duodenaler GIST - medizin-telegramm
duodenaler GIST - medizin-telegramm
duodenaler GIST - medizin-telegramm
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Probleme von Differentialdiagnostik und<br />
präoperativem Staging gastrointestinaler<br />
Tumore:<br />
ein Fallbeispiel (<strong>duodenaler</strong> <strong>GIST</strong>)<br />
C. Jenssen und B. Schick<br />
Gefäßzentrum Berlin<br />
Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge,<br />
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charite,<br />
10362 Berlin
Patientin G. H., 63 Jahre<br />
Aktuelle Anamnese:<br />
Rechtsseitiger Bauchschmerz (1 Monat), Appetitlosigkeit,<br />
Behandlung einer Eisenmangelanämie, Gewicht - 10 kg (3 Monate)<br />
Eigenanamnese:<br />
Cholecystektomie (1968), Hysterektomie und Ovarektomie rechts<br />
(1973), Ablatio mammae rechts (1993)<br />
Ambulante Gastroskopie (09.09.1998: Dr. Schatz)<br />
Kraterförmige, sehr tiefe Ulcushöhle mit ausgedehnter, sehr tiefer<br />
Nekrose im postbulbären Duodenum. Biopsie im Randbereich<br />
DD: penetrierendes/ gedeckt perforiertes Ulcus; penetrierender<br />
Pankreastumor<br />
Histologie (11.09.1998: Dr. Popp)<br />
Granulationsgewebe, Nekrose, chronische Duodenitis, Vd auf<br />
intestinales Leiomyom ohne Mitosen oder Atypien
Patientin G. H., 63 Jahre<br />
09. 09. 1999: Vorstellung in der Notaufnahme des KEH<br />
Erkennung / Ausschluß einer akuten Operationsindikation<br />
Klinik: guter AZ und EZ, geringe Blässe von Haut und<br />
Schleimhäuten, kein Teerstuhl, DS rechter Mittelbauch, normale<br />
Peristaltik, keine Abwehrspannung, Kreislauf stabil, kein Fieber<br />
Röntgen-Abdomen: keine freie Luft, aber Spiegelbildungen<br />
Sonographie Abdomen mit FKDS: Ausgedehnter Hohlorgantumor<br />
(12 x 9 x 8 cm) kaudal des Pankreaskopfes, am ehesten der Pars<br />
descendens duodeni (dd:Colon ascendens) zuzuordnen mit<br />
polyzyklischer Begrenzung, reichlicher Perfusion, zentralem<br />
Luftreflex. Keine Leber-RF. DHC 9 mm. Keine freie Flüssigkeit,<br />
keine Ileuskriterien.<br />
Labor: Hb 6,3; MCV 71; (später Ferritin 5); CRP 12; Lc 7,8
Abdomensonographie
Entscheidung zur stationären Aufnahme.<br />
Keine akute Therapie-Indikation.<br />
Computertomographie (10.09.1998): Tumor (7 x 6,5 x 10 cm)<br />
kaudal des Pankreaskopfes, partiell die Pars descendens duodeni<br />
umschließend, zentrale Zerfallshöhle, streifige Umgebungs-<br />
infiltrationen, keine Lymphome, keine sichere Abgrenzung zum<br />
Colon ascendens.Leber: 2 hypodense Raumforderungen im<br />
rechten Leberlappen (1 und 2 cm), eine mit Ring-Enhancement.<br />
Probleme:<br />
1) benigne (Histologie) maligne (Bildgebung)<br />
2) Resektabilität ?<br />
3) Kurative Therapie-Option ?<br />
(DD der Leber-RF: benigne, Metastasen Mamma-Karzinom,<br />
Metastasen des Duodenaltumors ?)
