Demenzen - LVR-Klinikum Düsseldorf

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDemenzen und anderepsychische Störungen im AlterTillmann SupprianAbt. GerontopsychiatrieLVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfBergische Landstr. 240629 DüsseldorfVorlesung am 23.10.2012

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDie unterschiedliche Häufigkeit der verschiedenenDemenzformen in Abhängigkeit vom ManifestationszeitpunktYOD = „young onset dementia“ < 45 Jahre, EAD = „early onset dementia“ < 65 Jahre, LOD = „lateonset dementia“ > 65 JahreDemenzen < 65 JahreDLB ca. 2 %Demenzen > 65 JahreDLB ca. 5 %Andere ca. 30 %AlzD ca. 20 %Andere ca. 5 %VascD ca. 10 %VascD ca. 5 %FTLD ca. 15 %FTLD ca. 50 %AlzD ca. 65 %A. Kertesz (2011) The overlapping syndrome of Pick complex. Curr Alzheimer Res 8(3): 224-228

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfAmyloid-PathologieTau-PathologieUbiquitin-Pathologieα-Synuclein-PathologieAlzheimer-Demenz(DAT)semantische-Demenz(SD)progressivenicht-flüssigeAphasie(PNFA)Pick-Demenz(fvFTD)corticobasaleDegeneration(CBD)progressivesupranucleäreLähmung(PSP)FTDP-17frontotemporaleLobär-Degenerationmit Ubiquitin-Einschlüssen(FTDP-U)FTDP-U +MNDParkinsonDemenz(PD)Demenzmit Lewy-Bodies(DLB)„Tauopathien“„TPD-43-Proteinopathien“

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDie Alzheimer-Demenz

NeurodegenerationLVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfpräsenileDemenzsenile DemenzDemenzMCI10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Lebensalter in Jahren

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfMRT in derFrühdiagnostik derAlzheimer-DemenzHippocampus-Volumetrie• manuelle, semiautomatisierteund vollautomatisierteVolumetrien• sensitive Erfassung einerHippocampus-Atrophie• Detektion derProgredienz der Atrophie

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfTypische Symptome in unterschiedlichen Krankheitsstadienfrühes Stadium:mittleres Stadium:schweres Stadium:schwerstes Stadium:affektive Veränderungen (chronische depressiveVerstimmungen)Interesselosigkeit, sozialer Rückzug, Aufgebenvon HobbiesSprachveränderungen, Wortfindungsstörungenprogrediente GedächtnisstörungenOrientierungsstörungenparanoide Syndrome (Beeinträchtigungswahn)PersonenverkennungenTag-Nacht-Rhythmus-StörungenAngst- und UnruhezuständeHalluzinationenApraxieabwehrendes und aggressives VerhaltenMutismus, ImmobilitätSchluckstörungen

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfWann erfolgt am häufigsten Differentialdiagnostikzur Alzheimer-Demenz?• bei präseniler Manifestation• bei sehr rascher Progredienz• bei atypischen Verlaufsformen:- Merkfähigkeit nur wenig gestört- frühe Sprachstörungen- frühe Persönlichkeitsveränderungen• bei familiären Häufungen von Demenzerkrankungen

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfTherapieoptionen bei der Alzheimer-Demenz

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfPharmakotherapie demenzieller Syndrome• Antidementiva(AChE-Hemmer, Memantine, etc)• Antidepressiva(Mirtazapin, Citalopram, Moclobemid, etc)• Anxiolytika(Lorazepam, Pregabalin)• Neuroleptika(Risperidon, Quetiapin, Haloperidol, etc)• Sedativa und Hypnotika(Pipamperon, Melperon, Zolpidem, Zopiclon)Cave: kontraindizierte Medikamente, v.a. anticholinerg wirksameSubstanzen (Amitriptylin, Doxepin, Hydroxycin)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfKognitive EbeneZielsymptome beiDemenzerkrankungen(Verzögerung des kognitivenund mnestischen Abbaus)VerhaltensebeneAngstUnruheDepressionParanoide IdeenAggressives VerhaltenSchlafstörungenApathieHalluzinationenEnthemmung

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfKognitive und mnestischeDysfunktionen

