Anmeldeformular (Pdf) - Weiermatt - Wohnen im Alter

Anmeldung
für die Weiermatt – Wohnen im Alter Altersheim vorsorglich
Pflegewohnung dringlich
Ferien
Name: (bei Frauen auch lediger Name)
Vorname:
Adresse:
PLZ/Wohnort: Telefon:
Wo hält sich die obengenannte Person zur Zeit auf (Adresse, Telefon)?
Wohnsitzgemeinde: Heimatgemeinde:
Geburtsdatum: Geburtsort:
Beruf: Konfession:
Zivilstand:
Hausarzt:
AHV-Nr.:
Zuständige Ausgleichskasse:
ledig
verheiratet mit:
Lebenspartner:
verwitwet von:
geschieden von:
Adresse Krankenkasse:_________________________________________________________________
Versicherten-Nr.: ____________________________ Versicherungsart: _______________________
Allfälliger gesetzlicher Vertreter: Beistand Vormund
Name: Vorname:
Adresse: Telefon:

Angehörige (Name, Vorname, Adresse, Telefon) Verwandschaftsgrad:
_______________________________________________________ Partner/in
_______________________________________________________ Tochter / Sohn
_______________________________________________________ Nichte / Neffe
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ Partner/in
_______________________________________________________ Tochter / Sohn
_______________________________________________________ Nichte / Neffe
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ Partner/in
_______________________________________________________ Tochter / Sohn
_______________________________________________________ Nichte / Neffe
_______________________________________________________ ______________
_______________________________________________________ Partner/in
_______________________________________________________ Tochter / Sohn
_______________________________________________________ Nichte / Neffe
_______________________________________________________ ______________
Person, an welche die Rechnungen zu senden sind und die auch gegenüber der Weiermatt – Wohnen im
Alter für eine termingerechte Begleichung verantwortlich ist:
Name, Vorname, Adresse, Telefon:
Bermerkungen:
Ort und Datum: Unterschrift:
(angemeldete Person oder
gesetztlicher Vertreter)
Jeder Anmeldung ist das spezielle Arztzeugnis beizulegen. Bei vorsorglicher Anmeldung ist das
Arztzeugnis erst kurz vor Eintritt nötig.