Zeugnis Untersuchung A

Anfrage zu einer Versicherung für
versicherte Person: ___________________________________________
geb. am:
___________________________________________
Sehr geehrte Frau Doktor,
sehr geehrter Herr Doktor,
zur Risikobeurteilung einer bei uns beantragten Versicherung bitten wir Sie, für uns die
nachstehend aufgeführten Untersuchungen gemäß beigefügtem Formular
vorzunehmen.
Das Ärztliche Zeugnis ist nur auszufüllen, wenn über den erforderlichen HIV-Test ein
Beratungsgespräch stattgefunden hat und die zu untersuchende Person damit
einverstanden ist.
• Ärztliches Zeugnis einschließlich des darin vorgesehenen HIV-Antikörpertestes (gemäß
beiliegendem Vordruck / Untersuchungsgruppe A)
• Ruhe-EKG gemäß Seite 3 des Zeugnisformulars
• Urin-Streifentest - bei pathologischem Streifentest zusätzlich den Sedimentbefund
• Laborwerte für Untersuchungsgruppe A gemäß Seite 4 des Zeugnisformulars
Wir danken Ihnen schon jetzt für Ihre Bemühungen und bitten Sie, uns die
Befundberichte unter gleichzeitiger Angabe Ihrer Kontoverbindung für die Überweisung
Ihres Honorars zu übersenden. Hinweise zur Honorierung finden Sie auf der letzten
Seite des Zeugnisformulars.
Mit freundlichen Grüßen
VORSORGE Lebensversicherung AG
Abteilung Kundenbetreuung

Ärztliches Zeugnis
Voraussetzungen
1. Der untersuchende Arzt ist mit der zu untersuchenden Person weder
verwandt noch verschwägert.
2. Das Ä̈ rztliche Zeugnis ist nur auszufüllen, wenn über den erforderlichen
HIV-Test ein Beratungsgespräch stattgefunden hat und die zu untersuchende
Person damit einverstanden ist.
VORSORGE Lebensversicherung AG
Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Frank Neuroth
Vorstand: Thomas Bischof, Frank Wittholt
Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht
Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632
Bei Zutreffendes bitte ankreuzen. Falls Platz nicht ausreicht bitte Rückseite verwenden.
Herr/Frau (Bitte auch Geb.-Name angeben) Vorname(n) geb. am
Beruf (Genaue Angaben über die Beschäftigung) ggf. auch Nebentätigkeit VNR: LV
Wohnort Straße und Haus-Nr. G-Nr.
I. Erklärung vor dem Arzt
Jede Frage ist vom Arzt zu stellen und ist mit nein oder ja zu beantworten.
Das bei den Einzelangaben Zutreffende bitte unterstreichen und rechts erläutern.
Eine sorgfältige, ausführliche Beantwortung dieser Fragen erspart Rückfragen und beschleunigt damit die Bearbeitung der Anfrage.
Vorvertragliche
Anzeigenpflicht
Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig
beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit
können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die
Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist – außer bei Vorsatz – ausgeschlossen,
wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
hätten. Die anderen Bedigungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab
der laufenden Versicherungseriode Vertragsbestandteil.
HINWEISE: Die nachfolgenden Fragenergänzungen und Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wenn Sie behandelnde Ä̈ rzte
benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht.
1. Sind bei Eltern oder Geschwistern Herz- oder Kreislauferkrankungen,
Schlaganfall, Krebserkrankungen,
Zuckerkrankheit, Geistes- und/oder Gemütskrankheiten
vorgekommen
Nein
Ja
Welche Bei wem Alter bei Erkrankungsbeginn
2. Sind Sie in Ihrem Beruf oder beim Sport besonderen
Gefahren ausgesetzt
Welchen
U-Bericht, Stand 07/2012
3. Bestehen oder bestanden bei Ihnen Krankheiten, Funktionsstörungen,
Beschwerden oder behandlungs-/kontrollbedürftige
Befunde ...
