brief eclectic psychotherapy (bep) for posttraumatic stress ... - IFP

BRIEF ECLECTIC PSYCHOTHERAPY (BEP)
FOR POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER
THERAPIEKONZEPT UND MANUAL
Deutsche Fassung, Oktober 2005
basierend auf der revidierten englischen Fassung vom Juni 2004
Copyright 1996
Prof. Berthold P.R. Gersons, Dr. Ingrid V.E. Carlier & Dr. Miranda Olff
Center for Psychological Trauma
Psychiatry Section, AMC / de Meren
Tafelbergweg 25
1105 BC AMSTERDAM
The Netherlands
Tel.: +31-20-566 2360
Fax: +31-20-697 8519
E-Mail: b.p.gersons@amc.uva.nl
Übersetzung ins Deutsche:
Prof. Ulrich Schnyder
Psychiatrische Poliklinik
Universitätsspital
Culmannstrasse 8
8091 Zürich
Schweiz
Tel.: +41-44-255 5251
Fax: +41-44-255 4408
E-Mail: uschnyd@psyp.unizh.ch

Wichtiger Hinweis:
Die Autoren übernehmen keine Verantwortung für die Anwendung des
Behandlungskonzeptes ohne vorherige Ausbildung der behandelnden Person.
Frühere Fassungen:
1. (enthalten in) Carlier, I.V.E., Lamberts, R.D., Gersons, B.P.R. Ingrijpende
gebeurtenissen in politiewerk, Gouda Quint, Arnhem, 1994
2. Integral individual treatment protocol for posttraumatic stress disorder.
Longitudinal research project Critical Incidents in Police Work, Academic
Medical Centre (AMC), Amsterdam, 1996
3. Protocol voor een geïntegreerde individuele behandeling van de
posttraumatische stress-stoornis, based on the longitudinal research project
Critical Incidents in Police Work, Academic Medical Centre (AMC),
Amsterdam, Januar 1997
4. Integratives individuelles Behandlungsprotokoll der posttraumatischen
Belastungsstörung: Ergebnisse einer Längsschnittstudie über kritische
Zwischenfälle in der Polizeiarbeit, Ausführliche Fassung, Januar 1997.
Übersetzung: Michaela Brückner und Doris Denis, Berlin.
Danksagung:
Für ihre beratende und inhaltliche Mitwirkung an dieser revidierten Fassung sei hier
Ineke Vrijlandt, Ramón Lindauer, Gré Westerveld und Renée Hutter vom Center for
Psychological Trauma, Abteilung Psychiatrie, AMC / de Meren, Amsterdam, gedankt.
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Inhalt
1. Einleitung...................................................................................................4
- Indikationen...............................................................................................5
- Kontraindikationen ....................................................................................6
- Medikamente.............................................................................................7
- Wirksamkeit...............................................................................................7
2. Konzept ......................................................................................................8
- Brief Eclectic Psychotherapy: Inhalt ..........................................................8
1. Psychoedukation.................................................................................8
2. Exposition durch Imagination (Exposition in sensu) ............................9
3. Schreibaufgaben und Erinnerungsobjekte ........................................10
4. Bedeutung und Integration................................................................10
5. Abschiedsritual..................................................................................11
3. Beschreibung der 16 Therapiesitzungen ..............................................11
- Psychoedukation.....................................................................................11
Sitzung 1 ...............................................................................................11
- Exposition durch Imagination ..................................................................14
Sitzung 2 ...............................................................................................14
Sitzungen 3 bis 6...................................................................................16
- Bedeutung und Integration......................................................................19
Sitzungen 7 bis 12.................................................................................19
Sitzung 9 ...............................................................................................20
Sitzungen 10 bis 12...............................................................................21
- Abschiedsritual........................................................................................21
Sitzungen 13 bis 16...............................................................................21
Literaturverzeichnis ....................................................................................23
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1. Einleitung
Für die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD – Posttraumatic Stress Disorder)
bestehen zahlreiche therapeutische Konzepte (Foa, Keane, & Friedman, 2000; B. P.
Gersons & Olff, 2005). Sie basieren auf den verschiedenen Paradigmen, die den
sehr unterschiedlichen Psychotherapieschulen zugrunde liegen. Der wohl bekannteste
Ansatz ist die kognitive Verhaltenstherapie (CBT – cognitive-behavioural therapy),
die auf dem Prinzip der Habituation aufbaut. Das in jüngerer Zeit entwickelte Eye
Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) kommt der kognitiven Verhaltenstherapie
nahe, wobei der Angstabbau auf einem anderen Weg erfolgt. Unser
Konzept der Brief Eclectic Psychotherapy (BEP) baut auf einem psychodynamischen
Konzept auf. Die Behandlung besteht aus einer kurzen, problemorientierten Psychotherapie
und umfasst 16 Sitzungen von je 45 bis 60 Minuten Dauer. Jede Sitzung ist
ein klar definierter Bestandteil von fünf therapeutischen Phasen. Ziel der Behandlung
ist die Reduktion der posttraumatischen Symptomatik, die Unterstützung bei der Integration
des traumatischen Ereignisses in das Leben des Patienten und letztlich die
Wiedererlangung der Kontrolle über sein eigenes Leben.
Die Bezeichnung Brief Eclectic Psychotherapy (BEP) wurde gewählt, weil es sich um
eine Kombination verschiedener Theorien aus der psychodynamischen, kognitivbehavioralen
und direktiven Psychotherapie handelt. Ausgangspunkt war die Pionierarbeit
von Horowitz (Horowitz, 1986), der PTSD-Symptome als ständigen Wechsel
zwischen „Wiedererleben“ und „Vermeidung“ traumatischer Erinnerungen beschrieb.
Das Phänomen des „Wiedererlebens“ (reexperiencing), d.h. das Trauma
ständig neu zu erleben, weist viele Gemeinsamkeiten mit dem Konzept der „Wiederholung“
bei Angstneurosen aus der Theorie der Psychoanalyse auf. „Wiederholung“
bezeichnet die ständige Präsenz von Angstelementen im aktiven Bewusstsein.
„Vermeidung“ ist gemäss Horowitz der Versuch, die Erinnerung an ein traumatisches
Ereignis zu verdrängen. Seiner Ansicht nach eliminiert die psychodynamische Psychotherapie
sowohl Wiederholung als auch Vermeidung durch Konzentration auf die
Bedeutung, die Patienten ihren traumatischen Erlebnissen beimessen, sowie durch
Fokussierung auf das Erleben der damit verbundenen Gefühle. Das Ereignis erhalte
damit einen Platz in der persönlichen Lebensgeschichte des Patienten.
Auf dieser Basis wurde das BEP-Konzept von Gersons in den 1980er und 1990er
Jahren weiterentwickelt. Gersons begann mit der Behandlung von Polizeibeamten
gemäss den Richtlinien der psychodynamischen Psychotherapie (B. P. R. Gersons,
1984, 1988, 1989, 1991; B. P. R. Gersons & Carlier, 1994). Wie bei der psychoanalytischen
Behandlung von Vietnamveteranen durch Lindy (Lindy, 1988) waren die Ergebnisse
von Gersons’ Ansatz sehr befriedigend: Die Polizeibeamten empfanden
ihre verbesserte Selbsteinsicht und die klarere Weltanschauung als positiv. Trotzdem
bestanden die PTSD-Symptome sowohl bei Gersons’ als auch bei Lindys Ansatz
weiter. Während die Vermeidung reduziert werden konnte, hielten die intrusiven (sich
aufdrängenden) Erinnerungen und die Übererregtheit an. Es folgte die Weiterentwicklung
des Konzepts mit einer Methode, die sich stärker mit der Katharsis von Gefühlen
(Freud & Breuer, 1893) befasst und beispielsweise bereits in der Trauertherapie
erfolgreich angewandt wurde. Die Patienten schauten Fotos der verstorbenen
Person an und konnten ihrer Wut und ihrem Leid freien Lauf lassen. Dadurch wurde
die gescheiterte Trauerverarbeitung aktiviert. Im BEP-Konzept erfolgte die Katharsis
durch den Einsatz von Erinnerungsobjekten – Gegenstände oder Bilder, die an das
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traumatische Ereignis erinnern – und indem der Patient in seiner Erinnerung zum
intensivsten Moment des Ereignisses zurückgeführt wurde. Diese Technik wurde ursprünglich
als „geführte Imagination“ (imaginary guidance) bezeichnet.
Diejenigen Elemente des BEP-Ansatzes, die sich der Katharsis widmen, wurden weiter
ergänzt, damit der Patient während der Behandlung die Kontrolle über die Situation
behalten kann. Ein Grund für diese Ergänzung war Spiegel’s Warnung, dass
„passive Patienten“ mit dem traditionellen psychodynamischen Ansatz zusätzlich
traumatisiert werden könnten (Spiegel, Hunt, & Dondershine, 1988). BEP fördert das
Kontrollgefühl des Patienten durch spezifische Entspannungsübungen parallel zum
Imaginationsprozess. Die Patienten lernen, sich auf bestimmte Art zu entspannen,
damit sie sich voll auf das geführte Nacherleben des Ereignisses einlassen können,
ohne in Trance zu verfallen. Zudem beginnt die Therapie mit ausführlicher Psychoedukation.
Dem Patienten, der in der Regel von einem Partner oder engen Bekannten
begleitet wird, wird das Zusammenspiel zwischen dem traumatischen Ereignis und
den PTSD-Symptomen anhand eines kognitionstheoretischen Erklärungsmodells
ausführlich erläutert. Der Therapeut erklärt in diesem Zusammenhang auch die verschiedenen
Elemente der vorgeschlagenen Therapie und das erwartete Ergebnis.
