ANMELDEBOGEN Psychosomatik allgemein - Klinik St. Irmingard

Fachklinik für
Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik
Bitte zurück an:
Klinik St. Irmingard GmbH
Psychosomatische Abteilung
Osternacher Straße 103
83209 Prien am Chiemsee
Klinik St. Irmingard GmbH
Osternacher Straße 103
83209 Prien am Chiemsee
Deutschland
Tel. +49 (8051) 607-573
Fax +49 (8051) 607-775
f.pfitzer@st-irmingard.de
www.st-irmingard.de
Dr. med. Franz Pfitzer
Chefarzt der Psychosomatischen Abteilung
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Facharzt für Psychotherapeutische Medizin
A N M E L D E B O G E N Psychosomatik allgemein
Name,
Vorname
PLZ,
Wohnort
Straße
E-Mail
Geburtsdatum
Telefon-Nr.
privat
Telefon-Nr.
dienstlich
Telefon-Nr.
Handy
Kostenträger Adresse des Kostenträgers Versicherungsnummer
Gesetzliche
Krankenkasse
Private
Krankenversicherung
Beihilfestelle
Tagegeldversicherung
Kostenzusage liegt
bereits vor von
□ Krankenkasse / □ priv. Krankenversicherung
□ Beihilfestelle / □ Tagegeldversicherung
Bitte Zusagen der
Anmeldung ggf. beilegen
Ich möchte folgende Wahlleistungen in Anspruch nehmen:
□ Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation nach GOÄ
□ PRIMA ambiente: 29 Euro pro Tag (Preise gültig ab 15.04.2012)
1-Bett-Zimmer auf der Seeseite mit Balkon, freundliche Zimmerausstattung, hochwertige Hotelbettwäsche und –vorhänge,
liebevoll ausgewählte Dekoartikel, Telefon-Flatrate ins In- und Ausland (auch ins Mobilnetz), Parkplatz kostenfrei, TV,
CD- und DVD-Player (mit Gratis-Filmverleih), Internet (WLAN), Minibar (wird täglich kostenlos aufgefüllt), Verwöhnfrühstück
am Sonntag, Badetücher und -mantel für Schwimmbad, Föhn.
□ PRIMA ambiente plus: 39 Euro pro Tag (Preise gültig ab 15.04.2012)
Alle PRIMA ambiente-Leistungen und zusätzlich:
Jede Woche eine Therapie- oder Kosmetikbehandlung inklusive (60 Min.), wahlweise Leihgeräte wie Nordic-Walking-Stöcke
oder Fahrrad, Obstteller auf dem Zimmer, Tageszeitung nach Wahl.
12 % Rabatt ab dem 1. Tag bei Buchung von PRIMA ambiente oder PRIMA ambiente plus von
mindestens 4 Wochen.
Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 14798

Wer sind Ihre behandelnden Ärzte
□ Hausarzt (bitte Name, Adresse und Telefonnummer angeben):
□ Nervenarzt (bitte Name, Adresse und Telefonnummer angeben):
□ Psychotherapeut (bitte Name, Adresse und Telefonnummer angeben):
Wer ist der einweisende Arzt
Bitte die Krankenhauseinweisung und einen ärztlich/psychotherapeutischen
Befundbericht der Anmeldung beifügen.
Waren Sie in der Vergangenheit schon in stationärer psychosomatischer
Behandlung
□ nein
□ ja □ wann □ wo
Waren Sie in der Vergangenheit schon in stationärer psychiatrischer Behandlung
□ nein
□ ja □ wann □ wo
Bitte veranlassen Sie die Übersendung der entsprechenden Befundberichte an uns!
Ich entbinde oben genannte Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen
Schweigepflicht:
Datum, Unterschrift:
Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 14798

Ich leide vor allem unter folgenden Problemen und Beschwerden:
Meine berufliche Situation ist:
Ich bin krank geschrieben seit:
Wie sind Sie aufgewachsen (Beschreiben Sie bitte die Atmosphäre im Elternhaus.)
Meine private Situation ist:
Aktuelle Medikation (einschließlich Dosierung):
Konsumieren Sie regelmäßig
□ Nikotin □ Alkohol □ Drogen
in welcher Menge
Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 14798

Zur Anreise:
Ich könnte jederzeit kurzfristig anreisen. □ ja □ nein
Ich benötige mindestens 1 – 2 Wochen Vorlaufzeit zur Aufnahme. □ ja □ nein
Die Aufnahme kann erst ab dem
erfolgen.
Grund:
Datum, Unterschrift:
KSI_FPC_39_0412
Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 14798