Der Rheumatologe - prometus.at

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

lange Zeit acceptiert, ein zu langes Zuwarten erschwert aber die operative Sanierung und erfordert dann häufig die Verwendung von teilgekoppelten Endoprothesen mit einer etwas geringeren Haltbarkeit! Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass speziell die operative Frühbehandlung des Kniegelenkes sei es gelenkserhaltend aber auch die Endoprothetik einen wesentlichen Funktionsgewinn für Rheumapatienten bringt! Schulterchirurgie Gerade in der Schulterchirurgie muss es die Aufgabe der operativen Sanierung in der Frühphase sein Sehnenrupturen und damit störende Funktionsausfälle zu verhindern. Dies gelingt durch das arthroskopische Debridement bei dem störende Arthrosezacken abgefräst und destruierendes Synovialisgewebe entfernt werden. Auch Sehnenähte und Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette können heute erfolgreich arthroskopisch durchgeführt werden. Die schwere Gelenksdestruktion ist eine Domäne der Schulterendoprothetik. Je nach Ausmass der Gelenkszerstörung kommen Hemiprothesen oder Totalprothesen zum Einsatz. Bei Ruptur der Rotatorenmanschette kann diese im Frühstadium ohne Muskelatrophie gleichzeitig rekonstruiert werden. Leider kommen Rheumapatienten aber sehr oft zu spät zur operativen Sanierung was daran liegt, daß die oft gleichzeitige Destruktion von Gelenken der unteren Extremität als wesentlich störender und schmerzhafter empfunden wird. So kommt es, daß 20–35% der Patienten bei der Schulteroperation schon eine Totalruptur der Supraspinatussehne aufweisen und dadurch vor allem bei jüngeren Patienten die Versagerrate ansteigt [17]. Im Spätfall mit Muskelathrophie muss zur sogenannten inversen Schulter gegriffen werden ! Sperling konnte in einer Studie an 247 Rheumapatienten zeigen (198 Totalendoprothesen mit Inversen Modellen sowie 98 Hemiporthesen), dass bei gleicher Schmerzreduktion Patienten mit intakter Rotatorenmanschette eine deutlich bessere Funktion/Bewegung und geringere Revisionsrate haben [18]. Die Strategie muss also auch im Schulterbereich lauten, daß begleitend zur medikamentösen Therapie im Falle von Schmerzen regelmässig mittels Ultraschall oder MRT die Sehnensituation zu kontrollieren ist um bei progredienter Zerstörung schon im Frühfall operativ zu intervenieren. Ellbogenchirurgie Ellbogendestruktionen führen beim Rheumapatienten häufig zu schweren Bewegungseinschränkungen und dem Verlust der Selbständigkeit bei Körperhygiene und Essen .Die Synovektomie mit Radiusköpfchenresektion ermöglicht bei vielen Patienten eine wesentliche Schmerzreduzierung und vor allem ein deutlich Funktions- und Bewegungsverbesserung. Seit Mitte der 70er Jahre kommen auch Ellbogenprothesen zur Anwendung, wobei sich bei Rheumapatienten 2 Modellarten durchgesetzt haben. Eine seitenbandunterstützende/ersetzende teilverbundene Metall/Polyethylen Variante sowie eine unverbundene Variante mit einem sogenannten capitulocondylärem Design [19]. Betrachtet man die Langzeitergebnisse so lassen sich bei 90% der Patienten eine deutliche Schmerzreduktion erzielen. Die Revisionsraten liegen bei etwa 11% .Infektionsraten sind wiederum um 3% höher als bei Osteoarthroserpatienten [20] wobei hier vor allem hypertrophe heterotope Ossifikationen sowie vorbestehende Infektionen als Hauptrisiko angesehen werden [21]. Sprunggelenk Als gelenkserhaltende Massnahme muss die arthroskopische oder offene Synovektomie mit Osteophytenabfräsung genannt werden. Daneben hat auch die Tenosynovektomie gerade rund ums Sprunggelenk ihren festen Platz