Ein weiteres Element aus den Erfahrungen der Trauertherapie ist das Verfassen von
Briefen, so genannten „Fortsetzungsbriefen“. Diese werden hier aber normalerweise
nicht an die verstorbene Person gerichtet (ausser jene Person ist Bestandteil des
Traumas), sondern an eine Person oder Instanz, auf die der Patient sehr wütend ist.
Der Brief hilft dem Patienten, sich seiner Wut bewusst zu werden und sie auszudrücken.
Bei der Imagination befasst sich der Patient primär mit der Trauer aufgrund des
traumatischen Erlebnisses.
In der nächsten Phase geht es darum, dem traumatischen Ereignis eine Bedeutung
zu verleihen und sich mit der Selbsteinsicht und dem Umfeld im weiteren Sinne auseinanderzusetzen.
Die Patienten leiden zu diesem Zeitpunkt nicht mehr unter PTSD-
Symptomen und können sich deshalb wirksam mit diesen grundlegenden Aspekten
befassen. Die BEP-Komponente „Bedeutung und Integration“ ist in den anderen,
vorher erwähnten Therapiekonzepten für posttraumatische Belastungsstörungen weniger
explizit vorhanden. Eine weitere Besonderheit der BEP ist der Abschluss der
Therapie durch ein Abschiedsritual (B. P. R. Gersons, 2003; van der Hart, 2003). In
einem solchen Ritual vergraben oder verbrennen die Patienten den Fortsetzungsbrief
oder Erinnerungsgegenstände wie Kleidungsstücke, Zeitungen und Fotos. Damit
werden die Gefühle ein letztes Mal aktiviert. Das Abschiedsritual dient auch als Akt
der „Wiedervereinigung“ mit der Welt. Anschliessend markiert der Patient mit einer
Feier, dass er nun das traumatische Ereignis in seiner Lebensgeschichte zurücklässt
und wieder in seine aktuelle Lebenswelt zurückkehrt. Die Elemente „Abschiedsritual“
und „Fortsetzungsbrief“ entstammen der direktiven Therapie. Durch diese Elemente
erlangt der Patient eine grössere Kontrolle über den therapeutischen Prozess.
Indikationen
Vor dem Therapiebeginn durchlaufen die Patienten ein umfassendes Aufnahmeprozedere
mit psychometrischem Assessment und Diagnosestellung (Carlier, van Uchelen,
Lamberts, & Gersons, 1998). Primäre Zielgruppe der Therapie sind Patienten mit
einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung aufgrund eines Typ-1-
Traumas. Dabei muss sorgfältig zwischen Typ-1- und Typ-2-Traumata gemäss Terr
unterschieden werden (Terr, 1991): Typ-1-Traumata sind singuläre, unerwartete
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Traumatisierungen bei Erwachsenen oder jungen Erwachsenen. Viele Patienten weisen
allerings mehr als ein Trauma des Typs 1 auf. Bei Typ-2-Traumata handelt es
sich um wiederholte schwere Traumatisierungen in der Kindheit oder Jugend, z.B.
andauernde Gewalt oder regelmässiger Missbrauch, welche das Kind zu antizipieren
gelernt hat. Man nimmt an, dass Typ-2-Traumata die Gehirn- und Persönlichkeitsentwicklung
beeinträchtigen. Bei Typ-2-Traumata ist BEP meistens keine Option, da
eine Kurztherapie in solchen Fällen kaum ausreicht. Hier braucht es einen viel grösseren
Aufwand, um eine starke und stabile therapeutische Beziehung aufbauen und
den Patienten bei Bedarf stabilisieren zu können. Wurden die posttraumatischen
Symptome durch ein Typ-2-Trauma ausgelöst, so müssen bei der Entscheidung für
oder gegen BEP die möglichen Auswirkungen auf die Persönlichkeit des Patienten
abgewogen werden. Diesbezüglich fehlt noch immer die empirische Evidenz.
Bei mehrfach traumatisierten Patienten ist zu überlegen, ob jedes einzelne Ereignis
bearbeitet werden soll. Gelegentlich hat ein Patient verschiedene Traumatisierungen
erlebt, die vorerst nicht zu einer posttraumatischen Belastungsstörung geführt haben.
Seine Widerstandsfähigkeit wurde aber so beeinträchtigt, dass die typischen Symptome
dann nach einem verhältnismässig milden Trauma einsetzten. Normalerweise
aber wird die Störung durch ein singuläres Kerntrauma ausgelöst. Dieses Erlebnis
führt beim Patienten zu einem Anfluten von Angst (Adrenalinschub), die ihm den
Atem nimmt. Wenn es gelingt, die heftigen Gefühle, die der Patient in jenem Moment
empfand, in der Therapie zum Ausdruck zu bringen, dann müssen andere traumatische
Erlebnisse in der Regel nicht ebenfalls Gegenstand der therapeutischen Exposition
werden, sondern lassen sich später, in der Phase „Bedeutung und Integration“
bearbeiten. Ein Beispiel: Ein Polizeibeamter hatte früh in seiner beruflichen Laufbahn
ein schockierendes Erlebnis bei einem Einsatz auf einem Bahnhof. Beim Betreten
des Bahnsteigs sah er eine Frau auf den Geleisen liegen. Plötzlich realisierte er,
dass ihr Kopf vom Rumpf abgetrennt war. Ihre Augen waren noch immer geöffnet
und schienen ihn anzuschauen. Dieser makabere Anblick beschäftigte den Beamten
zwar noch mehrere Wochen, löste jedoch vorerst keine posttraumatische Belastungsstörung
aus. Ein Jahr später erlebte er ein zweites Trauma: Während einer
Auseinandersetzung in einer schummrigen Bar sah er plötzlich ein glänzendes Messer
unmittelbar vor seinem Bauch. Adrenalin schoss durch seinen Körper. Nach dieser
Bedrohung in der Bar entwickelte er intrusive Erinnerungen an diese Ereignisse,
insbesondere an die Frau auf den Eisenbahngeleisen. Während der Bedeutungsund
Integrationsphase tauchte die Frage auf, warum sich diese Frau das Leben genommen
hatte. Diese Frage war für den Polizisten erst wichtig geworden, nachdem
er in der Bar selbst um sein Leben hatte fürchten müssen. In der Phase der Exposition
war es also richtig, sich auf den zweiten Vorfall zu konzentrieren, während das
erste Trauma für den zweiten Teil der Therapie besser geeignet war. Die Tatsache,
dass ein Patient mehr als ein traumatisches Erlebnis gehabt hat, ist also nicht zwingend
eine Kontraindikation für BEP.
Kontraindikationen
BEP ist kontraindiziert bei komorbiden Störungen, welche die Durchführung des Therapieprotokolls
zu stark behindern würden, oder welche sich durch BEP verschlimmern
könnten. Komorbidität ist eine relative Kontraindikation, denn posttraumatische
Belastungsstörungen treten beispielsweise recht oft in Kombination mit Depressionen
auf. Der Schweregrad der Depression bestimmt, ob BEP zur Anwendung kommen
kann. Bei leichten Depressionen bringt BEP normalerweise eine Verbesserung.
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Bei mittelschweren Depressionen müssen zusätzlich zur BEP oft Antidepressiva verschrieben
werden. Schwere Depressionen müssen zunächst separat behandelt werden,
bevor über die Anwendung von BEP entschieden werden kann. Ähnliche Kriterien
werden bei Substanzabhängigkeit angewandt. Als erstes gilt es, den Substanzkonsum
in den Griff zu kriegen, weil die durch die Therapie ausgelösten Emotionen
den Patienten aus dem Gleichgewicht bringen und eine Verstärkung des Konsums
zur Folge haben können. Die gleichen Überlegungen gelten für Patienten mit anderen
Angststörungen neben der PTSD. Mit Ausnahme von leichten Formen sind Persönlichkeitsstörungen
eine Kontraindikation für BEP. Absolut kontraindiziert ist BEP
bei psychotischen Störungen. Bei einem PTSD-Patienten mit einer komorbid bestehenden,
gut kontrollierten bipolaren Störung wurde allerdings kürzlich mit BEP ein
gutes Ergebnis erzielt.
PTSD in Kombination mit dissoziativen Störungen erfordert besondere Beachtung.
Vorübergehende dissoziative Symptome treten während eines traumatischen Erlebnisses
häufig auf (peritraumatische Dissoziation). Zum Beispiel wird das Ereignis in
Zeitlupe, als Film oder in totaler Stille erlebt. Letzteres erlebte ein Arzt, der nach einem
Brand in einem Pub jugendliche Verletzte behandeln musste. Für ihn herrschte
vor dem Pub „Totenstille“. Bei einer akuten Belastungsstörung im Vorfeld einer PTSD
kommt es per definitionem zur Dissoziation (APA, 1994). Gewisse Aspekte des Ereignisses
werden im Gedächtnis nicht abgespeichert und können später nicht mehr
abgerufen werden. Bei einigen Patienten kommt es immer dann zur Dissoziation,
wenn sie beginnen, an das traumatische Erlebnis zu denken. Hilfreich sind hier Entspannungsübungen,
um das Auftreten dissoziativer Phänomene zu hemmen, sowie
ein angemessenes, nicht zu hohes Tempo während der therapeutischen Exposition.
