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Re-Check für Max Mustermann vom 23.08.2012 1ANAMNESEBOGENPERSONALIENName:Vorname:MustermannMaxGeschlecht: x männlich weiblichGeburtsdatum: 22.03.1965Adresse:Telefonnummer:geschäftlich:Mobil:geschäftlich:Telefax:Email:Hausarzt:Sonstiges:WORK ABILITY INDEXSind Sie bei Ihrer Arbeit...(Bitte nur eine Antwort angeben)x vorwiegend geistig tätig?vorwiegend körperlich tätig?etwa gleichermaßen geistig und körperlich tätig?Derzeitige Arbeitsfähigkeit im Vergleich zu der besten, je erreichten ArbeitsfähigkeitWenn Sie Ihre beste, je erreichte Arbeitsfähigkeit mit 10 Punkten bewerten: Wie viele Punkte würden Sie dann für Ihre derzeitigeArbeitsfähigkeit geben? (0 bedeutet, dass Sie derzeit arbeitsunfähig sind)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sie wurden umfassend untersucht und beraten von Sven WiensteinSoftware für professionelles Trainingsmanagement, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Wittenfon. +49(0)2302 915 286 - fax. +49(0)2302 915 287 - www.medocheck.com - info@medocheck.com

Re-Check für Max Mustermann vom 23.08.2012 3Behindert Sie derzeit eine Erkrankung oder Verletzung bei der Arbeit?(Mehrfachauswahl möglich)Keine Beeinträchtigung / Ich habe keine Erkrankungx Ich kann meine Arbeit ausführen, habe aber BeschwerdenIch bin manchmal gezwungen, langsamer zu arbeiten oder meine Arbeitsmethoden zu ändernIch bin oft gezwungen, langsamer zu arbeiten oder meine Arbeitsmethoden zu ändernWegen meiner Krankheit bin ich nur in der Lage, Teilzeitarbeit zu verrichtenMeiner Meinung nach bin ich völlig arbeitsunfähig.Wie viele ganze Tage blieben Sie aufgrund eines gesundheitlichen Problems (Krankheit,Gesundheitsvorsorge oder Untersuchung) im letzten Jahr (12 Monate) der Arbeit fern?(Bitte nur eine Antwort angeben)xüberhaupt keinenhöchstens 9 Tage10-24 Tage25-99 Tage100-365 TageGlauben Sie, dass Sie, ausgehend von Ihrem jetzigen Gesundheitszustand, Ihre derzeitige Arbeit auchin den nächsten 2 Jahren ausüben können?(Bitte nur eine Antwort angeben)xunwahrscheinlichnicht sicherziemlich sicherHaben Sie in der letzten Zeit Ihre täglichen Aufgaben mit Freude erledigt(Bitte nur eine Antwort angeben)x häufigeher häufigmanchmaleher seltenniemalsWaren Sie in letzter Zeit aktiv und rege?(Bitte nur eine Antwort angeben)x immereher häufigmanchmaleher seltenniemalsSie wurden umfassend untersucht und beraten von Sven WiensteinSoftware für professionelles Trainingsmanagement, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Wittenfon. +49(0)2302 915 286 - fax. +49(0)2302 915 287 - www.medocheck.com - info@medocheck.com

Re-Check für Max Mustermann vom 23.08.2012 4Waren Sie in der letzten Zeit zuversichtlich, was die Zukunft betrifft?(Bitte nur eine Antwort angeben)immerx eher häufigmanchmaleher seltenniemalsRichtigkeit der AngabenHiermit erkläre ich, dass alle Fragen in diesem Fragebogen richtig und wahrheitsgemäß beantwortet wurden.Ort, Datum, Max MustermannSie wurden umfassend untersucht und beraten von Sven WiensteinSoftware für professionelles Trainingsmanagement, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Wittenfon. +49(0)2302 915 286 - fax. +49(0)2302 915 287 - www.medocheck.com - info@medocheck.com