juristische Person Erklärung

Zusätzliche Erklärungzur Identifizierung von juristischen Personen / Personengesellschaftennach dem GeldwäschegesetzIst Versicherungsnehmer eine rechtsfähige Stiftung oder eine sonstige Rechtsgestaltung, mit der treuhänderischVermögen verwaltet oder verteilt oder die Verwaltung oder Verteilung durch Dritte beauftragt wird, oder einediesen vergleichbare Rechtsform?nein jaSoweit die vorstehende Frage mit „ja“ beantwortet wurde: Kontrolliert eine natürliche Person 25 Prozent oder mehr desVermögens, ist eine natürliche Person als Begünstigte von 25 Prozent oder mehr des verwalteten Vermögens bestimmtoder gibt es eine Gruppe von natürlichen Personen, zu deren Gunsten das Vermögen hauptsächlich verwaltet oderverteilt werden soll?nein ja , welche (Name, Vorname, Anschrift)_____________________________________________________________________________________________________Ergeben sich im Laufe der Geschäftsbeziehung Änderungen hinsichtlich der vorstehenden Informationen ist der Versicherungsnehmergemäß Geldwäsche-Gesetz verpflichtet, diese Änderungen unverzüglich anzuzeigen.Eine Zweitschrift dieser Erklärung ist dem Anfrage-/Antragsteller/Versicherungsnehmers nach der Unterzeichnung auszuhändigen.Ort und DatumUnterschrift des Anfrage-/Antragsteller/Versicherungsnehmer oderAbtretungs-/Pfandgläubigers mit FirmenstempelUnterschrift des VermittlersName des Vermittlers (in Druckbuchstaben)Stand: 12.2012Vorsorge Lebensversicherung AG | Rather Straße 110a | D-40476 Düsseldorf | T (02 11) 21 022 - 95 00 | info@vorsorge-leben.de | www.vorsorge-leben.deSeite 2 von 2

Zusätzliche Erklärungzur Identifizierung von juristischen Personen / Personengesellschaftennach dem GeldwäschegesetzZur Anfrage/Zum Antrag /Zum Vertrag (Vers. Nr.) _______________________________ vom: _____________________________Anfrage-/Antragsteller/Versicherungsnehmer ___________________________________________________________________Es handelt sich um eine Übertragung einer Direktversicherung, bei der die Identifikation des Versicherungsnehmers(=Arbeitgeber) nicht durch die Beitragszahlung über ein vereinbartes Konto des Vertragspartners vorgenommen wird.Es handelt sich um die Abtretung / Verpfändung von Rechten und AnsprüchenName / Bezeichnung der juristischen Person / Personengesellschaft (Firma)_____________________________________________________________________________________________________DurchschriftRechtsform_________________________________ Register-Nr. (soweit vorhanden)________________________________Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung ____________________________________________________________Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans oder gesetzliche Vertreter (Angaben zu 5 Vertretern sind ausreichend)1. ___________________________________________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________________________________________(Ist ein Mitglied des Vertretungsorgans oder der gesetzliche Vertreter eine juristische Person, so sind deren Firma, Name oderBezeichnung, Rechtsform, Register-Nr. (soweit vorhanden) und Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung aufzunehmen.)Zur Identifikation der juristischen Person / Personengesellschaft sind beigefügt:Auszug aus einem amtlichen Register (z. B. Handelsregister) oderGründungsdokumente der juristischen Person / Personengesellschaft oder gleichwertig beweiskräftige DokumenteNur bei Übertragung auszufüllen:Ist Versicherungsnehmer eine Gesellschaft, die an einem organisierten Markt notiert ist (börsennotierte Aktiengesellschaftbzw. Kommanditgesellschaft auf Aktien)? nein jaStand: 12.2012Soweit die vorstehende Frage mit „nein“ beantwortet wurde: Kontrolliert eine natürliche Person mehr als 25 % der Stimmrechteoder hält eine natürliche Person mehr als 25 % der Kapitalanteile? nein ja , welche (Name, Vorname, Anschrift)_____________________________________________________________________________________________________Seite 1 von 2

Zusätzliche Erklärungzur Identifizierung von juristischen Personen / Personengesellschaftennach dem GeldwäschegesetzIst Versicherungsnehmer eine rechtsfähige Stiftung oder eine sonstige Rechtsgestaltung, mit der treuhänderischVermögen verwaltet oder verteilt oder die Verwaltung oder Verteilung durch Dritte beauftragt wird, oder einediesen vergleichbare Rechtsform?nein jaSoweit die vorstehende Frage mit „ja“ beantwortet wurde: Kontrolliert eine natürliche Person 25 Prozent oder mehr desVermögens, ist eine natürliche Person als Begünstigte von 25 Prozent oder mehr des verwalteten Vermögens bestimmtoder gibt es eine Gruppe von natürlichen Personen, zu deren Gunsten das Vermögen hauptsächlich verwaltet oderverteilt werden soll?nein ja , welche (Name, Vorname, Anschrift)Durchschrift_____________________________________________________________________________________________________Ergeben sich im Laufe der Geschäftsbeziehung Änderungen hinsichtlich der vorstehenden Informationen ist der Versicherungsnehmergemäß Geldwäsche-Gesetz verpflichtet, diese Änderungen unverzüglich anzuzeigen.Eine Zweitschrift dieser Erklärung ist dem Anfrage-/Antragsteller/Versicherungsnehmers nach der Unterzeichnung auszuhändigen.Ort und DatumUnterschrift des Anfrage-/Antragsteller/Versicherungsnehmer oderAbtretungs-/Pfandgläubigers mit FirmenstempelUnterschrift des VermittlersName des Vermittlers (in Druckbuchstaben)Stand: 12.2012Vorsorge Lebensversicherung AG | Rather Straße 110a | D-40476 Düsseldorf | T (02 11) 21 022 - 95 00 | info@vorsorge-leben.de | www.vorsorge-leben.deSeite 2 von 2