Bei Patienten mit schweren dissoziativen Störungen kann BEP nicht angewandt werden.
Medikamente
Medikamente sind nicht Bestandteil des BEP-Ansatzes. Obwohl gewisse Psychopharmaka,
insbesondere die serotoninspezifiischen Antidepressiva (SSRI), bekanntlich
bei PTSD recht gut wirken, wird BEP in der Regel nicht mit Medikamenten kombiniert
– ausser wenn dies wegen einer Komorbidität notwendig ist. Grosse Zurückhaltung
ist geboten bei der Verschreibung von Benzodiazepinen oder Schlafmitteln,
welche bewusstseinstrübend wirken. Obwohl diese Substanzen auf den Patienten
beruhigend wirken, wird das Erleben von Gefühlen derart stark beeinflusst, dass dies
zum Scheitern der BEP führen kann. Auch Antidepressiva können beim Patienten
eine gewisse „Gleichgültigkeit" auslösen, was mit der erwünschten Katharsis nicht
vereinbar ist.
Wirksamkeit
Das BEP-Konzept wurde von Gersons in den 1980er und 1990er Jahren für die Behandlung
von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Polizeibeamten entwickelt.
In randomisierten kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit des Protokolls
sowohl bei Polizeibeamten als auch bei anderen PTSD-Patienten mit ganz unterschiedlichen
Traumata belegt werden (B. P. R. Gersons, Carlier, Lamberts, & van
der Kolk, 2000; Lindauer et al., 2005). Lindauer et al. konnten auch eine signifikante
Verbesserung der biologischen Parameter belegen: insbesondere die bei PTSD erhöhte
Herzfrequenz konnte durch BEP signifikant gesenkt werden (Olff & Gersons,
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2004). Das Frontalhirn (d.h. der Denkprozess) war nach der BEP weniger gehemmt
und schien das limbische System (d.h. die Gefühle) besser kontrollieren zu können.
2. Konzept
Brief Eclectic Psychotherapy: Inhalt
Dieses Protokoll ist als Manual gedacht, das den gesamten psychotherapeutischen
Prozess und die verschiedenen in der BEP eingesetzten Techniken beschreibt. Es
enthält Informationen zum Inhalt und Ablauf jeder einzelnen Therapiesitzung. Die
Therapie besteht aus fünf Kernelementen, die dem Therapieablauf entsprechend
nacheinander erläutert werden:
(1) Psychoedukation
(2) Exposition durch Imagination (Exposition in sensu)
(3) Schreibaufgabe und Erinnerungsobjekte
(4) Bedeutung und Integration
(5) Abschiedsritual
Für diese Therapie ist eine gute Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut
unabdingbar. Viele Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen haben anderen
Menschen gegenüber ein starkes Misstrauen entwickelt – möglicherweise
selbst dem Psychotherapeuten gegenüber. Traumatisierte Menschen erzählen oft
niemandem von ihren Problemen. Insbesondere die schrecklichen Einzelheiten behalten
sie für sich. Sie sind sich bewusst, dass ihre Geschichten auf andere Menschen
beängstigend wirken. Diese Art der Zurückhaltung fördert jedoch auch das
eigene Vermeidungsverhalten. Heftige Reaktionen drücken sich in der nichtverbalen
Kommunikation der Patienten aus, insbesondere in der Mimik. Der Therapeut muss
den Patienten dazu bringen, ihm seine schreckliche Geschichte zu erzählen. Um sich
diese mit Empathie anhören und das enorme Leiden des Patienten nachvollziehen
zu können, sind vom Therapeuten grosse Konzentration und ein guter Selbstschutz
gefordert. In den ersten Sitzungen steht deshalb der Aufbau einer guten therapeutischen
Beziehung im Vordergrund. Empathie und Verständnis des Therapeuten und
seine gute Kenntnis der „Welten“, in welchen Traumaopfer leben, fördern diesen
Prozess. „Welten“ bezieht sich dabei beispielsweise auf die Erfahrungen gefolterter
Flüchtlinge, Katastrophensituationen, Mechanismen sexueller Gewalt oder auf das
Arbeitsumfeld bestimmter Berufe wie Polizeiarbeit oder Militär.
1. Psychoedukation
Zu Beginn der Therapie sollte der Patient gründlich über den Zusammenhang zwischen
seinen Symptomen und dem traumatischen Erlebnis aufgeklärt werden. Für
die meisten Patienten ist die Verbindung zwischen ihren Symptomen und dem Trauma
völlig neu. Deshalb ist es wichtig, nicht nur zu erklären, wie PTSD von traumatischen
Erlebnissen ausgelöst werden können, sondern auch, wie diese Symptome
die persönliche Funktionsfähigkeit des Patienten beeinflussen und stören. Viele
Symptome lassen sich als sinnvolle, wirksame Reaktionen eines hellwachen Verstandes
in Gefahrensituationen erklären. Bestehen die Symptome jedoch weiter, auch
nachdem die Gefahr vorüber ist, wirken sie störend. Der überlebenswichtige und vor-
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teilhafte natürliche Sinn für Gefahr ist übersensibilisiert worden und liefert falsche
Informationen. Die Patienten reagieren schreckhaft. Sie können sich zwar gut auf
„Gefahr“ konzentrieren, immer weniger jedoch auf „normale“ Dinge wie Einkaufen
oder tägliche Interaktionen. Viele sind nicht einmal mehr in der Lage, ein Buch zu
lesen, weil sie die Umgebung ständig nach möglichen Gefahren absuchen. Anhand
eines systematischen Überblicks über die Symptome („Framing“) erklärt der Therapeut
dem Patienten (und dem Partner bzw. der Begleitperson) den Zweck sowie die
einzelnen Elemente und Phasen der Therapie.
2. Exposition durch Imagination (Exposition in sensu)
Ein wichtiger Bestandteil dieser Therapie ist das Prinzip, dass der psychodynamischen
Einsicht immer eine Katharsis bisher nicht erlebter Gefühle vorausgehen
muss. Die Erfahrung zeigt klar, dass Gefühle sogar eher unterdrückt werden, wenn
man über sie nur spricht. Imaginative Exposition kann in Patienten extreme Gefühle
von Trauer, Wut und Schuld auslösen, die sie noch nie so stark oder sogar überhaupt
nicht empfunden oder erlebt haben. Expositionstechniken sind auch ein zentrales
Element in der Verhaltenstherapie. Anders als die meisten kognitiven und behavioralen
Ansätze wird bei der BEP jedoch auf die wiederholte Exposition zur
schrittweisen Angstreduktion verzichtet. Vielmehr geht es hier darum, dass die Patienten
die volle Schrecklichkeit ihrer traumatischen Momente noch einmal empfinden
und die Geschehnisse in sämtlichen Einzelheiten noch einmal intensiv nacherleben.
Deshalb beschreibt nicht der Therapeut das traumatische Ereignis, sondern der Patient
selber. Er erzählt so genau und bildlich wie möglich, was er während des geführten
Wiedererlebens des Ereignisses gerade sieht, hört, fühlt bzw. erlebt. Die Exposition
in sensu ist somit ein langsamer Prozess und nimmt pro Sitzung höchstens 15
bis 20 Minuten in Anspruch.
Die Exposition beginnt mit kurzen Entspannungsübungen (siehe unten). In einem
Hier-und-jetzt-Ansatz ruft der Therapeut beim Patienten die Erinnerungen vom Beginn
des Tages ab, an dem sich das Trauma ereignet hat, um den Moment auszuloten,
in dem sich die ersten intensiven, sensorischen und konkreten Erinnerungen
einstellen. Der Patient wird ermutigt, das Ereignis so bildlich und lebensnah wie möglich
wiederzuerleben. Während des Imaginationsprozesses konzentriert sich der Therapeut
auf Gefühle wie Angst, Verwirrtheit, Schmerz und Trauer. Normalerweise löst
dies bei den Patienten dann Erinnerungen an weitere Details aus, die extreme Angst
oder Qual verkörpern. Sie empfinden plötzlich neue Gefühle, die nun zum ersten Mal
an die Oberfläche kommen. Noch wichtiger als die Gefühle während des traumatischen
Ereignisses sind die Emotionen der Patienten beim Nacherleben des Traumas
im Hier-und-jetzt. Der Therapeut sollte sehr darauf achten, dem Patienten genau zuzuhören,
ihn beim Nacherleben der schwierigen und schrecklichen Gefühle zu unterstützen,
diese aber in keiner Form einzuschränken oder zu unterdrücken. Während
dieser Therapiephase sollten keinerlei psychodynamische Deutungen angeboten
werden. Da Ausbrüche von extremer Wut, Trauer oder Weinen auch für den Therapeuten
beängstigend sein können, sollte nach jeder Sitzung Zeit für eine Pause vorgesehen
werden.
Vier bis sechs Sitzungen reichen normalerweise aus, um das gesamte traumatische
Erlebnis eines Patienten Minute für Minute durchzuarbeiten. Wenn ein Patient im
schlimmsten Moment keine Gefühle verspürt, kann das Bild „eingefroren“ werden,
um besonders belastende Gefühle gezielt zu aktivieren. Mehrfach traumatisierte Pa-
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tienten entscheiden sich wahrscheinlich für das einschneidendste Erlebnis, oft das
Kerntrauma. Auf die Aufarbeitung der anderen traumatischen Erlebnisse kann dann
meist verzichtet werden.
