Starke Gemeinschaft für die Diabetologie in Deutschland
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Antrag auf Aufnahme <strong>in</strong> den VDBD e.V.<br />
Nachame Vorname<br />
E<strong>in</strong>zugsermächtigung<br />
Ich b<strong>in</strong> e<strong>in</strong>verstanden, dass der Mitgliedsbeitrag <strong>in</strong> Höhe von zurzeit € 75,00 / Jahr bis zum 1. März des laufenden Kalenderjahres<br />
im E<strong>in</strong>zugsverfahren von folgendem Konto abgebucht wird.<br />
Konto-Nr. BLZ<br />
Kredit<strong>in</strong>stitut<br />
Name des Konto<strong>in</strong>habers (falls vom Antragsteller abweichend)<br />
Datum / Ort Unterschrift<br />
Rechnungszahler<br />
Für Rechnungszahler beträgt der Mitgliedsbeitrag zurzeit € 80,00 / Jahr.<br />
Bitte überweisen Sie <strong>die</strong>sen Betrag erst nach Erhalt Ihrer Rechnung.<br />
Datum / Ort Unterschrift<br />
E<strong>in</strong>verständniserklärung<br />
Hiermit bestätige ich, , dass ich mit der Weitergabe me<strong>in</strong>er Privatadresse an<br />
sonstige Dritte, z. B. Verbände, Industrie, etc. e<strong>in</strong>verstanden b<strong>in</strong>.<br />
Datum / Ort Unterschrift<br />
Zusatz<strong>in</strong>formation zur freiberufl ichen Berufstätigkeit<br />
Ich arbeite ausschließlich und selbstständig freiberufl ich.<br />
Teilzeit freiberufl ich und außerdem abhängig beschäftigt <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er<br />
Hausarztpraxis / diabetisch versierten Hausarztpraxis DSP<br />
Kl<strong>in</strong>ik, Reha-Kl<strong>in</strong>ik, Krankenhaus u. a. Schulungsvere<strong>in</strong><br />
sonstige Arbeitgeber.<br />
Ich beabsichtige, <strong>in</strong> <strong>die</strong>sem Jahr e<strong>in</strong>e freiberufl iche Tätigkeit aufzunehmen.<br />
Datum / Ort Unterschrift<br />
34 5. Herbsttagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft • Berl<strong>in</strong> 11. – 12. November 2011
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