in der operativen Therapie um Rupturen mit späteren schweren Plattfussdeformitäten zu vermeiden! Die Sprunggelenksarthrodese war bei der Behandlung der schweren Sekundär–Arthrose bis in die 1990er Jahre der Goldstandard [22,23]. Eine Studie über 5 Jahre bei 24 Arthrodesen zeigte 19 schmerzfrei, 4 mit leichten Schmerzen [23].Der Nachteil der Arthrodesen liegt aber in der Überlastung der benachbarten Mittelfussgelenke und einer höheren Pseudarthroserate. Ab der Jahrtausendwende werden nun Sprunggelenks -Totalendoprothesen zunehmend eingesetzt. Erststudien zeigten 1998 bei 27 Patienten gute Resultate, wobei allerdings bei 5 Patienten (19%) doch eine sekundäre Arthrodese durchgeführt werden musste [24]. Schon bald brachte aber eine Weiterentwicklung des Prothesendesign verbesserte Ergebnisse und bei 88,5% über 6 Jahre eine gute Funktion [25]. Handgelenkschirurgie Ein Normale Hand/Fingerfunktion bedarf eines stabilen Handgelenks. Dies ist für die Funktion sämtlicher Finger, vor allem aber der Finger- und/oder Daumengrundgelenke notwendig und hilft die gefürchtete Skoliose der Hand mit Radialduktion im Handgelenk und Ulnardeviation der MCP Gelenke zu verhindern. Die Synovektomie mit Resektion des Ellenköpfchens wird auch noch in Spätfällen erfolgreich angewendet werden. Bei ausgeprägter Instabilität wird die Handgelenksarthrodese wird seit den 1970ern als der Goldstandard angesehen. Die Endoprothetik steht als Alternative zur Verfügung. Erste Designs z.B. nach Volz zeigten aber schon in den frühen Implantationsphasen über 40% Komplikationen (Luxationen, Lockerung, Migration, Infektion, etc ) [26–28]. Aber auch in einem 2008 erschienen Review mit über 18 Studien bei 500 Implantationen von HG Prothesen bei RA [29] zeigten sich noch immer deutliche Unterschiede in der Schmerzreduktion ( Arthrodese 98% versus HG-Prothese 90%) sowie eine sehr hohe Revisionsrate in der Prothesengruppe bei 21%. Die Patientenzufriedenheit war jedoch in beiden Gruppen mit 90% gleich. Anzumerken ist, dass in nur 3 von 14 Studien die Prothesengruppe eine Zunahme des präoperativen Bewegungsumfanges zeigte. Fingergrundgelenke Für die am häufigsten betroffenen Gelenke bei Rheumatikern stehen als operative Therapie ebenfalls die Synovektomie mit Bandrekonstruktion und die Endoprothetik zur Verfügung. Beide Verfahren erlauben einen hohen Funktions und Kraftgewinn. Für die Endoprothetik ist die Datenlage aber sehr inhomogen. Es gibt sehr große Unterschiede im chirurgischen Behandlungs- Management mit hoher Varianz und häufig regional eingeführten Behandlungsstrategien [30,31]. Seit dem Jahr 2000 wird nach einem Review der Silicon Spacer allen anderen Verfahren in der Literatur vorgezogen [32]. Eine Hauptkomplikation, der Spacerbruch kann in vielen Fällen akzeptiert werden und bedarf nicht unbedingt einer Revision ([33], auch Wechseloperationen nach Spacerversagen sind gut möglich. Komplikationen im Sinne von Flexionseinschränkung, Ulnardeviationszunahme, Infektion und Implantatbruch sind überschaubar [34]. 10
Der + Rheumatologe Diskussion In der Operationsplanung für Rheumatiker kann man heute auf einen guten evidenzbasierte Fahrplan zurückgreifen. Trotzdem ist die individuelle Planung für die Zukunft des Patienten sehr entscheidend. Eine reine Schmerzreduktion durch ausschliesslich medikamentöse Maßnahmen kann in der Handchirurgie durch die drohende Funktionsverschlechterung für den Patienten fatale Folgen haben. Die für den Patienten durch die Basistherapie und adjuvante Schmerztherapie deutliche Schmerzreduktion ist ein hervorragender Gewinn an Lebensqualität. Anzumerken