Während der Imagination ist es wichtig, dass der Patient die Kontrolle über den Prozess
behalten kann. Er darf die Exposition jederzeit unterbrechen, die Augen öffnen,
im Raum auf- und abgehen usw. Um zu verhindern, dass der Patient während der
Exposition dissoziiert, können kurze Entspannungs- oder andere Übungen für die
Muskeln durchgeführt werden, oder der Patient lässt seine Augen geöffnet. Zur Dissoziation
kommt es oft, wenn der Therapeut ein zu hohes Tempo anschlägt und nicht
auf den Rhythmus des Patienten eingeht.
3. Schreibaufgaben und Erinnerungsobjekte
Auch diese beiden Methoden dienen dazu, belastende Gefühle im Zusammenhang
mit der Traumatisierung zu aktivieren. Erinnerungsobjekte sind Gegenstände, die
konkret oder symbolisch an das traumatische Erlebnis erinnern. Dazu gehören beispielsweise
Kleider, die der Patient damals getragen hat, Zeitungsausschnitte, Fotos,
Waffen (Polizeidienst) oder eine Tasche, die bei einem Flugzeugabsturz geborgen
wurde. Diese Gegenstände können das Nacherleben von Erinnerungen und Gefühlen
intensivieren. Einige dieser Objekte können später auch in das Abschiedsritual
integriert werden.
Schreibaufgaben dienen ebenfalls dazu, heftige Emotionen zutage zu fördern. Diese
Arbeiten werden jedoch ausserhalb der Therapiesitzungen, also ohne den Therapeuten
durchgeführt. Dadurch spielen die Patienten auch ausserhalb der Sitzungen eine
aktive Rolle in der Therapie und erleben ihre Gefühle in Abwesenheit des Therapeuten.
Die schriftlichen Aufgaben brauchen keine präzisen Aufzeichnungen der traumatischen
Ereignisse zu sein, dienen aber einem eindeutigen Zweck: Wutgefühle gegenüber
bestimmten Personen oder Organisationen zum Ausdruck zu bringen, die
für den Patienten mit dem Trauma in Zusammenhang stehen.
4. Bedeutung und Integration
Nachdem alle schwierigen Gefühle zum Ausdruck gebracht wurden, lassen die meisten
PTSD-Symptome nach. Der Patient wird sich dann zum ersten Mal bewusst,
dass sich sein Leben durch das Trauma drastisch verändert hat. Es ist zwar allgemein
mehr oder weniger bekannt, dass Menschen durch Ereignisse traumatisiert
werden können. Wer aber selber nie ein Trauma erlebt hat, empfindet das eigene
Leben meist als relativ stabil und konstant. Eine Traumatisierung konfrontiert einen
Menschen mit Verletzlichkeit, Hilflosigkeit und den schrecklichen Seiten menschlichen
Verhaltens. Die „Illusion von Sicherheit“ wird zerstört, und das Traumaopfer
beginnt, anderen Menschen grundsätzlich zu misstrauen. Nachdem der Patient die
Tiefen solch intensiver Emotionen erlebt hat, wird er unausweichlich beginnen, sich
gewisse grundlegende, existenzielle Fragen zu stellen. Er thematisiert seine „Sicht
der Dinge“ – wie er die Welt, sich selbst, seine Familie, seine Arbeit und andere Aspekte
seines Lebens sieht. Während einer kurzen Therapie ist es jedoch praktisch
unmöglich, über all das zu sprechen. Entscheidend ist, dass sich der Patient nun
besser fühlt, nachdem er die Katharsis der Gefühle erlebt hat, und beginnt, Leben
und Liebe bewusster zu schätzen. Anstelle des angeschlagenen Sicherheitsgefühls
kann nun eine realistische, klare Erwartung der Zukunft treten. Dies ist oft die Grundlage
für einen Neuanfang im Beruf oder anderen Bereichen.
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In dieser Kurzzeittherapie werden psychodynamische Themen wie Übertragung oder
Eltern-Kind-Beziehungen nicht aktiv angesprochen. Die Erarbeitung entsprechender
Einsichten ist im Rahmen der BEP nur dann sinnvoll, wenn die Patienten von sich
aus Verbindungen zwischen ihrem Trauma und anderen Ereignissen oder wichtigen
Personen herstellen. Mit Übertragung wird nur implizit gearbeitet. Die Patienten fühlen
sich beim Therapeuten sicher, weil der Behandlungsablauf klar abgegrenzt und
strukturiert ist. Die Beschränkung der Therapie auf 16 Sitzungen trägt ebenfalls dazu
bei, dass sich keine allzu starke Abhängigkeit entwickelt. Die meisten Patienten erleben
die Übertragung als positiv, weil der Therapeut sie versteht und unterstützt. Ihren
negativen Gefühlen können sie bei der Schreibaufgabe und beim Abschiedsritual
Ausdruck verleihen.
5. Abschiedsritual
Die Therapie wird mit einem „Abschiedsritual“ abgeschlossen. Der Therapeut erklärt
dem Patienten (und den Begleitpersonen), dass das Ritual zum Ziel hat, das traumatische
Erlebnis hinter sich zu lassen. Dabei geht es nicht darum, das Erlebnis ganz
aus dem Gedächtnis zu streichen, sondern ihm einen Platz in der persönlichen Lebensgeschichte
einzuräumen. Während der Psychoedukation zu Beginn der Therapie
hat der Therapeut dem Patienten bereits erläutert, dass sein Verhalten noch immer
durch Ereignisse in der Vergangenheit bestimmt wird und der Patient „mit dem
Rücken zur Zukunft“ lebt. Das Abschiedsritual ist der Moment, in dem sich der Patient
umdreht und den Blick aktiv in die Zukunft richtet.
3. Beschreibung der 16 Therapiesitzungen
PSYCHOEDUKATION
Sitzung 1
Dies ist die erste Therapiesitzung; Assessment und Diagnosestellung sind bereits
erfolgt. Die Patienten wissen, dass bei ihnen eine posttraumatische Belastungsstörung
diagnostiziert wurde, zu deren Behandlung die Brief Eclectic Psychotherapy
(BEP) angewandt wird. Bei dieser ersten Sitzung sollte der Partner oder ein anderer
enger Freund bzw. Verwandter des Patienten anwesend sein, wenn dieser einverstanden
ist.
Programm: 1. Erklärung des Zwecks und Inhalts der Therapie
2. Psychoedukation
3. Rückblick auf das traumatische Erlebnis (bei Bedarf)
1. a. Zweck der Therapie ist es, die PTSD-Symptome zu reduzieren, das traumatische
Erlebnis zu verarbeiten und ihm einen Platz in der Lebensgeschichte des
Patienten einzuräumen. Der Partner bzw. enge Freund des Patienten wurde eingeladen,
an der Sitzung teilzunehmen. Auch die Begleitperson soll besser verstehen
lernen, auf welche Art und Weise die Symptome des Patienten mit der Trau-
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matisierung in Zusammenhang stehen. Der Therapeut erklärt, wie die Symptome
behandelt werden, und weist darauf hin, dass die meisten Symptome erwartungsgemäss
wieder verschwinden sollten. Enge Verwandte des Patienten leiden
oft mit, einerseits weil sie dem Patienten aus dem Weg gehen, um ihn zu schonen,
andererseits weil sie von seiner Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, von seinen
Konzentrationsproblemen oder von seinem sozialen Rückzug betroffen sind.
Während der Sitzung haben die Begleitpersonen die Möglichkeit, ihrem Kummer
und Leid Ausdruck zu verleihen. Sie sollten auch beim Abschiedsritual am Ende
der Therapie mitmachen.
b. Die Begleitpersonen haben zudem die Aufgabe, den Patienten wenn möglich
bei den ersten vier bis sechs Sitzungen jeweils zur Therapie zu bringen und ihn
wieder abzuholen. Der Therapeut erklärt, dass das Expositionsverfahren intensive
Gefühle auslösen wird, die nach der Sitzung anhalten und auch vorgängig zu
einer erheblichen Belastung führen können. Dies könnte die Fahrtüchtigkeit oder
gar die Arbeitsfähigkeit des Patienten am betreffenden Tag einschränken. Der
Patient muss jedoch unbedingt darauf hingewiesen werden, dass diese Angstgefühle
und Symptome wie Schlaflosigkeit abnehmen werden, nachdem die angestauten
Emotionen zugelassen wurden.
c. Der Patient wird über die Länge der Therapiedauer (16 Sitzungen) informiert.
Er erfährt, dass sich die Therapie primär seinem „Kerntrauma“ widmet und zu
diesem Zweck verschiedene Therapietechniken eingesetzt werden: imaginatives
Nacherleben des traumatischen Erlebnisses, Zulassen der intensiven Emotionen,
Schreibaufgabe, Auseinandersetzung mit Erinnerungsobjekten, Suche nach der
Bedeutung der traumatischen Erfahrung, Abschluss der Therapie durch ein Abschiedsritual.
2. Im Rahmen der Psychoedukation wird die posttraumatische Symptomatik wie
folgt erläutert (ev. vereinfacht durch die graphische Illustration einzelner Aspekte
auf Papier):
Der Patient verhielt sich bis anhin so, als würde sich das traumatische Erlebnis
demnächst wiederholen. In der Amygdala, dem „Alarmzentrum“ unseres Gehirns,
wurde das schreckliche Erlebnis so abgespeichert, dass der Patient die Umgebung
ständig nach neuen Gefahren absucht. Diese Reaktion erfolgt automatisch:
Menschen, die einen Flugzeugabsturz überlebt haben, ducken sich bei jedem
Flugzeug, das über sie hinwegfliegt, „wie wenn auch diese Maschine gleich abstürzen
würde“. Solche Patienten glauben zwar nicht wirklich an einen Absturz–
auf Nachfrage antworten sie meist: „Nein, eigentlich nicht.“ Die jeweils sofort einsetzende
Stressreaktion übersteuert jedoch den langsameren Denkprozess. Dieser
psychobiologische Reflex wäre äusserst funktional, wenn sich das traumatische
Ereignis tatsächlich demnächst wiederholen würde. Bleibt die Gefahr jedoch
aus, wird der Zustand der ständigen Angespanntheit zu einer enormen Belastung.