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfAntidementivaleichte bis mittelschwere Alzheimer-DemenzDonepezil (5-10 mg/d) - oralRivastigmin (3-12 mg/d) - oral oder transdermaleGalantamin (8-24 mg/d) - oralmoderate bis schwere Alzheimer-DemenzMemantin (-20 mg/d) - oralRaina P et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia:evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008, 148: 379-397S3-Leitlinie Demenzen der DGGPN und der DGN, 2010

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfWirkmechanismus der Acetylcholinesterase-(AChE)-HemmerVerstärkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) durch Hemmung desabbauenden Enzyms Acetylcholinesterase (AChE)Verbesserung der synaptischen Übertragung an cholinergen NeuronenNutzen nicht nur auf der kognitiven Ebene: auch Verhaltensstörungen undHalluzinationen werden verbessertProbleme der AChE-Hemmer:• Non-Responder (ca. 25 %)• Verträglichkeit nicht vorhersagbar• Effekt nur passager: Verzögerung des kognitiven/mnestischen Abbaus um ca.12-24 Monate• Effekt nur im Gruppenvergleich nachweisbar, im einzelnen Individuum nurschwer evaluierbar

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfWirkmechanismus des Glutamatrezeptor-Modulators MemantinNeurodegeneration führt zu erhöhter Glutamat-Freisetzung – diese hatneurotoxische EffekteMemantin reduziert den Ca-Einstrom am NMDA-Rezeptor bei tonisch erhöhterGlutamatkonzentration und verbessert die physiologische ReizübertragungProbleme bei Memantin:• Effekte nur im Gruppenvergleich nachweisbar• Keine Response-Prädiktion möglich• Effekt nur passager• bei einigen Pat. resultieren Unruhe, Agitation, usw.

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDifferenzialdiagnosen zurAlzheimer-Demenz

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfVaskuläre Demenzformen

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDGN-Leitlinie Vaskuläre Demenz: ätiopathogentisch heterogene GruppeMultiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einerkritischen Zahl von Neuronen zur Demenz)• Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen, z.B.Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleus caudatum oder dem Gyrus angularisder linken Seite)• Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris)• subkortikale vaskuläre Enzephalopathie mit diffusenMarklagerveränderungen (Morbus Binswanger)• Mischung obiger Formen (z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte)• Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome• Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom)• Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfSubkortikale vaskuläreEnzephalopathie• CT: periventrikuläreDichteminderungen• T2-gewichtete MRT: fleckförmige,konfluierende Signalanhebungen• Risikofaktoren:- Diabetes mellitus- Art. Hypertonie- Nikotinabusus, etc

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfLeukoaraiosis bei Demenz vom Alzheimer-Typ

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorf„Strategischer“Einzelinfarkt im CCT:

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfFrontotemporale lobäreDegenerationen (FTLD)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorf3 klinische Formen der frontotemporalen lobärenDegenerationen (FTLD)frontale Variante d.frontotemporalen Demenz(fvFTD)Verhaltens- undPersönlichkeitsveränderungSemantische Demenz(SD)Sprachstörung:• flüssig• gestörtes BenennenPrimär nicht-flüssige Aphasie(PNFA)Sprachstörung:• nicht-flüssig• Syntax gestört

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorffrontale Variante der frontotemporalenDemenz (fvFTD)Synonym: Morbus Pick

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfKlinische Charakteristika der Demenz vonfrontalen Typ• frühzeitig Persönlichkeitsveränderungen (Distanzlosigkeit,Apathie, Enthemmung)• frühzeitig fehlende Krankheitseinsicht• Vernachlässigung der Hygiene und sozialer Kontakte• mentale Rigidität, emotionale Abstumpfung• stereotype Verhaltensweisen („Utilisationsverhalten“)• Sprachverarmung, Echolalie, später Mutismus• Störung von Exekutivfunktionen (Planen komplexerAktivitäten, Handlungsinitiierung – und inhibition)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfMRT bei fvFDT (Morbus Pick)Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfPrimär nicht-flüssige Aphasie (PNFA)Synonyme:• Primär progressive Aphasie (PPA)• Mesulam-Syndrom

