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Rehabilitation:Substanzgebundene AbhängigkeitserkrankungenPD Dr. med. Petra E. FrankeAbteilung AbhängigkeitserkrankungenKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieLVR Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich-Heine Universität DüsseldorfReha-Vorlesung 11/2012petra.franke@lvr.de

Epidemiologie: AlkoholismusRiskanterKonsum10,4 Mio. PersonenMänner: > 30 g Reinalkohol (Tag)Frauen: > 20 g/TagMissbrauch2,7 Mio. Personen DSM-IV/ICD-10 KriterienAbhängigkeit1,7 Mio. Personen DSM-IV/ICD-10 Kriterienin Behandlung*163 000 Personen* = Entwöhnungsbehandlungen, Rehabilitation = 1-2 %Quelle: IFT München, 2004: 18-59 jährige Personen in Deutschland

Definition: Rehabilitationlat.: rehabilitatio → „das Wiederherstellen (eines Zustandes)“(Wieder)Eingliederung eines Kranken,körperlich oder geistig Behinderten in dasberufliche und gesellschaftliche Leben

Welche unterschiedlichen Rehabilitationsformen gibt es ?ca.30%1. ambulante Rehabilitation2. ganztägig ambulante Rehabilitation3. ambulante Nachsorge nach abgeschlossener stationärer Rehabilitation4. stationäre Rehabilitationim Jahr 2004; nach Köhler et al. 2007

Gesetzliche Grundlage: RehabilitationVereinbarung Abhängigkeitserkrankungenvom 04.05.2001Vereinbarung über die Zusammenarbeit der Krankenkassenund Rentenversicherungsträger bei derAkutbehandlung (Entzugsbehandlung)und medizinischen Rehabilitation (Entwöhnungsbehandlung)Abhängigkeitskranker

§ 1 Gegenstand(1) Regelt die Zuständigkeit und das Verfahren bei der Bewilligungvon Leistungen für Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige(Abhängigkeitskranke), wenn Leistungen der Krankenversicherungund/oder der Rentenversicherung in Betracht kommen.Zudem definiert sie die an die Rehabilitationseinrichtungenzu stellenden Anforderungen (Anlagen 1 und 2).(2) Eine Abhängigkeit i. S. der Vereinbarung liegt vor bei— Unfähigkeit zur Abstinenz oder Verlust der Selbstkontrolle oder— periodischem Auftreten eines dieser beiden Symptome(3) Ambulante und stationäre Entwöhnungs- sowieEntzugsbehandlungen.

§ 2 Ziele der medizinischen Rehabilitation(1)- Abstinenz zu erreichen und zu erhalten,-- körperliche und seelische Störungen weitgehend zu behebenoder auszugleichen,- die Eingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft möglichstdauerhaft zu erhalten bzw. zu erreichen.(2) Besonderheit: Rehabilitation Drogenabhängiger inRehabilitationseinrichtungen für Abhängigkeitskranke beiübergangsweisem Einsatz eines Substitutionsmittels (Anlage 4)

§3 Entwöhnungsbehandlungen(1) Eine Entwöhnungsbehandlung wird bewilligt, wenn- die persönlichen/medizinischen (Rehabilitationsbedürftigkeit ‚ -- fähigkeit und -prognose) und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen- erfüllt sind- Maßnahmen der Beratung und Motivierung vorangegangen sind und- der Abhängigkeitskranke motiviert und zudem bereit ist, eine ggf.- erforderliche Nachsorge in Anspruch zu nehmen.(2) Vor der Entwöhnungsbehandlung muss erforderlichenfalls eineEntzugsbehandlung (§ 4) durchgeführt worden sein.(3) Kriterien, die bei der Entscheidung über die im Einzelfallzweckmäßige Leistungsform zu berücksichtigen sind (Anlage 3).(4) Art, Ort, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung derEntwöhnungsbehandlungen bestimmt der Rehabilitationsträgerunter Berücksichtigung der Schwere der Krankheit und der persönlichenVerhältnisse des Abhängigkeitskranken. Die im Sozialbericht hier zuenthaltenen Anregungen sollen angemessen berücksichtigt werden.Berechtigten Wünschen des Abhängigkeitskranken wird entsprochen.Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit sind zu beachten.

§ 5 Zuständigkeit(1) Für die Bewilligung der Entwöhnungsbehandlung (§ 3)ist zuständig1. der Rentenversicherungsträger, wenn die persönlichenund versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach§ 9 bis 11 SGB VI (§§ 7 und 8 ALG) erfüllt sind und keingesetzlicher AusschIuss gegeben ist,2. die Krankenkasse, wenn die Voraussetzungen nach Nr. 1nicht vorliegen, jedoch die Voraussetzungen der § 27 und40 SGB V erfüllt sind.(2) Für die Entzugsbehandlung (§ 4) ist die Krankenkasse zuständig.

