Starke Gemeinschaft für die Diabetologie in Deutschland

Anmeldung zur Tagung
Nachname Vorname
Nachweis
Hiermit wird bestätigt, dass Frau / Herr als
Assistenzarzt / -ärztin Arzthelfer / -in Diabetesberater / -in Diätassistent / -in Pfl egepersonal Krankenschwester
in unserem / r Haus / Praxis / Klinik / Organisation beschäftigt ist.
Datum / Ort Unterschrift und Stempel des Leiters
Zahlung
Hinweis: Erst nach vollständigem Zahlungseingang bei der K.I.T. Group GmbH ist die Anmeldung innerhalb des entsprechenden Anmeldezeitraumes
zur gewünschten Anmeldegebühr gültig.
Überweisung
Der Betrag wird überwiesen auf das Konto: Bitte bei Überweisungen aus dem Ausland angeben:
Kontoinhaber: K.I.T. Group GmbH IBAN-Code: DE93 1008 0000 0514 0018 03
Kreditinstitut: Commerzbank AG SWIFT-Code: DRESDEFF100
Kontonummer: 0 514 001 803
Bankleitzahl: 100 800 00
Kreditkarte
Bitte belasten Sie folgende Kreditkarte mit dem Gesamtbetrag: VISA MASTERCARD
Kreditkartennummer
/
Kartenprüfwert (die letzten 3 Zahlen auf der Rückseite der Karte im Unterschriftsfeld) gültig bis:
Karteninhaber
Unterschrift des Karteninhabers
Ich willige ein, dass die von mir angegebenen und übermittelten Kontaktdaten zur Information per E-Mail / Newsletter / Post über Folgeveranstaltungen
bzw. themenverwandte Veranstaltungen sowie für Informationen der veranstaltenden Fachgesellschaft genutzt werden dürfen.
Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass die von mir angegebenen und übermittelten Daten zur Erbringung aller verbundenen Dienstleistungen
im Rahmen der Herbsttagung der DDG, wie in den AGB´s beschrieben, gespeichert, verarbeitet und übermittelt werden dürfen.
Ich habe die im Vorprogramm abgedruckten Allgemeinen Geschäftbedingungen gelesen, verstanden und erkenne diese an.
Datum / Ort Unterschrift
28 5. Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft • Berlin 11. – 12. November 2011