Berufliche Rehabilitation - LVR-Klinikum Düsseldorf

Psychiatrische Rehabilitation:das Beispiel SchizophreniePriv.-Doz. Dr. med. Jürgen ZielasekKlinik und Poliklinik für Psychiatrie undPsychotherapie der Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorf

Reha-I Vorlesung: OrganisatorischesAnwesenheitspflicht mit AnwesenheitskontrolleEin Fehltag ist möglichKlausur 20 MC Fragenhttp://www.rk-duesseldorf.de

Ein Problem: Das Lehrbuch…Morfeld M et al.Im Querschnitt – Rehabilitation, Physikalische Medizin undNaturheilverfahren. Urban & Fischer 2007, 272 Seiten, EUR 9,95Gutenbrunner C & Glaesener JJ. Rehabilitation, Physikalische Medizin undNaturheilverfahren: Das neue Lehrbuch zum Querschnittbereich.Springer 2006, 258 Seiten, EUR 19,95Fialka-Moser V. Kompendium der Physikalischen Medizin und Rehabilitation:Diagnose und Therapeutische Konzepte. Springer 2005, 2. Aufl., 341 Seiten, EUR64,95Uhlemann C et al. Grundwissen Rehabilitation, Physikalische Medizin,Naturheilverfahren. Querschnittsbereich 12. Huber 2007, 203 Seiten, EUR 19,95http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdfVorlesungsfolien im Internet

Hibbeler, Dt. Ärzteblatt 2012;109:A1684

Hibbeler, Dt. Ärzteblatt 2012;109:A1684

Zahl der AnträgebewilligtDRV Reha-Bericht 2012

OnkologieHerz/Kreislaufpsych. StörungenDRV Reha-Bericht 2012

DRV Reha-Bericht 2012

DRV Reha-Bericht 2012

DRV Reha-Bericht 2012

DRV Reha-Bericht 2012

DRV Reha-Bericht 2012

Erwerbsminderungsrenten 1993-2010Anteile der Indikationen [%]Quelle: Rentenversicherung in Zeitreihen,S. 88 ff.

Erwerbsminderungsrenten 2008 u. 2010Verteilung der Zugangsdiagnosen psychischer Erkrankungen30000250002010:39248 Frauen31698 Männer20000Anzahl150001000050002008 20100F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7DiagnosegruppeQuelle: Tabelle 224.00 Z,Rentenzugang 2008 und 2010, Bände 173 und 183, DRV

Erwerbsminderungsrenten: Zugänge 2010Verteilung der psych. Erkrankungen auf Männer/FrauenFrauenMännerQuelle: Tabelle 224.00 Z,Rentenzugang 2010, Band 183, DRV

Erwerbsminderungsrenten 2008 und 2010Anzahl vs. Alter bei Rentenbeginn201020082010Quelle: Tabelle 229.00 Z,Rentenzugang 2008 und 2010, Bände 173 und 183 , DRV

Leistungen zur Teilhabe nach SGB IX• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation(Kostenträger: Krankenkasse)– Arzneimittel, Psychotherapie– „Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit beipsychischen Störungen“, DRV Bund• Stufenweise Wiedereingliederung• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben• Leistungen zur Teilhabe am Leben in derGemeinschaft

http://www.refonet.de/veranstaltungen/documents/07_Jaeckel_20070629.pdf

http://www.refonet.de/veranstaltungen/documents/07_Jaeckel_20070629.pdf

Lernziele• Bio-Psycho-soziales Modell psychischer Störungen• Psychiatrie-spezifische Rehabilitationsverfahren,Rehabilitationseinrichtungen und Erfolgsaussichten• Einordnung psychopathologischer Symptome in die ICF als neuesKlassifikations-System im Reha-Bereich• Besondere Bedeutung der Antipsychotika-Therapie im Bereich derRehabilitation bei Schizophrenie• Bereiche der Rehabilitation und individuelle Ziele einerRehabilitation bei Schizophrenie: Gesamtbehandlungsplan

Patientenanteil Schizophrenie inpsychiatrischen Versorgungsbereichen100%50%26%26% 17%80%40%66%34%86%75/87Stationär TK InstAmb Wohnheime SPD betr.Wohnen berufl. Reha stat. RehaGesundheitsamt Stadt Düsseldorf, 2006Gesundheitsbericht der Stadt Düsseldorf

Rehabilitationmaßnahmen und Rehabilitationseinrichtungenfür Menschen mit psychischen Erkrankungen (I)Reha-Beratung und Reha-OrganisationSozialpsychiatrische DiensteServicestellen für RehabilitationPersönliches BudgetMedizinische RehabilitationPsychosomatisch-psychotherapeutische Reha-KlinikenRehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderteMenschen (RPK)Ambulante MaßnahmenTeilhabe am ArbeitslebenBerufliche TrainingszentrenBerufsbildungs- und BerufsförderungswerkeWerkstätten für behinderte MenschenIntegrationsfachdiensteTeilhabe am Leben in der GemeinschaftPsychosoziale Kontakt- und BeratungsstellenTagesstättenAmbulante betreute WohnformenÜbergangseinrichtungenWohnheime