„Sie können den Reflex nicht einfach abschalten.“
Dies erklärt auch die starke Erschöpfung, die den Patienten oft zu schaffen macht
– ständig harren sie einer Gefahr, die nicht existiert. „Sie sind wie ein Motor, der
im Leerlauf ständig auf Hochtouren läuft.“ Aufgrund der übersteigerten Vigilanz
können Patienten oft nicht einschlafen und wachen kurz nach dem Einschlafen
12

ereits wieder auf („Nickerchen“). Ein besonders deutliches Symptom ist die Unfähigkeit
der Patienten, ein Buch zu lesen. Schon nach zwei Seiten verlieren sie
den Faden, weil es ihnen nicht gelingt, sich den Eindrücken und Geräuschen der
unmittelbaren Umgebung zu entziehen. Es ist ihnen deshalb nicht möglich, sich in
den Lesestoff zu vertiefen. Dieser Mechanismus ist auch dafür verantwortlich, warum
sich Patienten an „gefahrenspezifische Information“ präzise erinnern, sich
aber „unwichtige“ Informationen wie beispielsweise eine kleine Einkaufsliste nur
schwer merken können. Ihr Gehirn selektiert die Information zu stark unter dem
Aspekt der Gefahr. Dieses Aufmerksamkeitsdefizit bei gewöhnlichen Dingen kann
auch zu einer raschen Irritation der Patienten durch Menschen um sie herum führen,
mit denen sie „einfach keine Geduld haben“.
Die Symptome des andauernden Wiedererlebens, der Vermeidung und der Übererregtheit
melden sich ständig wieder, weil die extremen und deshalb sehr beängstigenden
Emotionen im Zusammenhang mit der damals lebensbedrohlichen
Situation unterdrückt werden. Die unterdrückten Emotionen verhindern so den
Rückgang der Symptome. In der BEP wird davon ausgegangen, dass diese Angst
zu einem grossen Teil von der lähmenden Furcht vor den heftigen Emotionen herrührt,
die das traumatische Erlebnis ausgelöst hat. Der Patient versucht deshalb
ständig, diese intensiven Gefühle zu unterdrücken.
Entspannungsübungen helfen dem Patienten, sich besser auf das traumatische
Erlebnis zu konzentrieren und sich leichter in die damalige, schreckliche Situation
zurückzuversetzen. Durch Exposition in sensu (Imagination) erlebt der Patient
das Trauma in seiner Vorstellung nach. Dabei sollen die heftigen Gefühle zugelassen
und ausgedrückt werden. Im Zentrum der Verarbeitung steht dabei das
Gefühl der Trauer.
Weiter kommen Erinnerungsobjekte zum Einsatz, damit sich der Patient möglichst
detailliert an das traumatische Erlebnis erinnert. Diese Gegenstände intensivieren
auch das aktive Wiedererleben der Gefühle und können später in das Abschiedsritual
integriert werden. Ein weiteres Instrument ist der Fortsetzungsbrief, in welchem
das traumatische Erlebnis niedergeschrieben wird und der an eine Person
oder Organisation gerichtet ist, die als teilweise oder vollständig für das traumatische
Erlebnis verantwortlich gesehen wird. Dieser Brief kann dem Patienten helfen,
die gehegten Wutgefühle zuzulassen und auszudrücken.
Nach dem Erleben bzw. dem bewussten Wiedererleben der mit dem Trauma verbundenen
Gefühle werden die Patienten gebeten zu beschreiben, wie sie die
Welt und sich selbst jetzt sehen und wie sie sich wieder in ein normales Leben integrieren
könnten. In diesem Therapieteil geht es darum, die Bedeutung des
Traumas zu ergründen.
Schliesslich symbolisieren die Patienten mit einem Abschiedsritual, dass sie das
Trauma zwar nicht vergessen werden, es aber hinter sich lassen und ihren Blick
auf die Zukunft richten wollen. Das Abschiedsritual bildet den Abschluss der Therapie.
3. Bei Bedarf kann der Patient nun noch einmal über das traumatische Erlebnis berichten.
Der Therapeut muss sich ausreichend in die Situation hineinversetzen
13

können, damit der Patient die Empathie spürt und die Begleitperson von Grund
auf versteht, wie katastrophal das Erlebnis für den Patienten war. Folgende Aspekte
gilt es dabei zu berücksichtigen (aber nicht unnötig zu fördern):
• Einzelheiten des traumatischen Erlebnisses, wichtige Auslöser für spezifische
Gefühle
• Ereignisse unmittelbar vor dem traumatischen Erlebnis
• Reaktionen des Patienten oder von anderen Personen nach dem Ereignis
(Die Ansicht des Partners/der Begleitperson ist hier auch hilfreich)
• Mögliche Sekundärviktimisierung (Zuweisung der Schuld für den Vorfall an
den Patienten)
Der Therapeut versucht in der ersten Sitzung ebenfalls zu eruieren, welche Gefühle
durch das traumatische Ereignis hervorgerufen wurden. Dabei geht es zu
diesem Zeitpunkt nicht darum, in die Tiefen dieser Gefühle vorzudringen, sondern
sie im Sinne eines besseren Gesamtüberblicks zu identifizieren.
EXPOSITION DURCH IMAGINATION
Sitzung 2
(nur mit dem Patienten)
Programm: 1. Exposition durch Imagination
2. Nachbesprechung der Exposition
3. Erläuterung der Erinnerungsobjekte (der „Verbindungsstücke“)
1. Wie immer in diesem Protokoll, erklärt der Therapeut zuerst den Zweck der heutigen
Sitzung und wiederholt gegebenenfalls gewisse Elemente aus der Psychoedukation.
Zu Beginn der Therapiesitzung zeigt der Therapeut dem Patienten Entspannungsübungen.
Diese Übungen helfen dem Patienten, die intensivsten Erinnerungen
des Erlebnisses so gut wie möglich abzurufen. Die Übungen sollten auf
bestimmte Muskelgruppen beschränkt werden. Der Patient soll dabei nicht in
Trance verfallen, sondern jederzeit das Gefühl haben, dass er die Situation unter
Kontrolle hat.
Der Patient setzt sich auf einem bequemen Stuhl und entspannt sich so gut er
kann. Der Therapeut erklärt dem Patienten, dass diese Übung nur dazu dient,
sich zu entspannen, jedoch nicht in eine Art Halbschlaf oder in einen Zustand reduzierten
Bewusstseins zu verfallen. Der Patient sollte während der gesamten
Entspannungsübung die Kontrolle behalten. Der Therapeut führt die Entspannungsübung
zuerst vor. Als erstes werden die Fäuste so stark wie möglich für 30
Sekunden geballt und anschliessend wieder lockergelassen. Der Patient wiederholt
die Übung zweimal. Anschliessend wird der Patient aufgefordert, sich auf einen
bestimmten Körperteil zu konzentrieren, z.B. auf den entspannten Mittelfinger
der linken Hand. Damit lernt der Patient, zwischen Anspannung und aktiver Entspannung
zu unterscheiden. Als nächstes werden analog zur ersten Übung die
Fussmuskeln angespannt und wieder gelockert. Dies ist meist ein idealer Moment,
um den Patienten aufzufordern, die Augen zu schliessen, damit sich die
14

gewünschte Entspannung leichter einstellt. Der Patient spürt dann meist auch
andere Dinge, z.B. dass sich das entspannte Fussgelenk „schwer“ anfühlt (bei
Sitzposition mit übereinander geschlagenen Beinen). Diese Anspannungs- und
Entspannungsübungen werden nun analog für Waden, Schultern und Augenbrauen
durchgeführt. Einige Patienten sind insbesondere beim ersten Mal so verkrampft
und nervös, dass eine kontralaterale Entspannung ihrer Fäuste hilfreich
ist. Dabei ballt der Patient nur eine Faust und lässt die andere locker. Dadurch
kann das Kontrollgefühl verbessert werden. Patienten, die zur Dissoziation neigen,
profitieren von diesen Übungen besonders. Auch bewusstes Atmen kann die
Entspannung und die Selbstkontrolle begünstigen.
Wenn sich ein Patient weiterhin davor fürchtet, sich in die traumatische Situation
zurückzuversetzen, kann der Therapeut zur Gewöhnung an den Prozess zuerst
die Imagination eines angenehmen Ereignisses vorschlagen, z.B. wie der Patient
im Sommerurlaub am Strand entspannt in der Sonne liegt. So lernt der Patient,
durch das Abrufen von Gefühlsempfindungen wie „warme Luft“, „kühle Brise“,
„Meeresluft“, „Brandung“ oder „Geschrei der Möwen“ tatsächlich Erlebtes bewusst
wiederzuerleben. Während dieses Prozesses treten oft neue Einzelheiten hervor.
