Anmeldung 2013 - Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin

An dasKursussekretariatBernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNI)Bernhard-Nocht-Str. 7420359 Hamburgper Telefax-Nr. +49 (0)40 42818-512KURSUS FÜR TROPENMEDIZIN 2013VERBINDLICHE ANMELDUNGName: .................................................................................................................Adresse: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Geb.-Datum:............................................. Staatsangehörigkeit:..................................Telefon (dienstlich): ............................................ Telefon (privat): ..........................................Email-Adresse: .................................................................................................................Studienfach: ............................................ Staatsexamen/ Approbation (Jahr): ...........Ich nehme am Kursus für Tropenmedizin 2013 (02. April bis 28. Juni) teil.Die gesamte Kursusgebühr beträgt € 3.580,00.Mit dieser verbindlichen Anmeldung verpflichte ich mich zur Zahlung des Teilnahmeentgelts.Datum _________________________________ Unterschrift ________________________... / 2

2PROCEDERENach Eingang der von Ihrer Seite aus “Verbindlichen Anmeldung“ erhalten Sie von uns eineEmpfangsbestätigung und eine Rechnung über den Gesamtbetrag von € 3.580,00.Bitte sehen Sie von Zahlungen vor Eingang einer Rechnung ab. Ebenso bitten wir, keineVerrechnungsschecks zu übersenden oder Barzahlungen vorzunehmen.Mit Eingang der Rechnung wird die Einschreibegebühr von € 500,00 sofort fällig. Erst mitEingang Ihrer Zahlung auf unserem Konto sowie unserer schriftlichen festen Zusage ist dieAnmeldung auch von unserer Seite verbindlich.Der zweite Teil der Rechnung über die verbleibende Kursusgebühr von € 3.080,00 ist biszum 19. April 2013 zahlbar.Eine Stornierung der Anmeldung ist bis zum 1. März des Kursusjahres möglich. Erfolgt eineStornierung der Anmeldung bis zum 1. März, wird ein Anteil von € 300,00 der Einschreibe-gebühr erstattet. Bei späterer Stornierung besteht kein Anspruch auf Rückzahlung.(Diese Seite verbleibt bei der Anmelderin / dem Anmelder)

KURSUS FÜR TROPENMEDIZINFragebogen für BewerberIch war/bin überwiegend tätig (bitte Zutreffendes ankreuzen)o als niedergelassene/r Ärztin/Arzto in der klinischen Patientenversorgungo in der Laboratoriumsdiagnostiko in der Arbeitsmedizino im öffentlichen Gesundheitsweseno in der praktischen Veterinärmedizino in der angewandten Forschungo in der biomedizinischen Forschungo ..............................................................................................................................................Ich nehme am Kursus teil,o um mich auf eine konkrete Aufgabe vorzubereiten.o Kurze Beschreibung: ................................................................................................ooBewerbung vorgesehen beio ..................................................................................................................................um mein fachliches Spektrum zu erweiternIch interessiere mich fürBitte von 1 (sehr interessiert) fortlaufend bis 10 (wenig Interesse) in der Rangfolge desInteresses nummerieren - und nicht nur ankreuzen!:... praktische Aspekte der Medizin in den Tropen... Infektionsmedizin außerhalb der Tropen... Ethnomedizin... Reisemedizin... Arbeitsmedizin und öffentliches Gesundheitswesen... Veterinärmedizin... molekularbiologische oder immunologische Grundlagen... anderes: ..........................................................................Als Unterrichtssprache des Kurses bevorzuge ichooooausschließlich Deutschausschließlich EnglischDeutsch mit gelegentlichen Vorlesungen auf EnglischEnglisch mit der Möglichkeit, selbst Deutsch zu sprechenIch wurde aufmerksam auf den Kursus für Tropenmedizin durch:o Kollegen o Deutsches Ärzteblatt o Anzeige in DIE ZEITo sonstige: ...............................................................................................................................