Belastungs-Angina pectoris

Belastungs-Angina pectoris
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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 9300 St. Veit/Glan • 20. Jahrgang
Fachkurzinformation und und Referenzen siehe siehe Seite Seite 9
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verlagdermediziner

Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 9

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31
CoVERStoRy
6
FoRtBILDunG
Belastungs­Angina pectoris
OA Dr. Elisabeth Lassnig, OA Dr. Thomas Weber,
Dr. Martin Rammer, Dr. Marcus Ammer,
Prim. Dr. Bernd Eber
Influenza ­ update 2011.................................................................................................10
Univ.-Prof. Dr. Ursula Kunze
Genderspezifische Aspekte der Schizophrenie ......................................................12
Dr. Andjela Bäwert, Dr. Bernadette Winklbaur
Aktuelle Diagnoserichtlinien und therapieoptionen
bei Morbus Sudeck (CRPS I) .......................................................................................16
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Interventionelle Schmerzdiagnostik und ­therapie ................................................20
Dr. med. Michael Hartmann, Prof. Dr. med. Eli Alon
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Vorsorgepreis 2012 ........................................................................................................29
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10/2011 DER MEDIZINER
pectoris
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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 9300 St. Veit/Glan • 20. Jahrgang Belastungs-Angina
verlagdermediziner
In h a lt u n d Im p r e s s u m
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und Geschäftsführer: Peter Hübler
Pro jekt leitung: Peter Abromeit Redaktion:
Elisabeth Abromeit-Wagner, Jutta Gruber, Gruber An­ Eva
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A-9375 Hüttenberg, Hüttenberg, Reiftanzplatz Reiftanzplatz 20, Telefon: 20, Telefon: 04263/
04263/ 200 34, 200 Fax: 34, 04263/ Fax: 04263/ 200 74 200 Layout: 74 Layout: Eva Pirker Eva
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Bischöflichen mediziner.at Einzel Seelsorgeamtes, preis: € 3,– Er schei Klagenfurt nungs­
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mediziner.at Einzel preis: € 3,– Er schei nungsweise:
periodisch.
offenlegung nach § 25 Mediengesetz: Medieninhaber:
Verlag der Mediziner gmbh. Richtung der Zeitschrift:
Medizinisch-pharmazeutisches In formationsjournal für
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gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten
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Ungenauigkeiten dem Ver lag mitzuteilen. Geschützte Warennamen
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kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen
Hin weises kann also nicht geschlossen werden, dass
es sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit
FB (Firmen beitrag) ge kenn zeichneten bzw. als Produktbe
schreibung er kennt lichen Beiträge sind entgeltliche
Einschal tungen und geben nicht unbedingt die Meinung
der Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche
Einschal tun gen“ im Sinne § 26 Medien gesetz.
Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen
Wunsch verzichten wir für eine bessere
Lesbarkeit auf das Binnen-I und auf die
gesonderte weibliche und männliche Form
bei Begriffen wie Patient oder Arzt. Wir hoffen
auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung!
seite 3

Fo r u m me d I c u m
Splitter
Zwei Tage Fußmarsch bis zur Österreicher-Station
Bisher fehlte es am Fuße des Kilimanjaro an
Wohlstand und medizinischem Fachwissen: Weil
Medikamente knapp waren, wurden Antibiotika
oft zu niedrig dosiert und zu kurz eingesetzt.Anti-
hypertensiva erhielten die Patienten u.U.für eine
Woche. Weil die Frauen in Tansania oft „g’schamig“
sind, wurden gynäkologische Symptome bloß mit
einem Patientenfragebogen erhoben und dann
anschließend übertherapiert. Die notwendige Dia-
gnostik ist noch nicht state of the art entwickelt. So
leiden vieleKinder unerkannt anKuhmilchallergie,
weil die Massai vor allem Viehwirtschaft betreiben.
Asthma und COPD sind erschreckend häufig, denn
die Frauen kochen an offenen Feuerstellen in ihren
Hütten! Es gibt in der Tat viel zu tun in Momella,
nahe Arusha. Ein großes Herz, ärztliches Wissen,
medizinische Ausstattung und Know-How, viele
Arzneimittel und Idealismus sind gefragt.
Die Wiener Ärztin Dr. Christine Wallner hat das
Projekt Africa Amini Alama 2009 initiiert und
in der Savanne eine Krankenstation mit viel eige-
nen Mitteln und Hilfe von Freun-
den aufgebaut. Der Fokus der
ärztlichen Arbeit liegt beim Trans-
fer des medizinischen Wissens.
Schon jetzt behandeln tansanische
Ärzte und Krankenschwestern täg-
lich rund 50 Patienten lege artis
bei den unterschiedlichsten Krank-
heitsbildern Afrikas. Seit einigen
Monaten ordiniert in der Krankenstation sogar
ein afrikanischer Zahnarzt.
Die rührige GroßmutterWallner sammelt in
Wien LKW-Ladungen an Medikamenten, schickt
Betten und Verbandszeug nach Tansania und
demnächst auch die Bauteile eines medizinischen
Labors. Die Laborspezialistin Dr. Sissy Dostal ist
vom Schwung der Initiative eingenommen. Sie
wird in den kommenden Monaten step-by-step
ein professionelles Labor aufbauen und MTAs
einschulen. Das Team Dr. Christine Wallner und
Dr. Cornelia Wallner-Frisee freuen sich schon
auf Chemieparameter, exakte Befunde zu Niere
und Leber etc.
Die Mängelliste bleibt trotzdem noch lang. Es
wäre wünschenswert, dass dieArzneimittelher-
steller und die Vertriebsfirmen der Medizintech-
nik die „Werkzeuge“ der Ärzte für viele Indi-
kationen zur Verfügung stellen. Ganz trivial,
aber wesentlich ist an alle Kollegen die Bitte um
finanzielle Unterstützung für das Projekt.
Dr. Christine Wallner sieht Africa Amini Alama
als ein Projekt der österreichischen Medizin,
alle Ideen dazu sind interessant. Jede Form der
Unterstützung ist sehr willkommen:
Kto. 5184 6031 508, BLZ 12000
cornelia@africaaminialama.com
www.africaaminialama.com
seite 4 DER MEDIZINER 10/2011

Bei Asthma gibt es viel Luft
nach oben
Der Generalsekretär der Österreichischen Lungenunion,
Primar Norbert Vetter, zeigte im Wiener Rathaus das Soll
und das Haben derAsthma-Therapie. In den letzten 20 Jah-
ren ist eine Zahl erfolgversprechender Medikamente auf
den Markt gekommen, Asthma-bedingte Todesfälle sind
seither sehr selten geworden. Doch die Hoffnungen auf eine
unbeschwerte Lebensqualität haben sich nur für einenTeil der Patienten erfüllt.Die
AIRE-Studie zeigt die Bilanz – mehr als die Hälfte der Asthma-Patienten sind
„nicht kontrolliert“ und pendelt zwischen ernsten Symptomen, Notfall-Visiten und
Krankenstand. Der Status quo ist eine Herausforderung für alle Beteiligten.
Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE)
Therapie-Ziele AIRE-Findings %
wenige/keine Symptome Symptome untertags 50
Symptom nachts 31
seltene Episoden berichtete Episoden 57
keine Notfall-Visiten Notfall-Visiten 11
minimaler Gebrauch von β2-Agonisten Gebrauch von β2-Agonisten 64
normales Arbeitsleben Krankenstand 17
keine Aktivitätseinschränkung Aktivitätseinschränkung 47
Alle Anstrengungen sind erwünscht, um den Therapie-Erfolg zu verbessern. Wir
warten auf neue Substanzen und auf eine neue Kombination aus den besten bewährten
Einzelwirkstoffen in einem Device, das der Patient leicht bedienen kann.
Sprühnebel für Asthma-Kinder
Dozent Arnulf Hartl präsentiert
Daten der Paracelsus Universität Salzburg
zur Wirkung des Sprühnebels der
Krimmler Wasserfälle, der größten in
ganz Europa. Asthma-Kinder zwischen
acht und vierzehn wurden täglich in die
Nähe der Wasserfälle geführt; die Kon-
trollgruppe besuchte Kühe auf den
Almen zur Südtiroler Grenze. Wie das
Diagramm zeigt, profitierten beide
Gruppen vom Urlaub in den Bergen
wesentlich. Die Kontroll-Untersuchung
10/2011 DER MEDIZINER
nach 140 Tagen ergab Überraschendes:
Die Wasserfall-Kinder waren während
der folgenden 4 Monate beinahe völlig
beschwerdefrei, während die Kontrollgruppe
in der Atemleistung wieder suk-
zessive abbaute. Die Sprühnebel der
Krimmler Wasserfälle geben den Kindern
wieder die Möglichkeit Fußball zu
spielen, Sport auszuüben und zu wandern.
Ein paar Wochen im Sommer
können die Lebensqualität der Kinder
verändern. Infos: hohe-tauern-health.at
Fo r u m me d I c u m
Splitter
„Das Ziel war, mich
zu brechen ...“
Der Boulevard überschlägt sich wieder
einmal mit Grausamkeiten jeder
Art, um Tag für Tag einen neuen Auflagenrekord
zu generieren. Prügelorgien,
Massenvergewaltigungen von Kindern
im Volkschulalter, sadistische Demütigungen,
Alpträume bis ins hohe Alter ...
Alles wahr? Alles blühende Phantasie?
Lassen wir ein ehemaliges Heimkind
zu Wort kommen, Sawine R.: „Ich bin
als uneheliches Kind in einem landwirtschaftlichen
Klostergut aufgewachsen.
Das war in der Nachkriegszeit nicht sehr
ehrenwert – ich durfte lange nicht am
Tisch mit den Erwachsenen sitzen, ich
erhielt meinen Teller neben dem Hunde-
napf. In der Hauptschule war ich wohl
nicht besonders folgsam. Weil ich in der
Freizeit ‚Bravo‘ gelesen habe, wurde ich
von der Klosterschule rausgeschmissen.“
„Dann brachte man mich in ein Erziehungsheim
für Mädchen in Niederösterreich.
Ich war in den 60er Jahren ca. 1,5
Jahre im Heim. Das war sicher ein
‚Gefängnis für Teenager‘, alle Fenster
und Türen waren ständig versperrt. Die
Schwestern prügelten nicht selbst, aber
erlaubten, dass die ‚Außenseiterinnen‘
von der Gruppe geschlagen wurden;
das war Gang und Gebe. Wenn ein
Mädchen sich schlicht nichts sagen ließ
oder nach einem Fluchtversuch wieder
ins Heim zurückgebracht wurde, sperrte
man die Ausreißerin zumindest für einen
Tag ins ‚Besinnungskammerl‘, eine Art
Isolationshaft. Anschließend wurde die
Ausreißerin von der Gruppe verprügelt.
Als Insassin hatte ich keine Rech-
te, persönliche Wünsche waren un -
denk-bar. Wir waren der ‚Abschaum‘,
dem die Erzieherinnen mit aller Strenge
den richtigen Weg wiesen. Absoluter
Gehorsam war Pflicht und musste eingeübt
werden, notfalls mit Zwang.“
„Aber: es gab keine sexuellen Übergriffe,
es gab keine Männer im Heim.
Es gab keine Vergewaltigungen.“
„Unter den Teenagern schwärmten
viele von irgendwelchen Männern ihrer
Heimat. Manche waren in eine Erzie-
herin verliebt.“ Offenbar ein Stockholm-
Syndrom. Alles nicht so geil wie in der
Zeitung, aber schrecklich genug.“ tr
seite 5

an g I n a p e c t o r I s
Coverstory
Belastungs-Angina pectoris
OA Dr. Elisabeth Lassnig, OA Dr. Thomas Weber, Dr. Martin Rammer,
Dr. Marcus Ammer, Prim. Dr. Bernd Eber
Einleitung
Angina pectoris (übersetzt „Brustenge“)
stellt das Kardinalsymptom
der Myokardischämie dar, die meistens
durch hämodynamisch wirksame
Stenosen der epikardialen Gefäße bei
Koronarer Herzerkrankung, aber auch
durch linksventrikuläre Hypertrophie
oder Koronarspasmen verursacht wird.
Der ischämische Thoraxschmerz manifestiert
sich meist mit einem thorakalen
Oppressionsgefühl, kann aber auch atypische
klinische Symptomatik bieten.
Neben genauer Anamnese sind die klinisch
physikalische Untersuchung und
weitere diagnostische Maßnahmen wie
Elektrokardiographie und Echokardiographie
zur Diagnose hilfreich. Die
Therapie der stabilen Angina pectoris
umfasst antiischämische pharmakologische
Maßnahmen, Revaskularisation
sowie Modifikation von Risikofaktoren.
Definition
Man unterscheidet zwei Formen von
Angina pectoris, die sich in Prognose
und Management klar unterscheiden.
Als stabile Angina pectoris bezeichnet
man ausschließlich bei Belastung
– sei es nun physische oder psychische
Belastung – auftretende thorakale Beschwerden,
welche bei einem bestimmten
Belastungsgrad vorhersagbar und
reproduzierbar sind und in Ruhe oder
nach Verabreichung von Nitroglycerin
sistieren.
Im Gegensatz dazu ist die instabile
Angina pectoris Ausdruck eines akuten
Koronarsyndroms und umfasst die De-
novo-Angina pectoris, die Angina pectoris
in Ruhe, die Crescendo-Angina
pectoris (an Häufigkeit und Intensität
zunehmende Angina) sowie die Angina
pectoris nach einem Myokardinfarkt
oder vorausgegangener Revaskularisation.
Mechanismus
Myokardiale Ischämie resultiert aus
einer Dysbalance zwischen myokardialem
Sauerstoff-Bedarf und myokardialer
Sauerstoff-Versorgung.
Der Sauerstoff-Bedarf des Herzens
ist variabel und abhängig von
• Blutdruck (Nachlast)
• Herzfrequenz
• Wandspannung
(linksventrikuläres enddiastolisches
Volumen, Muskelmasse)
• Kontraktilität
Die Sauerstoff-Versorgung des Herzens
wird durch den koronaren Blutfluss
gewährleistet und ist abhängig
von
• Durchmesser und Perfusionsdruck
der Koronarien
• Diastolendauer
• Hämoglobinkonzentration
Angina pectoris ist das klassische
Symptom der myokardialen Ischämie.
Die Mechanismen sind nicht völlig geklärt.
Durch Ischämie und Sauerstoff-
Mangel wird die Bildung von Adenosin-Tri-Phosphat
reduziert. Es kommt
zur verminderten Aktivität der ATPabhängigen
Natrium-Kalium-Pumpe in
der Zellmembran und zur Veränderung
der Membraneigenschaften. Freiwer-
dende Substanzen wie Lactat, Bradykinin
oder Serotonin stimulieren Chemo-
und Mechanorezeptoren im Myokard
und um die Koronarien, welche ihrerseits
von Nervenzellen versorgt werden
und die Schmerzempfindung mitbedingen.
1 Hier scheint Adenosin über die
Aktivierung der A1-Adenosin-Rezeptoren
eine zentrale Rolle zu spielen. 2
Die Impulse werden über das thorakale
Rückenmark in den Thalamus und
den Cortex weitergeleitet. Die Angina
entspricht dem Dermatomschmerz der
entsprechenden Rückenmarksregion.
Diagnose
Angina pectoris kann sich klinisch
sehr unterschiedlich manifestieren. Für
die Diagnosestellung ist eine genaue
Anamnese entscheidend. Als weitere
diagnostische Schritte empfehlen sich
Ruhe- und Belastungs-EKG sowie die
Echokardiographie, gegebenenfalls
auch die invasive Diagnostik mittels
Koronarangiographie.
Die „typische Angina pectoris“ ist
ein retrosternales Druck- oder Beklemmungsgefühl
oder eine brennende
ursachen für Angina pectoris
• Koronare Herzerkrankung
• Arterielle Hypertonie
• Vasospasmen
• Rhythmusstörungen
• Herzklappenerkrankungen
• Leitungsstörungen
• Kardiomyopathien
• Mikrovaskuläre Dysfunktion
• Anämie
Tabelle 1
seite 6 DER MEDIZINER 10/2011