a) des Herzens oder der Kreislauforgane (z. B. Bluthochdruck,
Beklemmungen oder Schmerzen in der Herzgegend,
Herzfehler, Rhythmusstörungen, Herzleistungsschwäche,
Atemnot bei Anstrengungen, Durchblutungsstörungen oder
Infarkt des Herzens, Gehirns oder der Extremitäten, Schlaganfall,
arterielle Verschlusskrankheit, Venenentzündung,
Embolie)
b) der Atmungsorgane (z. B. Tuberkulose, wiederholte oder
chronische Bronchitis, Asthma, Emphysem, blutiger
Auswurf, Lungen-, Rippenfell- oder Brustfellentzündung,
Schlafapnoe)
c) der Verdauungsorgane (z. B. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür,
Magen- oder Darmblutungen, Magenschleimhautentzündungen,
Zwerchfellhernie, Speiseröhrenentzündung,
Leberleiden, erhöhte Leberwerte, Gelbsucht,
Gallenblasenleiden, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse,
chronische Darmentzündung)
d) der Harn- oder Geschlechtsorgane (z. B. Nierenentzündung,
Nierenkolik, Steinleiden, Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung,
Erkrankung der Vorsteherdrüse, erschwertes oder
schmerzhaftes Harnlassen, blutiger Harn, Eiweißausscheidung)
e) des Nervensystems, Gehirns, Rückenmarks (z. B. Epilepsie,
Krämpfe, Lähmungen, Engpass-Syndrome wie Karpaltunnelsyndrom
oder Sulcus-ulnaris-Syndrom, Ohnmachten,
Schwindel, häufige Kopfschmerzen, Multiple Sklerose,
Morbus Parkinson)
f) der Psyche (z. B. Depressionen, Psychosen, chronische
Essstörungen, psychosomatische Störungen, somatoforme
[Schmerz-]Störungen, Angststörungen, Erschöpfungssyndrom,
Chronic fatigue, behandlungsbedürftige Schlafstörungen)
g) der Augen (z. B. Sehschärfe, Dioptrienzahl)
(Gesichtsfeld, Augendruck, Augenhintergrund betreffend)
h) des Halses, der Nase oder der Ohren (z. B. Heiserkeit,
Sprech- u. Sprachstörungen, Tinnitus, Mittelohrerkrankungen,
Schwerhörigkeit, Ohrenfluss, Hörsturz)
i) der Milz, des Blutes (z. B. Leukämie, Anämie, Gerinnungsstörungen)
Wenn ja, Wann, wie oft Behandelnde Ärzte
welche Wie lange (mit Anschrift)
falls bekannt, bitte angeben:
Sehschärfe (Visus) re_____ / li_____ Dioptrienzahl re_____ / li____
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j) der Haut, Allergien, Überempfindlichkeiten, (z. B. Psoriasis,
Neurodermitis, Heuschnupfen, Hautausschläge, Darmfunktionsstörungen)
k) des Stoffwechsels (z. B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhungen,
Harnsäureerhöhungen/Gicht, Funktionsstörungen der
Schilddrüse)
l) in Form von Geschwülsten (z. B. Tumoren, Zysten,
Lymphknotenverdickungen)
m) der Wirbelsäule, Bandscheiben, Knochen, Gelenke,
Muskeln, Bindegewebe (z. B. Hexenschuss, Lumbago,
Ischias, Bandscheibenvorfall, Gelenkverschleiß; rheumatische
Beschwerden; Hüftdysplasie, Fibromyalgie,
Muskelatrophien)
n) durch akute oder chronische Infektionskrankheiten
(z. B. Tropenkrankheiten, Geschlechtskrankheiten,
chronische Hepatitis, AIDS/positiver HIV-Test)
o) durch Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen und/oder
Operationen
p) Bei Frauen: Erkrankungen der Gebärmutter, Eierstöcke oder
Brust
Sind Sie zur Zeit schwanger
Gab es bei vorausgegangenen Schwangerschaften und
Entbindungen Komplikationen
Nein
Ja
Im wievielten Monat
Welche
4.a)Nehmen bzw. nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig
oder wiederholt Medikamente (auch vorbeugend)
b) Rauchen Sie
Zigaretten Zigarren/Zigarillos
c) Sind Sie – oder waren Sie in den letzten 10 Jahren – wegen
Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung (einschl.
Entzug/Entwöhnung, Kontrolluntersuchungen) bzw. ist
eine solche Behandlung angeraten worden oder geplant
d) Nehmen Sie – oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren –
Drogen, Beruhigungs- oder Aufputschmittel
e) Haben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen
Welche Dosis Zeitraum
max. 10 am Tag max. 20 am Tag mehr als 20 am Tag
Nichtraucher seit
ggf. bitte nähere Angaben
Welche Dosis Zeitraum
Wie oft Wann (zuletzt)
5. Besteht eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder
Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte
Veränderungen) z. B. des Herzens, der Knochen/Gelenke, der
Nieren oder des Stoffwechsels
ggf. bitte nähere Angaben
6. Besteht eine Minderung der Erwerbs- oder Berufsfähigkeit /
ein Grad der Behinderung (bitte %-Satz angeben), oder ist
eine solche/ein solcher beantragt, sind Sie pflegebedürftig,
oder wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom
Wehrdienst zurückgestellt
Alternativ Kopie des Anerkennungsbescheides/Antrages beifügen
(vor allem den medizinischen Teil).