§ 6 Verfahren(1) Der Antrag auf medizinische Leistungen zur Reha ist auf spezielldafür vorgesehenen Vordrucken zu stellen. Dem Antrag sindbeizufügen:- ärztliches Gutachten/Befundbericht über die medizinischeNotwendigkeit der Rehabilitation mit Prognose-ein aussagekräftiger, fachgerecht erstellter Sozialbericht (Vordruck)

§ 8 Finanzierung(1) Die Vergütungssätze für medizinische Leistungen zurRehabilitation werden zwischen den Rehabilitationsträgernund den Leistungserbringern gesondert vereinbart.(2) Die Kosten für die Leistungen zur ambulanten medizinischenRehabilitation, soweit sie ausschließlich therapeutische Einzelbzw.Gruppengespräche enthalten, werden pauschaliertvergütet.Über die Höhe der Pauschale stimmen sich die Krankenkassenund die Rentenversicherungsträger ab.

Anlage 2 zur vom 04.05.2001Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärermedizinischer Leistungen zur Rehabilitation IDer Träger der Einrichtung muss1.1. Mitglied in einem Verband der Freien Wohlfahrtspflege sein oder1.2. juristische Person des öffentlichen Rechts sein oder1.3. eine Anerkennung als gemeinnützige Einrichtung besitzen oder1.4. ein privater Träger sein und über eine Konzession nach § 30der Gewerbeordnung verfügen.Für die Belegung durch die gesetzlichen Krankenkassen ist derAbschluss eines Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V Voraussetzung.

Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärermedizinischer Leistungen zur Rehabilitation II2. Die Einrichtung muss ein wissenschaftlich begründetes Therapiekonzeptvorlegen, das u. a. Aussagen zum diagnostischen Vorgehen, zu denLeistungen und zu den therapeutischen Zielen einschließlichder Leistungsdauer enthält.3. Die Einrichtung muss bereit sein, sich an Qualitätssicherungsprogrammeneinschließlich Effektivitätskontrollen zu beteiligen unddie durchgeführten Leistungen dokumentieren.4. In der Einrichtung müssen auf dem Gebiet der Suchtkrankenarbeitqualifizierte und erfahrene Mitarbeiter zur Verfügung stehen:4.1. Ärzte,4.2. approbierte psychologische Psychotherapeuten oder Diplom-Psychologen4.3. Diplom-Sozialarbeiter/Diplom-Sozialpädagogen sowie4.4. Ergotherapeuten (i. S. d. Ergotherapeutengesetzes),Arbeitserzieher oder vergleichbare Qualifikation

Anforderungen an die Einrichtungen zur Durchführung stationärermedizinischer Leistungen zur Rehabilitation III5. Die Einrichtung muss einen ärztlichen Leiter haben.Dieser ärztliche Leiter soll die Weiterbildung zumFacharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder zum Facharztfür Psychotherapeutische Medizin abgeschlossen habenoder eine andere Facharztqualifikation mit der Zusatzbezeichnung oder besitzen.Im Leitungsteam müssen außerdem die Fachbereiche Psychologieund Sozialarbeit vertreten sein.Zur abgestimmten Planung und Umsetzung der Rehabilitationszieleist die interdisziplinäre Zusammenarbeit desRehabilitationsteams sicherzustellen.

Erfolg von Entwöhnungsbehandlungenim Langzeitverlauf70%60%„Tübinger Modell“-6 Wo. stat./1 J. amb.KatamnesestudieMax-Planck-Institut50%40%30%20%10%0%nach 1 Jahr nach 4 Jahrennach 1 Jahrabstinent: 65.5 %abstinent nach Rückfall: 8,7 %rückfällig: 25.8 %Küfner et al. 1988, 4-Jahres Katamnese; Mann & Batra, 1993, Zobel et al. 2004, nach: Köhler et al. 2007Abstinenz

Einflussvariablen auf Therapiedauer und -erfolg Trend für verkürzte Behandlungszeiten im internationalen Vergleich Individualisierung der TherapiebausteineDurchschnittliche Behandlungszeit 3-4 MonateLängere Behandlungszeiten bei schwerer Ausprägung Wirksame Therapieformen (Metaanalyse aus USA/Kanada):1. gemeindenahes Verstärkermodell2. behaviorale Kommunikations- und Paartherapie3. Motivational Interviewingwerden in Deutschland nicht routinemäßig in Einrichtungen derSuchtrehabilitation angewendetnach: Köhler et al. 2007