Empfindung mit Ausstrahlung in Hals,
Unterkiefer oder den linken Arm. Sie
wird meist nicht als Schmerz, sondern
eher als „dumpfes Gefühl“ angegeben.
„Wie ein Stein in der Brust oder Panzer
um die Brust“ beschreiben manche Patienten
diese Empfindung. Der Schmerz
ist nicht punktuell, sondern flächenhaft
und oft schwer konkret zu lokalisieren.
Neben der typischen Lokalisation retrosternal
und linksthorakal kann der
Schmerz auch in Rücken, epigastrisch,
in Hals, Unterkiefer, sowie in beiden
Arme ausstrahlen.
Die Beschwerden sind repetitiv und
in der Regel reproduzierbar. Eine Ischämie
in einem bestimmten Versorgungsgebiet
führt beim selben Patienten
immer zur selben Symptomatik.
Als Auslöser fungieren alle Faktoren,
die den myokardialen Sauerstoffbedarf
erhöhen. Am häufigsten ist dies wohl
körperliche Aktivität, aber auch psychische
Belastung, Aufregung, opulente
Mahlzeiten oder Kälte können zu Angina
pectoris führen. 3
Ein weiterer Aspekt in der Diagnosestellung
ist die Schmerzdauer. Typische
Angina tritt anfallsartig und nicht als
Dauerschmerz auf. Die klassische Dauer
beträgt einige bis maximal 20 Minuten.
Über Stunden andauernde Beschwerden
sprechen gegen ischämischen Thoraxschmerz
oder aber für eine instabile
Klinik mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom.
Der Grat zwischen atypischem
Thoraxschmerz und instabiler
Angina pectoris ist schmal und bedarf
neben einer ausführlichen Anamnese
und klinischer Untersuchung weiterer
diagnostischer Hilfsmittel wie EKG
und laborchemischer Parameter.
Nicht immer steht Thoraxschmerz im
Vordergrund. Über korrespondierende
Dermatome kommt es zur Projektion
des Schmerzes in andere Areale. Belastungsabhängige
Schmerzen im Hals,
Unterkiefer, in den Zähnen, Schultern,
im linken und rechten Arm bis in die
Finger, zwischen den Schulterblättern,
im Rücken oder im Oberbauch sollten
an eine atypische Angina pectoris
denken lassen. Auch vegetative Symptome
wie Übelkeit sind möglich. Ein
häufiges Angina-pectoris-Äquivalent
ist Dyspnoe, vor allem wenn die Ischämie
zu einer Relaxationsstörung mit
diastolischer Dysfunktion des linken
Ventrikels führt und es im Rahmen der
10/2011 DER MEDIZINER
Ischämie zum Anstieg des links atrialen
Drucks und des pulmonal kapillären
Verschlussdrucks kommt. 4
Nach detaillierter Anamnese sollte
eine physikalische Untersuchung erfolgen,
mit besonderem Augenmerk auf
Herzgeräusch, Herzinsuffizienzzeichen
und Blutdruck. Die Durchführung eines
EKGs unter Ruhebedingungen ist
Standard. Bei pathologischem Ruhe-
EKG sollte eine weiterführende kardiologische
Abklärung mittels Echokardiographie
und Koronarangiographie
erfolgen.
Eine Echokardiographie wird für
Patienten mit stabiler Angina pectoris
empfohlen bei
• stattgehabtemMyokardinfarkt,pathologischen
Q-Zacken im EKG, Herzinsuffizienzzeichen
• pathologischem Auskultationsbefund
am Herzen
• komplexen ventrikulären
Arrhythmien 5
Das Belastungs-EKG dient vor allem
dazu, die vom Patienten angegebenen
Symptome zu objektivieren und wird
bei unauffälligem Ruhe-EKG empfohlen.
Es kann helfen, Hoch- und Niedrig-Risiko-Patienten
zu unterscheiden
(6). Die Aussagekraft kann aber durch
multiple Faktoren wie Motivation, Trainingszustand,
Beinschwäche, Begleiterkrankungen
und unspezifische Repolarisationsstörungen
beeinträchtigt
sein. Als Alternative oder Ergänzung
besteht die Möglichkeit eines pharmakologischen
Stresstests mit szintigraphischer
Perfusionsmessung oder der
Stressechokradiographie, deren Aussagekraft
wiederum an Bildqualität und
anatomische Gegebenheiten gebunden
ist.
Die Koroanrangiographie gilt als
Goldstandard in der Diagnosestellung
einer koronaren Herzerkrankung.
Nach den ACC/AHA-Guidelines 5 ist
sie beim Vorliegen einer chronischen
stabilen Angina pectoris indiziert bei
• Beschwerden, die den Patienten trotz
pharmakologischer Therapie in seinem
Alltag beeinträchtigen
• Patienten mit hohem und intermediärem
Risiko (klassifiziert nach Belastungs-EKG
oder szintigraphischer
Perfusionsmessung) unabhängig von
der Stärke der Beschwerden
an g I n a p e c t o r I s
Coverstory
therapie der Angina pectoris
Die Behandlungsmöglichkeiten erstrecken
sich über die konservative Therapie
mit Modifikation von Risikofaktoren
und pharmakologischer Therapie
bis hin zur Revaskularisierung mittels
perkutaner Koronarintervention oder
aorto-koronarer Bypassoperation. Die
Therapie der stabilen Angina pectoris
dient in erster Linie der Besserung der
Symptome. Nur für wenige Maßnahmen
konnte bislang eine Verzögerung
der Progression der Erkrankung und
ein Überlebensvorteil gezeigt werden.
Antianginöse pharmakologische
therapie
Nitrate wirken vasodilatorisch auf
Koronarien, Venen und Arteriolen
und führen so zu einer Verbesserung
der pectanginösen Symptome. 7 Man
unterscheidet kurz- und langwirksame
Präparate. Im akuten Angina-pectoris-
Anfall sind die kurzwirksamen sublingual
verabreichten Nitrate das Mittel
der Wahl. Die langwirksamen Retardformen
werden zur Prophylaxe von
Angina-pectoris-Anfällen eingesetzt
und sollten nur einmal täglich verabreicht
werden. Neben Blutdruckabfällen
und Cephalea als Nebenwirkungen
kann es bei regelmäßiger Einnahme zu
Toleranzentwicklung und zu Wirkungsverlust
kommen.
Betablocker reduzieren den myokardialen
Sauerstoffbedarf durch Reduktion
der Herzfrequenz und Kontraktilität
über Blockade der Sympathikuswirkung
auf das Herz, vor allem unter Belastung.
Grundsätzlich sind kardioselektive
Betablocker wie Metoprolol, Bisoprolol
oder Nebivolol, die vor allem auf
die kardialen Beta-1-Rezeptoren und
weniger auf die Beta-2-Rezeptoren in
Lunge und peripheren Gefäßen wirken,
den nichtkardioselektiven Betablockern
vorzuziehen. Die Dosis des
Betablockers sollte wenn möglich bis
zum Erreichen einer Ziel-Herzfrequenz
von rund 60/min in Ruhe titriert
werden. Bei Patienten mit zusätzlicher
Herzinsuffizienz sollte – aufgrund des
negativen intropen Effekts – mit niedrigen
Dosen begonnen und vorsichtig
gesteigert werden. Nebenwirkungen
sind häufig Beta-2-Rezeptor vermittelt
wie Bronchospasmus oder Verschlechterung
einer bestehenden pAVK.
seite 7

an g I n a p e c t o r I s
Coverstory
Daneben kann es zu Bradykardien,
Reizleitungsstörungen, Müdigkeit und
Potenzproblemen kommen.
Für Patienten mit Zustand nach Myokardinfarkt
konnte durch die Gabe von
Betablockern eine verbesserte Prognose
in Hinblick auf Re-Infarkt und
Überleben gezeigt werden. 8
Calciumantagonisten haben einen
ähnlich antianginösen Effekt wie Betablocker.
9 Sie wirken über die Hemmung
des Calcium-Einstroms in die
glatten Muskelzellen und bewirken
eine Gefäßdilatation und am Myokard
eine verzögerte AV-Überleitung. Über
negative Inotropie und Verminderung
des peripheren Widerstands senken sie
den Sauerstoffbedarf des Myokards.
Es ist zwischen frequenzwirksamen
Calciumantagonisten wie Verapamil und
Diltiazem welche negativ chronotrop
wirken, und den nicht-frequenzwirksamen
Dihydropyridinen (wie z.B. Nifedipin,
Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin
etc.) zu unterscheiden. Während
Verapamil oder Diltiazem anstatt eines
Betablockers gegeben werden können,
ist eine Therapie mit Dihydropyridinen
als „add on“ zusätzlich zu einer bestehenden
Betablockade möglich. Eine
weitere Zielgruppe sind Patienten mit
vorbestehender Bradykardieneigung.
Bei Gabe von Calciumkanalblockern
sollte den retardierten Formen und
Zweitgeneration-Dihydropyridinen der
Vorzug gegeben werden. Vor allem die
nicht retardierte kurzwirksame Form
von Nifedipin ist als Monotherapie zu
vermeiden, da bei Patienten nach Myokardinfarkt
eine erhöhte Mortalität
beschrieben ist. 10 Calciumantagonisten
sind das Mittel der Wahl bei vasospastischer
Angina pectoris.
Nicorandil fungiert als Kalium-Kanal-Aktivator.
Es wirkt vasodilatorisch
und bessert den koronaren Blutfluss
durch die Kalium-Kanal-Öffnung und
einen Nitrateffekt. Es wird weiters ein
Effekt durch eine ischämische Präkonditionierung
und somit ein Schutz vor
weiteren Ischämieepisoden diskutiert. 11
In seiner Wirksamkeit ist Nicorandil
mit Nitraten vergleichbar, die wiederholte
Verabreichung scheint aber zu
keiner Toleranzentwicklung zu führen.
Wie unter Nitraten können als Nebenwirkung
Kopfschmerzen auftreten.
Ivabradin hemmt spezifisch und selektiv
den I(f)-Ionenstrom, der als intrinsischer
Schrittmacher im Herzen
die spontane Depolarisation im Sinusknoten
kontrolliert und so die Herzfrequenz
reguliert. Es kommt zu einer
Reduktion der Sinusfrequenz ohne
Auswirkungen auf Reizleitungssystem
oder Inotropie und dadurch zu einer
Verminderung des myokardialen Sauerstoffbedarfs.
Eine antianginöse Wirksamkeit
und bessere Belastungstoleranz
bei Patienten mit stabiler Angina
pectoris unter Medikation mit Ivabradin
konnte gezeigt werden. 12
Auch den ACE-Hemmern kommt
eine gewisse Rolle in der Therapie der
Angina pectoris zu, wenngleich die Daten
für eine antiischämische Wirksamkeit
kontroversiell sind. 13 Der Haupteffekt
liegt vermutlich in einer adäquaten
Blutdrucksenkung. Bei Patienten mit
eingeschränkter systolischer Linksventrikelfunktion
verbessern ACE-
Hemmer die Prognose. 14 Im Fall einer
Unverträglichkeit können alternativ
Angiotensin-Rezeptorblocker verwendet
werden.
Eine Reihe weiterer Substanzen wird
in Hinblick auf antianginöse Wiksamkeit
untersucht, wie Endothelin-Rezeptor-Blocker
(Bosentan) und Inhibitoren
der Rho-Kinase (Fasudil), welche
sich bislang noch nicht in Empfehlungen
durchsetzen konnten. Inhibitoren
der Fettsäureoxygenierung (Ranolazin)
werden auch bei uns bereits in der
Praxis eingesetzt.
Ein optimales Management der Angina
pectoris umfasst aber neben der antianginösen
Therapie die pharmakologische
Standardtherapie bei koronarer
Herzerkrankung mit Thrombozytenaggregationshemmern
(Acetylsalicylsäure
oder Clopidogrel) sowie eine Statintherapie
zum Erreichen eines Ziel LDL-
Cholesterinwertes unter 100mg/dl und
natürlich auch eine entsprechende Lebensstilmodifikation
mit Nikotinkarenz
und fettmodifizierter Ernährung.
Revaskularisierung
Wird eine koronare Herzerkrankung
mit Stenosen der großen epikardialen
Gefäße als Ursache für die Angina
pectoris diagnostiziert, so kann durch
eine Revaskularisierung – mittels perkutaner
Koronarangioplastie oder aortokoronarer
Bypass-Operation – der
Differentialdiagnose thoraxschmerz
Kardial
KHK, Rhythmusstörungen, Perikarditis,
Hypertonie
Pulmonal
Pulmonalembolie, Pleuritis, Pneumonie,
Pneumothorax
Aortal
Aortendissektion, Aortenaneurysma
Skelettal
Tieze-Syndrom, Myalgien, Diskusprolaps
Gastrointestinal
Refluxösophagitis, Ulcus ventrikuli/duodeni,
Gallenkolik, Pankreatitis
Anderes
Interkostalneuralgien, Herpes zoster thorakalis
koronare Blutfluss und die damit verbundene
Sauerstoff-Zufuhr im ischämischen
Myokardbezirk verbessert
werden. Welche Methode zur Revaskularisierung
bevorzugt wird, hängt stark
von der vorliegenden Koronarmorphologie
(Anzahl und Lokolisation der Stenosen)
ab. Auch andere Umstände wie
Alter des Patienten, eine zusätzliche sanierbare
Herzklappenerkrankung oder
extrakardiale Begleiterkrankungen beeinflussen
die Entscheidung.
Letztlich ist aber bei stabiler Klinik
auch die Revaskularisierung zumeist
nur eine symptomatische Maßnahme 15
und beeinflusst nur in wenigen Fällen
die Prognose (Stenose des linken
Hauptstamms, koronare Mehrgefäßerkrankung
mit reduzierter Linksventrikelfuntion,
proximale Stenose des Ramus
interventrikularis anterior). 16
Leider gibt es auch Morphologien,
die weder einer perkutanen Koronarangioplastie
noch einer aorto-koronaren
Bypass-Operation gut zugänglich sind.
Vor allem multiple periphere Stenosen
und eine diffuse Sklerose mit kleinkalibrierten
Gefäßen in der Peripherie sind
nicht wirklich sanierbar und bedürfen
einer maximalen konservativen Therapie.
Zusammenfassung
Tabelle 2
Angina pectoris ist das klassische
Symptom einer Imbalance zwischen
myokardialem Sauerstoffbedarf und
der Sauerstoffversorgung. Die häufigste
Ursache ist die koronare Herzerkrankung.
Der Schlüssel zur Diagnose ist
eine detaillierte Anamnese, wobei hier
seite 8 DER MEDIZINER 10/2011

