ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME

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Wiederaufnahmebogen Simssee Klinik/Psychosomatik - Seite 4 8. Kam es seit der letzten stationären Behandlung zu selbstschädigendem Verhalten □ nein □ ja in Form von 9. Nehmen Sie zurzeit Drogen □ nein □ ja nämlich wie oft/wie viel Trinken Sie zurzeit Alkohol □ nein □ ja nämlich wie oft/wie viel 10. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein Bitte geben Sie den Namen und die genaue Dosierung an. Medikament Dosierung seit wann 11. Befinden Sie sich aktuell in ambulanter psychiatrischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung □ nein □ ja Wenn ja: Bitte geben Sie Name, Adresse und Telefonnummer Ihrer Behandler an und erteilen uns durch Ihre Unterschrift eine Schweigepflichtentbindung für evtl. Nachfragen bei den Vorbehandlern. Ich entbinde o. g. Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht: Datum und Unterschrift: Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162
Wiederaufnahmebogen Simssee Klinik/Psychosomatik - Seite 5 12. Befanden Sie sich zwischenzeitlich in stationärer Behandlung □ nein □ ja Wenn ja: Bitte geben Sie Klinik und Zeitraum der Behandlung an und fügen die entsprechenden Entlassungsbriefe bei bzw. veranlassen deren Übersendung an uns. Ich entbinde o. g. Ärzte/Therapeuten/Kliniken von der ärztlichen Schweigepflicht: Datum und Unterschrift: 13. Was sollte sich für Sie durch die Behandlung in der Simssee Klinik ändern Bitte nennen Sie drei konkrete Ziele, die Sie erreichen möchten 1. 2. 3. Datum und Unterschrift: Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! Geschäftsführer: Dietolf Hämel, Siegbert Heyen, Registergericht Traunstein: HRB Nr. 15162
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