Abomen-CT mit KM oral und i. v.: Tumor
Abdominelles CT nativ:<br />
Hepatische RF
Abdominelles CT mit KM:<br />
Zwei hepatische RF
Planung:<br />
1) Malignitäts-Sicherung: nochmalige gastroskopische Biopsie<br />
2) Metastasen-Sicherung: evtl. CT-gestützte Biopsie<br />
3) Resektabilitäts-Diagnostik: Koloskopie, EUS, ERCP<br />
Gastroskopie (11.09.1999): Befund wie ambulant, starke<br />
Nachblutung, daher nur zwei PE<br />
Histologie/ Immunhistochemie: myogener <strong>GIST</strong> ohne<br />
histologische Malignitätskriterien (Wachstumsfraktion Mib1: 1-3 %;<br />
keine Mitosen). Vimentin + CD 34 +, Desmin -, Aktin -,S 100 -.<br />
Koloskopie (14.09.1999): Kein Anhalt für Tumorinfiltration,<br />
Abtragung zweier kleiner tubulärer Adenome des Rektum<br />
ERCP (16.09.1999): DHC 9-10 mm ohne Konkremente oder<br />
Stenose, zarter Dc. pancreaticus, Seitenäste im Kopfbereich<br />
unauffällig. Pelottierung der kaudalen Pars descendens duodeni<br />
durch den Tumor, Sondierung des "Ulcus" des unteren<br />
Duodenalknies, ca. 5 x 1 cm große Nekrosehöhle
ERCP<br />
Patn. H. G.: ERCP mit Darstellung des zentral nekrotisierenden<br />
Tumors Pars desc. duodeni
Endosonographie mit FKDS (17.09.1999): Pelottierung und<br />
geringe Lumeneinengung unteres Duodenalknie mit Ulzeration.<br />
Tumor 10 x 8 x 6,5 cm, echoarm-inhomogen mit echofreien<br />
Anteilen, zentrale luftgefüllte Zerfallshöhle. Ulcusnahe reichlich<br />
arterielle und venöse Flußsignale.<br />
Begrenzung Processus uncinatus: unscharf (Vd Infiltration)<br />
Abgrenzung zu Gefäßen: VCI ?, Vp ?, Aorta gut abgrenzbar<br />
Lymphome: neg.<br />
Leber: 5 Raumforderungen 10 bis 33mm im rechten (4) und<br />
linken (1) LL, echoartm bzw. isoreflexiv, teilweise mit<br />
echoarmem bzw. echoarm-echoreichem Halo (Metastasen)<br />
Gangsysteme: DC und Dp nicht tumorinfiltriert<br />
Abdomensonographie (17.09.1999): Reproduktion aller 5 im<br />
EUS gesehenen Leber-Raumforderungen
Endosonographie
Gastrointestinale Stromatumore (<strong>GIST</strong>)<br />
1% aller gastrointestinalen Tumore<br />
Ösophagus >> Magen >> Dünndarm<br />
Klinik (n = 80):<br />
- Blutung 43,8 % (davon 50% Notoperation)<br />
- palpabler Tumor 37,5 %<br />
- abdominelle Schmerzen 21,3 %<br />
Diagnostik:<br />
- Gastroskopie (Zufallsbefunde, Blutung)<br />
- Endosonographie<br />
- CT/ MRT<br />
Problem: Dignitätsbeurteilung !<br />
� F.F. Chou et al., Surgery (1996); D.J. Ludwig und L.W. Traverso, Am. J. Surg.<br />
(1997)
Endosonographische Dignitätsdiagnose<br />
gastrointestinaler Stromatumore (<strong>GIST</strong>)<br />
Maligne:<br />
� echoinhomogen, irregulär begrenzt,<br />
zystische Anteile, echogene Foci<br />
� hohe Perfusion, pathologische Gefäßmuster<br />
� > 5 cm: 85 % maligne<br />
� Chak, et al.: Gastrointest.<br />
Endosc. 45 (1997), 468-473;<br />
Shim: Endoscopy 30 (1998)<br />
Suppl. 1, A55-59;<br />
Rösch et al.: Scand. J.<br />
Gastroenterol. 27 (1992), 1-8<br />
84 %<br />
Genauigkeit<br />
Benigne:<br />
� echoarm - homogen, glatt konturiert<br />
� < 3 cm: 80 - 99 % benigne<br />
� 3 - 5 cm: 75 % benigne
Malignitätskriterien gastrointestinaler<br />
Stromatumore (<strong>GIST</strong>): CT und EUS<br />
Computertomographie<br />
� > 5 cm, exophytisches Wachstum<br />
� Irreguläre Kontur, mesenteriale Fettinfiltration<br />
� Ulzeration<br />
� Regionale LK, Metastasen<br />
�<br />
Chak, et al.: Gastrointest.<br />
Endosc. 45 (1997)<br />
Endosonographie<br />
87 %<br />
Genauigkeit<br />
84 %<br />
�<br />
Chun et al., J. Comput.<br />
Assist. Tomogr. (1998)<br />
� echoinhomogen, irregulär begrenzt,<br />
zystische Anteile, echogene Foci<br />
� hohe Perfusion, pathologische Gefäßmuster<br />
� > 4 cm: 85 % maligne
Malignitätskriterien gastrointestinaler<br />
Stromatumore (<strong>GIST</strong>): Histologie<br />
�� Hohe Zellularität<br />
�� p53 Überexpression<br />
�� Tumor > 5 cm (andere Angaben: 8 cm)<br />
