden Medikation gesehen [1]. Lockerung Die Hauptursache für anhaltende Schmerzen nach Implantation eines Kunstgelenkes ist die Auslockerung der Knochenkomponenten. Hauptursachen hierfür sind Infektionen, mechanische Instabilität sowie Osteolysen [8]. Die Prothesenkomponenten ummantelnde Osteolyse ist eine zelluläre Immunantwort des Knochens auf Gleitpaarungspartikelabrieb (Polyethylen-Kunststoffe, Metalle) mit dem histologischen Korrelat einer synovialzellähnlichen Membran [9]. Metallische Gleitpaarungen haben hier die höheren Lockerungsraten [10]. Thromboembolische Ereignisse 2012 veröffentlichte die American College of Chest Physicians Richtlinien mit denen die Reduktion von nichttödlichen, symptomatischen tiefen Beinvenenthrombosen von 4,3 auf 1,8% nach orthopädischen Eingriffen mit früher Gabe von Heparin oder Derivaten reduziert werden konnte [11]. Für Rheumapatienten werden keine gesonderten Behandlungen gefordert. Regionenspezifitäten Hüftendoprothetik 10% der Hüfttotalendoprothese - Implantationen bei jungen Patienten werden an Rheumatikern durchgeführt. Die Hauptindikationen bei Jüngeren sind aber die Hüftkopfnekrose sowie sekundäre Arthrosen .Bei Rheumapatienten kommen in ca 60–90% der Operationen zementfreie Implantationen mit 95% Erfolgsrate in den ersten 20 Jahren [12] zur Anwendung. Die Infektionsrate ist in den ersten 5 Jahren durchaus vergleichbar, steigt aber später um 0,4–1,6% an (1). Ein Review von 40 Studien mit 1637 RA Patienten und 61810 Osteoarthrosepatienten zeigte daß Patienten mit RA auch ein leicht erhöhtes Luxationsrisiko haben. Die Luxationsraten liegen aber allgemein unter 1–2%. Die Ursachen sind nicht gänzlich geklärt, dürften aber mit progressiver Band- und Gelenkskapselinstabilität zusammen hängen. Auch unterschiedliche Zugänge werden diskutiert [7]. Auffallend ist dass die Zufriedenheit von Rheumapatienten nach Hüftendoprothetik besonders hoch ist. Dies dürfte einerseits mit der im Vergleich äusserst schmerzhaften präoperativen Situation zusammen hängen , die durch die meist rasch progrediente cystische Knochenzerstörung bedingt ist. Andererseits ist auch die postoperative Beanspruchung des Kunstgelenkes gerade bei multiplen Gelenksbefall etwas geringer. So ist zusammenfassend zu sagen, daß gerade die Hüftendoprothetik auch beim ganz jungen Rheumatiker mit schweren Gelenksveränderungen eine hervorragende Schmerz- und Funktionstherapie darstellt ! Kniechirurgie Auch bei der Kniechirurgie gilt das Prinzip, dass mit einer früheren Intervention im Sinne einer oft arthroskopisch durchzuführenden Synovektomie Fehlstellungen vermieden werden können. Bei schwerem Knorpelverlust sollte aber auch im Kniebereich die Endoprothesenversorgung nicht lange hinausgezögert werden! Erfolgsraten um 93% nach 10 Jahren in der Knieendoprothetik liegen zwar unter den Ergebnissen der Hüftchirurgie [13–15] stellen aber ebenfalls eine sehr erfolgreiche Schmerz- und Funktions-verbessernde Therapieform dar! In großen Registeranalysen zeigt sich zwar ein 1,6-fach erhöhtes Infektionsrisiko [1]. In einer rezenten Megadatenanalyse von über 350 000 Patienten hatten 3,4% die Diagnose RA. In dieser Population waren die Rheumapatienten im Durchschnitt jünger (RA 64,3 Jahre versus Osteoarthrose 66,6 Jahre P
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