Zur chirurgischen Behandlung von Weichteilsarkomen der ...

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jedoch, dass die endgültige histologische Diagnose in einigen dieser Fälle erst nach Einholen einer Referenzbegutachtung durch einen zweiten Pathologen gestellt wurde. Die histologische Aufarbeitung solcher Lipome erscheint also aufwändig und birgt offensichtlich Falltüren. Insgesamt acht der von uns behandelten Tumoren entpuppten sich als maligne Weichteilgeschwülste,stellvertretend sollen hier vier Kasuistiken kurz dargestellt werden. Abb. 3: 67-jähriger Patient, schnell wachsender Tumor, MRT re. Oberschenkel, glatt begrenzte Raumforderung dorsal Kasuistik 1 67- jähriger ansonsten gesunder Pat. mit schnell großer Raumforderung am rechten Oberschenkel dorsal. Der Patient sei vor kurzem auf einer Treppe ausgerutscht, die Geschwulst sei angeblich innerhalb weniger Tage aufgetreten, gemäß MRT nicht infiltrierend und gut abgrenzbar, was durchaus einem möglichen Lipom entsprechen könnte (Abb. 3). Hinweise für eine Lymphknotenvergrößerung oder spezifische Prozesse thoracal, abdominell oder retroperitoneal konnten präop. per CT und Sonographie ausgeschlossen werden. Die operative Entfernung des Tumors gestaltete sich vergleichsweise einfach, histologisch fand sich ein hoch differenziertes Liposarkom, RO reseziert (Abb. 4). Der postoperative Verlauf war unkompliziert bei vollständig erhaltener Funktion des rechten Beines (Abb. 5). Diese Art Tumor neigt mit ca. 60 Prozent zu Lokalrezidiven, ohne dass sie metastasieren, eine Metastasierung tritt erst auf nach möglicher Entdifferenzierung eventueller Lokalrezidive. Das postoperative Management folgt den spezifischen Empfehlungen anerkannter Sarkomzentren und beschränkt sich auf regelmäßige MRT- Kontrollen des Lokalbefundes zum Ausschluss eines Lokalrezidivs. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2008 www.aerzteblatt-sh.de �� www.aeksh.de �� www.arztfindex.de medizin und wissenschaft Kasuistik 2 Die 62-Jährige wurde nach vorausgegangener Punktion einer sonografisch nachweisbaren z. T. flüssigkeitsäquivalenten Raumforderung rechts gluteal zugewiesen. Punktiert worden sei hämolytischer Cysteninhalt (Abb. 6). Zurückgeführt wurde das Geschehen auf einen bereits längere Zeit zurückliegenden Sturz auf das Gesäß. Immer noch unter der Vorstellung eines Hämatoms erfolgte dann der Versuch einer minimalinvasiven Entlastung, das gewonnene Punktat war zytologisch unauffällig. Wg. der Ausbildung eines scheinbaren, neuerlichen Hämatoms erfolgte im Anschluss daran die offene Abb. 4: RO-Resektion eines hoch differenzierten Liposarkoms (Abbildungen/Quelle: Dr. Horst Aschoff) Abb. 5: Unkomplizierter postoperativer Verlauf, keine Funktionseinbuße 59
medizin und wissenschaft 60 Abb. 6: 62-jährige Patientin mit sonografisch z. T. flüssigkeitsäquivalenter RF re. gluteal Abb. 8: RO-Resektat des hochmalignen pleomorphen Liposarkoms Revision mit Gewinnung großer Anteile von zerfallendem Weichgewebe, bei dem es sich histologisch um ein hochmalignes pleomorphes Liposarkom handelte. Bei der anschließenden MRT-Diagnostik kam ein ausgedehnter, teils intragluteal gelegener Weichteilprozess zur Darstellung mit enger Beziehung zum pararectalen Fettgewebe, allerdings sicher in seiner Ausdehnung verfälscht durch das postoperative Ödem (Abb. 7). Die RO-Resektion des Tumors erfolgte dann in Kooperation mit den Allgemeinchirurgen im Hause mit unkompliziertem postoperativem Verlauf (Abb. 8, 9). Wg. der statistisch erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine Fernmetastasierung erfolgen in zunächst dreimonatigem Abstand eine CT-Kontrolle des Thorax, zum Ausschluss eines Lokalrezidivs ein MRT. Vier Wochen postoperativ wurde die lokale Bestrahlung der Glutealregion re. eingeleitet. Bis dato ergab sich kein Hinweis Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2008 www.aerzteblatt-sh.de �� www.aeksh.de �� www.arztfindex.de Abb. 7: MRT eines re. intragluteal gelegenen Weichteilprozesses Abb. 9: Befund ca. vier Wochen postoperativ für ein Lokalrezidiv oder eine Filiarisierung des Tumors. Kasuistik 3 Es handelte sich um eine 65-jährige Patientin mit einer seit einigen Wochen bestehenden Schwellung im Bereich der linken Oberschenkelinnenseite (Abb. 10). Eine einmalige Punktion durch den Hausarzt war unauffällig und zeigte Hämatomflüssigkeit. Auch hier vermutete die Pat. selbst ein länger zurückliegendes Unfallereignis, nämlich eine Zerrung des li. Oberschenkels als Ursache für das Geschehen. Im MRT fand sich dann eine glatt begrenzte Raumforderung in der gesamten Adduktorenloge ohne Zeichen einer Infiltration der Umgebung (Abb. 11). Eine durch uns per sog. „true cut biopsie“ gewonnene Gewebeprobe zeigte zerfallendes Weichgewebe, histologisch einem Leiomyosarkom entsprechend. Angesichts des güns-
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