�� > 5 Mitosen/ 50 HPF<br />
�� Pleomorphie<br />
�� Nekrosen<br />
Schlechte Prognose: MIB-1 > 10 Prozent<br />
Differenzierungsmarker:<br />
�� muskulär (Leiomyom/ -sarkom): Aktin<br />
�� neurogen (Schwannom, Neurinom): NSE, S 100<br />
�� undifferenziert (<strong>GIST</strong>): CD 34, Vimentin<br />
� M. Miettinen et al., Am. J. Surg. Pathol. (1995); R.A. Erlandson et al. Ultrastruct. Pathol.<br />
(1996); M.S. Chang et al., Pathol. Int. (1998); T. Nishio et al., Gan To Kagaku Ryoko (1998)
Patientin G. H., 63 Jahre: Stand der Dinge<br />
acht Tage nach stationärer Aufnahme<br />
Diagnose: Nach den Kriterien der bildgebenden Diagnostik<br />
sicher maligner großer <strong>GIST</strong> des unteren Duodenalknies mit<br />
mindestens 5 Lebermetastasen im rechten und linken<br />
Leberlappen, Hypervaskularisation, Penetration in das<br />
Duodenal-Lumen und Eisenmangelanämie<br />
Ausschluß einer kurativen Therapieoption<br />
Klare Therapie-Indikation<br />
(fatale Blutungsgefahr, beginnende duodenale<br />
Lumeneinengung, mittelfristig gute Prognose)<br />
Lokale Resektabilität fraglich
Alternativen zur operativen Therapie ?<br />
1) Radiotherapie und systemische Chemotherapie haben<br />
keinen gesicherten Effekt<br />
2) Einzelfälle mit gutem Effekt einer Chemoembolisation<br />
(� G.M. Mavligit et al., Cancer (1995)<br />
3) Option einer selektiven angiographischen Embolisation im<br />
Falle einer schweren Blutung ?<br />
DSA (18.09.1999): Hypervaskularisierter Tumor mit Versorgung<br />
aus der A. hepatica communis sowie zwei Ästen der<br />
A. mesenterica superior (A. pancreaticoduodenalis inferior und<br />
A. iliocolica. 10 hypervaskularisierte Leber-Raumforderungen,<br />
keine sichere Differenzierung zwischen Hämangiomen und<br />
Metastasen (� P. Soyer et al.: Abdom. Imaging: 12 von 16<br />
<strong>GIST</strong>-Lebermetastasen mit hämangiomähnlichem Bild)
Interdisziplinäres Tumorkonsil Berlin-Buch am 22.09.1999<br />
Da therapeutische Alternativen fehlen, keine Befunde existieren,<br />
die die Resektabilität des Tumors definitiv ausschließen, und sich<br />
die Patientin in einem operationsfähigen Zustand befindet, besteht<br />
die Indikation zur operativen Therapie aufgrund:<br />
�� Symptomatik mit Einschränkung der Lebensqualität<br />
�� beginnende Lumeneinengung des unteren Duodenalknies<br />
�� hohem Risiko einer akuten vital bedrohlichen Blutung.<br />
Aufgrund der anamnestisch (Mamma-Karzinom 1993) und<br />
bildgebend differentialdiagnostisch nicht eindeutig geklärten Frage<br />
nach Lebermetastasen sollte deren histologische Sicherung<br />
angestrebt werden.<br />
Die Operation sollte an einem Zentrum erfolgen.
Patientin G. H., 63 Jahre<br />
Entlassung am 22. 09. 1999 (persönlicher Wunsch)<br />
Wiederaufnahme am 05. 10. 1999<br />
Sonographisch gestützte Punktion (1,2 mm Schneidbiopsienadel)<br />
(05. 10. 1999) von zwei morphologisch unterschiedlichen<br />
Raumforderungen im rechten Leberlappen<br />
Histologie/ Immunhistochemie (09.10.1999):<br />
in beiden Punktaten neben unauffälligem Lebergewebe<br />
mesenchymaler Tumor mit angedeutet neuronaler Architektur.<br />
Wachstumsfraktion (Mib-1) 10 - 15 %; NSE +, CD 34 +, S 100 +<br />
Verlegung am 12. 10. 1999 in die Klinik für Chirurgie und<br />
Chirurgische Onkologie, Robert-Rössle-Klinik,<br />
Universitätsklinikum Charite, Campus Berlin-Buch<br />
(Direktor Prof. Dr. med. P. M. Schlag)
Stationär Robert-Rössle-Klinik 12.10. bis 10.12.1998,<br />
Operation am 26. 10. 1998<br />
Partielle Duodeno-Pankreatektomie, pyloruserhaltende<br />
Duodenalresektion, partielle und papillenerhaltende<br />
Pankreasteilresektion, Hemikolektomie rechts<br />
Intraoperativ nochmalige Sicherung der Lebermetastasen<br />
Rekonstruktion durch Papillen-Reinsertion,<br />
Duodeno-Jejunostomie und Ileotransversostomie<br />
Postoperativer Verlauf kompliziert durch entzündliche<br />
Komplikationen.