eeb nordrhein - Hospiz-Stiftung Wuppertal
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Ich melde mich verbindlich zu folgender (n)<br />
Veranstaltung (en) bei der Evangelischen Bildungsarbeit an:<br />
Kurs-Nr.:............................................................<br />
Kurstitel:.................................................................................................<br />
..................................................................................................................<br />
Name, Vorname<br />
..........................................................................<br />
Kind geb. am<br />
..................................................................................................................<br />
Straße, Nummer<br />
..................................................................................................................<br />
PLZ, Ort<br />
........................................................................<br />
Tel./FAX<br />
Ich ermächtige die Ev. Bildungsarbeit, einmalig die Kursgebühr<br />
für den/die o.g. Kurs/e bei Kursbeginn von meinem<br />
Konto einzuziehen<br />
................................................................<br />
Kontonummer<br />
................................................................<br />
BLZ<br />
................................................................<br />
Kreditinstitut<br />
................................................................<br />
Inhaber (falls abweichend von Kursteilnehmer/in)<br />
....................................................................................<br />
Ort, Datum<br />
.....................................................................................<br />
Unterschrift<br />
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