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfPrimär nicht-flüssige Aphasie (PNFA)• Leitsymptom: nicht-flüssige BROCA-Aphasie-ähnliche Sprachstörung• Nachsprechen gestört• syntaktische und phonologische Störung (Störung grammatikalischerLeistungen)• Fortschreiten bis hin zum Mutismus• Buccofaziale Apraxie typisch (Lippen spitzen, lecken, Streichholzauspusten)• recht gut erhaltene Leistungen beim Benennen• trotz starker sprachlicher Beeinträchtigungen recht gut erhalteneAlltags-Kompetenz, erst spät Verhaltensstörungen• initial meist recht gut erhaltene Selbstwahrnehmung

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfSemantische Demenz (SD)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfSemantische Demenz (SD)• Leitsymptom starke Störung beim Benennen von Objekten (Anomie)• Störung semantischer Gedächtnisfunktionen (Wort- und Objektbedeutung)• Nachsprechen meist ungestört• Syntax meist unbeeinträchtigt, normale Prosodie und Artikulation• starke Wortverständnisstörung (wird meist selbst nicht bemerkt, stattdessen werden Gedächtnisstörungen geklagt)• Spontansprache oberflächlich unauffällig, aber floskelhaft undinhaltsarm• kaum Apraxie: Objektgebrauch meist intakt• deutliche Prosopagnosie (Erkennen von Gesichtern gestört)• meist relativ früh Verlust der Krankheitswahrnehmung (Anosognosie)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorf

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorffvFTD SD PNFA ADSemantik normal stark gestört normal leicht gestörtPhonologie normal normal gestört normalSyntax normal normal gestört normalepisodischesGedächtnisvariabelfrüher: schlechteraktuell: bessernon-verbalnormalfrüher: besseraktuell: schlechterräumlich-visuelleLeistungennormal normal normal gestörtSprache spärlich flüssig nicht-flüssig flüssig, aber häufigWortfindungsstörungenExekutiv-FunktionenVerhaltens-Störungennormal normal gestört leicht gestörtfrüh ausgeprägt erst spät nicht-prominent erst spätKrankheitswahrnehmungstarkbeeinträchtigtbeeinträchtigtweitgehenderhaltenbeeinträchtigt

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDemenz bei Parkinson-Syndromen

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfIdiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)mit Demenz• IPS nur, wenn Demenz frühestens 1 Jahr nachBeginn des Parkinson-Syndroms auftritt• 75 % der IPS-Patienten entwickeln nach 8 JahrenKrankheitsdauer eine Demenz (1)• wichtige Risikofaktoren für eine Demenz bei IPS (2)sind:• frühe Halluzinationen• akinetisch-rigide Form(1) Neurology 2000, 54: 1596-1602 (2) Arch Neurol 2003, 60: 387-392

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfKlinik der Demenz beim idiopathischemParkinson-Syndrom• Schwierigkeiten beim raschen Wechsel zwischen alternativenProblemlösestrategien• verminderte Umstellgeschwindigkeit• Störung exekutiver Funktionen• Perseverationsneigung• reduzierte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit(„Bradyphrenie“)• Merkfähigkeit ist weniger gestört als bei DAT• affektive Störungen häufig (Depression)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDemenz mit Lewy-Körperchen(Dementia with Lewy Bodies, DLB)

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfDemenz mit Lewy-Körperchen (DLB)• Eosinophile, intrazytoplasmatische neuronale Einschlußkörper• PD: subkortikalen Strukturen (S. nigra, L. coeruleus)• DLB: kortikale Lewy-Körperchen

LeitsymptomatikLVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorfKlinik der Demenz mit Lewy-KörperchenFortschreitender kognitiver Abbau mit Störungen der Aufmerksamkeit, Defiziten in visuellräumlichenFähigkeiten, weniger Gedächtnisstörungen und zwei ( wahr-scheinliche DLB)bzw. einem ( mögliche DLB) der folgenden Charakteristika:Kernsymptome1. fluktuierende Vigilanz und Kognition2. visuelle Halluzinationen3. motorische Parkinson-Symptomatik (12 Mon. nach Auftreten der Demenz)Weitere hinweisende Symptome1. wiederholte Stürze2. Synkopen3. Vorübergehende Bewußtseinsstörungen4. Hohe Empfindlichkeit auf Neuroleptika5. systematisierte Wahnvorstellungen6. andere HalluzinationenMcKeith et al. (1996) Neurology 47: 1113-1124