auch vor allem auf eine Unterscheidung
zwischen chronisch stabiler und
akuter instabiler Klinik zu achten ist,
zumal sich beide Formen in Management
und Prognose unterscheiden. Daneben
haben EKG, Echokardiographie
und Belastungstests, sowie als weiterführende
Diagnostik – mit der Option
einer therapeutischen Intervention –
die Koronarangiographie ihren Stellenwert.
Die Säulen der Therapie sind
eine entsprechende Standardtherapie
der koronaren Herzerkrankung mit
Thrombozytenaggregationshemmern,
Statinen sowie Risikomodifikation und
eine antianginöse Therapie mit bevorzugt
Betablockern und eventuell Nitraten
und Calciumantagonisten. Bei geeigneter
Koronarmorphologie können
ursächliche Koronarstenosen durch
Revaskularisierung mittels perkutaner
Koronarangioplastie oder aortokoronarer
Bypassoperation behandelt
werden.
OA Dr. Elisabeth Lassnig,
OA Dr. Thomas Weber, Dr. Martin
Rammer, Dr. Marcus Ammer,
Prim. Dr. Bernd Eber
II. Interne Abteilung mit Kardiologie
und Intensivstation
Klinikum Wels-Grieskirchen
Grieskirchner Straße 42
A-4600 Wels
Tel: +43 7242 415-0
Fax: +43 7242 415-3774
elisabeth.lassnig@klinikum-wegr.at
10/2011 DER MEDIZINER
lIteratur
1 Foreman RD. Mechanisms of cardiac pain. Annu Rev Physiol
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2 Gaspardone A et al. Muscular and cardiac adenosin-induced
pain is mediated by A1 rezeptors. J Am Coll Cardiol 1995; 25:
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the management of patients with chronic stable angina.
www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm
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survival: overview of 10-year results from randomised trials by
the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration.
Lancet 1994 ; 344 : 563-570.
an g I n a p e c t o r I s
Coverstory
Nicolan 10 mg-Tabletten, Nicolan 20 mg-Tabletten Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 10 mg bzw. 20 mg Nicorandil. Sonstige Bestandteile: Maisstärke, Croscarmellose Natrium, Stearinsäure, 76 mg bzw. 152 mg Mannitol
(E 421). Anwendungsgebiete: In Kombination mit pharmakotherapeutischen Vasodilatatoren: - zur Behandlung von chronischer stabiler Angina pectoris. - zur Risikoreduktion des akuten koronaren Syndroms bei Patienten mit chronischer
stabiler Angina pectoris. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Nicorandil oder einen der sonstigen Bestandteile. - Glucose-6-phosphat-Dehydrogenasemangel. - kardiogener Schock. - schwere Hypotonie
(systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg). - akute Linksherzinsuffizienz mit niedrigem Füllungsdruck, z.B. bei akutem Myokardinfarkt. - Hypovolämie. - akutes Lungenödem. - Patienten, die Phosphodiesterase-5-hemmer, wie z.B. Sildenafil,
Tadalafil, Vardenafil (Potenzmittel), einnehmen, da die gleichzeitige Anwendung von Nicorandil zu einer gefährlichen Blutdrucksenkung führen kann. Wirkstoffgruppe Pharmakotherapeutische Gruppe: Vasodilatatoren bei Herzerkrankungen.
ATC-Code: C01DX16 Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 30 und 60 Stück Weitere Angaben
zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben
über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!
Tamiflu ® 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält Oseltamivir¬phosphat, entsprechend 30 / 45 / 75 mg Oseltamivir; Tamiflu ® 12 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension
zum Einnehmen Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 g Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen enthält Oseltamivirphosphat entsprechend 30 mg Oseltamivir. Nach der Zubereitung enthält jeder ml
der Suspension 12 mg Oseltamivir. Eine Flasche der zubereiteten Suspension (75 ml) enthält 900 mg Wirkstoff (Oseltamivir). Eine Flasche mit 30 g Tamiflu Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen enthält 25,713 g Sorbitol.
30 mg Oseltamivir Suspension liefert 0,9 g Sorbitol. 45 mg Oseltamivir Suspension liefert 1,3 g Sorbitol. 60 mg Oseltamivir Suspension liefert 1,7 g Sorbitol. 75 mg Oseltamivir Suspension liefert 2,1 g Sorbitol. Anwendungsgebiete:
Therapie der Influenza: Bei Patienten ab einem Jahr mit influenzatypischen Symptomen, wenn das Influenzavirus in der Bevölkerung auftritt. Die Wirksamkeit konnte nachgewiesen werden, wenn die Behandlung innerhalb von zwei
Tagen nach erstmaligem Auftreten der Symptome begonnen wurde. Diese Indikation basiert auf klinischen Studien an natürlich vorkommender Influenza, bei welcher die vorherrschende Infektion Influenza A war (siehe veröffentlichte
Fachinformation Abschnitt 5.1 „Pharmakodynamische Eigenschaften“). Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs für die Behandlung von Säuglingen unter 12 Monaten indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation
Abschnitt 5.2 „Pharmakokinetische Eigenschaften“). Prophylaxe der Influenza - Postexpositions-Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter nach Kontakt mit einem klinisch diagnostizierten Influenzafall, wenn das Influenzavirus
in der Bevölkerung zirkuliert. - Die angemessene Anwendung von Tamiflu zur Prophylaxe einer Influenza sollte von Fall zu Fall auf Basis der Umstände und der Populationen, welche einen Schutz benötigen, beurteilt werden. In
Ausnahmesituationen (z.B. in Fällen einer Diskrepanz zwischen den zirkulierenden und den im Impfstoff enthaltenen Virusstämmen, und einer pandemischen Situation) kann eine saisonale Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr
oder älter erwogen werden. - Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs bei Säuglingen unter 12 Monaten zur Postexpositions-Prophylaxe indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 „Pharmakokinetische
Eigenschaften“). Tamiflu ist kein Ersatz für eine Grippeschutzimpfung. Über die Anwendung von antiviralen Arzneimitteln für die Behandlung und Prophylaxe von Influenza sollte auf der Basis offizieller Empfehlungen entschieden
werden. Die Entscheidung hinsichtlich des Einsatzes von Oseltamivir zur Behandlung und Prophylaxe sollte die Erkenntnisse über die Eigenschaften der zirkulierenden Influenzaviren, die in der jeweiligen Saison verfügbaren Informationen
über die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln gegen Influenza und das Ausmaß der Krankheit in verschiedenen geographischen Gebieten und Patientengruppen berücksichtigen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1
„Pharmakodynamische Eigenschaften“). Tamiflu kann, auf der Basis begrenzter Pharmakokinetik- und Sicherheitsdaten, während eines pandemischen Influenzaausbruchs zur Behandlung von Säuglingen unter 12 Monaten eingesetzt
werden. Der behandelnde Arzt sollte die Pathogenität des zirkulierenden Stammes und den zugrundeliegenden Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen, um sicherzustellen, dass es einen potenziellen Nutzen für das Kind gibt.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Vorverkleisterte Stärke (Mais), Talk, Povidon,
Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat; Tamiflu 30 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E 171); Tamiflu 45 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(II,III)-oxid (E
172), Titandioxid (E 171); Tamiflu 75 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171); Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Drucktinte: Schellack, Titandioxid
(E 171), FD und C Blau 2 (Indigocarmin, E 132); Tamiflu 12 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen: Sorbitol (E 420), Natriumdihydrogencitrat (E 331[a]), Xanthan-Gummi (E 415), Natriumbenzoat (E 211), Saccharin-
Natrium (E 954), Titandioxid (E 171), Tutti-Frutti-Aroma (enthält Maltodextrine [Mais], Propylenglycol, Arabisches Gummi [E 414] und naturidentische Aromastoffe [hauptsächlich bestehend aus Bananen-, Ananas- und Pfirsich-Aroma]).
Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe
verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirales Arzneimittel, ATC-Code: J05AH02 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und
sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand Juni 2011
seite 9

In F l u e n z a
Fortbildung
Influenza - Update 2011
Univ.-Prof. Dr. Ursula Kunze
Man kann es nicht oft genug wiederholen:
Die Influenza ist eine hochansteckende,
potenziell gefährliche Viruserkrankung.
Zirka 350.000 bis 400.000
Menschen erkranken in Österreich
während einer durchschnittlichen Saison,
die jährliche Influenza-assoziierte
Sterblichkeit liegt bei etwa 1000 bis
1200 Personen. Weltweit endet die Erkrankung
nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) jährlich
für 500.000 bis 1,3 Millionen Menschen
tödlich. Die höchste Inzidenz findet
man bei Kindern und Jugendlichen, die
Mortalität ist bei Personen über 65 Jahren
bzw. Personen mit chronischen Erkrankungen
am höchsten. Während des
epidemischen Auftretens von Influenzafällen
häufen sich Spitalsaufenthalte
aus zerebrovaskulären und kardiovaskulären
Gründen. Die Influenza zwingt
auch junge und gesunde Erwachsene
für 1-2 Wochen in den Krankenstand
– wenn keine Komplikationen hinzukommen.
Darauf folgt die für Influenza
typische Erholungszeit von mehreren
Wochen, gekennzeichnet von körperlicher
Schwäche und eingeschränkter
Leistungsfähigkeit. Vor allem ältere
Menschen, Kleinkinder und Menschen
mit Immunschwäche und/oder chronischen
Grundkrankheiten sind durch
Komplikationen der Influenza gefährdet
(Pneumonie, Exazerbationen chronischer
Atemwegserkrankungen, Sinusitis,
Otitis media, Perikarditis, Myositis,
Meningitis oder Enzephalitis).
Damit ist die Influenza nicht nur eine
der häufigsten, sondern auch eine der folgenschwersten
Infektionskrankheiten.
Ökonomische Auswirkungen
Die ökonomischen Auswirkungen
einer Influenza-Epidemie verursachen
einen erheblichen volkswirtschaftlichen
Schaden und die Primärprävention in
Form einer Impfung ist sowohl aus medizinischen
als auch aus volkswirtschaftlichen
Überlegungen sinnvoll. Während
die Kosten der Krankenhausaufenthal-
Influenza­Impfung laut Österreichischen Impfplan 2011
Die Impfung ist jedem, der sich schützen will, zu empfehlen.
Besonders empfohlen ist die Impfung für
• Kinder (ab 7. Lebensmonat), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines
Grundleidens (chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankungen, Erkrankungen der Nieren, Stoffwechselkrankheiten
und Immundefekte (angeboren oder erworben).
• Ebenso ist die Impfung für Personen > 50 Jahren empfohlen.
• Betreuungspersonen (z.B. in Spitälern, Altersheimen und im Haushalt) von Risikogruppen
(kranke Kinder, Altersheim) sollen ebenfalls geimpft werden
• Personal mit häufigen Publikumskontakten.
• Reiseimpfung: Bei Reisen in Epidemiegebiete für alle Reisenden.
Tabelle 1
Ärzte und Pflegepersonal haben zudem eine moralische Verpflichtung, sich impfen zu lassen, um
nicht zur Ansteckungsgefahr für ihre Patienten zu werden.
te einen enormen Betrag ausmachen,
verursachen verlorene Produktivität
durch Absenzen vom Arbeitsplatz und
verlorene Lebensjahre den Hauptanteil
der wirtschaftlichen Belastung. Influenza
führt zu reduzierter Arbeitsfähigkeit
und Arbeitsleistung, Abwesenheit vom
Arbeitsplatz und gesteigerter Inanspruchnahme
des Gesundheitssystems
(auch in der jungen Erwachsenenpopulation).
Publikationen zeigten beispielsweise,
dass bei geimpften Arbeitsnehmern
43% weniger Krankenstandstage und
44% weniger Arztbesuche vorkommen,
da weniger Erkrankungen der
Atemwege auftraten. Andere Studien
haben gezeigt, dass die Influenza-
Schutzimpfung bei Personen über 65
zu einer deutlichen Verringerung der
Krankenhauseinweisungen und der
Todesfälle geführt hat. Eine 100%ige
Implementierung der Impfung in allen
Risikogruppen in den EU-25-Ländern
würde zu einer geschätzten Reduktion
von 7,22 Mio. Erkrankungsfällen führen,
1,96 Mio. weniger Arztbesuche,
796.743 weniger Spitalseinweisungen
und 68.537 weniger Todesfälle.
Sehr gute Impfempfehlungen,
mangelhafte umsetzung
Die meisten Länder haben WHO-
oder andere internationale Richtlinien
mit Empfehlungen implementiert und
empfehlen die Impfung für Ältere (in
der Regel > 65 Jahre), Menschen mit
chronischen Erkrankungen und Angehörige
des Gesundheitspersonals. Der
Einschluss weiterer Gruppen (etwa gesunde
Kinder oder schwangere Frauen)
ist relativ selten. Beispielsweise haben
seite 10 DER MEDIZINER 10/2011