Rehabilitationmaßnahmen undRehabilitationseinrichtungen für Menschen mitpsychischen Erkrankungen (II)Teilhabe am Leben in der GemeinschaftPsychosoziale Kontakt- und BeratungsstellenTagesstättenAmbulante betreute WohnformenÜbergangseinrichtungenWohnheimeTeilhabe am ArbeitslebenBerufliche TrainingszentrenBerufsbildungs- und BerufsförderungswerkeWerkstätten für behinderte MenschenIntegrationsfachdienste Wichtig: Info über am Wohnort vorhandene Angebote

Rehabilitationseinrichtungen• Bundesweit 49 Reha-Einrichtungen für psychisch Kranke• Platzzahl stieg von 995 (1990) auf 1533 (2000)• In Düsseldorf 169 Plätze berufliche Reha plus 326 PlätzeWerkstätten für angepasste Arbeit• 2004 372 Rehabilitanden in beruflicher Reha für psychisch Kranke(AWO Vita, Renatec, Arbeit & Integration)• Schizophrenie 34%• Neurosen 19%• Depressionen 17%• Abhängigkeitserkr. 15%• Altersgipfel 30-40 Jahre• Betreutes Wohnen 253 Plätze, Wohnheime 267 PlätzeGesundheitsamt der Stadt Düsseldorf, 2006

Reha-Therapie im Bereich des LVR-Klinikums Düsseldorf34 Plätze soziale Rehabilitation (Haus 3a und Haus16)10 Plätze medizinische Rehabilitation (Haus 43)29 Plätze soziale Rehabilitation inAussenwohngruppen (Limburgstr. und Im Schlank)Leiter der Abteilung: Dipl.-Psychol. R. Greiss-Maibach

VERLAUFSTYPEN SCHIZOPHRENER STÖRUNGENNur eine EpisodeKein ResiduumA(%)16B(%)23Mehrere Episoden mitkeinem oder minimalemResiduum3235Residuum nachder ersten Episode mitExacerbationen undohne Rückkehr zurNormalität98Mit jeder Episodezunehmendes Residuum undohne Rückkehr zur Normalität4333Watt et al (1983)

Therapie mit Antipsychotika als Basiseiner Rehabilitation• Kontrolle der akuten Symptomatik undRückfallprophylaxe; Positivsymptome sind meist bessermedikamentös zu beeinflussen als Negativsymptome• Rezidivprophylaxe bei Ersterkrankung 2 Jahre, beiWiedererkrankung mindestens 5 Jahre bzw. lebenslang;Probleme: Nebenwirkungen und Compliance!• Nebenwirkungen der Antipsychotika verschlechtern dieCompliance und können ein zusätzliches Problem bei derRehabilitation darstellen, insbesondere extrapyramidalmotorischeSymptome, Sedierung oder Gewichtszunahme

JENSEITS DER „COUCH“ – SOZIOTHERAPIE UND REHABILITATIONSozio- und RehabilitationstherapieWiedereingliederungam ArbeitsplatzTraining der Aktivitätendes täglichen LebensWohnungssicherungErgotherapieBeratung und Hilfen inFragen der sozialenHilfen und Wiedereingliederungsmaßnahmen

PharmakotherapiePsychotherapieGesamtbehandlungsplanunter Vermeidung des„Gießkannenprinzips“Soziotherapie

Therapiealltag: Individueller Therapieplan mit Bausteinenaus allen Säulen der TherapieSomatotherapie Psychotherapie Soziotherapie u.a.Antipsychotikum Entspannungsverfahren TagesplanEinzelgespräche KrankengymnastikPsychoedukation Wiedereingliederungam Arbeitsplatz

Voraussetzungen der Rehabilitationbei SchizophrenieKorrekte DiagnosestellungOptimale kausale oder zumindest Symptomreduzierendemedikamentöse Behandlungunter Vermeidung unerwünschterNebenwirkungenMotivation des PatientenRichtiger Zeitpunkt

Bereiche der Rehabilitation beiSchizophrenieMedizinischBeruflichSozialKrankheitsbewältigung,Rückfallprophylaxe,SymptomkontrolleWiedereingliederung in den BerufAlltagsbewältigungAufbau und Erhalt sozialer Kontakte

RehabilitationszieleNicht optimale Symptomreduktion,sondern Krankheitsbewältigung undbestmögliche Anpassung an diegegebenen Bedingungen, Erfüllungsozialer Rollenerwartungen, optimaleLebensqualität