Wenn der Patient signalisiert, dass er genügend entspannt ist, kann mit der Imagination
begonnen werden. Der Therapeut versucht über verschiedene Fragen,
den Patienten zum Tag des Traumas zurückzuführen. Um welchen Wochentag
handelte es sich In welchem Monat, zu welcher Jahreszeit War es draussen
noch dunkel oder bereits hell Die Erinnerungen an die Stunden unmittelbar vor
dem traumatischen Erlebnis sind normalerweise eher unscharf und müssen
manchmal teilweise rekonstruiert werden. Sobald der Patient beim traumatischen
Ereignis angelangt ist, wird er einen scharfen Kontrast in Intensität und Schärfe
der sensorischen Erinnerung spüren. „Ich kann nun diese Socke mit den Knochen
drin spüren.“ „Jetzt wird mir klar, wie seltsam und abwesend ich mich in jenem
Moment fühlte.“ „Ich kann ihn sehen, wie er dort hängt.“ „Nein, sehen kann ich eigentlich
gar nichts, aber der Geruch ist unerträglich. Mir dreht sich der Magen um,
aber ich kann mich nicht von der Stelle bewegen.“ „Ich spüre, wie das Flugzeug
zu schütteln beginnt und ich die Sitzlehne umklammere. Meine Hände sind
schweissnass und ich denke ,Wir schaffen's nicht!’. Ich spüre, wie ein Adrenalinschub
durch meinen Körper schiesst.“ „Mir wird in diesem Moment klar, dass da
nicht ein Stück Holz hervorschaut, sondern Knochen eines Menschen, dessen
Fleisch verrottet ist.“ Dies sind alles Beispiele für die entscheidenden Momente
während des Traumas, zu welchen der Therapeut vordringen möchte. Der Prozess
lässt sich fördern mit Fragen wie: „Was können Sie fühlen, sehen, hören,
riechen“ „Wie ist das Wetter“ „Windet es gerade“ „Ist es hell oder dunkel“
Durch das Antworten auf diese sensorischen Nachfragen beginnen Patienten
spontan von ihrer Erfahrung zu berichten. Der Therapeut ermutigt den Patienten,
sich an jede noch so winzige Kleinigkeit zu erinnern und sie in der Gegenwartsform
zu schildern. „Welche Farben sehen Sie“ „Beschreiben Sie Ihre Kleidung.“
„Wie fühlen Sie sich“
Der Therapeut spürt in diesem Moment, dass die traumatischen Ereignisse vor
den Augen des Patienten noch einmal real ablaufen. Oft beginnt der Therapeut
selbst, sich in die Situation zu versetzen, und verspürt dabei ebenfalls grösste
Anspannung, oft Entsetzen oder gar eine gewisse Angst. Zu diesem Zeitpunkt
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sollte möglichst nicht interveniert werden, um beim Patienten das bewusste Wiedererleben
des Traumas nicht zu unterbrechen. Dann aber kommt der Zeitpunkt
für die entscheidende Intervention, auch wenn der Patient bereits heftig weint
oder die Gefühle auf andere Art aus ihm hervorbrechen, z.B. durch Schreien oder
Fluchen. Dann fragt der Therapeut: „Fühlen Sie sich nun schlecht“ Oder er formuliert
es als Feststellung: „Sie müssen sich nun wohl sehr schlecht fühlen."
Damit wird die Katharsis ausgelöst. Dazu gehört intensives Leid entweder während
des Erlebnisses oder bei der rückblickenden Betrachtung des Erlebnisses
aus heutiger Sicht. Dieser Unterschied ist wichtig, weil einige Patienten im Moment
der Traumatisierung überhaupt keine Gefühle empfinden und durch das Erlebte
völlig abgestumpft sind. Nun spüren sie endlich die unkontrollierbare Qual,
Hilflosigkeit, Angewidertheit oder andere Gefühle im Zusammenhang mit dem
Trauma. Genau in dem Moment, in dem der Patient dieses Leid spürt, bittet ihn
der Therapeut, die Augen zu öffnen, normalerweise nach 15 bis 20 Minuten. Da
BEP nicht auf dem Prinzip der Habituation basiert, geht es nicht darum, die ganze
Trauma-Sequenz durchzugehen, sondern lediglich um das Zulassen der damit
verbundenen Emotionen.
2. Der Therapeut fragt nun den Patienten nach seiner Befindlichkeit bezüglich der
bisherigen Sitzung. Normalerweise sprechen Patienten bereitwillig über die soeben
gemachte und meist neue Erfahrung. Sie fühlen sich durch den Gefühlsausbruch
erleichtert, aber auch müde oder erschöpft. Der Therapeut klärt
den Patienten darüber auf, dass er das Trauma in den kommenden Wochen
möglicherweise öfter wiedererleben wird, und dass die Schlafstörungen nach der
Sitzung vorübergehend schlimmer werden können. Er weist jedoch darauf hin,
dass sich der Aufwand lohnt. Der Patient sollte sich nach der Sitzung etwas Erholung
gönnen, bevor er nach Hause geht. Idealerweise wird der Patient von einer
Begleitperson zur Therapie gebracht und wieder abgeholt.
3. Zum Schluss der Sitzung wird der Patient gebeten, das nächste Mal Erinnerungsobjekte
mitzubringen, d.h. Gegenstände, die sie an das traumatische Erlebnis
erinnern, z.B. Kleider, die sie bei der traumatischen Erfahrung trugen, Fotos
der erlebten Katastrophe oder Zeitungsartikel dazu. Diese Gegenstände dienen
dann der Stimulierung von Gefühlen der Trauer oder Wut. Sie können später
auch in das Abschiedsritual integriert werden.
Sitzungen 3 bis 6
Programm: 1. Rückblick auf die vergangene Woche
2. Wiederaufnahme der Exposition
3. Arbeit mit Erinnerungsobjekten
4. Nachbesprechung
5. Erteilen der Schreibaufgabe
1. Sowohl der Patient als auch der Therapeut werden das Bedürfnis haben, die letzte
Sitzung mit der erstmaligen Exposition zu besprechen. War der Patienten ein
wenig erleichtert, oder führte die Sitzung zu vielen belastenden Nachwirkungen
Idealerweise berichtet der Patient, dass er „etwas loswerden konnte“ oder dass er
so gut geschlafen habe wie schon lange nicht mehr. Es ist jedoch auch möglich,
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dass das Wiedererleben oder die Alpträume intensiver wurden. Dies ist normalerweise
ein Anzeichen dafür, dass der entscheidende Moment des Traumas („hot
spot“) noch nicht erreicht wurde. Vielleicht hat man es in der letzten Sitzung bei
der Imagination erst bis zum ohrenbetäubenden Lärm des Flugzeugs geschafft,
während der eigentliche Absturz auf der Landebahn in der heutigen Sitzung
nacherlebt werden muss. Viele Patienten fürchten sich dann vor der Wiederaufnahme
der Imagination. Es empfiehlt sich, zügig mit den Entspannungsübungen
zu beginnen und dann sofort dort anzuknüpfen, wo letztes Mal abgebrochen wurde.
Es ist darauf zu achten, dass man nicht auf andere Probleme eingeht, die
beim Patienten ausgelöst wurden, z.B. aktuelle Schwierigkeiten am Arbeitsplatz
oder mit Behörden, Beziehungsprobleme oder Probleme aus der Kindheit. Wie
wichtig solche Diskussionen auch immer scheinen – sie sind meist nur ein gemeinsamer
Versuch von Patient und Therapeut, die Fortsetzung der schrecklichen
Erinnerungen zu vermeiden. Dieser Punkt sollte explizit angesprochen werden.
2. In diesen Sitzungen wird das imaginative Nacherleben des Traumas fortgesetzt,
wobei der Patient jeweils zuerst Entspannungsübungen durchführt, in aller Regel
selbständig. Die Exposition wird dort wieder aufgenommen, wo sie das letzte Mal
abgebrochen wurde. Neue Erinnerungsfragmente kommen hervor. „Ich hatte völlig
vergessen, dass da diese Frau neben mir sass. Sie hat nicht überlebt.“ „Plötzlich
sah ich, wie sich die Sonne in seiner Machete spiegelte.“ „Jetzt wird mir bewusst,
dass ich meine Tasche mitgenommen habe. Wie war das nur möglich“
„Ich höre gerade, wie ein zweiter Polizist ruft: ‚Ha, deine erste Leiche, deine erste
Leiche!’ Ich habe eine Riesenwut und spüre, wie sich meine Kehle zuschnürt,
wenn ich die Überreste vom Kopf des Kindes dort liegen sehe.“ Weil es sich bei
BEP um einen langsamen Prozess handelt und es jedes Mal nur ein kleines
Stück vorwärts geht, werden stets neue Erinnerungen und intensive Gefühle aktiviert.
Deshalb reichen jeweils 15 bis 20 Minuten aus. Einigen Patienten gelingt es
nicht, ihre Gefühle zuzulassen, oder sie neigen dazu, das Erlebnis „im Laufschritt“
abzuhandeln. Deshalb muss dem Patienten klargemacht werden, dass dies nicht
zweckdienlich ist, weil sie sich so nicht mit ihren Gefühlen konfrontieren können.
