Arztzeugnis (Pdf) - Weiermatt - Wohnen im Alter
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<strong>Arztzeugnis</strong><br />
Bitte der Anmeldung beilegen (für dringliche Anmeldung)<br />
Name/Vorname:<br />
Adresse: PLZ /Wohnort:<br />
Telefon: Geburtsdatum:<br />
Definitiver Aufenthalt:<br />
Ferienaufenthalt:<br />
Tagesaufenthalt:<br />
Diagnosen:<br />
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Therapien (Medikamente, Physio-, Ergo-, Sprach-, Sauerstofftherapie, andere):<br />
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Letzter Spitalaufenthalt, wo:<br />
Von: bis: Bitte wichtige Berichte beilegen<br />
Soziale Situation<br />
Der Patient/die Patientin<br />
kann seine Wohnung: allein verlassen in Begleitung nie verlassen<br />
Wo hält sich der Patient/die Patientin zur Zeit auf: seit:<br />
Rückkehr nach Hause möglich wahrscheinlich unmöglich
Betreuung des Patienten/der Patientin<br />
zu Hause durch: Angehörige Partner/in Bekannte/r<br />
Name/Adresse der wichtigsten Bezugsperson:<br />
Haushilfe Hauspflege Spitex<br />
Sozialarbeiter/in andere: ...........................................................<br />
Visus: stark eingeschränkt leicht eingeschränkt oder normal<br />
Gehör: stark eingeschränkt leicht eingeschränkt oder normal<br />
Sprachliche Verständigung: unmöglich eingeschränkt möglich<br />
Orientierung fehlend in: Zeit Ort Person<br />
Radiologische Untersuchung auf Lungentuberkulose<br />
Gemäss Richtlinien des Kantonsarztes betreffend Massnahmen zur Tuberkulosebekämpfung in <strong>Alter</strong>s- und<br />
Pflegehe<strong>im</strong>en<br />
Thorax-RX-Untersuchung innert der letzten 6 Monate: ja nein<br />
Hinweise auf aktive Tbc: nein<br />
ja (eingeleitete Massnahmen bitte unter „Bemerkungen und<br />
Ergänzungen“ aufführen)<br />
Bemerkungen und Ergänzungen<br />
Hausarzt/Hausärztin - zuweisender Arzt/zuweisende Ärztin<br />
Ort/Datum:<br />
Telefon:<br />
Stempel des/der untersuchenden Arztes/Ärztin:<br />
Unterschrift:
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