nur sechs Länder die Impfempfehlung
für Kinder zwischen 6 Monaten und 3
Jahren.
Österreich gehört zu den Ländern
mit den besten Empfehlungen weltweit.
Die Empfehlung der Impfung für
ältere Personen bereits ab 50 Jahren
gibt es nur in wenigen Ländern (Tab.1).
Zudem hat Österreich eine Impfempfehlung
für alle Kinder! Die entsprechende
Umsetzung dieser Richtlinien
allerdings scheitert seit Jahren, in der
vergangenen Saison wurde mit nur 10%
Durchimpfungsrate ein neuerlicher
Tiefstand erreicht. In der Altersgruppe
ab 60 Jahren sind ca. 35% geimpft, damit
nimmt Österreich im europäischen
Vergleich einen der letzten Plätze ein
und verfehlt haushoch die von der
WHO empfohlene Durchimpfungsrate
von 75% in dieser Altersgruppe. Wesentlich
bessere, zum Teil hohe Durchimpfungsraten
werden in den meisten
europäischen Ländern erzielt, etwa in
Spanien (71%), Großbritannien (70%),
Frankreich (68%) oder Italien (66%).
Die Durchimpfungsraten bei medizinischem
Personal im Gesundheitswesen
sind zwar in ganz Europa bescheiden,
Österreich nimmt auch hier mit
nur 17% Durchimpfungsrate einen der
letzten Plätze ein.
Vorbild „Hausarzt“
Empfehlungen, Einstellungen und
Ratschläge eines über Jahre vertrauten
Arztes sind für die Menschen in der Regel
überaus wichtig und meist entscheidend,
ob sie eine (Präventiv-)Maßnahme
durchführen oder eben nicht. Daher
kommt der Vorbildfunktion des Arztes
eine überaus wichtige Rolle zu, indem
eben im Falle der Influenza-Prävention
die Impfung angeraten und durchgeführt
wird.
Hier gibt es große Unterschiede in unserem
Land: auf der einen Seite diejenigen
ÄrztInnen, die in großem Umfang
die Impfung empfehlen und damit auch
hohe Durchimpfungsraten ihrer Patienten
erreichen, auf der anderen Seite
diejenigen KollegInnen, die schlichtweg
gar nichts tun oder sogar aktiv von der
Impfung abraten. Persönliche Meinungen
und Einstellungen müssen für ÄrztInnen
Privatsache bleiben und dürfen
in der ärztlichen Tätigkeit keine Rolle
spielen. Die Realität sieht, wie wir alle
wissen, anders aus.
10/2011 DER MEDIZINER
Uneinigkeit und wiederholt widersprüchliche
Aussagen aus der Ärzteschaft
müssen zwangsläufig die Bevölkerung
verunsichern und sind mit
Sicherheit ein Hauptgrund für die
niedrigen Impfraten. Wenn das medizinische
System nicht weitgehend geschlossen
dahinter steht, kann es nicht
funktionieren.
Die Impfung: Sinnvolle
Präventionsmaßnahme für alle
Die Influenza-Schutzimpfung für
die klassischen Risikogruppen sollte
mittlerweile eine selbstverständliche
präventivmedizinische Handlung sein!
Experten empfehlen die Impfung aber
nicht nur für bestimmte Gruppen, sondern
prinzipiell jedem, der sich und/
oder die Familie schützen will!
Für schwangere Frauen ist die Impfung
dringend empfohlen, da vor allem
im letzten Trimester eine Influenza
zur ernsten Bedrohung für Mutter
und Kind werden kann. Kinder dürfen
ebenso nicht vergessen werden, sie erkranken
im Rahmen ihrer Erstinfektion
in der Regel schwerer als Erwachsene,
scheiden das Virus über einen längeren
Zeitraum aus und stellen aufgrund des
häufig engen Kontakts mit Gleichaltrigen
wichtige Streuquellen dar. Kinder
gelten somit als die Motoren einer Epidemie.
Die Schutzrate hängt von der Immunlage
und dem Impfstatus des Impflings
ab und liegt in einer Größenordnung
von 70%-90%, der Schutz vor influenzabedingten
Komplikationen liegt deutlich
höher. Außerdem spielt das Alter
des Impflings eine Rolle, in der Regel
ist die Immunantwort bei jüngeren
Menschen besser. Man kann davon ausgehen,
dass durch regelmäßige jährliche
Impfungen die Schutzrate ansteigt.
Wie kann die Durchimpfungsrate
in Österreich gesteigert werden?
Eine substanzielle Steigerung der
Durchimpfungsrate scheint in unserem
Land zumindest für die nahe Zukunft
nicht realistisch. Unser Land war immer
unter den Schlusslichtern Europas, dennoch
ist es Österreich “gelungen“, in der
vergangenen Saison 2010/11 noch weiter
abzusinken und einen historischen
Tiefstand zu erreichen (700.000 Impfdosen).
Dies ist zunächst hinzunehmen,
kann jedoch aus Public-Health-Sicht
In F l u e n z a
Fortbildung
nicht ohne Weiteres akzeptiert werden.
Wir alle müssen uns der Verantwortung
stellen und weiterhin, gegen alle Widerstände,
versuchen, der Prävention
dieser Infektionskrankheit den Stellenwert
zu verschaffen, den sie verdient
und benötigt.
Dies wird nur möglich sein, wenn bestimmte
Voraussetzungen erfüllt sind,
wie zum Beispiel ein geeintes und proaktives
Vorgehen der Ärzteschaft bzw.
des medizinischen Systems (auf Basis
der evidenced based medicine), eine
objektive und verständliche Information
der Bevölkerung oder eine angemessene
Finanzierung bzw. Refundierung
der Impfstoffkosten.
Univ.-Prof. Dr. Ursula Kunze
Institut für Sozialmedizin
Zentrum für Public Health
Medizinische Universität Wien
Rooseveltplatz 3, A-1090 Wien
ursula.kunze@meduniwien.ac.at
seite 11

sc h I z o p h r e n I e
Fortbildung
Genderspezifische Aspekte der Schizophrenie
Dr. Andjela Bäwert, Dr. Bernadette Winklbaur
Seit einigen Jahren werden sowohl
im Rahmen der Diagnostik als auch der
Therapie von psychiatrischen Erkrankungen
Genderaspekte als integraler
Bestandteil einer „state-of-the-art“
Behandlung berücksichtigt. Betrachtet
man im Speziellen die Schizophrenie,
so ist das Erkrankungsrisiko bei Männer
und Frauen gleich hoch, bei ca. 1%.
Allerdings ist bekannt, dass schon bei
der Krankheitsentstehung genderspezifische
Unterschiede eine große Rolle
spielen, da schon intrauterin Hormone
das Zentralnervensystem von männlichen
und weiblichen Feten in unterschiedlichem
Maße beeinflussen. Des
weiteren zeigen sich Unterschiede beim
Manifestationsalter, der psychopathologischen
Symptomatik, beim Verlauf
sowie dem Ansprechen auf eine medikamentöse
Therapie.
Zahlreiche Untersuchungen bezüglich
der geschlechtsspezifischen Merkmale
bei Schizophrenie wurden in den
letzten Jahren unternommen, allerdings
existieren nur wenige evidenzbasierte
Untersuchungen, die neben den Unterschieden
in der Symptomatik auch
genderspezifische Wirkungen und Nebenwirkungen
von Psychopharmaka im
Rahmen dieser Diagnose beurteilen.
Einleitung
Männer und Frauen unterscheiden
sich – nicht nur in ihrer Physiognomie
sondern auch bei der Entstehung,
dem Verlauf und der Behandlung von
somatischen wie auch psychiatrischen
Krankheiten. Betrachtet man epidemiologische
Studien, so wird evident, dass
Frauen häufiger mit psychiatrischen
Erkrankungen, insbesondere affektive
Störungen, diagnostiziert werden.
Zudem werden komorbide psychiatrische
Diagnosen häufiger bei Frauen
beobachtet, was zur gleichzeitigen Einnahme
von unterschiedlichen Pharmaka
mit entsprechendem Interaktionspotential
führen kann. Männer hingegen
weisen höhere Prävalenzraten bezüglich
Substanzmissbrauch und -abhängigkeit
auf. Untersuchungen zufolge
sind ca. zwei Drittel aller Suchtkranken
männlichen Geschlechts. (Rehm et al.,
2005).
Epidemiologie
Das Lebenszeitrisiko an einer Schizophrenie
zu erkranken ist für Männer
wie auch für Frauen gleich hoch und
liegt bei ca. 1%. Betrachtet man allerdings
dass Manifestationsalter wie
auch den Krankheitsverlauf, so werden
geschlechtsspezifische Unterschiede
deutlich. Publikationen belegen, dass
Männer um durchschnittlich drei bis
fünf Jahre früher erkranken als Frauen
(Jacobi et al., 2004, Riecher-Rössler A
& Häfner H., 2000).
Geschlechtsspezifische unterschiede
der Erstmanifestation
Zahlreiche wissenschaftliche Publikationen
weisen auf geschlechtsspezifische
Unterschiede bei der Erstmanifestation
einer Schizophrenie hin (Hafner 2003,
Riecher-Rossler and Hafner 2000). So
sind Männer beim Auftreten erster
Symptome einer Schizophrenie bzw. bei
Tabelle 1
Prävalenz einzelner psychiatrischer Störungen (Lebenszeit) in der Allgemeinbevölkerung
(GHS, MHS; n=4181)
Lebenszeit
Störungen (DSM-IV) Männer % Frauen %
Psychiatrische Erkrankung als „Folge medizinischer Erkrankung“ 1.8 2.7
Substanzmissbrauch und -abhängigkeit 15.6 4.2
Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit 14.4 2.6
Schizophrenie und andere psychotische Störungen 4.1 5.0
Unipolare Depressionen 11.1 23.3
Bipolare Störungen 0.8 1.2
Panikstörungen 2.2 5.5
Schmerzstörungen 7.8 17.8
Essstörungen 0.3 1.3
Generalisierte Angsstörungen 1.0
12 Monate
2.1
Phobien 7.5 17.7
Tabelle 1: Jacobi F., Wittchen H.-U., Hölting C., Höfler M., Pfister H., Müller N., Lieb R. Prevalence,
co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population : results from the German
Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological Medicine 2004, 34, 1-15.
seite 12 DER MEDIZINER 10/2011

der ersten stationären Aufnahme aufgrund
einer Erstmanifestastion meist
in den frühen Zwanzigern, wohingegen
Frauen Mitte bis Ende Zwanzig sind
(Riecher-Rössler & Hafner, 2000; Hafner,
2003).
Das frühere Manifestationsalter bei
männlichen Patienten konnte in beinahe
allen Kulturkreisen nachgewiesen
werden. Allein bei positiver familiärer
Anamnese und somit genetischer
Belastung wird diese Diskrepanz verkleinert
und verschwindet nahezu vollkommen
(Goldstein et al. 2010; Halbreich
und Kahn 2003). Bei Frauen wird
in der Literatur zusätzlich ein zweiter
Manifestationsgipfel bei 45-50-jährigen
Patientinnen beschrieben, wobei das
vermehrte Auftreten von erstmaligen
Symptomen einer Schizophrenie in einen
kausalen Zusammenhang mit dem
Abfall des Östrogenspiegels zum Zeitpunkt
der Menopause vermutet wird.
Bei Männern ist ein derartiger zweiter
Erstmanifestationsgipfel nicht zu beobachten
(Canuso und Pandina 2007).
Auch die Vulnerabilität bezüglich verschiedener
Ausprägungsformen einer
Schizophrenie zeigt geschlechtsspezifische
Besonderheiten: So weiß man heute,
dass ein früher Erkrankungsbeginn,
wie oftmals bei Männern beobachtet
wird, mit einer schlechteren Prognose
assoziiert ist, wohingegen Frauen, die
später erkranken, einen meist besseren
Krankheitsverlauf zu erwarten haben.
Das frühe Erkrankungsalter von
männlichen Patienten führt oftmals zu
negativen Auswirkungen hinsichtlich
der sozialen Integration, da sich gerade
Männer Anfang bis Mitte Zwanzig in
ihrer beruflichen Aus- oder Weiterbildung
befinden sowie dies auch oftmals
der Zeitpunkt für eine Familiengründung
ist.
Genderspezifische Symptomatik
Einige Untersuchungen haben sich
mit genderspezifischen Unterschieden
bezüglich Ausprägung und Symptomatik
der Schizophrenie beschäftigt, und
belegen, dass es auch hinsichtlich der
auftretenden Symptome Divergenzen
bei den Geschlechtern gibt. So weisen
Studien auf die verstärkte Ausprägung
der Negativsymptomatik, beispielsweise
verminderten Antrieb oder auch Affektverflachung,
bei Männern hin, wie
auch antisoziales Verhalten und paranoide
Gedanken dominieren, wohinge-
10/2011 DER MEDIZINER
gen bei Frauen häufiger affektive und
somatische Beschwerden als komorbide
psychiatrische Störungen auftreten
(Cyr et al., 2000; Seeman 2000). Bei
Männern wiederum können verstärkt
auftretende negative Symptome, wie
Anhedonie und Apathie, zu einer Beeinträchtigung
der sozialen und beruflichen
Integration führen.
Neben der Positiv- und Negativsymptomatik
spielen kognitive Dysfunktionen
eine zentrale Rolle bei schizophrenen
Erkrankungen. Hier sind vor allem
Beeinträchtigungen im Bereich der Aufmerksamkeit,
des Arbeitsgedächtnisses
sowie exekutiver Funktionen zu nennen.
Da neurokognitive Defizite auch
nach dem Abklingen akuter Krankheitsphasen
bestehen bleiben, sind sie
von zentraler Bedeutung für die soziale
und berufliche Wiedereingliederung der
Patienten. Bisherige Untersuchungen
zu genderspezifischen Unterschieden in
der neurokognitiven Performance schizophrener
Patienten sind uneinheitlich.
Während einige Untersuchungen keine
Unterschiede zwischen den Geschlechtern
finden, postulieren andere eine
deutlichere Ausprägung kognitver Defizite
bei männlichen Patienten.
Eine jüngst veröffentlichte Studie
von Bozikas et al. (2010) verglich mittels
einer umfassenden neuropsychologischen
Testbatterie 96 Patienten mit
einer diagnostizierten Schizophrenie
(56 Männer/40 Frauen) mit 62 gesunden
Kontrollen (31 Männer/31 Frauen).
Hierbei wurden sowohl bei gesunden
Frauen wie auch bei Patientinnen mit
Schizophrenie bessere Leistungen in
Bezug auf „verbales Lernen und Gedächtnis“
aufgezeigt. Demzufolge zeigen
sich bei Schizophrenen dieselben
geschlechtspezifischen Unterschiede in
Bezug auf neurokognitive Fähigkeiten
wie sie auch bei der Normalbevölkerung
vorkommen. Weitere Untersuchungen
auf dem Gebiet der Neurowissenschaften
werden notwendig sein
um therapeutische Strategien für beide
Geschlechter zu optimieren. Diese
Entwicklung konnte schon in letzten
Jahren beobachtet werden, da die wissenschaftliche
Auseinandersetzung mit
geschlechtsspezifischen Aspekten bei
dieser psychiatrischen Diagnose massiv
an Bedeutung zugenommen hat.
Zusätzlich belegen Untersuchungen,
dass gemäß der höheren Prävalenz von
Suchterkrankungen bei Männern ins-
sc h I z o p h r e n I e
Fortbildung
gesamt, männliche schizophrene Patienten
in höherem Maße von komorbidem
Alkohol- und Substanzmissbrauch
betroffen sind. (Dixon 1999). Demnach
erscheint eine gesellschaftliche Wiedereingliederung
bei an Schizophrenie
erkrankten Männern zusätzlich erschwert.
Bei Frauen hingegen, wo die
Erstmanifestation einer Schizophrenie
meist erst am Ende der dritten Lebensdekade
eintritt - in einer Lebensphase
demnach, in der viele Frauen bereits
eine Familie gegründet haben und soziale
Integration und Anpassung schon
vorhanden sind – erscheint eine soziale
Reintegration als einfacher durchführbar.
Hypothesen für geschlechtsspezifische
unterschiede
Eine mögliche Erklärung für geschlechtspezifische
Unterschiede bei
schizophrenen Erkrankungen könnte
die Östrogenhypothese bieten, da
vermutet wird, dass Östradiol die Sensitivität
von Dopaminrezeptoren im
Gehirn moduliert und somit positiv
beeinflusst. Das Erklärungsmodell der
Östrogenhypothese wird weiters durch
die Tatsache gestützt, dass bei Frauen
der zweite Gipfel der Erstmanifestation
einer Schizophrenie im mittleren
Alter liegt; in einer Phase also, in welcher
der Östrogenspiegel im Rahmen
der Menopause absinkt. Des Weiteren
wurde bei schizophrenen Frauen, die
einen höheren Östrogenspiegel hatten,
ein positiver Effekt im Sinne einer Verbesserung
von neurokognitiven Leistungen,
wie Gedächtnis und Exekutivfunktionen,
nachgewiesen, sowie sich
ein insgesamt besserer Krankheitsverlauf
gezeigt hat. Studien belegen, dass
schizophrene Frauen nicht nur häufiger
ambulant behandelt werden, geringere
Neuroleptikadosen benötigen und eine
höhere Compliance an den Tag legen im
Vergleich zu gleichermaßen erkrankten
Männern, sondern dass Patientinnen
insgesamt früher auf antipsychotische
Behandlung ansprechen (Szymanski et
al., 1995).
Geschlechtsspezifische unterschiede
bei der Behandlung
Trotz der Einführung von Antipsychotika
der 2. Generation, spielen
Nebenwirkungen bei der Schizophreniebehandlung
eine Schlüsselrolle.
In diesem Zusammenhang sei auf die
hohen Therapieabbruchraten aufgrund
seite 13