Zu diesem Zweck kann die Situation im schlimmsten Augenblick auch „eingefroren“
und der Patient nach seiner Befindlichkeit befragt werden. „Fühlen sie sich
nun schlecht“ Bei einem Einsatz gab ein Feuerwehrmann seine Sauerstoffmaske
einem kleinen Kind. Während er langsam das Bewusstsein verlor, sah er seinen
Lebensfilm vor seinen Augen ablaufen. Er sah seine kleine Tochter, und er
begann zu weinen. Dies zeigt, dass hier weniger die Emotionen während der tragischen
Ereignisse als vielmehr das Gefühl wichtig ist, das der Patient in der Gegenwart
erlebt, wenn er auf das Erlebnis zurückblickt. Die Imagination ist abgeschlossen,
wenn der Patient sämtliche Gefühle erlebt hat. Alle Emotionen wurden
konfrontiert. Der Therapeut kann den Patienten darauf ansprechen: „Haben wir
nun alles besprochen“ Die Patienten fühlen sich nun enorm erleichtert. Die meisten
PTSD-Symptome sind verschwunden. Wenn der Therapeut bezweifelt, ob
wirklich alles angesprochen wurde, soll er dem Patienten die Gründe für seine
Zweifel erklären. Schliesslich sind Patient und Therapeut ja gemeinsam für den
Therapieerfolg verantwortlich.
3. Danach zeigt der Patient dem Therapeuten die Erinnerungsobjekte. Beispiele:
Bilder eines bizarr verunstalteten Kopfes einer Person, die brutal zu Tode getre-
17

ten wurde. Ein Mann mittleren Alters brachte ein kleines rotes Kleid seiner dreijährigen
Schwester, die in eine Melkmaschine geraten und dabei ums Leben gekommen
war. Ein Überlebender eines Flugzeugabsturzes brachte eine stark beschädigte
Kamera, die aus dem Flugzeugwrack geborgen wurde. Der Therapeut
fragt den Patienten erneut, was er gerade empfindet. Verspürt er Trauer Die Erinnerungsobjekte
bringen das traumatische Erlebnis näher und verstärken die Gefühlsempfindungen.
4. Zu jeder Therapiestunde gehört auch ein Rückblick auf die Sitzung, um die Gefühle
zu besprechen, die der Patient während der Exposition erlebt hat. Normalerweise
sprechen Patienten dann neue Aspekte des Traumas an, deren sie sich
nicht bewusst waren und die starke Gefühle auslösen, z.B. Machtlosigkeit. Ein
weiterer Diskussionspunkt ist die Frage, ob der Patient mit dem Vorgehen zufrieden
ist oder gerne anders verfahren möchte.
5. Anschliessend erklärt der Therapeut die Schreibaufgabe. Ziel dieser Technik ist
es, dass der Patient Wutgefühle gegenüber gewissen Personen oder Organisationen
zum Ausdruck bringt, die er mit dem Trauma in Verbindung bringt. Deshalb
wird die Schreibaufgabe oft als „Fortsetzungsbrief“ bezeichnet. Dieser Brief dient
dazu, negativen, aggressiven Gefühlen freien Lauf zu lassen. Der Brief wird jedoch
niemals abgeschickt. Auch hier geht es darum, heftige Emotionen zuzulassen
und sie ohne Einschränkungen in Worte zu fassen. Einige Patienten wählen
dazu auch einen „kreativeren“ Ansatz, z.B. Malen, Zeichnen oder andere Varianten
der graphischen Gestaltung, um ihre Gefühle zur Darstellung zu bringen. Der
Therapeut empfiehlt dem Patienten, sich spezielle Utensilien zu beschaffen, z.B.
ein kleines Notizbuch, das nur dem Zweck dient, täglich während einer halben
Stunde jeweils zur gleichen Zeit und am gleichen ruhigen Ort einige Gedanken zu
Papier zu bringen. Während dieser Übung zeigen sich oft Gefühle von Wut, Leid
und teilweise auch Schuld. In den darauffolgenden Sitzungen liest der Therapeut
jeweils die vom Patienten verfassten Aufzeichnungen und bespricht die damit
verbundenen Gefühle. Der Fortsetzungsbrief kann später im Rahmen des Abschiedsrituals
zusammen mit anderen Erinnerungsobjekten vernichtet werden.
Damit kann der Patient mit seinen aggressiven Gefühlen kontrolliert Ausdruck
verleihen.
Grundsätzlich reichen zwei bis sechs Sitzungen für die Exposition in sensu und für
das Schreiben und Besprechen des Fortsetzungsbriefes aus. Diese Therapiephase
ist abgeschlossen, sobald alle Gefühle vollständig, meist erschöpfend durchgearbeitet
wurden. Der Patient stellt selber fest, dass er im täglichen Leben laufend aktiver
wird. Zu diesem Zeitpunkt ergibt sich die Suche nach der Bedeutung des Traumas
meist von selbst. Für den Therapeuten ist es deshalb sinnvoll, diese Therapiephase
zu evaluieren, indem er abklärt, ob die Katharsis der Gefühle ausreichend erfolgt ist.
Folgende Fragen sind dabei zentral:
a. Wie realistisch wurde das Trauma wiedererlebt
b. Wie stark waren die Angstgefühle
c. Wie stark waren die Trauergefühle
d. Wie stark waren die Wutgefühle
e. Wie stark waren die Schuldgefühle
18

BEDEUTUNG und INTEGRATION
Sitzungen 7 bis 12
Programm: 1. Besprechung der Schreibaufgabe
2. Bedeutungsfindung und Integration
3. Fokussierung auf Aspekte aus dem Alltag
1. Die Schreibaufgabe ist möglicherweise bereits während einer früheren Sitzung
abgeschlossen worden. Ansonsten sollte weiter darauf geachtet werden, wie es
mit dem Schreiben geht. Gelingt es dem Patienten, seine Emotionen zu fühlen,
insbesondere Ohnmacht und Wut Bringt ihm das Schreiben ein Gefühl der Erleichterung
Treten neue Aspekte zu Tage, z.B. Schuldgefühle Der Therapeut
liest jeweils, was der Patient geschrieben hat, oder lässt ihn wichtige Passagen
laut vorlesen, um herauszufinden, wann die Wut am intensivsten war. Wie bereits
erwähnt, geht es bei der Schreibaufgabe viel stärker als bei der Imagination darum,
negative Gefühle wie Wut, Hass oder Schuld zum Ausdruck zu bringen. Der
Therapeut bespricht mit dem Patienten, ob alle Aspekte ausreichend schriftlich
festgehalten wurden.
2. Der Therapeut beginnt nun, gewisse Aspekte der Psychoedukation zu wiederholen.
Das Schwergewicht liegt dabei auf der Art und Weise, wie sich das Trauma
auf das Weltbild des Patienten und sein Selbstbild ausgewirkt hat. Der Patient
wird nie mehr „so sein wie früher“, denn er kann das Trauma nicht einfach ungeschehen
machen. Dadurch ist seine Illusion der Sicherheit zerstört worden – er
betrachtet die Welt von nun an mit anderen Augen. Er verhält sich risikoscheuer
und achtet mehr darauf, wie er sein eigenes Sicherheitsgefühl stärken kann.
Noch bedeutender ist die Tatsache, dass die tragische Konfrontation mit menschlichem
Leid in vielen Fällen zu einem grösseren Bewusstsein für die Verletzlichkeit
des Lebens geführt hat, weshalb der Patient das Leben stärker wertschätzen
wird. Persönliche Beziehungen, Religion und ähnliche Aspekte werden möglicherweise
wichtiger. Weiter kann es sein, dass sich der Patient von bestimmten
Personen distanziert, die ihn enttäuscht haben.
Ein wichtiger Aspekt ist, dass einige Patienten ein neues Selbstwertgefühl aufbauen
müssen, nicht selten weil sie von Schuldgefühlen geplagt werden, überlebt
zu haben („Überlebensschuld“). Beispiele: Zwei Brüder hatten mehrere Passagiere
aus einem Flugzeugwrack gerettet – trotzdem hatten sie Schuldgefühle, weil
sie den Absturz überlebt hatten. Solche Schuldgefühle sollte man nicht mit Vernunftargumenten
abzutun versuchen. Es gilt zu akzeptieren, dass solche Gefühle
nach einem derart schrecklichen Erlebnis „normal“ sind. Schliesslich ist es ganz
einfach schrecklich, dass die anderen Passagiere nicht überlebt haben. Nicht-
Kliniker weisen die Überlebenden einer Katastrophe gerne darauf hin, welch
grosses Glück sie hatten, und sagen damit implizit: „Hör auf zu hadern.“ Doch die
Überlebenden empfinden anders. Ein Polizist, der bei einem Einsatz jemanden
erschossen hatte, wurde bei seiner Rückkehr aufs Polizeirevier von seinen Kollegen
mit Lob und Komplimenten überschüttet. So verständlich solcher Zuspruch
auch sein mag – der Polizist fühlte sich elend. Er hatte etwas getan, was er niemals
tun wollte. Er fühlte sich schuldig, Punkt.
19

Während dieser Therapiephase treten oft Dinge aus den persönlichen Lebensgeschichten
des Patienten in den Vordergrund. Teilweise verknüpft der Patient das
traumatische Erlebnis mit der Bedeutung von Ereignissen seiner Kindheit. Das
Herstellen solcher Verbindungen durch den Patienten fördert die Anpassung an
seine Traumatisierung, die so besser in die persönliche Lebensgeschichte integriert
werden kann. Beispiel: Ein Polizeibeamter, der in einer Schiesserei verletzt
worden war, fühlte sich von seinem Arbeitgeber im Stich gelassen, weil er nach
dem Zwischenfall keinerlei Unterstützung oder Aufmerksamkeit von seinen Vorgesetzten
erhielt. Der Polizeibeamte stellte einen Bezug zu seinem autoritären
Vater her, der ihm ebenfalls nie genügend Aufmerksamkeit oder Unterstützung
gegeben hatte. Wenn der Patient einen Bezug zu seinen Eltern herstellt, so ist
dies dann hilfreich, wenn es sich bei diesen Verbindungen um diejenigen Erklärungen
handelt, welche der Patient sucht. Die Herstellung von Bezügen zu früheren
Erfahrungen sind dann sinnvoll, wenn die Patienten solche Zusammenhänge
suchen.
