Anamnesebogen - medo.check
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Re<strong>check</strong> für Max Mustermann vom 26.02.2009 1<br />
Personalien<br />
Name: Mustermann<br />
Vorname: Max<br />
Geschlecht: x männlich weiblich<br />
Geburtsdatum: 15.01.1975<br />
<strong>Anamnesebogen</strong><br />
Adresse: Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten, Deutschland<br />
Telefonnummer: 02302 / 915286<br />
geschäftlich:<br />
Mobil:<br />
geschäftlich:<br />
Telefax:<br />
Email: info@<strong>medo</strong><strong>check</strong>.com<br />
Hausarzt:<br />
Sonstiges:<br />
Sozial- und Lifestyleanamnese<br />
Ihre berufliche Tätigkeit ist vorwiegend:<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
intensive berufliche und sportliche Bewegung<br />
mäßige berufliche und sportliche Bewegung<br />
sitzende Arbeitsweise und intensiver Sport<br />
sitzenden Arbeitsweise und mäßiger Sport<br />
sitzende Arbeitsweise und wenig Sport<br />
x körperliche Inaktivität<br />
Ihre durchschnittliche Arbeitszeit beträgt:<br />
6 Stunden<br />
Wie gelangen Sie zur Arbeit?<br />
mit dem Auto<br />
Sie wurden umfassend untersucht und beraten von Mathias Sasse<br />
<strong>medo</strong>.<strong>check</strong>, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten<br />
fon. +49 (0)2302 915 286 - fax. +49 (0)2302 915 287 - www.<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de - info@<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de
Re<strong>check</strong> für Max Mustermann vom 26.02.2009 2<br />
Name und Geburtsdatum des Ehepartners:<br />
Namen und Geburtstage der Kinder:<br />
Was ist Ihre Lieblingsfarbe?<br />
lila<br />
Freizeitbeschäftigungen / Sport:<br />
(Mehrfachauswahl möglich)<br />
Joggen<br />
Nordic Walking<br />
Radfahren<br />
Schwimmen<br />
Tennis<br />
Skifahren<br />
Snowboard<br />
Langlauf<br />
Inline-Skaten<br />
Badminton<br />
Squash<br />
Fussball<br />
Handball<br />
Basketball<br />
Volleyball<br />
Segeln<br />
Windsurfen<br />
Rudern<br />
Kanu<br />
Tauchen<br />
Ringen<br />
Leichtathletik<br />
Tanzsport<br />
Gymnastik<br />
Wie schätzen Sie Ihr aktuelles Fitness-Level ein?<br />
sehr gut gut noch ok mäßig schlecht sehr schlecht<br />
Wie schätzen Sie Ihr aktuelles Gesundheitslevel ein?<br />
sehr gut gut noch ok mäßig schlecht sehr schlecht<br />
Sie wurden umfassend untersucht und beraten von Mathias Sasse<br />
<strong>medo</strong>.<strong>check</strong>, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten<br />
fon. +49 (0)2302 915 286 - fax. +49 (0)2302 915 287 - www.<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de - info@<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de
Re<strong>check</strong> für Max Mustermann vom 26.02.2009 3<br />
Wo liegen Ihre Stärken?<br />
Was sind Ihre Hobbys? Was machen Sie gerne?<br />
Musik<br />
Bandproben<br />
Sind Sie Raucher/in?<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
x Nie Raucher<br />
Ex-Raucher, Zigarrenraucher, Pfeifenraucher<br />
Zigarettenraucher<br />
Was erwarten Sie von mir als Personal Trainer?<br />
Das ich meine Ziele erreiche<br />
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?<br />
Empfehlung<br />
Risikofaktoren Anamnese<br />
Was machen Sie beruflich? Körperliche Tätigkeit? Oder sitzende Tätigkeit?<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
x körperliche Inaktivität<br />
sitzende Arbeitsweise und wenig Sport<br />
sitzenden Arbeitsweise und mäßiger Sport<br />
sitzende Arbeitsweise und intensiver Sport<br />
mäßige berufliche und sportliche Bewegung<br />
intensive berufliche und sportliche Bewegung<br />
Rauchen Sie?<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
x Nie Raucher<br />
Ex Raucher, Zigarrenraucher, Pfeifenraucher<br />
Zigarettenraucher, Zigaretten pro Tag:<br />
Sie wurden umfassend untersucht und beraten von Mathias Sasse<br />
<strong>medo</strong>.<strong>check</strong>, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten<br />
fon. +49 (0)2302 915 286 - fax. +49 (0)2302 915 287 - www.<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de - info@<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de
Re<strong>check</strong> für Max Mustermann vom 26.02.2009 4<br />
Gibt es Herzerkrankungen in Ihrer Familie? Eltern oder Geschwister? Wie alt?<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
keine atherosklerotische Herzerkrankungen in der Familie<br />
ein Elternteil > 60 mit atherosklerotischer Herzerkrankung<br />
beide Elternteile > 60 mit atherosklerotischer Herzerkrankung<br />
x ein Elternteil < 60 mit atherosklerotischer Herzerkrankung<br />
beide Elternteile < 60 mit atheroklerotischer Herzerkrankung<br />
Eltern und Geschwister < 60 mit atherosklerotischen Herzkrankheiten<br />
Haben Sie Diabeteserkrankungen in der Familie, leiden Sie selbst unter Diabetes?<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
x Keine Diabeteserkrankung, auch nicht in der Familie<br />
Diabeteserkrankung in der Familie<br />
Gut eingestellte Diabeteserkrankung<br />
Schlecht eingestellte Diabeteserkrankung<br />
Blut- Cholesterin (in mg%) Sollte der Kunde seinen Cholesterinwert nicht angeben können, weisen Sie<br />
bitte daraufhin, dass in diesem Fall ein Mittelwert für die Auswertung verwendet wird und lassen Sie<br />
das Feld leer. Für eine genaue Auswertung sollte der persönliche Cholesterinwert aber vorliegen.<br />
Diesen kann man bei seinem Hausarzt erfragen bzw. ermitteln lassen.<br />
220 mg%<br />
Nur bei Frauen: Frage zu den Wechseljahren<br />
(Bitte nur eine Antwort angeben)<br />
Noch keine Wechseljahre<br />
Noch keine Wechseljahre, Eierstöcke wurden entfernt<br />
In den Wechseljahren<br />
Nach den Wechseljahren<br />
Sie wurden umfassend untersucht und beraten von Mathias Sasse<br />
<strong>medo</strong>.<strong>check</strong>, Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten<br />
fon. +49 (0)2302 915 286 - fax. +49 (0)2302 915 287 - www.<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de - info@<strong>medo</strong><strong>check</strong>.de
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