sc h I z o p h r e n I e
Fortbildung
von Nebenwirkungen sowohl klassischer
als auch neuer Antipsychotika
bei beiden Geschlechtern hingewiesen
(Dickson et al., 2000; Tandon et Halbreich.,
2003). Antipsychotika der 2. Generation,
wie Olanzapin, Risperidon,
Clozapin, Ziprasidon oder Quetiapin,
sind insgesamt besser verträglich und
verursachen weniger ausgeprägte extrapyramidale
Effekte, allerdings können
diese psychopharmakologischen Substanzen
zusätzlich eine Reihe hormoneller,
unerwünschter Nebenwirkungen
hervorrufen, so beispielsweise Gewichtszunahme
wie auch sexuelle Malfunktion.
Außerdem belegen Studien,
dass vor allem bei jungen Frauen einen
Zusammenhang zwischen erhöhtem
Prolaktinspiegel und Osteoporose besteht
(Graham et al., 2011; Stubbs 2009).
Ältere Antipsychotika wie beispielsweise
Haloperidol oder Chlorpromazin,
aber auch Risperidon und Amisulprid
hingegen, können durch eine Erhöhung
der Prolaktinkonzentration (Hyperprolaktinaemie)
kontrazeptiv wirken.
Eine Umstellung auf neue Atypika, wie
Olanzapin, Quetiapin, oder Clozapin
und Ziprasidon hebt diesen Effekt
wieder auf, erhöht allerdings somit das
Risiko einer ungewollten Schwangerschaft
(Gregoire & Pearson 2002). All
diese Wirkeigenschaften wie auch das
Nebenwirkungsprofil bedingen eine
sorgfältige Berücksichtigung neuroendokriner
Nebeneffekte von Neuroleptika
bei der Behandlung von Frauen.
Zurzeit gib es nur eine limitierte Anzahl
an Untersuchungen, die im Speziellen
Auswirkungen von Antipsychotika
auf Feten beleuchten. Patton et al.
(2002) belegten in einer Metananalyse,
dass Neugeborene, die in untero antipsychotischer
Medikation ausgesetzt
waren, insgesamt ein erhöhtes Risiko
einer Frühgeburt hatten sowie geringes
Geburtsgewicht im Vergleich zu
nicht schizophreniekranken Frauen
aufwiesen (Patton et al., 2002). Einen
Vergleich von schwangeren Patientinnen
unter Medikation mit Risperidon,
Quetiapin und Clozapin mit gesunden
Kontrollen führten McKenna et al.
durch (McKenna et al., 2005). Hierbei
zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
bezüglich Fehlgeburten, Frühgeburten,
kongenitaler Missbildungen
und perinataler Syndrome, allerdings
wurde auch bei dieser Untersuchung
ein geringeres Geburtsgewicht bei
Behandlung mit Antipsychotika zu
nichterkrankten Müttern und deren
Feten festgestellt. Auch Reis et al. beschreiben
in einer Untersuchung, dass
zwar ein erhöhtes Malformationsrisiko
Risiko für Neugeborene besteht, dass
aber vor allem eine signifikant erhöhte
Rate an Gestationsdiabetes wie auch
ein um 40% erhöhtes Risiko einer Kaiserschnitt-Entbindung
besteht (Reis
und Källen 2008). Somit erscheint es als
unerlässlich, dass unerwünschte Wirkungen
von Neuroleptika in der Therapie
von schwangeren schizophrenen
Patientinnen in besonderer Weise berücksichtigt
werden um die Gefahren
für die Kinder so gering wie möglich zu
halten.
Einige wissenschaftliche Untersuchungen
sind bislang zum Themenkomplex
„Sexualstörungen im Rahmen
einer Therapie mit Antispychotika“
durchgeführt worden. So weisen Daten
darauf hin, dass Störungen der sexuellen
Appetenz, der Erregbarkeit sowie
des Orgasmus in großem Ausmaß
durch die Erkrankung per se verursacht
werden, und keine Nebenwirkung antipsychotischer
Medikation darstellen
(Tenback et al. 2006; Kockott & Pfeiffer,
1996). Aber es gibt auch gegensätzlich
Publikationen, die Störungen des
sexuellen Erlebens wie auch diesbezüglicher
Funktionsstörungen nur als Auswirkungen
eines erhöhten Prolaktinspiegels
ansehen, und somit die These
untersteichen, dass diese Nebenwirkungen
nur aufgrund der antipsychotischen
Medikation auftreten (Plevin D et al.,
2007). Betrachtet man insgesamt die
Patientenpopulation von psychiatrisch
Erkrankten, kann man eine 2- bis 4-mal
höhere Wahrscheinlichkeit eine sexuelle
Funktionsstörung zu entwickeln,
erkennen (Weig, 2006). Interessant erscheint,
dass bei Opioid-Suchtkranken
mit zusätzlich affektiven Erkrankungen
sowie bei Schizophrenen besonders
hohe Prävalenzen aufscheinen.
Zusammenfassung
Die Unterschiede im Manifestationsalter
gepaart mit der vorherrschenden
Symptomatik, der wahrscheinliche Einfluss
von Östrogenen bei Ausprägung
und Verlauf wie auch das unterschiedliche
Ansprechen auf antipsychotische
Medikation bei Frauen und Männern,
unterstreichen die enorme Bedeutung
von genderspezifischer Forschung
in der Diagnostik und Therapie der
Schizophrenie. Um eine adäquate Be-
handlung zu gewährleisten erscheint
es unerlässlich geschlechtsspezifische
Überlegungen in ein gutes Betreuungskonzept
zu integrieren, das physiologische
Grundlagen sowohl des weiblichen
wie auch des männlichen Organismus
berücksichtigt. Hierzu bedarf es nicht
nur epidemiologischer Studien bezüglich
pharmakokinetischer Aspekte,
wie beispielsweise Divergenzen in der
körperlichen Konstitution (Metabolisierungsauffälligkeiten,Stoffwechselveränderungen
usw.) oder Exploration
von Unterschieden bezüglich Ansprechen
auf bestimmte Therapieansätze,
sondern es sollten auch soziale Aspekte
wie Beruf und gesellschaftliche Stigmatisierung
bei dieser Diagnose beleuchtet
werden und in eine „state-of-the-art“-
Behandlung miteinfließen. Nur so wird
es möglich sein, dass schizophrene Patienten
in Langzeitbehandlungen bleiben
und die Lebensqualität bei dieser
schweren, chronischen psychiatrischen
Erkrankung deutlich verbessert wird.
Dr. Andjela Bäwert
Universitätsklinik für Psychiatrie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Telefon: +43 1 40400 3547
Fax: +43 1 40400 3629
andjela.baewert@meduniwien.ac.at
seite 14 DER MEDIZINER 10/2011
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10/2011 DER MEDIZINER
Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 18
seite 15

mo r b u s su d e c k
Fortbildung
Aktuelle Diagnoserichtlinien und Therapieoptionen
bei Morbus Sudeck (CRPS I)
OÄ Dr. Gerda Vacariu
Einleitung
Die Diagnosestellung eines Morbus
Sudeck fällt häufig in die Fachgebiete
der Orthopädie und Unfallchirurgie.
Seit 1995 ist die international vorgeschlagene
Terminologie für dieses meist
im Anschluss an ein Trauma auftretende
Schmerzsyndrom COMPLEX RE-
GIONAL PAIN SYNDROM (CRPS).
Im traumatologischen Bereich wird jedoch
weiterhin gerne von einer Sudeck-
Dystrophie gesprochen. Der Terminus
Complex Regional Pain Syndrome Typ
I (CRPS I) ersetzt die frühere Bezeichnung
Reflex Sympathetic dystrophy
(RSD). Complex Regional Pain Syndrome
Typ II (CRPS II) entspricht der
Kausalgie und setzt eine nachweisbare
Nervenläsion voraus.
Die neue Terminologie erweitert die
von Sudeck als entzündliches Geschehen
interpretierte Pathogenese. Auch wenn
derzeit noch nicht alle Faktoren, die zu
einem CRPS führen, bekannt sind, so
konnten doch rezente Forschungsergebnisse
den Hinweis auf primär neurogene
Prozesse bestärken. Die derzeit vorliegenden
Erkenntnisse zur Pathophysio-
Anzeichen für Morbus Sudeck
aus 4 Kategorien
1. Schmerz/ sensorische Störung
2. Vasomotorik: Hautverfärbung/
Temperaturdifferenz
Tabelle 1
3. Sudomotorik/Ödem: Weichteilschwellung,
Veränderung der Schweißsekretion
4. Motorische/ Trophische Zeichen:
Gelenkseinsteifung, Muskelschwäche, Tremor
bis Dystonie, trophische Störung von
Haut, Haar- und Nagelwuchs.
logie des CRPS gehen von einer Irritation
dünner C-Nervenfasern aus, welche
zu einer neurogenen Entzündung in der
betroffenen Region und in der Folge zu
einer peripheren und zentralen Sensibilisierung
auf Rückenmarksebene sowie
zu Umformungsprozessen im Bereich
des somatosensorischen Cortex führen.
Die autonomen Störungen werden auf
eine Kopplung sympatischer Nervenfasern
mit afferenten Fasern in der Peripherie
und im Bereich des Hinterhorns
und auf eine Hypersensitivität auf zirkulierende
Katecholamine zurückgeführt.
Neben einem Ungleichgewicht
des afferenten Informationsflusses
mit zentralen Umformungsprozessen
dürften auch genetische Faktoren eine
Rolle spielen. Epidemiologische Studien
zeigten eine höhere Prävalenz bei
Frauen und in kaukasischen Bevölkerungsgruppen.
In einer amerikanischen
Populationsgruppe wurde eine jährliche
Inzidenz von 5,5/100 000 festgestellt; in
einer europäischen Studie hingegen von
26,2/100 000/J.
Diagnose
Die Problematik der klinischen Diagnose
ist, ab wann Symptome, die
zunächst durchaus einem posttraumatischen
oder postoperativen Verlauf entsprechen,
suspekt für die Entwicklung
eines CRPS sind. Wesentlich erscheint
die Beachtung einer neuropathischen
Schmerzkomponente. Häufig werden
Brennschmerzen mit Hyperalgesie auf
Druck und Temperatur und ausgeprägte
Berührungsempfindlichkeit im Sinne einer
taktilen Allodynie angegeben oder
es wird ein tief liegender, einschnürender
Schmerz, welcher durch Bewegung
oder Senkung der betroffenen Extremi-
tät verstärkt wird, empfunden. Die Diagnose
stützt sich auf die klinische Untersuchung.
Apparative Untersuchungen
können die klinische Diagnosestellung
unterstützen, sind jedoch vor allem für
die Differentialdiagnostik wichtig.
Ein Complex Regional Pain Syndrome
kann angenommen werden, wenn
zumindest anamnestisch Zeichen aus
allen 4 Kategorien vorhanden waren
und die klinischen Symptome durch
keine weiter bestehende Pathologie erklärbar
sind.
Der Morbus Sudeck wurde in 3 Stadien
unterteilt. Da man allerdings diese
Stadien im Verlauf eines CRPS nicht immer
findet, wird derzeit die Einteilung in
Subtypen mit unterschiedlicher Ausprägung
der Symptomatik diskutiert. Für
die Therapie ist eine symptomorientierte
Stadieneinteilung zur Festlegung der
therapeutischen Schwerpunkte jedenfalls
empfehlenswert.
Das erste neurovaskuläre Stadium
findet sich bei den meisten Trauma-induzierten
Formen des CRPS in den ersten
3 Monaten. Es steht die neurogene
„entzündliche“ Komponente mit Überwärmung,
Hautrötung, Schwellung im
Vordergrund. Zum Unterschied zu einem
entzündlichen Prozess besteht eine
neuropathische Schmerzkomponente
mit Hyperalgesie und häufig Allodynie
(Schmerzempfinden auf nicht-schmerzhafte
Reize wie Berührung). Häufig
zeigt sich in diesem Stadium bereits
eine vermehrte Sudomotorik.
Beim dystrophen Stadium findet sich
meist eine Hypothermie, die Hautverfärbung
wird blass, livid, mit glänzen-
seite 16 DER MEDIZINER 10/2011

dem Hautkolorit, die Sudomotorik ist
meist verstärkt. Die trophischen Veränderungen
sind vorwiegend auf die
oft ausgeprägte Vasokonstriktion auf
sympathische Reize zurückzuführen
Zunehmend kommt es zu einer Einsteifung
der Gelenke. Die Patienten können
die betroffene Extremität oft nicht
richtig ansteuern und es besteht eine
deutliche Muskelschwäche, gelegentlich
auch eine Dystonie. Die Schmerzqualität
ist meist deutlich neuropathisch.
Bei Kindern und Jugendlichen zeigt
sich oft von Beginn an eher diese „dystrophe“
Form mit oft ausgeprägter Hypothermie
und „Pseudoparese“ der betroffenen
Extremität.
Das atrophe Stadium ist charakterisiert
durch zunehmende Atrophie des
Gewebes und Gelenkkontrakturen. Es
tritt bei sehr schweren Verläufen und
bei mangelnder oder zu spät einsetzender
Therapie auf. Die Defizite in diesem
Stadium lassen sich nicht mehr vollkommen
zurückbilden.
Da die Ausprägung eines Complex
Regional Pain Syndrome von sehr milden
Verläufen mit Spontanheilung bis
zu massiver Behinderung schwankt,
sollte früh an die mögliche Entwicklung
eines CRPS und entsprechende Therapiemaßnahmen
gedacht werden.
Unter laufender Betreuung können
Patienten auch früh über ein mögliches
CRPS informiert werden, da bei
früher adäquater Behandlung auch mit
sehr guten Verläufen zu rechnen ist.
Die Streitfrage „Ist das ein Sudeck oder
nicht?“ stellt sich daher nur im Sinne
des Ausschlusses von behandlungsbedürftigen
Differentialdiagnosen!
therapie
Für den Behandlungserfolg ist unter
Beachtung von Differentialdiagnosen
die frühe Erkennung von CRPS-Zeichen
entscheidend. Schmerzreduktion
und funktionelle Wiederherstellung
sind primäres Ziel der therapeutischen
Interventionen. Die Therapie sollte immer
individuell und symptombezogen
gestaltet werden.
Bewegungstherapien mit neurophysiologischen
Techniken, wie etwa Spiegeltherapie,
sowie vorsichtige Gelenksmobilisierung
unter Beachtung der
Schmerzgrenze sind die Schwerpunkte
10/2011 DER MEDIZINER
in der Physio- und Ergotherapie. Die
manuelle Lymphdrainage hat neben der
abschwellenden Wirkung auch einen
positiven Effekt auf die neuropathische
Schmerzsymptomatik.
Die medikamentöse Therapie sollte
„Stadien“-gerecht angepasst werden.
Bei posttraumatischen CRPS mit Vorwiegen
der „entzündlichen“ Zeichen
mit ausgeprägter Schwellung kann die
kurzfristige systemische Gabe von Steroiden
(Prednisolonäquivalent 1,5mg/
kg KG ) erfolgreich sein. Bei milderen
Verläufen ist ein Therapieversuch mit
Calcitonin nasal wegen des geringen
Nebenwirkungsspektrums und des positiven
Effekts auf den Knochenstoffwechsel
empfehlenswert. Auch für Bi-
phosphonate (Alendronat, Pamidronat,
Clodronat) liegen positive Wirkungsnachweise
vor. Ein Therapieversuch
mit Radikalfängern (lokal DMSO, systemisch
Vit.C) kann die bei Gewebeverletzung
freigesetzten nozieptiv und
zytotoxisch wirkenden Radikale verringern.
Grundsätzlich sind NSAR am Be-
ginn der Erkrankung zu empfehlen. Die
Schmerztherapie sollte prinzipiell dem
WHO-Stufenschema folgen. Bei den
oft primär „kalten“ CRPS-Formen mit
dystrophen Zeichen liegt der Schwerpunkt
auf der Behandlung des neuropathischen
Schmerzes und der Vasokonstriktion.
Bei ausgeprägten Schmerzen und unter
Beachtung des Suchtprofils können
auch Opiate (Oxycodon oder transdermales
Fentanyl, Bubrenorphin, retardiertes
Tramadol) eingesetzt werden.
Gabapentin ist als Komedikation bei
neuropathischen Schmerzen zu empfehlen,
ebenso wie die klassischen trizyklischen
Antidepressiva (Amitryptilin).
Das Nebenwirkungsspektrum ist allerdings
zu beachten. Auch Noradrenalin-
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
(NSSRI) sind eine therapeutische Option.
So zeigte das NSSRI Duloxetin eine
Wirksamkeit bei schmerzhaften Polyneuropathien.
Zur Verbesserung der Mikrozirkulation
im Gewebe können einfache
balneotherapeutische Anwendungen
wie das Kohlensäurebad hilfreich sein.
Auch Ilomedin, welches sich bei posttraumatischem
Knochenmarksödem als
wirksam erweist, kann verwendet werden.
Bei starker Vasokonstriktion sind
α-adrenerge-Antagonisten eine weitere
therapeutische Option.
Bildgebung bei CRPS I
mo r b u s su d e c k
Fortbildung
Bildgebung bei CRPS I
NMR: „fleckiges“ Knochenmark
Bildgebung bei CRPS I
NMR: „fleckiges“ nMR: Knochen
„fleckiges“ Knochenmarksödem
Szintigraphie: in mehreren Knochen Tracer
Szintigraphie:
Tracerakkumula
Tracerakkumulation mit gelenknaher
Akzentuierung
Szintigraphie: Tracerakku
Röntgen: diffuse „ fle
diffuse „fleckige“ Osteoporose
Abbildung 1
Röntgen: diffuse „ fleckige“ Os
Röntgen: diffuse „ fleckige
Sympathikusblockaden können bei
Hinweisen auf eine Hyperreagibilität
des sympathischen Nervensystems eingesetzt
werden. Bei Unwirksamkeit ist
dieses doch invasive Verfahren jedoch
seite 17

