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NameVornameBlatt 2 vonEintritt, SchullaufbahnEintrittsdatum in JSR HersbruckÜbertrittszeugnisDMHSUEintrittsdatum inNoten in D/M/HSUkommt ausName <strong>de</strong>r bisherigen SchuleKlasseGS=Grund-, HS=Hauptschule GY=GymnasiumWie<strong>de</strong>rholungenJahrgangsstufenGrund <strong>de</strong>r Wie<strong>de</strong>rholungen:P=PflichtF=freiwilligsonstige bitte ausschreibenGrundGrundLiegen Diagnosen mit schulischem Belang vor?□ ADS/ADHS □ Sehbehin<strong>de</strong>rung □ Schwerhörigkeit □ Sonstiges ________________□ Legasthenie□ Bescheinigung vorhan<strong>de</strong>n □ wird nachgereicht□ LRS□ Bescheinigung vorhan<strong>de</strong>n □ wird nachgereichtErklärung zum früheren Unterrichtsen<strong>de</strong>An Tagen, an <strong>de</strong>nen <strong>de</strong>r Unterricht ausnahmsweise aus schulorganisatorischen Grün<strong>de</strong>n kurzfristig früher en<strong>de</strong>t,□ darf mein Kind gleich nach Hause gehen.□ bestehe ich darauf, dass mein Kind nicht gleich nach Hause geht,son<strong>de</strong>rn bis 12:45 Uhr von <strong>de</strong>r Schule beaufsichtigt wird.Ich wur<strong>de</strong> darüber informiert, dass das Verlassen <strong>de</strong>s Schulgebäu<strong>de</strong>s während <strong>de</strong>r Pausen o<strong>de</strong>r in <strong>de</strong>nFreistun<strong>de</strong>n verboten ist (z. B. Ethikschüler). Wenn das Verbot missachtet wird, sind Schüler/innen nicht gesetzlichversichert.Dieser Antrag entspricht übereinstimmen<strong>de</strong>n Willensäußerungen <strong>de</strong>r Erziehungsberechtigten. Mit meiner/unsererUnterschrift wird bestätigt, dass alle Angaben <strong>de</strong>r Wahrheit entsprechen und nichts verschwiegen wur<strong>de</strong>.__________________________, <strong>de</strong>n ____________ __________________________________Ort Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten© M.Scharwies, Johannes-Scharrer-Realschule Hersbruck

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