Die Rolle der Schnittbildgebung aus der Sicht der Kardiologie
Die Rolle der Schnittbildgebung aus der Sicht der Kardiologie
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<strong>Die</strong> <strong>Rolle</strong> <strong>der</strong> <strong>Schnittbildgebung</strong><br />
<strong>aus</strong> <strong>der</strong> <strong>Sicht</strong> <strong>der</strong> <strong>Kardiologie</strong><br />
S. Achenbach<br />
Medizinische Klinik 2<br />
Universitätsklinikum<br />
Erlangen
Medizinische Klinik 2, Uni Erlangen<br />
4500 stationäre Patienten/Jahr, ~ 3000 Herzkatheter/Jahr<br />
1500 Betten<br />
Maximalversorgung und „örtliches Krankenh<strong>aus</strong>“
Medizinische Klinik 2, Uni Erlangen<br />
4500 stationäre Patienten/Jahr, ~ 3000 Herzkatheter/Jahr<br />
ERLANGEN<br />
EKG 12937<br />
Belastungs-EKG 2788<br />
Echokardiographie 10403<br />
Nuklearmedizin 231<br />
MRT 198<br />
Computertomographie 1503<br />
Herzkatheter 2608/864
Medizinische Klinik 2, Uni Erlangen<br />
4500 stationäre Patienten/Jahr, ~ 3000 Herzkatheter/Jahr<br />
ERLANGEN ANDERE 1 ANDERE 2<br />
EKG 12937 8504 13602<br />
Belastungs-EKG 2788 1556 2912<br />
Echokardiographie 10403 7104 8300<br />
Nuklearmedizin 231 -- 80<br />
MRT 198 350 250<br />
Computertomographie 1503 -- 281<br />
Herzkatheter 2608/864 2004/810 2023/1005
Echokardiographie<br />
Morphologie<br />
LV Funktion<br />
Klappenfunktion<br />
Fluß<br />
Druck<br />
MRT<br />
CT
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion<br />
Morphologie
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion<br />
Morphologie
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion<br />
Morphologie<br />
Klappenerkrankungen
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion<br />
Morphologie<br />
Klappenerkrankungen
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion<br />
Morphologie<br />
Klappenerkrankungen<br />
Myokar<strong>der</strong>krankungen
Schnittbildverfahren<br />
LV Funktion<br />
Morphologie<br />
Klappenerkrankungen<br />
Myokar<strong>der</strong>krankungen<br />
„Kolibris“
Medizinische Klinik 2, Uni Erlangen<br />
Koronare Herzerkrankung / Intervention 58%<br />
Herzinsuffizienz 13%<br />
Rhythmusstörungen 19%<br />
An<strong>der</strong>e (v.a. Herzklappen) 10%
Koronare Herzerkrankung<br />
1. Vitalität<br />
2. Diagnostik bei Brustschmerzen
Koronare Herzerkrankung<br />
1. Vitalität
Koronare Herzerkrankung<br />
1. Vitalität
Koronare Herzerkrankung<br />
1. Vitalität<br />
2. Diagnostik von Brustschmerzen
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
Beschwerden<br />
50%<br />
Ischämietest<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
Beschwerden<br />
50%<br />
Ischämietest<br />
Koronarangiographie<br />
ca. 2/3: keine Stenose<br />
Intervention
Lee et al, NEJM 2001<br />
Schinkel et al, EHJ 2003
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
Kerspintomographie – Stress-MR<br />
Autor Sensitivität Spezifität n Dosis<br />
Pennell Am J Cardiol 1992 91% - 25 20<br />
Baer Eur Heart J 1994 85% - 26 20<br />
van Rugge Circulation 1994 91% 80% 39 20<br />
Nagel Circulation 1999 86% 86% 172 40<br />
Hundley Circulation 1999 83% 83% 41 40<br />
Wahl Radiology 2004 89% 84% 119 40<br />
Kelle JCMR 2008 80% 88% 30 40
Kerspintomographie - Perfusion<br />
Sensitivität Spezifität n<br />
Hartnell, G. 92% 100% 18<br />
Am. J. Roentgonol. 1994<br />
Al-Saadi, N. 92% 87% 40<br />
Circulation 2000<br />
Nagel, E 90% 84% 119<br />
J Cardiovasc Magn Reson 2000<br />
Schwitter, J 91% 94% 66<br />
Circulation 2001<br />
Nagel, E 94% 90% 200<br />
Circulation 2002<br />
Klem, I 84% 58% 100<br />
JACC 2005<br />
Plein, S 88% 82% 102<br />
Radiology 2005<br />
Cury, RC 87% 89% 57<br />
Radiology 2006
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
Nichts<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
CT-Koronarangiographie<br />
Multicenter Studien<br />
n Sensitivität Spezifität Prävelenz<br />
Meijboom 2 360 99% 64% 68%<br />
ACCURACY 1 230 95% 83% 24%<br />
CORE 64 3 291 85% 90% 56%<br />
Per patient, stenoses > 50%<br />
.<br />
1 Budoff et al, JACC 2008<br />
2 Meijbom et al, JACC 2008<br />
3 Miller et al, NEJM 2008
CT-Koronarangiographie
CT-Koronarangiographie