mo r b u s su d e c k
Fortbildung
rasch abzubrechen. Neuromodulationsverfahren
wie die SCS sind derzeit als
Ultimo Ratio anzusehen und sollten
nur durch spezialisierte Zentren durchgeführt
werden.
Neben rehabilitativen Maßnahmen,
die die Wiedererlangung und den Erhalt
von Bewegungsmustern anstreben,
sind von Beginn an verhaltenstherapeutische
Ansätze zu integrieren. Alle
schweren Verlaufsformen bedürfen
einer früh einsetzenden multidisziplinären
Betreuung mittels physikalischer
Therapie, Schmerzmanagement und
psychotherapeutischen Verfahren. Die
Angst vor Bewegung ist ein Fokus der
verhaltenstherapeutischen Maßnahmen,
um Immobilität und Schonhaltungen
zu vermeiden. Durch die lange und
oft zermürbende Leidensgeschichte
dieser Patienten ist eine stützende, die
Eigenaktivität fördernde Betreuung in
regelmäßigen Zeit- und nicht Symptomkontingenten
Intervallen erforderlich.
Gelingt es behandelnden Ärzten und
Therapeuten, ein vertrauensvolles Therapiebündnis
mit dem Patienten zu erreichen,
ist eine Restitutio ad integrum
möglich.
Konklusion CRPS
• Differentialdiagnosen beachten
• CRPS-Zeichen früh erkennen
• Schmerzreduktion
• funktionelle Wiederherstellung
• Therapie: individuell, Symptom
bezogen angepasst
lIteratur
Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S et al. (1995) Reflex
sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain
63:127-133.
Bruehl St. (2010) An update on the pathophysiology of Complex
Regional Pain Syndrome. Anesthesiology 113: 713-725.
Ruegg S ( 2010). Medikamentöse Behandlung des CRPS. Handchir
Mikrochir Plast Chir 22: 19-29.
AWMF-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik
und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome
(CRPS). 4. Auflage, 2008.
OÄ Dr. Gerda Vacariu
Institut f. Physikalische Medizin und
Orthopädische Rehabilitation
Orthopädisches Spital Speising, Wien
Speisinger Straße 109
A-1130 Wien
Tel: +43 1 801 82 – 1765
Fax: +43 1 801 82 - 1487
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ZELDOX ® 20 mg / 40 mg / 60 mg / 80 mg – Hartkapseln ZELDOX ® 10 mg/ml Suspension zum Einnehmen Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Hartkapseln: Jede Hartkapsel enthält Ziprasidonhydrochlorid-
Monohydrat entsprechend 20 mg, 40 mg, 60 mg oder 80 mg Ziprasidon. Sonstiger Bestandteil: Jede 20 mg Kapsel enthält 66,1 mg Lactose-Monohydrat. Jede 40 mg Kapsel enthält 87,83 mg Lactose-Monohydrat. Jede 60 mg Kapsel
enthält 131,74 mg Lactose-Monohydrat. Jede 80 mg Kapsel enthält 175,65 mg Lactose-Monohydrat. Suspension: 1 ml enthält Ziprasidonhydrochlorid-Monohydrat entsprechend 10 mg Ziprasidon. Sonstige Bestandteile: 1 ml enthält
1,36 mg Methyl-4-hydroxybenzoat. 1 ml enthält 0,17 mg Propyl-4-hydroxybenzoat. 1 ml enthält 4,65 mg Natrium. Liste der sonstigen Bestandteile: Hartkapseln: Inhalt: Lactose-Monohydrat, vorverkleisterte Maisstärke, Magnesiumstearat;
Kapselhülle: Gelatine, Titandioxid (E-171), Natriumlaurylsulfat (Natriumdodecylsulfat), Indigotin (E-132, nur bei 20 mg, 40 mg, 80 mg Hartkapseln); Drucktinte: Schellack, wasserfreies Ethanol, Isopropylalkohol, n-Butylalkohol,
Propylenglycol, gereinigtes Wasser, Ammoniumhydroxid, Kaliumhydroxid, Eisenoxid schwarz (E-172). Suspension: Gereinigtes Wasser, Xylitol (E-967), Natriumchlorid, hochdisperses Siliciumdioxid, Kirscharoma, Xanthangummi (E-415),
Methyl-4-hydroxybenzoat (E-218), Natriumcitrat (E-331), Citronensäure wasserfrei (E-330), Polysorbat 80 (E-433), Propyl-4-hydroxybenzoat (E-216). Anwendungsgebiete: Ziprasidon ist indiziert zur Behandlung von Schizophrenie bei
Erwachsenen. Ziprasidon ist indiziert zur Behandlung von manischen oder gemischten Episoden mittleren Schweregrades im Rahmen von bipolaren Störungen bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 bis 17
Jahren (die Prävention von Episoden bipolarer Störungen wurde nicht nachgewiesen – siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Ziprasidon oder einen der sonstigen Bestandteile.
Bekannte QT-Intervall-Verlängerung. Angeborenes QT-Syndrom. Kürzlich vorangegangener akuter Myokardinfarkt. Dekompensierte Herzinsuffizienz. Herzrhythmusstörungen, die mit Antiarrhythmika der Klassen IA oder III behandelt
werden. Gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, wie Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Arsentrioxid, Halofantrin, Levomethadylacetat, Mesoridazin, Thioridazin, Pimozid, Sparfloxazin, Gatifloxazin,
Moxifloxazin, Dolasetronmesylat, Mefloquin, Sertindol oder Cisaprid. (Siehe Abschnitt 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antipsychotikum, Indolderivate, ATC-Code
NO5A E04. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: Februar 2011. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten.
Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Vivanza 10 mg Filmtabletten; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 10 mg Vardenafil (als Hydrochlorid). Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen
Bestandteile: Tablettenkern: Crospovidon, Magnesiumstearat Mikrokristalline Cellulose, Hochdisperses Siliciumdioxid, Filmüberzug: Macrogol 400 Hypromellose, Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172), Eisen(III)-oxid (E172) Pharmakotherapeutische
Gruppe: Urologika, Mittel bei erektiler Dysfunktion, ATCCode: G04BE09. Anwendungsgebiete: Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern. Erektile Dysfunktion ist die Unfähigkeit, eine für
einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion des Penis zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Damit Vivanza wirken kann, ist eine sexuelle Stimulation erforderlich.Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den
Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Anwendung von Vardenafil und Nitraten oder Stickstoffmonoxid-Donatoren (wie Amylnitrit) in jeder Form ist kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1). Bei Patienten,
die aufgrund einer nicht arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) ihre Sehkraft auf einem Auge verloren haben, ist Vivanza kontraindiziert, unabhängig davon, ob der Sehverlust mit einer vorherigen Einnahme
eines Phosphodiesterase-5 (PDE5)-Hemmers in Zusammenhang stand oder nicht (siehe Abschnitt 4.4). Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion dürfen generell nicht von Männern angewendet werden, denen von sexuellen
Aktivitäten abzuraten ist (z. B. Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie instabiler Angina pectoris oder schwerer Herzinsuffizienz [New York Heart Association III oder IV]). Bei folgenden Untergruppen von Patienten
wurde die Sicherheit von Vardenafil nicht untersucht, daher ist die Anwendung kontraindiziert, bis weitere Daten vorliegen: - Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh C), im Endstadium einer Nierenfunktionsstörung mit
Dialysepflicht, Patienten mit Hypotonie (Blutdruck

10/2011 DER MEDIZINER
seite 19

sc h m e r z
Fortbildung
Interventionelle Schmerzdiagnostik und -therapie
Möglichkeiten zur Weichenstellung im interdisziplinären Konzept
Dr. med. Michael Hartmann, Prof. Dr. med. Eli Alon
Einführung
Im biopsychosozialen Diskurs der
chronischen Schmerzkrankheit und
der daraus gewonnenen Erkenntnis,
dass (patho-)physiologische, kognitive
und soziale Prozesse beim chronischen
Schmerz zusammenwirken, ist
der interdisziplinäre Diagnostik- und
Behandlungsansatz Konsens. Die Interventionelle
Schmerztherapie ist dabei
eine Facette mit einem selbstbewussten
Selbstverständnis. So können für
selektionierte Patienten effektive minimal
invasive Behandlungsmethoden
angeboten werden. Mit einem großen
Armamentarium an interventionell-diagnostischen
Methoden können vorab
die Indikationen zur minimal invasiven
Therapie abgesichert werden, oder eben
gerade diese Methoden weisen den Weg
zu anderen Behandlungsoptionen wie
zu Psychotherapie, systemisch-medikamentöser
Therapie, Operation oder Copingstrategien.
Auf Grund des wachsenden Verständnisses
der neuroplastischen Veränderungen
ergibt sich auch im Krankheitsverlauf
wiederholt die Notwendigkeit der
Reevaluation des Schmerzgeschehens.
Der im dynamischen Geschehen jeweils
„aktuelle“ Schmerz muss diagnostiziert
werden, um eine Therapieoptimierung
zu ermöglichen. Da die neuroplastischen
Veränderungen dazu führen, dass
neben der ursprünglichen Schmerzursache
sich
• niederschwellige und hochschwellige
Reize nicht mehr unterscheiden lassen
(Allodynie)
• nicht den Dermatomen folgende Veränderungen
auftreten (z.B. sympathisch
unterhaltener Schmerz, Sym-
pathetic Maintained Pain SMP)
• und großflächige regionale Schmerzgebiete
entstehen
müssen Anstrengungen unternommen
werden, die noch potenziell erfolgreich
lokal oder regional therapierbaren
Schmerzfoci zu identifizieren.
Plakativ kann gesagt werden: Auch
Patienten mit einer somatoformen
Schmerzstörung brauchen Diagnostik
und Behandlung ihres akuten Reizsyndroms
bei Diskushernie.
Ziel ist ein möglichst genaues Einkreisen
der Schmerzlokalisation und
der Schmerzart. Schmerzarten wie nocizeptiv,
neuropathisch, sympathisch,
radikulär, discogen und „nicht blockierbar“
müssen zugeordnet werden. Insbesondere
beim klinisch nicht eindeutigen
„gemischt noziceptiv-neuropathischen“
Schmerz soll die interventionelle
Schmerzdiagnostik helfen eine interdisziplinäre
Therapie zu planen.
Das Setting der Intervention
Präzision
Schmerzdiagnostische Interventionen
erfordern einen hohen technischen
Standard. Ihre Durchführung muss
zweifelsfrei erfolgt sein, ein „irgendwie
saß der Block wohl nicht“ darf es nicht
geben. Ein falsch negatives Ergebnis
wegen mangelnder Technik muss vermieden
werden. Soll doch je nach Ergebnis
dort therapiert oder an anderer
Stelle weiter diagnostiziert werden.
Bei der Durchführung sind kleinste
Lokalanästhetikamengen zu verwenden,
damit nicht ungewollt Nachbarstruktu-
ren mitbetäubt werden (Abbildung 1).
Unterstützt wird die Genauigkeit und
Selektivität durch bildgebende Verfahren,
vorzugsweise durch Fluoroskopie.
Perioperatives Management
Nach medikolegalen Gesichtspunkten
gelten schmerztherapeutische Interventionen
als elektiv und stellen daher
höchste Anforderungen an Aufklärung
und Risikominderung dar.
Eine zeitnahe klinische Untersuchung
mit Würdigung der konsiliarischen Befunde
sowie der Bildgebung und die
Dokumentation der Selbsteinschätzung
z.B. mittels NRS (nominal rating scale)
erfolgt vorab.
Nach der Intervention wird die Selbsteinschätzung
des Patienten durch einen
Dritten erhoben und dokumentiert.
Durch kontrollierte Mobilisation resp.
Provokation erfolgt die Evaluierung des
Schmerzes unter Belastung.
Wertung der Intervention
Nervenblockaden haben grundsätzlich
eine mäßige bis mittelgradige Sensitivität,
dem gegenüber allerdings eine
hochgradige Spezifität. Verschiedene
Versuche schmerzdiagnostischer und
schmerztherapeutischer Interventionen
im Sinne der Evidence Based Medicine
EBM zu evaluieren liegen vor. Im Einzelfall
ist immer die Möglichkeit eines
„falsch positiven“ Ergebnisses wegen
der Placebowirkung oder auch wegen
einer ausschließlichen Reduktion des
physiologischen Inputs über die blockierte
Route in Erwägung zu ziehen.
Ebenso ist ein „falsch negatives“ Ergeb-
seite 20 DER MEDIZINER 10/2011