ist hier jedoch die schleichende Gelenksdestruktion über Monate und Jahre wobei besonders in der Frühphase durch mehrmalige Therapiewechsel in vielen Bereichen wichtige Knorpelqualität aber auch Bandstabilität verloren gehen kann die dann zu einer lebenslangen Funktionsverschlechterung führt. Hier muss entschieden für interdisziplinärer Zusammenarbeit eingetreten werden um bei entsprechender Indikation eine Frühsynovektomie schon in den ersten Monaten durchzuführen. Weiters dürfen auch die Transferpathologien des Achsskelettes nicht vergessen werden. Durch zunehemende Arthrosen im Hüft- und Kniebereich kommt es zu deutlichen Lastübertragungen im unteren Wirbelsäulenbereich mit teilweise irreparablen Spondylartrhopathien. Zusätzlich können bei zu später Indikationsstellung im Kniebereich starke Achsfehlstellungen immer wieder zu chirurgischen Probleme führen. Die in diesen Fällen notwendigen Spezielendoprothesen können vor allem bei jungen Rheumapatienten die langen Standzeit im Vergleich mit Primärendoprothesen nicht erfüllen. Hier kann das zu lange hinauszögern eine deutliche Prognoseverschlechterung für den Patienten bedeuten. Festzustellen ist auch, dass die Zufriedenheit nach orthopädischen Eingriffen bei Rheumapatienten sehr hoch ist und es in der Regel an allen Lokalitäten zu einer deutlichen Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung kommt. Literatur [1] Schrama JC, Espehaug B, Hallan G, et al. Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis: a prospective, population-based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:473. [2] Dunbar RP, Alexiades MM. Decision making in rheumatoid arthritis. Determining surgical priorities. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:35. [3] Moran SL, Bishop AT. Clinical update: surgical management of rheumatoid hand. Lancet 2007; 370:372. [4] Wolfe f; Zwillich SH. The long-term outcomes of rheumatoid arthritis: a 23-year prospective, longitudinal study of total joint replacement ans ist predictors in 1600 patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rehum 1998; 41:1072 [5] Luessenhop CP, Higgins LD, Brause BD, Ranawat CS. Multiple prosthetic infections after total joint arthroplasty. Risk factor analysis. J Arthroplasty 1996; 11:862. [6] Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, et al. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984; :117. [7] Ravi B, Escott B, Shah PS, et al. A systematic review and meta-analysis comparing complications following total joint arthroplasty for rheumatoid arthritis versus for osteoarthritis. Arthritis Rheum 2012; 64:3839. [8] Canale ST, Beaty JH. Campbell‘s Operative Orthopaedics, 11th, Mosby, 2007. p.420. [9] Toumbis CA, Kronick JL, Wooley PH, Nasser S. Total joint arthroplasty and the immune response. Semin Arthritis Rheum 1997; 27:44. [10] Wooley PH, Petersen S, Song Z, Nasser S. Cellular immune responses to orthopaedic implant materials following cemented total joint replacement. J Orthop Res 1997; 15:874. [11] Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e278S. [12] Pivec R, Johnson AJ, Mears SC, Mont MA. Hip arthroplasty. Lancet 2012; 380:1768. [13] Chmell MJ, Scott RD. Total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. An overview. Clin Orthop Relat Res 1999; :54. [14] Schai PA, Scott RD, Thornhill TS. Total knee arthroplasty with posterior cruciate retention in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 1999; :96. [15] Schai PA, Thornhill TS, Scott RD. Total knee arthroplasty with the PFC system. Results at a minimum of ten years and survivorship analysis. