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Gesundheit · Sport · Ernährung - Volkshochschule Lippe-Ost

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ANMELDUNG (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)<br />

Kurs.-Nr.:<br />

Name:<br />

Vorname:<br />

Straße:<br />

PLZ, Ort:<br />

Telefon:<br />

(tagsüber)<br />

E-Mail:<br />

männlich weiblich<br />

Geb.-Datum<br />

(freiwillige Angabe)<br />

Ich melde mich verbindlich für den o.g. Kurs an und verpflichte mich<br />

bei Durchführung des Kurses zur Zahlung der angegebenen Gebühr.<br />

Ich erkenne die Teilnahmebedingungen der VHS <strong>Lippe</strong>-<strong>Ost</strong> an.<br />

(Datum, Unterschrift)<br />

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Geb.-Datum<br />

(freiwillige Angabe)<br />

Ich melde mich verbindlich für den o.g. Kurs an und verpflichte mich<br />

bei Durchführung des Kurses zur Zahlung der angegebenen Gebühr.<br />

Ich erkenne die Teilnahmebedingungen der VHS <strong>Lippe</strong>-<strong>Ost</strong> an.<br />

(Datum, Unterschrift)<br />

Anmeldung<br />

Ich ermächtige die VHS <strong>Lippe</strong>-<strong>Ost</strong>, die Gebühren von folgendem<br />

Konto einzuziehen:<br />

Bankinstitut:<br />

Bankleitzahl:<br />

Kontonummer:<br />

Kontoinhaber:<br />

(wenn abweichend vom Teilnehmenden)<br />

Oder:<br />

Gegen 2,00 € bitte ich um Übersendung einer Rechnung.<br />

Ich beantrage 25% Gebührenermäßigung (Nachweis unbedingt beifügen)<br />

Ich bin<br />

Empfänger/in von Arbeitslosengeld I, Auszubildende/r, Schüler/in,<br />

Student/in, Wehrdienstl., Zivieldienstl., schwerbehindert.<br />

Ich beantrage Gebührenbefreiung (Nachweis unbedingt beifügen)<br />

Ich bin<br />

Empfänger/in von Arbeitslosengeld II, Leistungsempfänger/in<br />

nach SGB XII, Asylbewerber/in.<br />

Ich ermächtige die VHS <strong>Lippe</strong>-<strong>Ost</strong>, die Gebühren von folgendem<br />

Konto einzuziehen:<br />

Bankinstitut:<br />

Bankleitzahl:<br />

Kontonummer:<br />

Kontoinhaber:<br />

(wenn abweichend vom Teilnehmenden)<br />

Oder:<br />

Gegen 2,00 € bitte ich um Übersendung einer Rechnung.<br />

Ich beantrage 25% Gebührenermäßigung (Nachweis unbedingt beifügen)<br />

Ich bin<br />

Empfänger/in von Arbeitslosengeld I, Auszubildende/r, Schüler/in,<br />

Student/in, Wehrdienstl., Zivieldienstl., schwerbehindert.<br />

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Ich bin<br />

Empfänger/in von Arbeitslosengeld II, Leistungsempfänger/in<br />

nach SGB XII, Asylbewerber/in.

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