Grund:
7. Wurde bei Ihnen ein Gentest vorgenommen
(Befund bitte nicht einreichen)
8.a)Sind Sie operiert worden
b) Ist eine Operation vorgesehen
c) Sind Sie mit Röntgen-, Radium-, Isotopen- oder sonstigen
Strahlen oder chemotherapeutisch behandelt worden
Wann/Weshalb
Name und Anschrift des Arztes/Fachrichtung
9. a)Wurden Sie mit bildgebenden Verfahren untersucht (z. B.
Röntgen-, Kernspin-, Computertomographie, Szintigraphie
oder Ultraschall)
b) Wurde bei Ihnen früher ein EKG abgeleitet oder eine echokardiographische
Untersuchung vorgenommen Falls vorhanden:
EKG-Streifen und Befundbericht bitte einsenden.
c) Haben andere Ärzte oder sonstige Behandler (z. B.
Heilpraktiker, Psychologen, Krankengymnasten/
Physiotherapeuten, Osteopathen), außer den bereits
genannten, Sie innerhalb der letzten 5 Jahre untersucht,
beraten oder behandelt
d) Sind Sie in Krankenhäusern oder sonstigen ärztlich geleiteten
Einrichtungen (auch Reha/Kur) untersucht oder behandelt
worden
10. Welchen Arzt nehmen Sie gewöhnlich in Anspruch
(Hausarzt)
11. Welchen Arzt haben Sie zuletzt beansprucht
Ich entbinde den befragenden Arzt ausdrücklich von seiner Schweigepflicht.
U-Bericht, Stand 07/2012
___________________________, den ______________________________________
_______________________________________________________________________
(Unterschrift der zu versichernden Person)
Bei Minderjährigen ist zusätzlich die Unterschrift der gesetzlichen Vertreter erforderlich
______________________________________________________________
(Stempel des Arztes)
______________________________________________________________
(Unterschrift des Arztes)
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II. Untersuchungsbefund (einschl. Ruhe-EKG und Ergometrie)
1. Haben Sie den Anfragesteller bereits ärztlich untersucht,
beraten oder behandelt
2. Wann und weshalb _____________________________________
3. Wie hat sich die zu untersuchende Person ausgewiesen
(Reisepass, Personalausweis, Führerschein etc.)
Bitte Krankenblattauszug beifügen.
Nein
Ja
4. Gewicht ohne Kleidung: _______________________________kg
Größe ohne Schuhe: __________________________________ cm
Bauchumfang (in Nabelhöhe): _________________________ cm
Wurden diese Werte in Ihrer Praxis gemessen
Wann
5. Herz und Kreislauf
a) Sind die Herztöne rein und normal betont
b) Bestehen Geräusche
Sind sie funktionell oder organisch
c) Bestehen Rhythmusstörungen
d) Blutdruck und Pulsfrequenz
ggf. welche/wo
ggf. welcher Art / wodurch ausgelöst
Blutdruck in mm Hg
systol. _______/________ diastol.
______ Herzschläge pro Minute
e) Angaben zum Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen (aktuelle oder
höchstens 12 Monate alte Untersuchung):
- Welche (herzwirksamen) Medikamente wurden am
Untersuchungstag eingenommen
- Gibt es Auffälligkeiten von möglichem oder sicherem
Krankheitswert – Stromkurvenverlauf, Rhythmus und
klinische Begleitsymptome betreffend
- Falls Auffälligkeiten bestehen: Ist eine Ursache bekannt oder
als wahrscheinlich anzunehmen
Bei Untersuchungsgruppe B zusätzlich:
Verlauf und Befund der mindestens submaximalen ergometrischen
Belastung mit Steigerung um 25 Watt alle
2 Minuten (aktuelle oder höchstens 12 Monate alte
Untersuchung):
- Falls nicht ausbelastet wurde: Was war der Grund für den
vorzeitigen Belastungsabbruch
Bitte folgende Original-Unterlagen beifügen:
- Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen
Bei Untersuchungsgruppe B zusätzlich:
- Belastungs-EKG (Ergometrie) mit mindestens submaximaler
Belastung und Dokumentation von Blutdruck- und
Frequenzverhalten vor, unter und nach Belastung
f) Bestehen Insuffizienz- oder Dekompensationserscheinungen
(Atemnot, Zyanose, Ödeme)
g) Bestehen arterielle Durchblutungsstörungen
(abgeschwächte periphere Pulse, Strömungs- oder
Stenosegeräusche)
h) Können Sie noch zusätzliche Angaben über Herz und
Kreislauf machen
i) Sind Krampfadern vorhanden (Stärke, Ausdehnung,
Geschwüre, Narben)
j) Bestehen sonstige Erkrankungen der Venen
ggf. welche
ggf. welche
Ggf. welche Erkrankung liegt vor
Fanden Sie bei Ihrer Untersuchung Auffälligkeiten
U-Bericht, Stand 07/2012
6. … an den Atmungsorganen
a) Besteht Heiserkeit Husten
b) Ist die Form und Wölbung des Brustkorbs auffällig
(z. B. Fassthorax)
c) Sind die Ergebnisse der Perkussion und Auskultation
auffällig
7. … im Skelett- und Muskelsystem
(z. B. Arthritis, Kyphose, Skoliose, eingeschränkte Funktion)
Nein
Ja
Bei „Ja“ bitte nähere Angaben machen.