3. Ein Teil der Therapie besteht in der Diskussion von Aspekten des Alltags, z.B. der
Situation am Arbeitsplatz oder von Schwierigkeiten mit Versicherungen. Auch
dieser Prozess ist wichtig, weil chronischer Stress zu einem erheblichen Teil oft
aus der persönlichen Situation eines Patienten entsteht, die durch das Trauma
völlig durcheinander gebracht wurde. Posttraumatische Belastungsstörungen
schränken zudem die Urteilsfähigkeit des Patienten in Bezug auf persönliche Angelegenheiten
ein und beeinträchtigen den angemessenen Umgang damit. Unsere
Erfahrung mit BEP hat gezeigt, dass zahlreiche Patienten im Anschluss an die
Therapie ihre Arbeit ganz oder teilweise wieder aufnehmen konnten.
Sitzung 9
(Partner oder Begleitperson willkommen, wenn der Patient dies möchte.)
Programm: Gleich wie bei den vorangegangenen Sitzungen, ev. ergänzt durch:
4. Wie haben Patient und Partner die Therapie bisher erlebt
4. Selbstverständlich müssen sowohl der Patient als auch die Begleitperson zu dieser
Zwischenbewertung bereit sein. Sie dient auch dem Therapeuten zu einer
besseren Einschätzung der bisher erreichten Ergebnisse. Konnten die Symptome
reduziert oder ganz abgebaut werden Geht es dem Patienten besser: hat er z.B.
weniger Beeinträchtigungen, Schlafprobleme, Konzentrationsstörungen Wie beurteilt
der Partner den bisherigen Verlauf der Therapie In einigen Fällen finden
die Partner, dass sie den Patienten gut unterstützen können, in anderen Fällen
kommen sich Partner eher ausgeschlossen vor. Dies ist der Zeitpunkt, solche Erfahrungen
zu besprechen. Viele Patienten versuchen, ihren Partner zu „schonen“,
und sind sich der Konsequenzen dieses Verhaltens nicht bewusst. Die Zwischenbewertung
kann dem Partner auch helfen, seine Sorgen und Frustrationen dem
Patienten gegenüber offener auszudrücken. Auch zur Planung des Abschiedsrituals
kann diese Sitzung genutzt werden.
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Sitzungen 10 bis 12
Zusätzlich zu den normalen Programmpunkten geht es in diesen Sitzungen auch um
die Folgen, die das Trauma für das Leben des Patienten hat. Was hat der Patient
aus dem Ereignis gelernt Ist er in irgendeiner Hinsicht „weiser“ geworden Jeder
Patient hat diesbezüglich andere Gefühle, auf die einzeln eingegangen werden
muss. Dazu gehören u.a. Wut, Trauer, Ohnmacht oder auch der Verlust des Glaubens
an das Gute im Menschen.
Der Patient muss Gelegenheit erhalten, negative Emotionen auszudrücken und sie
besser verstehen zu lernen. Diesem Prozess muss genügend Raum gegeben werden.
Der Therapeut sollte danach auch die eher „positiven“ Aspekte, die mit der
traumatischen Erfahrung verbunden sind, betonen – sofern der Patient diese tatsächlich
als solche wahrnehmen kann. Dies ist der Prozess der Bedeutungsfindung.
In diesen Sitzungen wird auch die Reintegration des Patienten am Arbeitsplatz thematisiert.
ABSCHIEDSRITUAL
Sitzungen 13 bis 16
Programm: 1. Abschiedsritual
2. Evaluation und Therapieabschluss
Das Abschiedsritual läuft folgendermassen ab: Nachdem der Therapeut das Prozedere
erläutert hat, entscheidet sich der Patient, ob er ein Ritual durchführen möchte.
Der Therapeut erklärt die Bedeutung des Rituals und beschreibt verschiedene Varianten.
Zweck des Rituals ist es, auf symbolische Art das Trauma und dessen negative
Auswirkungen auf das Leben des Patienten hinter sich zu lassen. Der Patient wird
das Trauma nie vergessen – mit Hilfe der Therapie kann er das Erlebte jedoch hinter
sich lassen. Das Abschiedsritual wird damit zu einer „Wiedervereinigungsritual“ und
symbolisiert die Rückkehr des Patienten in ein normales Leben. Ein neuer Lebensabschnitt
beginnt, und dies wird mit einer eng vertrauten Person gemeinsam gefeiert.
Hier erklärt der Therapeut nun, wie ein Ritual normalerweise abläuft. Einige Patienten
verbrennen Erinnerungsobjekte wie Briefe, Kleidungsstücke oder Zeichnungen
unter sicheren Bedingungen, zu Hause, in ihrem Garten, oder irgendwo draussen in
der Natur, andere wiederum werfen die Gegenstände ins Meer oder in ein anderes
Gewässer. Wichtig ist, dass die Patienten selber zusammen mit dem Partner oder
einem engen Vertrauten entscheiden, welche Variante für sie die passende ist. Erst
wenn der Patient das Gefühl hat, dass das Trauma nun endgültig Teil seiner Vergangenheit
geworden ist, ist der Zeitpunkt da, dem auch durch ein Abschiedsritual
Ausdruck zu verleihen. Ein letztes Mal werden Gefühle von Trauer und Aggression
ausgedrückt – diesmal jedoch in Anwesenheit einer Person, die dem Patienten nahe
steht. Damit beginnt für den Patienten wieder ein normales Leben. Mit einer symbolischen
Abschiedshandlung (z.B. Duschen) wird das Ritual abgeschlossen und das
Hintersichlassen des Traumas gefeiert, beispielsweise auch durch ein festliches Essen,
einen Spaziergang am Strand oder im Wald mit Partner oder Begleitperson.
21

1. Der Patient wird als erstes gefragt, ob für ihn die Zeit für das Abschiedsritual (das
ihm bereits erklärt wurde) gekommen sei. Der Therapeut fordert den Patienten
auf, dies mit seinem Partner zu besprechen und seine Pläne und Überlegungen
beim nächsten Termin mitzuteilen. Das geplante Vorgehen wird dann sorgfältig
besprochen, um sicherzustellen, dass der Patient nicht übereilt handelt oder sich
dem Therapeuten zuliebe dazu drängen lässt. Der Therapeut sollte deshalb abklären,
warum sich der Patient für ein bestimmtes Ritual entschieden hat (z.B.
Verbrennen eines Briefs in der freien Natur), welche Bedeutung der gewählte Ort
oder andere Aspekte haben, und wann das Ritual erfolgen soll. Welche Wirkung
erwarten Patient und Partner von der Durchführung des Rituals Stimmt der
Partner dem Ritual zu Die meisten Patienten möchten, dass das Ritual am Ende
der Therapie stattfindet. Im Grunde stellt das Abschiedsritual tatsächlich den Abschluss
des therapeutischen Prozesses dar. Die meisten Patienten haben jedoch
auch das Bedürfnis, in der letzten Sitzung vom Ritual zu erzählen und dessen
Wirkung zu besprechen.
2. Im Rahmen der Evaluation und dem Abschliessen der Therapie erfolgt noch einmal
Psychoedukation. Der Patient wird gefragt, wie er das Zusammenspiel zwischen
Trauma und Symptomen rückblickend beurteilt. Nun kann der Patient berichten,
ob die Symptome alle verschwunden sind. Der Patient sollte auch darüber
informiert werden, dass gewisse Symptome wie Wiedererleben oder Alpträume
durch belastende Erfahrungen oder sonstige Ereignisse, die den Patienten
an das Trauma erinnern, auch in Zukunft vorübergehend reaktiviert werden
können. Eine gewisse Anfälligkeit in dieser Hinsicht wird bleiben. Gleichzeitig fühlen
sich die meisten Patienten nun zwar „trauriger“, dafür aber umso „weiser“.
Dies bedeutet auch, dass jeweils besprochen werden muss, was der Patient aus
der Therapie gelernt hat und wie er das erworbene Wissen in Zukunft anzuwenden
gedenkt. Zum Schluss erfolgt eine gründliche Evaluation der Therapie durch
den Therapeuten und den Patienten. Was haben wir erreicht Was haben wir
nicht erreicht Was hat sich verändert Sind alle Symptome verschwunden Zu
diesem Zweck kann auch eine Checkliste eingesetzt werden. Besondere Aufmerksamkeit
gilt den Emotionen, die entstehen, wenn die therapeutische Beziehung
zum Abschluss kommt. Für viele Patienten ist der Therapeut etwas ganz
Besonderes, weil er bereit war, all ihren schrecklichen Geschichten zuzuhören,
ihnen als Menschen Aufmerksamkeit entgegenzubringen und ihre intensiven Gefühle
zu verstehen. Für den Therapeuten ist eine Therapie vor allen Dingen eine
professionelle Arbeit. Darüber hinaus entsteht aber auch eine persönliche und oft
sehr emotionale Beziehung. Bei Bedarf können Therapeut und Patient in diesem
Rahmen auch die Möglichkeiten einer Nachbetreuung besprechen.
22

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