ICF =Internationale Klassifikation derFunktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit(WHO, 2001)ICF dient zur Beschreibung des negativenund positiven Funktions- undStrukturbild sowie Aktivitäts- undTeilhabebild einer Person mit einemGesundheitsproblem

Verwendung der ICF beiAntragstellungAntragsbegutachtung durch Reha-KostenträgerReha-PlanungErgebnis-DarstellungQualitätsmanagement

Bio-psycho-soziales Modell der ICFGesundheitsproblem(Krankheit wie in ICD-10)KörperfunktionenKörperstrukturenAktivitätenTeilhabeUmweltfaktorenPersönliche Faktorenmodifiziert nach Schuntermann, vdr

Klassifikationskategorien der ICFb = Körperfunktionenc = Körperstrukturend = Aktivitäten/Teilhabee = UmweltaspektePersonenbezogene Aspekte werden explizit erwähnt,nicht klassifiziert

Psychische Erkrankung/BehinderungFunktion Aktivität PartizipationAntrieb ADL sozialeAufmerksamkeit Kommunikation KontakteDenkenAusbildungAffektArbeitWohnenPersönliche und Umwelt-bezogene KontextfaktorenAuswirkungen und Folgen auf verschiedene Ebenender „funktionalen Gesundheit“ nach ICF durch psychischeStörungen

Klassifikationsbeispiele ICFb168.3 = stark ausgeprägte akustische Halluzinationend160.3 = starke Störung derAufmerksamkeitsfokussierung im Gespräch, alsFolge der Ablenkung durch akustischeHalluzinationene570+4 = Patient bezieht ArbeitslosengeldPersonenbezogene Aspekte werden nur erwähnt, nichtklassifiziert; z.B. Pat. ist zu einer Reha-Behandlungzur Zeit gut motiviert

„Rehabilitations-Richtlinie“: Qualifikation für VerordnungDt. Ärzteblatt 102:A530-A532, 2005www.g-ba.deHibbeler B: Dt. Ärzteblatt 103;A512, 2006Hibbeler B: Dt. Ärzteblatt 104;B612, 2007

Rehabilitations-Richtlinie• Ist ab 1. April 2007 verbindlich• Gilt nur für medizinische Reha zu Lasten derGKV• Gilt nicht für DRV, AHB, Früh-Reha• Kosten für Kurs (8 Std.) ca. 120 EUR• Verordnender Arzt muss auf dem aktuellenStand der Rehabilitationswissenschaft seinund über Kenntnisse der ICF verfügen

Methoden der Rehabilitation in derPsychiatrie

Psychoedukation• Bestandteil jederpsychotherapeutischen Intervention• Vermittlung von krankheits- undbehandlungsrelevantem Wissen anBetroffene und Angehörige• „Psychose-Gruppe“

Familieninterventionen• Verhaltensanalyse• Kommunikationstraining• Problemlösestrategien• Verhaltensstrategien beispezifischen Problemen

Training sozialer Fertigkeiten• Konversationsfertigkeiten• Berufliche Rehabilitation• Wohnungssuche und Haushaltsführung• Umgang mit Medikamenten• Freizeitaktivitäten und Erholung• Selbstversorgung und persönliche Hygiene• Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel• Zubereitung von Mahlzeiten• Umgang mit Geld• Umgang mit Behörden, Nutzung vonGemeindeeinrichtungen

Coping Skills-Training• Symptom-kontrollierende undbehinderungskompensierendeBewältigungsstrategien• Spezifische Bewältigungsreaktionen imUmgang mit der Krankheit• Sensibilisierung für individuelle Reaktionenauf Stressoren

Kognitives Training• Einüben eingeschränkter kognitiverFunktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit)• Erlernen von Kompensationsstrategien(z.B. Gedankenstop)• Verbesserung der verbalen Kommunikation• Einüben sozialer Fertigkeiten• Interpersonelles Problemlösen(z.B. Stress-Bewältigungs-Training)• kognitives Training verbessertdas Ergebnis von ArbeitsrehabilitationR. Vauth et al.,Schizophr. Bull.2005;31:55-66Beispiel:PC-gestütztesTrainingsprogramm„Cogpack“

Arbeitsrehabilitation (II)• Medizinische Angebote zur Arbeitsrehabilitation• Angebote zur beruflichen Bildung• Angebote zur beruflichen Eingliederung• Langfristige Beschäftigungsangebote desbesonderen Arbeitsmarkts

Arbeitsrehabilitation (III)• Bisher meist „Train-and-Place“• Zukünftig „Place-and-Train“ mit Job Coach• „supported employment“• „individual placement and support“• In kontrollierten Studien waren „supportedemployment“ Ansätze erfolgreicher(Twamley et al., J Nerv Ment Dis 2003;191:515)• Übersicht bei Eikelmann et al.,Dt. Ärzteblatt 2005;102:B929-B932