Abb.1
nis möglich bei Vorliegen von referred
pain/übertragenem Schmerz.
Diagnostische Interventionen
Im Folgenden werden die verschiedenen
diagnostischen und therapeutischen
Interventionen kursorisch vorgestellt.
Zu detaillierter Durchführung, Bildgebung,
Risiken und Komplikationen sei
auf Standardlehrbücher verwiesen.
Intraartikuläre Infiltrationen
Neben der großen Gelenke können
z.B. die Intervertebralgelenke (Facett)
und das Iliosakralgelenk zur Anästhesie
und Arthrographie infiltriert werden.
Periphere Blockaden, triggerpunktinfiltrationen
und neuraltherapeutische
techniken
Außer bei den Extremitätennerven
kommen Blockaden der Interkostalnerven,
des n. suprascapularis, des n.
occipitalis und der mittleren Äste des
r. dorsalis, als die, die Intervertebralgelenke
versorgenden Nerven, häufig zum
Einsatz.
Selektive nervenwurzelblockaden
Die Infiltration des somatischen Ganglion
ist theoretisch bereits mit dem Risiko
der subarachnoidalen Medikamentenapplikation
verbunden. Während die
Technik im lumbalen Bereich niederschwellig
eingesetzt werden kann, ist
die Punktion cervikal, insbesondere die
der Wurzeln C1 und C2, eine technische
Herausforderung.
Kontrastmittelverteilung bei Wurzelinfiltration L5 links. Mit 2 ml
Volumen werden bereits die Wurzeln L5 und S1 erreicht.
10/2011 DER MEDIZINER
Sympathikusblockaden
Während die im Krankheitsgeschehen
sich entwickelnden oberflächlichen
Ephapsen gut mit ebensolchen oberflächlichen
neuraltherapeutischen Techniken
zu erreichen sind, ist wegen der tief
im Gewebe liegenden Ephapsen meist
eine mittelliniennahe Blockade durchzuführen.
Neben der großen Ganglien
(Gang. cervialis superior, Gang. stellatum),
des abdominalen Plexus (Plexus
coeliacus) und der Plexus im kleinen
Becken (Plexus hypogastricus superior,
Gang. impar) kann der Grenzstrang auf
jeder Höhe blockiert werden. Das Gang.
sphenopalatinum mit seinen parasympathischen
und sympathischen Fasern
ist ein lohnendes Target bei verschiedenen
Schmerzen im Kopfbereich und
nach Whiplash-Trauma (Abbildung 2).
Epidural­ und Spinalanästhesie
Die Regionalanästhesien sind wichtige
Maßnahmen zur Evaluierung der
grundsätzlichen Blockierbarkeit peripherer
oder peripher-spinal sensibilisierender
Schmerzen. Über peridurale
Katheter wird mittels der Kontrastmitteldarstellung
des Periduralraumes bis
hin nach extraforaminal zusätzlich Information
zu Pathologien gewonnen,
darüber hinaus sind therapeutische,
nicht liquorkompatible Medikamentengaben
möglich und Tests unter „walking
epidural“ sind möglich.
Diskographie
Bei Verdacht auf diskogenen Schmerz
mit und ohne radikulären Anteil gilt die
Abb.2
sc h m e r z
Fortbildung
manometer-kontrollierte Provokationsdiskographie
nach vorheriger psychosomatischer
Evaluierung als Standard.
Die morphologische Veränderung des
Bandscheibenfaches in der Bildgebung,
das Provozieren eines konkordanten,
also eines dem Patienten bekannten
Schmerzes, die Höhe des zur Provokation
benötigten intradiskalen Druckes
und die Mimik des Patienten werden
gemeinsam interpretiert und bahnen
die Therapie.
Intravenöser opioidtest
Heute ist mit der i.v.-Titration von
Remifentanil eine wenig aufwändige
ambulante Testung auf Opioidsensitivität
vor allem bei neuropathischen und
gemischt nociceptiv-neuropathischen
Schmerzen möglich. Unter Anästhesiebedingungen
wird dazu die kognitionskontrollierte
Selbsteinschätzung der
Schmerzreduktion durch das Opioid
erhoben.
Stufenkonzept und
Weichenstellung
Grundsätzlich wird die Lokalisation
und Differenzierung von Schmerzfokus
und Schmerzart eskalierend geplant
und durchgeführt. Berücksichtigt werden
die Gegensätze
• risikoarm-risikoreich
• peripher-zentral
• caudal-cranial.
Algorithmen für Interventionelle
Schmerzdiagnostik und ­therapie
Erste Algorithmen i.S, von Guidelines
Abbildung 1 Abbildung 2
Infiltration des Gang. sphenopalatinum
seite 21

sc h m e r z
Fortbildung
sind veröffentlicht. Im Folgenden ist exemplarisch
der hauseigene Algorithmus
zu Patienten mit Chronic Back and Leg
Pain dargestellt (Abb.3). Die Evaluation
des dann aktuellen Schmerzgeschehens
kann sehr aufwändig sein. Neben
der Inanspruchnahme umfangreicher
personeller und logistischer Ressourcen
wird vor allem Geduld vom Patienten
gefordert. Wenn auch die meisten interventionellen
Verfahren in der Tagesklinik
durchführbar sind, kann doch im
Einzelfall eine sorgfältig geplante und
gut organisierte Hospitalisation für den
Patienten wie für den Interventionisten
weitaus befriedigender sein.
Als erste Maßnahme erfolgt die Bestimmung
eines lokal/regional therapierbaren
Schmerzanteils. Implizieren
diagnostische Facettblockaden und Anästhesien
des Segmentganglions keine
Therapieoption, wird über eine achsennahe
Anästhesie (Peridural- und/oder
Spinalanästhesie) der blockierbare Anteil
bestimmt.
Ist der Schmerz nicht blockierbar, erfolgt
optional eine Evaluation respektive
Reevaluation durch den Psychologen/Psychiater
und/oder in Annahme
eines neuroplastisch bedingten, zentral
fixierten, und daher nicht mehr lokal
therapierbaren Schmerzes eine Testung
auf Opioidsensitivität. Danach kann die
Indikation zur Erprobung sämtlicher
oraler und transdermaler Opioidgaleniken
gestellt werden.
Ist der Schmerz mittels achsennaher
Anästhesie blockierbar, erfolgt die
weitere Differenzierung „discogen-
sympathisch“ mittels Provokations-
Diskographie und mittels lumbaler
Grenzstangblockade.
Hauseigener Algorithmus bei Chronic Back and Leg Pain
Gegebenenfalls sind anschließend
minimal-invasive Therapieverfahren
indiziert:
Interventionelle minimalinvasive
Schmerztherapie
Itraartikuläre, perineurale und peridurale
Medikamentenapplikation
Zum Einsatz kommen:
• wasserlösliche und kristalline Steroide
• Lokalanästhetika-Serien
• Opioide
• Clonidin
• Hyaluronidase
• hyperonkotische Kochsalzlösungen
• Chondrotherapeutika.
neuroläsionelle Verfahren
(hier Radiofrequenzläsion)
Für die Radiofrequenzverfahren
sind umfassende Lokalisationen beschrieben
worden. Die kontinuierlich
angewandte Hochfrequenztechnik
(500.000 Hz) führt über die induzierte
Temperaturerhöhung zu einer nachhaltigen,
wenn auch regenerationsfähigen
Nervenläsion. Die jüngst beschriebene
Technik der gepulsten Radiofrequenz
ohne neuroläsionelle Hitzeentwicklung,
welche eher den neurostimulierenden
Verfahren zuzuordnen wäre, soll zu keiner
strukturellen Veränderung, jedoch
zu vergleichbaren Ergebnissen führen.
Intradiskale Eingriffe
Bei der intradiskalen Elektrotherapie
(IDET) mittels eines an der Grenzfläche
von Nukleus und Anulus platzierten
Katheters wird über Gleichstrom
eine Temperaturerhöhung bewirkt. Die
Ausschaltung von induzierten Nociceptoren
im Inneren
wird dabei pos-
Abbildung 3 tuliert.
Die simple
Erhitzung des
Nukleusmaterials
mittels einer
Radiofrequenzsonde
konnte
die Erwartungen
nicht erfüllen.
Die Nukleoplastie,
ursprünglich
ein Verfahren
im Rahmen der
offenen Wirbelsäulenchirurgie,
welches zwei
Techniken zur Volumenreduktion kombiniert
(Coblation zur Vaporisierung
und Radiofrequenz zur Thermoläsion),
findet heute Eingang in Algorithmen
zur intradiskalen Therapie. Als neueste
Entwicklung gilt die Anuloplastie, bei
der mittels Radiofrequenz neben der
Ausschaltung der Nociceptoren eine
„Vernarbung“ des Anuluseinrisses erreicht
werden soll (Abbildung 4).
Chordotomie
Für terminale Tumorerkrankungen
ist weiterhin die minimal invasive
Durchtrennung des tractus spinothalamicus
hochcervikal eine Option. Das
Ergebnis kann in seinem Erfolg sehr
eindrücklich sein.
neuromodulation
Neuromodulation meint die therapeutische
Beeinflussung zentraler,
peripherer oder autonomer Nervenaktivität
mit Implantaten, die entweder
elektrische Impulse (Neurostimulation:
Rückenmarkstimulation, Deep Brain
Stimulation oder Motor Cortex Stimulation)
oder Pharmaka abgeben (intrathekale
Medikamentenpumpe).
Bei der Neurostimulation werden
Elektroden an periphere Nerven, in
den Periduralraum oder intracerebral
gelegt. Auch die subcutane Lage zeigt
Erfolge (Abbildung 5).
Fünf Mechanismen werden für die
Wirkung der Stimulation verantwortlich
gemacht:
• gate control theory (als segmental antidrome
Aktivierung von Aβ-Fasern)
• Inhibition der Transmission im Tractus
spinothalamicus
• supraspinale Inhibition
• Hemmung des sympathischen Systems
• Aktivierung inhibitorischer
Transmitter.
Radikuläre Schmerzen, sympathisch
unterhaltene Schmerzen und Ischämieschmerzen
sind sehr aussichtsreiche
Indikationen. Die Limitierung des
Patienten im Alltag ist gering und die
Anbindung an den Operateur ist bei
funktionierendem System sehr locker.
Mit einem Wirkverlust der SCS über
die Jahre ist zu rechnen, jedoch sind bei
guter Selektion 50% der implantierten
Patienten nach 5 Jahren noch zu ≥50%
schmerzreduziert. Spontane oder traumatisch
bedingte Elektrodendislokatio-
seite
Abb.3
22 DER MEDIZINER 10/2011
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31

10/2011 DER MEDIZINER
Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 27
seite 23

sc h m e r z
Fortbildung
Abb.4
Abbildung 5
neurostimulation. neben einer thorakolumbal
epiduralen Elektode liegen zwei
Elektroden subkutan
Abb. 5
nen mit dann suboptimaler Stimulation
sind die Ursache der meisten Reoperationen.
Neben der Analgesie kann die Neurostimulation
Verbesserungen bei Bewegungsstörungen
und bei Inkontinenz
bewirken. Erste Studien zu bestehender
Kosten-Effektivität bei SCS im Ver-
Abbildung 4
Radiofrequenzläsion bei AnulusFibrosus­Einriss
gleich zu konventioneller
Therapie liegen vor.
Intrathekale Medikamententherapie
Die kontinuierliche Medikamentenabgabe
direkt
in den Liquorraum soll die
gleichen Wirkungen wie bei
der systemischen Gabe, allerdings
bei deutlich geringerer
Dosierung und daher
günstigerem Nebenwirkungsprofil,
erreichen.
Für die Pumpe eindeutige
Indikationen im Gegensatz
zu SCS sind der Tumorschmerz
(nociceptive
Komponente), Osteoporose,
abdominale Schmerzen
und achsennahe Schmerzen wie z.B.
spondylotischer, diskogener und nicht
zu differenzierender Schmerz. Darüber
hinaus ist die antispastische Therapie
bei Multipler Sklerose eine Indikation.
Im Gegensatz zu SCS ist die Anbindung
des Patienten an den Operateur
eher eng. Eine vom Patienten nicht
selten empfundene zumindest diskrete
Einschränkung der kognitiven Funktionen
und die meist dauerhaft bestehende
opioidinduzierte Obstipation sind
ungünstig.
Bei den hohen Kosten der oralen
und transdermalen Opioidgaleniken
werden positive Daten zur Kosten-Effektivität
der Pumpenimplantation zu
erwarten sein.
Sind niederschwellige Therapieverfahren
nicht indiziert oder zeigen sie
keinen Erfolg, besteht keine OPS-Indikation
und liegen keine auf Psychose
verdächtigen Störungen vor, werden für
eine Testphase eine Rückenmarkstimulation
erprobt oder bei Opioidsensitivität
und intolerablen Nebenwirkungen
eine intrathekale Opioidpumpe.
Zusammenfassung
Interventionelle Verfahren haben
primär diagnostischen Charakter und
können konsekutiv nachhaltig den
Behandlungsplan gestalten. Ergebnis
kann eine sich anschließende minimal
invasive Therapie sein, im Einzelfall
aber auch ein Zuführen zum operativen
Eingriff wie auch zur vorrangigen
oder ausschließlichen psychotherapeu-
tischen oder pharmako-psychiatrischen
Behandlung. In einem interdisziplinären
Diagnosesetting und einem Behandlungskonzept
sind interventionelle
Verfahren heute integraler Bestandteil
der Therapie des chronischen Schmerzes.
Nicht nur für Interventionelle
Schmerztherapeuten gilt, dass es bei
den dynamischen Änderungen des
chronischen Schmerzsyndroms mit
dem Auftreten von möglichen „neuen“
Schmerzen, neuen Schmerzlokalisationen,
neuen Schmerzarten und neuen
Schmerzqualitäten wiederholt zu einer
interdisziplinären Reevaluierung und
einer kritischen Prüfung der eigenen
Behandlung kommen muss.
Abbildungen:
Copyright Verlag Hans Huber, Bern
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Michael Hartmann, FIPP
Facharzt für Anästhesiologie, FA
Interventionelle Schmerztherapie
Chefarzt Klinik für Schmerzmedizin
Bethesda Spital
Gellertstr. 144, CH-4020 Basel
michael.hartmann@bethesda.ch
Prof. Dr. med. Eli Alon
Facharzt für Anästhesiologie, FA
Interventionelle Schmerztherapie
Professor für Anästhesiologie und
Schmerztherapie Universität Zürich
Praxis für Schmerztherapie
Bederstr. 80, CH-8002 Zürich
elialon@bluewin.ch
seite 24 DER MEDIZINER 10/2011
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31

10/2011 DER MEDIZINER
Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 18
Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 18
seite 25