CT-Koronarangiographie<br />
Bewegung, Kalk, Bildr<strong>aus</strong>chen
.<br />
CT-Koronarangiographie<br />
Verhältnis falsch-positive<br />
zu<br />
falsch-negativen Befunden<br />
Gefäßbasiert: 5:1<br />
Patientenbasiert: 6:1<br />
Mejboom et al, Brodoefel et al, Achenbach et al, Ropers D et al, Ropers U et al,<br />
Shaestari et al, Alkadhi et al, H<strong>aus</strong>leiter et al, Bayrak et al, Sheth et al
CT-Koronarangiographie
CT-Koronarangiographie<br />
META-ANALYSEN Sens. Spez. NPW PPW<br />
Gopalakrishnan<br />
Cardiol in Rev 2008 SEGMENTBASIERT 91% 96% 98% 78%<br />
Mowatt<br />
Heart 2008 SEGMENTBASIERT 90% 97% 99% 76%<br />
64 Slice CT Meta Analyses
Klinische Anwendung<br />
… BEI ETWAS SELEKTIERTEN PATIENTEN:<br />
… SCHNELLER UND ZUVERLÄSSIGER<br />
AUSSCHLUSS VON KORONARSTENOSEN
W, 42 Jahre<br />
Hin und wie<strong>der</strong> Thoraxschmerzen<br />
Path. Ergometrie
0.9 mSv
Rechtsanwalt, Marathonläufer, Thoraxschmerz
Rechtsanwalt, Marathonläufer, Thoraxschmerz
Rechtsanwalt, Marathonläufer, Thoraxschmerz
Rechtsanwalt, Marathonläufer, Thoraxschmerz
Rechtsanwalt, Marathonläufer, Thoraxschmerz<br />
(bisher nicht verklagt)
Klinische Daten<br />
421 Patienten mit AP und Ischämie im SPECT<br />
(“intermediate“): 64 Zeilen CT<br />
78 Pt: Koronarangiographie (51 Revask., 1MI, 1†)<br />
343 Pt: Medikamentös<br />
15 Mon. F/U: 6 Koronarangiographien<br />
1 Revaskularisation<br />
Am J Cardiol 2007
Klinische Daten<br />
421 Patienten mit AP und Ischämie im SPECT<br />
(“intermediate“): 64 Zeilen CT<br />
78 Pt: Koronarangiographie (51 Revask., 1MI, 1†)<br />
343 Pt: Medikamentös<br />
15 Mon. F/U: 6 Koronarangiographien<br />
1 Revaskularisation<br />
Am J Cardiol 2007
Klinische Daten<br />
421 Patienten mit AP und Ischämie im SPECT<br />
(“intermediate“): 64 Zeilen CT<br />
78 Pt: Koronarangiographie (51 Revask., 1MI, 1†)<br />
343 Pt: Medikamentös<br />
15 Mon. F/U: 6 Koronarangiographien<br />
1 Revaskularisation<br />
Am J Cardiol 2007
Klinische Daten<br />
Ereignisrate „nahe Null“ nach dem<br />
Ausschluß von Koronarstenosen<br />
durch CT bei symptomatischen Patienten<br />
STABILE ANGINA<br />
Hadamitzki et al, iJACC 2009<br />
Lesser et al, Cath Card Interv 2007<br />
Danciu et al, Am J Cardiol 2007<br />
Schussler et al, Am J Cardiol 2009<br />
Ostrom et al, JACC 2008<br />
Abidov et al, J Nucl Cardiol 2009<br />
Chow et al, JACC 2010<br />
AKUTER THORAXSCHMERZ<br />
Rubinshtein et al, AJC 2007<br />
Hollan<strong>der</strong> et al, Ann Emerg Med 2009
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
Nichts<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
Nichts<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention
ISCHÄMIE VS. ANATOMIE
ISCHÄMIE VS. ANATOMIE
ISCHÄMIE VS. ANATOMIE<br />
6.5 Millionen Versicherte<br />
Patienten mit eher niedrigem KHK Risiko:<br />
1647 CTA vs. 6588 SPECT, 12 Monate f/u<br />
26% niedrigere „downstream costs“<br />
6-fach geringere Rate invasiver Koronarangiographien
ISCHÄMIE VS. ANATOMIE<br />
Patient mit Thoraxschmerz<br />
Prä-Test Wahrscheinlichkeit<br />
Patientencharakteristika<br />
Lokale Expertise<br />
ISCHÄMIE<br />
ANATOMIE
An<strong>der</strong>e Aspekte
An<strong>der</strong>e Aspekte
Nachweis/Ausschluss von Stenosen
Prognostisch bedeutend sind<br />
nur Hauptstammstenosen und<br />
Mehrgefäßerkrankung mit<br />
Beteiligung des prox. RIVA<br />
1
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
2<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention<br />
Nichts
Ohne Beschwerden<br />
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
2<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention<br />
Nichts
Ohne Beschwerden<br />
Beschwerden<br />
Ischämietest<br />
CT-Koronarangiographie<br />
2<br />
Koronarangiographie<br />
Intervention<br />
Nichts
SCHNITTBILDDIAGNOSTIK<br />
… eingesetzte Technologie<br />
… Patientencharakteristika<br />
… Expertise
SCHNITTBILDDIAGNOSTIK KHK<br />
Seltene Fragestellungen zu Morphologie & Funktion<br />
MRT – (Stress MR), Perfusion, Late Enhancement<br />
CT-Angiographie: Ausschluß von Koronararterienstenosen<br />
Technologie, Patientencharakteristika, Expertise
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