Arbeitsrehabilitation (IV): Prinzipien des „Supported Employment“Grundprinzip Place – and –TrainKompetitive Arbeit (mind. 20 Std./Woche, unter normalenWettbewerbsbedingungen, die Anstellung ist kein Akt derWohlfahrt!)Wenigstens MindestlohnArbeitsort ist ein Betrieb des allgemeinen ArbeitsmarktesZeitlich unbefristetes ArbeitsverhältnisLangfristige Begleitung durch Job CoachQuelle: H. Hoffmann, „Berufliche Rehabilitation“,in Rössler, Psychiatrische Rehabilitation, Springer Verlag 2004, S.333

Kognitives Training und Supported EmploymentIntervention:24 Std. Cogpack-TrainingMcGurk et al.,Am J Psychiatr2007;164:437-441

Erfolgsdeterminanten der beruflichen Rehabilitation beiSchizophrenie• Patientenvariablen (10% der Varianz)– Fehlen komorbider somatischer Störungen– Ausmaß kognitiver Einschränkungen– Ausmaß der Psychopathologie– Kein Einfluss: Abhängigkeitserkrankungen, Alter oder Geschlecht• Umgebungsfaktoren (50% der Varianz)- Verfügbarkeit von Reha-Angeboten- Implementierung von effektiven Reha-Angeboten- Anreiz nach Berentung, an der Arbeitssituation etwas zu ändern• Interventionen (40% der Varianz)- Supported Employment mit weitgehender Umsetzung der Prinzipiendes Supported Employment („single best predictor of employment“)- Kognitives Training (insbes. in Verbindung mit Supported Employment)- Kein Einfluss: Verwendung atypischer Antipsychotika vs. typischerAntipsychotikaERFOLGSRATEN (langfristige Beschäftigung im regulären Arbeitsmarkt):Supported Employment ca. 61% vs. Kontrollgruppe ca. 23%Bond and Drake, Curr Opin Psychiatr 2008; 21: 362-369

Besonderheiten der Rehabilitation vonSchizophrenie-PatientenFluktuierende Symptomatik im zeitlichen VerlaufHäufig lange Therapiedauer, z.B. 6-24 MonateViele junge chronisch KrankeMedikamentöse Rückfallprophylaxe mit AntipsychotikaNegativsymptomatik und kognitive Funktionsstörungen„Empowerment“ zur schrittweisen Überwindung von Selbst-Stigmatisierung und „gelernter Hilflosigkeit“ hin zu mehrSelbstwirksamkeitserwartung

Arbeitshilfe Reha psychisch Krankehttp://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf

Weiterführende LiteraturArbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderterMenschen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation)http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdfICF-Praxisleitfaden (mit Ausfüllbeispiel für Reha-Antrag)www.bar-frankfurt.de (Bereiche „Publikationen“, dann „Arbeitshilfen“)W. Rössler (Hg.): Psychiatrische Rehabilitation; Springer Verlag, 2004; 914 S., EUR119,95Hilfe-Plan-Verfahren für psychisch Kranke inkl. Patientenvideoswww.ibrp-online.deICF und Begleitdokumente www.deutscher-rentenversicherung.de (Bereich „Reha“)und www.dimdi.deHaftungsausschluss: Die Verantwortung für den Inhalt und die Funktion von Internet-Seiten,auf die hier verwiesen wird, liegt ausschliesslich bei den Anbietern der verlinkten Seiten.Insbesondere wird jegliche Haftung für Schäden durch die Verwendung der hierangegebenen Links ausgeschlossen.

Zusammenfassung I• Schizophrenien sind Erkrankungen mit relativ hohem Rückfallrisiko undder Gefahr einer Chronifizierung affektiver und kognitiver Defizite• Grundlage der Rehabilitation ist eine zumindest teilweise Remission oderStabilisierung der Symptomatik durch Behandlung mit Antipsychotika• Nebenwirkungen der Antipsychotika-Therapie (EPS, Sedierung undGewichtszunahme) können den Reha-Erfolg gefährden• Wichtig für die Rückfallprophylaxe ist die medikamentöse Compliance

Zusammenfassung II• Rehabilitation soll die Krankheitsbewältigungverbessern und zur weitgehenden Integration in dasArbeitsleben bei höchstmöglicher Lebensqualität undsozialer Stabilität führen• Zu den Rehabilitationsverfahren zählen u.a.Psychoedukation, Familienintervention, Coping SkillsTherapie, Training sozialer Fertigkeiten, kognitivesTraining, Arbeitsrehabilitation und Massnahmen dersozialen Wiedereingliederung• Kognitive Trainingsverfahren verbessern den Reha-Erfolg nachweislich

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!