Starke Gemeinschaft für die Diabetologie in Deutschland
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Antrag auf Aufnahme<br />
<strong>in</strong> <strong>die</strong> Deutsche Diabetes-Gesellschaft e.V.<br />
Gewünschtes Aufnahmejahr:<br />
(volle Beitragspfl icht entsteht im Aufnahmejahr)<br />
laufendes Kalenderjahr<br />
nächstes Kalenderjahr<br />
Ermächtigung zum E<strong>in</strong>zug von Forderungen mittels Lastschriften<br />
Hiermit ermächtige(n) ich / wir Sie widerrufl ich, <strong>die</strong> von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zulasten me<strong>in</strong>es / unseres Kontos mittels<br />
Lastschrift e<strong>in</strong>zuziehen. Wenn me<strong>in</strong> / unser Konto <strong>die</strong> erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kredit<strong>in</strong>stituts ke<strong>in</strong>e<br />
Verpfl ichtung zur E<strong>in</strong>lösung.<br />
Bank<br />
Konto-Nr. BLZ<br />
Name des Konto<strong>in</strong>habers (falls nicht mit Antragsteller identisch)<br />
Änderungen me<strong>in</strong>er / unserer Bankverb<strong>in</strong>dung werde(n) ich / wir Ihnen unaufgefordert mitteilen und andernfalls alle Ihnen dadurch entstehenden<br />
Kosten ersetzen.<br />
Datum / Ort Unterschrift <strong>für</strong> <strong>die</strong> E<strong>in</strong>zugsermächtigung<br />
Wir speichern Ihre Daten elektronisch und übermitteln sie im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der Gesellschaft an Dritte.<br />
Mit Stellen des Aufnahmeantrags erklären Sie sich damit e<strong>in</strong>verstanden.<br />
32 5. Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft • Berl<strong>in</strong> 11. – 12. November 2011
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