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8. … bei Haut- und Schleimhäuten
9. … bei den Sinnesorganen
10. … beim Nervensystem (z. B. Pupillenreaktionen, Reflexe,
Lähmungen, Gang, Koordination)
und der Psyche
11. … beim Hormonsystem (insbesondere Schilddrüse)
12. …im Verdauungssystem
a) Besteht ein krankhafter Befund an der Zunge,
im Rachenraum
b) Sind die Ergebnisse der Inspektion, Palpation, Perkussion,
Auskultation des Bauches auffällig
13. … Besteht Verdacht auf eine Erkrankung der Nieren,
Harnwege- und/oder Geschlechtsorgane
Nein
Ja
Urinuntersuchung:
Ergebnis des Streifentests
Eiweiß _______________ Zucker _____________ Blut _________________
Bilirubin ______________ Urobilinogen __________ Keton _____________
Leuko ________________ Sonstiges ________________________________
Wurde die Urinprobe in der Praxis gewonnen
Sedimentbefund (bei pathologischem Streifentest)
Bei pathologischem Befund – welche Diagnose stellen Sie
14. Sonstiges
Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene
Befunde erhoben (z. B. Hernien, Drüsenschwellungen)
Bei „Ja“ bitte nähere Angaben machen.
15. Aktuelle Laboruntersuchungen (Ergebnisse bitte im Original beifügen)
für Untersuchungsgruppe A: für Untersuchungsgruppe B zusätzlich zur Untersuchungsgruppe A:
Gesamt-Cholesterin
Nüchternblutzucker
HDL-Cholesterin
HbA1c
Triglyceride
großes Blutbild
Gamma-GT
Kreatinin i.S.
GPT
Harnsäure
aktueller HIV-Antikörper-Test
BKS
CHE
16. Der Arzt kann dem Untersuchten krankhafte Befunde mitteilen. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt
17. Bemerkungen
Mit dem angebotenen Honorar für diese Untersuchung in Höhe von 70,– EUR zuzüglich der Kosten für EKG / Ergometrie, HIV-Test
und weitere Laboruntersuchungen bin ich einverstanden.
Honorar für das Ärztliche Zeugnis: EUR 70,–
für EKG / Ergometrie: EUR (gem. GOÄ Nr. 651/652; 2,3-fach)
für den HIV-Test:
EUR
für die übrigen Laborwerte: EUR
Gesamtbetrag:
EUR
Ferner bin ich damit einverstanden, dass meine Anschrift und meine Bankverbindung gespeichert werden, um eine zügige, beleglose Überweisung zu ermöglichen.
Das Honorar ist zu überweisen auf:
____________________________________
(Kto.-Nr.)
________________________________________________________________________________________
(Zuname und Vorname des Kontoinhabers)
____________________________________________________________
(Bankleitzahl/Bank)
______________________________________________________________________
(Text auf dem Übeweisungsträger)
U-Bericht, Stand 07/2012
Bitte beachten:
Für die Risikobeurteilung sind auch andere Gesichtspunkte als das Ergebnis dieser Untersuchung maßgebend. Deshalb bitten wir Sie,
dem Untersuchten zwar KRANKHAFTE BEFUNDE mitzuteilen, aber KEIN URTEIL ÜBER DIE VERSICHERUNGSFÄHIGKEIT abzugeben.
Der Bericht darf dem Untersuchten oder einer anderen Mittelsperson zur Weiterleitung an die Gesellschaft NUR VERSCHLOSSEN
übergeben werden.
_______________________ _______________________________ ______________________________ _______________________________
(Ort und Datum) (Arztstempel) (Unterschrift) (Telefonnummer)
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