Statistik zur Bewilligung von Rehabilitationsleistungen kontinuierlicher Anstieg der Antragsverfahren seit 1995(z.B. 1995: 16.000;2004: 28.000) kontinuierlicher Anstieg der Bewilligung von Rehabilitationsleistungen(Alkoholabhängigkeit: 84 %;Drogenabhängigkeit: 13 %;Medikamentenabhängigkeit: 3 %)→ höhere Zugangsquote für Rehabilitation→ Ausweitung der Suchtrehabilitation seit 2004 im ambulanten Bereich→ Rückgang der Suchtrehabilitation im stationären BereichRSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007

Inanspruchnahme von Suchtrehabilitationen konstante Quote der Inanspruchnahme von Rehabilitation Männer nehmen häufiger Rehabilitationsleistungen in Anspruch Inanspruchnahme in den neuen Bundesländern geringer Nichtantrittsquote bei der Suchtrehabilitation konstant zu hochAlkoholabhängigkeit: 17 %Drogenabhängigkeit: 20 %Mehrfachabhängigkeit: 24 %4,2 % (nicht-Sucht-Reha)RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007

Komorbide Störungen in der Rehabilitation SuchtkrankerZeitdauer bis ein Patient mit Alkoholabhängigkeit dieRehabilitation in Anspruch nimmt: 13 JahreNotwendigkeit zur Mitbehandlung psychischer undsomatischer Folge- und Begleiterkrankungenambulant stationär> 4 Begleitdiagnosen 7 % 50 %RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007

Häufigste Begleiterkrankungen in der stationären Rehabilitationalkoholabhängiger PatientenPNPAdipositasNeurosenHypertonieRückenbeschwerdenAffektive StörungenStoffwechselstörungenPersönlichkeitsstörungenLebererkrankungenNikotinabhängigkeitx0 10 20 30 40 50 60nach: Schmidt et al. 2008

Sozialmedizinischer Verlauf nach der Rehabilitation Alkoholabhängiger2 Jahres Verlauf regulär entlassener Patientenambulant stationärdurchgehend beschäftigt 74 %65 %92 % 87 %18 %22 %lückenhaft beschäftigtvorzeitig berentet4 %8 %Altersrente2 %2 %verstorben2 %3 %RSD=Reha-Statstik Datenbasis; nach Köhler et al. 2007, basierend auf Daten des Jahres 2000

Modus der Entlassung aus der stationären Rehabilitation Suchtkranker1reguläre Entlassung: 68,6 %Wechsel in ambulante 2Reha: 9,3 %vorzeitige Entlassung: 319,6 %disziplinarische 4 Entlassung: 1,3 %Verlegung: 51,2 %nach: Schmidt et al. 2008

Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitationsprozess1. Erhalt der Erwerbstätigkeit erleichtert die suchtspezifischenRehabilitationsziele:- Sicherung der Abstinenz- Minimierung von Rückfallrisiken2. Anteil der Arbeitslosen unter Suchtrehabilitanden: > 35 %3. Arbeitslosigkeit nach Reha-Suchtbehandlung:- 3,5-fach höheres Risiko in die frühere Alkoholabhängigkeitzurückzufallen.Ergänzung suchtrehabilitativer Maßnahmen durch arbeitsförderndeMaßnahmen entscheidend für erfolgreiche Wiedereingliederung

Angewandte Therapieverfahren und Inanspruchnahmein der stationären Rehabilitation AlkoholabhängigerInformation und Schulungkognitive VTSoziales KompetenztrainingSozialarbeit Organisation NachsorgeSozialarbeit berufliche IntegrationRückfallpräventionNichtrauchertrainingMotivationsförderungstherapiepsychische Komorbidität93,3 %85,4 %79,1 %72,8 %45,7 %29,6 %17,3 %14,8 %11,2 %Auszug aus: Schmidt et al. 2008

Ungeklärte Fragen in Zusammenhang mit derRehabilitation Suchtkranker und Forschungsbedarf1. Wie kann die Inanspruchnahme von Suchtrehabilitationenallgemein gesteigert werden ?2. Wie gelingt es Abhängigkeitskranke zu einem früheren Zeitpunktim Verlauf ihrer Erkrankung für die Inanspruchnahme vonRehabilitation zu motivieren ?3. Bisherige Datenerhebung der Rentenversicherungsträger zu wenigauf wissenschaftliche Fragestellungen ausgerichtet.4. Einige evidenzbasierte Therapieverfahren werdenbislang noch nicht umfassend in der Rehabilitation angewandt.Köhler et al. 2007; Schmidt et al. 2008

Danke für Ihre Aufmerksamkeit !☻