Verdienstbescheinigung zum Wohngeldantrag
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Form-Solutions<br />
Absender/in<br />
Form-Solutions<br />
<strong>Verdienstbescheinigung</strong><br />
<strong>zum</strong> Antrag auf Wohngeld<br />
Wohngeldnummer (bitte einsetzen, falls bekannt)<br />
RB Kreis Gmd. Unterscheidungsnummer<br />
1 2-3 4-6 7-11 12<br />
PZ<br />
Hinweis<br />
Die Auskunftspflichten der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers<br />
ergibt sich aus § 25 Abs. 2 des Wohngeldgesetzes<br />
1. Arbeitnehmer/in<br />
Familienname<br />
Vorname<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Vervielfältigung, Nachahmung, Veröffentlichung<br />
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!<br />
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) beschäftigt vom - bis als (Beruf, Tätigkeit) Steuerklasse Kinder lt. Steuerkarte<br />
2. Bruttoeinnahmen<br />
Steuerpflichtige Bruttoeinnahmen aus nichtselbständiger Arbeit (z.B. Lohn, Gehalt, Werksrente) in den letzten zwölf Monaten vor<br />
Stellung des Antrags auf Wohngeld ohne Sonderzuwendungen und steuerfreie Bezüge (vgl. Zeilen 2 und 3)<br />
Monat<br />
Jahr<br />
Betrag<br />
Monat<br />
Jahr<br />
Betrag<br />
Form-Solutions E-Mail: info@form-solutions.de www.form-solutions.de<br />
Artikel Nr. NW620005 Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17<br />
3. Sonderzuwendungen (in den letzten zwölf Monaten gezahlte oder zu erwartende)<br />
Weihnachtsgeld Urlaubsgeld Zusätzliche<br />
Monatsgehälter<br />
Sonstige zusätzliche steuerpflichtige<br />
Leistungen/Sachbezüge<br />
Betrag<br />
4. Steuerfreie Bezüge in den letzten zwölf Monaten (z.B. Winterausfallgeld, Kurzarbeitergeld, Zuschläge für<br />
Sonn-, Feiertags- und Nachtarbeit, steuerfreier oder pauschal besteuerter Arbeitslohn)<br />
5. Ausfallzeiten<br />
Beginn (TT.MM.JJJJ) Ende (TT.MM.JJJJ)<br />
Beginn (TT.MM.JJJJ) Ende (TT.MM.JJJJ)<br />
6. Änderung der Einnahmen<br />
Werden sich die Einnahmen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers in den nächsten zwölf Monaten verringern oder erhöhen<br />
nein ja Datum (TT.MM.JJJJ) Betrag<br />
Grund<br />
Grund<br />
Summe der Einnahmen<br />
Betrag<br />
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7. Krankenversicherung, Rentenversicherung und Steuern.<br />
Der/Die Arbeitnehmer/in entrichtet:<br />
7.1 Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung<br />
7.2 Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
7.3 Steuern vom Einkommen (Einkommen-, Lohn-, Kapitalertrag- oder Kirchensteuer) ja nein<br />
8. Krankenversicherung<br />
Name der Krankenkasse<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
9. Bei Auszubildenden<br />
Das Ausbildungsverhältnis hat begonnen am<br />
Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
und endet am<br />
Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
Betrag 1. Ausbildungsjahr Betrag 2. Ausbildungsjahr Betrag 3. Ausbildungsjahr Betrag 4. Ausbildungsjahr<br />
Die Vergütung beträgt<br />
Ich versichere, dass die in dieser Bescheinigung gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Ich bin mir bewusst,<br />
dass falsche Angaben strafrechtlich verfolgt werden können.<br />
Ort, Datum<br />
Telefon (Durchwahl)<br />
Unterschrift/Stempel Arbeitgeber/in<br />
E-Mail<br />
Hinweis: Wenn Krankengeld/Verletztengeld oder Mutterschaftsgeld bezogen wird oder bezogen wurde, bitte die folgenden<br />
Angaben von der zuständigen Krankenkasse vervollständigen lassen. Bei Bezug von Arbeitslosengeld, Teilarbeitslosengeld,<br />
Unterhaltsgeld, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Insolvenzausfallgeld und Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch<br />
Sozialgesetzbuch bitte die Leistungsbescheide des Arbeitsamtes vorlegen.<br />
Bestätigung der Krankenkasse (nur bei Bezug von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld erforderlich)<br />
Name des/der Versicherten<br />
Vorname<br />
Straße Hausnummer PLZ Ort<br />
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Bestätigungszeitraum<br />
Aktenzeichen<br />
Der/Die Versicherte<br />
war bzw. ist arbeitsunfähig krank und erhielt bzw. erhält folgendes Krankengeld:<br />
unterlag bzw. unterliegt der Schutzfrist und erhielt bzw. erhält folgendes Mutterschaftsgeld:<br />
Zeitraum (von - bis) Anzahl der Tage Tagessatz (Betrag) Gesamtbetrag Anzahl der Tage pro Woche<br />
Vom Krankengeld wurden keine Beträge einbehalten<br />
folgende Beträge einbehalten<br />
Zeitraum (von - bis) Betrag Grund<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift/Stempel Krankenkasse<br />
Bescheinigung des Finanzamts (nur bei erhöhten Werbungskosten aus nichtselbständiger Arbeit erforderlich)<br />
Dem/Der oben genannten Beschäftigten wird bescheinigt, dass im Kalenderjahr<br />
bei den Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit Werbungskosten in nachstehender<br />
Höhe gemäß § 9 EStG (einschließlich des Pauschbetrages nach § 9 a Nr. 1 EStG)<br />
anerkannt wurden.<br />
voraussichtlich anerkannt werden.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift/Dienstsiegel Finanzamt<br />
Jahr<br />
Betrag<br />
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