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:850. [16] Stundner O, Danninger T, Chiu YL, Sun X, Goodman SM, Russell LA, Figgie M, Mazumdar M, Memtsoudis SG. Rheumatoid Arthritis vs Osteoarthritis in Patients Receiving Total Knee Arthroplasty: Perioperative Outcomes.J Arthroplasty. 2013 Jun 11. pii: S0883-5403(13)00379-3. doi: 10.1016/j.arth.2013.05.008. [Epub ahead of print] [17]Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Neer hemiarthroplasty and Neer total shoulder arthroplasty in patients fifty years old or less. Long-term results. J Bone Joint Surg Am 1998; 80:464. [18] Sperling JW, Cofield RH, Schleck CD, Harmsen WS. Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for rheumatoid arthritis of the shoulder: results of 303 consecutive cases. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:683. [19] Canale ST, Beaty JH. Campbell‘s Operative Orthopaedics, 11th, Mosby, 2007. p.483. [20] Nestor BJ. Surgical treatment of the rheumatoid elbow. An overview. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:83. [21] Hargreaves D, Emery R. Total elbow replacement in the treatment of rheumatoid disease. Clin Orthop Relat Res 1999; :61. [22] Cracchiolo A 3rd, Cimino WR, Lian G. Arthrodesis of the ankle in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:903. [23] Felix NA, Kitaoka HB. Ankle arthrodesis in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 1998; :58. [24] Kofoed H, Sørensen TS. Ankle arthroplasty for rheumatoid arthritis and osteoarthritis: prospective long-term study of cemented replacements. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:328. [25] Su EP, Kahn B, Figgie MP. Total ankle replacement in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 2004; :32. [26] Bosco JA 3rd, Bynum DK, Bowers WH. Longterm outcome of Volz total wrist arthroplasties. J Arthroplasty 1994; 9:25. [27] Dennis DA, Ferlic DC, Clayton ML. Volz total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis: a longterm review. J Hand Surg Am 1986; 11:483. [28] Gellman H, Hontas R, Brumfield RH Jr, et al. Total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis. A long-term clinical review. Clin Orthop Relat Res 1997; :71. [29] Cavaliere CM, Chung KC. A systematic review of total wrist arthroplasty compared with total wrist arthrodesis for rheumatoid arthritis. Plast Reconstr Surg 2008; 122:813. [30] Ghattas L, Mascella F, Pomponio G. Hand surgery in rheumatoid arthritis: state of the art and suggestions for research. Rheumatology (Oxford) 2005; 44:834. [31] Alderman AK, Chung KC, Demonner S, et al. The rheumatoid hand: a predictable disease with unpredictable surgical practice patterns. Arthritis Rheum 2002; 47:537. [32] Chung KC, Kowalski CP, Myra Kim H, Kazmers IS. Patient outcomes following Swanson silastic metacarpophalangeal joint arthroplasty in the rheumatoid hand: a systematic overview. J Rheumatol 2000; 27:1395. [33] Nalebuff EA. The rheumatoid hand. Reflections on metacarpophalangeal arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984; :150. [34] Blair WF, Shurr DG, Buckwalter JA. Metacarpophalangeal joint implant arthroplasty with a Silastic spacer. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:365. 11
Seite 1 und 2: Österreichische ARGE für Klinisch
Seite 3 und 4: Bei rheumatoider Arthritis werden
Seite 5 und 6: Der + Rheumatologe Schnittebene gew
Seite 7 und 8: Der Rheuma und Sport - Paradigmenwe
Seite 9: Der + Rheumatologe sche Sanierung d
Seite 13: Der + Rheumatologe Mäßig- bis sch

Der Rheumatologe - prometus.at

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?