Fo r u m me d I c u m
Fortbildung
Nicolan ® (Nicorandil): Seit 1. Juli 2011 in der Grünen Box
Moderne Therapie der Koronaren Herzerkrankung
Ökonomischer Herzschutz für Ihre
Angina pectoris Patienten!
Die Inzidenz der koronaren Herzkrankheit
nimmt auf Grund der demografischen
Entwiecklung kontinuierlich zu.
Ein wichtiger Aspekt bei der Betreeung
dieser Patienten ist neben der Symptomlinderung
die Verbesserung der Prognose.
Nicolan ® mit dem Wirkstoff Nicorandil
erfüllt mit seiner zusätzlichen kardioprotektiven
Wirkung bei der Angina pectoris
genau diesen Anspruch, weil es auf mehreren
Schienen wirkt:
Die Öffnung der Kaliumkanäle ist eine
davon; sie erweitert die Gefäße im Koronarbereich
und führt zur Vor- und
Nachlastsenkung, indem sie den peripheren
Gefäßwiderstand sowohl in den Arterien
als auch den Venen senkt. Zum anderen
setzt sie die sogenannte ischämische
Präkonditionierung in Gang, einen Mechanismus,
mit dem sich der ischämische
Herzmuskel vor Folge-Ischämien schützt.
Schließlich entfaltet Nicolan ®
(Nicorandil) auch noch direkt
eine Nitratwirkung und verbessert
so die Myokarddurchblutung.
Im Rahmen der IONA-Studie
ist es erstmals gelungen, nachzuweisen,
dass Nicorandil kardiovaskuläre
Komplikationen
wie Infarkt, Herztod und Notfalleinweisungen
wegen akuter pektangi-
nöser Beschwerden senkt.
Nicolan ® (Nicorandil) kann zusätzlich zur
symptomatischen Behandlung der chronischen
stabilen Angina pectoris auch zur
Risikoreduktion des akuten koronaren
Syndroms angewendet werden.
Seit 1. Juli 2011 können Sie Nicolan ® (Nicorandil)
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Quellen: IONA Study Group, Lancet 2002; 359:1269 - 1275
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Dr. med. Hugo Leodolter
G.L. Pharma GmbH
1160 Wien
Tel.: +43 1 485 35 05-170
Fax: +43 1 485 35 05-393
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seite 26 DER MEDIZINER 10/2011
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Mit Oxycodon starke Schmerzen verlässlich und anhaltend reduzieren
Oxygerolan ®
Für die Schmerztherapie steht heute
eine breite Palette von Schmerzmitteln
zur Verfügung. Sogenannte Nichtopioid-
Analgetika kommen häufig bei schwächeren
Schmerzen zum Einsatz. Bei der
Behandlung von starken Schmerzen haben
sich hingegen Opioide bestens bewährt.
Sie sind die am stärksten wirksamen
Schmerzmittel, die in der modernen
Medizin zur Verfügung stehen, um den
akuten Schmerz zu lindern und dazu beizutragen,
dass dieser nicht chronisch wird.
Oxygerolan ® (Oxycodon) ist ein
wichtiger Vertreter der Opioide, der sowohl
erfolgreich bei starken Schmerzen
des Bewegungsapparates als auch bei
Schmerzen aufgrund von Nervenschädigungen
(neuropathische Schmerzen),
Krebserkrankungen (Tumorschmerzen)
und Operationen (postoperative
Schmerzen) eingesetzt wird. Besonders
bei der Behandlung mittelstarker und
starker nozizeptiver Tumorschmerzen
sind stark wirksame Opioide wie Oxygerolan
® (Oxycodon) Mittel der ersten
Wahl.1 Da sie sowohl beim nozizeptiven
als auch beim neuropathischen Tumorschmerz
gut wirken, sollten sie Basis einer
dauerhaften Schmerzeinstellung sein 1 .
First­line­Medikation bei
neuropathischen Schmerzen
Auch für die Therapie neuropathischer
Schmerzen gehören Opioide zur First-
10/2011 DER MEDIZINER
line-Medikation. Oxygerolan ® (Oxycodon)
als WHO-Stufe-III-Opioid nimmt
auch hier eine besondere Rolle ein, was
mehrere Studien eindrucksvoll belegen.
In der Studie von Watson et al. (Pain,
2003) bestätigten sich die Vorteile von
Oxycodon bei Patienten mit neuropathischen
Schmerzen, indem die Schmerzen
um 67 Prozent vom Ausgangswert reduziert
werden konnten (beurteilt anhand
einer visuellen Analog-Skala, VAS). Auch
Dauer-, Spontan- und Hautschmerzen
nahmen nach dem Behandlungszeitraum
von vier Wochen signifikant ab. 2
Individuelle schmerzangepasste
Dosierung möglich
Um eine möglichst gleichmäßige
Wirkung zu erzielen, sind Oxygerolan ® -
Tabletten (Oxycodon) „retardiert“. Diese
retardierte orale Darreichungsform ermöglicht
eine sehr wirksame, anhaltende
Analgesie. Die zweimal tägliche Einnahme
von Oxygerolan ® (Oxycodon) hat den
Vorteil, dass der unterschiedliche Tag-und
Nachtschmerz entsprechend individuell
schmerzangepasst dosiert werden kann.
Oxygerolan ® -Retardtabletten (Oxycodon)
bietet ab 1. August 2011 eine breite
Palette an Wirkstärken (10 mg, 20 mg, 40
mg und 80 mg) zur individuellen Therapie
Ihrer Schmerzpatienten. Für eine verbesserte
Verträglichkeit sorgt die Lactoseund
Glucosefreiheit der Oxygerolan ® -
Retardtabletten. Zusätzlich können sich
Ihre Patienten noch mit den Oxygerolan
® (Oxycodon) 60-Stückpackungen der
Wirkstärken 10 mg, 20 mg, 40 mg und 80
mg für die Langzeittherapie Rezeptgebühren
ersparen.
Oxygerolan ® -Retardtabletten sind ab 1.
August 2011 in der grünen Box kassenfrei
verschreibbar und bieten eine Ersparnis
von bis zu 60 Prozent pro Packung versus
dem Erstanbieter. 3
Referenzen:
1 Konsensus-Statement krebs:hilfe!, Sonderdruck 09/2001
2 Watson et al., Pain 105 (2003) 71–78
3 Preisbasis KKP/WVZ 09/2011
Fo r u m me d I c u m
Fortbildung
Rückfragenhinweis:
Mag. Thomas Tommasi
G.L. Pharma GmbH, 1160 Wien
Tel.: +43 (0) 1/485 35 05-179
thomas.tommasi@gl-pharma.at
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Oxygerolan 10 mg-Filmtabletten
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Cellulose, mikrokristallin; Hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid; Magnesiumstearat. Tablettenüberzug 5 mg und 10 mg: Polyvinylalkohol; Talkum (E 553b);Titandioxid (E 171); Macrogol 3350; Sojalecithin
(E 322); Indigocarmin, Aluminiumlack (E 132). Tablettenüberzug 5 mg: Ponceau 4R Aluminiumlack(E 124). Anwendungsgebiete: Starke Schmerzen, die Opioid-Analgetika bedürfen um ausreichend behandelt werden
zu können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Oxycodonhydrochlorid, Soja, Erdnüsse oder einen der sonstigen Bestandteile, Schwere Atemdepression mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie, Schwere chronisch
obstruktive Lungenerkrankung, Cor pulmonale, Schweres Bronchialasthma, Paralytischer Ileus, Akutes Abdomen, verzögerte Magenentleerung. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika; Opiode;
Natürliche Opium-Alkaloide. ATC-Code: N02AA05 Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig.
Packungsgrößen: 10, 30 und 60 Stück Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen,
Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen!
Oxygerolan 10 mg-Retardtabletten
Oxygerolan 20 mg-Retardtabletten
Oxygerolan 40 mg-Retardtabletten
Oxygerolan 80 mg-Retardtabletten
Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 10 mg, 20 mg, 40 mg bzw. 80 mg Oxycodonhydrochlorid entsprechend 8,97 mg, 17,93 mg, 35,86 mg bzw. 71,72 mg Oxycodon. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern:
Kollidon SR (bestehend aus Poly(vinylacetat), Povidon (K = 22,5 - 27,0), Natriumdodecylsulfat, Siliciumdioxid); Cellulose, mikrokristallin; Hochdisperses wasserfreies Siliciumdioxid; Magnesiumstearat [pflanzlich]. Tablettenüberzug
10 mg, 20 mg, 40 mg und 80 mg: Poly(vinylalkohol); Talkum (E 553 b); Titandioxid (E 171); Macrogol 3350; Sojalecithin (E 322). Tablettenüberzug 20 mg und 40 mg: Eisenoxid gelb (E 172); Eisenoxid schwarz
(E 172); Eisenoxid rot (E 172). Tablettenüberzug 80 mg: Eisenoxid gelb (E 172); Eisenoxid schwarz (E 172); Indigocarmin, Aluminiumlack (E 132). Anwendungsgebiete: Starke Schmerzen, die Opioid-Analgetika bedürfen
um ausreichend behandelt werden zu können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Soja, Erdnüsse oder einen der sonstigen Bestandteile, Schwere Atemdepression mit Hypoxie und/oder Hyperkapnie,
Schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Cor pulmonale, Schweres Bronchialasthma, Paralytischer Ileus, Schwangerschaft, Stillzeit, Akutes Abdomen, verzögerte Magenentleerung. Wirkstoffgruppe:
Pharmakotherapeutische Gruppe: Natürliche Opium-Alkaloide. ATC-Code: N02AA05 Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf
Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10, 30 und 60 Stück Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
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seite 27

Fo r u m me d I c u m
Fortbildung
Rheuma interdisziplinär
Ärztliche Fortbildung anlässlich des WHO-Rheumatages am 16. November im Wiener Rathaus
Rheuma interdisziplinär – so das Motto der Ärztlichen Fortbildung am 11. Wiener Rheumatag, die unter der wissenschaftlichen
Leitung von Univ.-Doz. Dr. Attila Dunky und Prim. Univ.-Prof. Dr. Marcus Köller am Mittwoch, 16. November von 9.30 bis ca. 17
Uhr im Nordbuffet des Wiener Rathauses (Eingang: Lichtenfelsgasse 2, 1010 Wien) stattfinden wird.
Programm der ärztlichen Fortbildung
Kurz-Seminare zu Themen „Ultraschall“ und „Gelenksinjektionen“ stehen von 9.30
bis 11.50 Uhr auf dem Programm, anschließend verschiedenste Vorträge und Symposien
wie etwa „Rasch zu mehr Lebensqualität – Vermeidung von Gelenkszerstörung unter
anti-TNF-Therapie“, „Rheuma und Kardiologie“, „Rheuma im Alter“, „Durchfall,
Bauchschmerzen und Rückenschmerzen – chronisch entzündlich?“, „Morbus Bechterew
und seine Komorbiditäten“, „Rheuma und Onkologie“ sowie „Rheuma und Osteoporose“.
Die Registratur ist am Veranstaltungstag
ab 9 Uhr möglich. Die Ärztliche Fortbildung
beim 11. Wiener Rheumatag ist
mit 7 DFP-Punkten für das Diplomfortbildungsprogramm
der Österreichischen
Ärztekammer für das Fach Allgemeinmedizin,
Innere Medizin, Orthopädie
und Physikalische Medizin, die Seminare
wurden mit 2 DFP-Punkte approbiert.
Nasivin ® �
feiert 50. Geburtstag
Info & Anmeldung:
Ärztezentrale med.info
Frau Ablinger
Tel. 01/536 63-41, Fax 01/536 63-61
www.rheumatologie.at
azmedinfo@media.co.at
Das Jahr 1961 – Juri Gagarin erobert als
erster Mensch den Weltraum, John F.
für das Virus essenziellen Andockstellen,
die Rezeptoren, auf der Wirtszelle. Oxy-
Kennedy wird der jüngste Präsident der
metazolin hemmt die Rezeptordichte für
USA, J. Heinrich Matthaei und Marshall
Warren Nirenberg entschlüsseln den ge-
menschliche Rhinoviren auf der Zelloberfläche
um ca. 39 %.
netischen Code – bei der Merck AG in
Deutschland wird Oxymetazolin gefun-
oxymetazolin wirkt auch
den, der Wirkstoff von Nasivin gegen die Entzündung
Ursache für das Krankheitsgefühls bei
Rhinovirusinfektionen ist nicht nur die
Virusvermehrung, sondern auch die überschießende
Reaktion des Immunsystems,
die das Wohlbefinden beeinträchtigen.
® .
Vor nun 50 Jahren trat Nasivin ® Über ein halbes Jahrhundert wurde Oxymetazolin
untersucht, es gehört somit zu
den bestuntersuchten und dokumentierten
Wirkstoffen. Diesen Studien verdankt
man auch die Entdeckung der Dreifach-
Wirkung von Nasivin
seinen
Siegeszug um die Welt an, sein Wirkstoff
Oxymetazolin als zuverlässiges Schnupfenmittel
flog sogar bei der ersten Mondlandung
mit. Als Spray oder Tropflösung
angewendet, sorgt es innerhalb von Sekunden
für freie Atmung – dieser Effekt
hält bis zu zwölf Stunden an.
„Lange Zeit war die Verengung der kleinen
Gefäße in der Nasenschleimhaut
eine hinreichende Erklärung für seine
Wirkung. In den letzten Jahren aber
wurden durch verschiedene Studien wesentlich
genauere Erkenntnisse gewonnen“,
so Erich Nobis, Geschäftsführer
Merck Selbstmedikation.
® : abschwellend, entzündungshemmend
und antiviral.
3­fach Wirkung von nasivin ®
nasivin ® wirkt gegen Viren
Rhinoviren gelten als die Hauptverursacher
des Schnupfens. In der Vergangenheit
galt die Behandlung mit Oxymetazolin
(Nasivin ® Presseinformation 07. Oktober 2011
Nasivin® feiert 50. Geburtstag
Das Jahr 1961 – Juri Gagarin erobert als erster Mensch den Weltraum, John F.
Kennedy wird der jüngste Präsident der USA, J. Heinrich Matthaei und Marshall
Warren Nirenberg entschlüsseln den genetischen Code – bei der Merck AG in
Deutschland wird Oxymetazolin gefunden, der Wirkstoff von Nasivin®.
Vor nun 50 Jahren trat Nasivin® seinen Siegeszug um die Welt an, sein Wirkstoff
Oxymetazolin als zuverlässiges Schnupfenmittel flog sogar bei der ersten Mondlandung mit.
Als Spray oder Tropflösung angewendet, sorgt es innerhalb von Sekunden für freie Atmung –
dieser Effekt hält bis zu zwölf Stunden an.
„Lange Zeit war die
)
Verengung
als rein symptomatisch.
der kleinen Gefäße in der Nasenschleimhaut eine
hinreichende Erklärung für seine Wirkung. In den letzten Jahren aber wurden durch
Umso interessanter sind deshalb Studie-
verschiedene Studien wesentlich genauere Erkenntnisse Rückfragenhinweis:
gewonnen“, so Erich Nobis,
Geschäftsführer
nergebnisse
Merck
der letzten
Selbstmedikation.
Jahre, die zeigen,
november_pr
dass Oxymetazolin neben seiner gefäß-
Über ein Taubstummengasse 5/10
verengenden halbes Jahrhundert und damit wurde abschwellenden Oxymetazolin untersucht, es gehört somit zu den
bestuntersuchten 1040 Wien
Wirkung
und
direkt
dokumentierten
die schnupfenauslösen-
Wirkstoffen. Diesen Studien verdankt man auch die
Entdeckung der Dreifach-Wirkung von Nasivin®: abschwellend, Ines Glatz-Deuretzbacher
entzündungshemmend und
den Viren bekämpft. In Reagenzglasantiviral.
Patrycja Robakiewicz
Modellen konnte gezeigt werden, dass
Tel.: +43 1 - 5851104-13
Oxymetazolin die Vermehrung der Viren
mit einer Standardtherapiedosis um 67
Tel.: +43 1 - 5851104-11
3-fach Wirkung von Nasivin®
% hemmen kann und damit direkt Viren
id@november.at
abtötet. Es beeinflusst darüber hinaus die pat@november.at
Nasivin® wirkt gegen Viren
Rhinoviren gelten als die Hauptverursacher des Schnupfens.
seite 28 DER MEDIZINER 10/2011
„Das sind wohl jene Viren, denen wir Menschen im Laufe unseres Lebens am
häufigsten begegnen“, erläutert Dr. Wolfgang Luxenberger, Vorstand der öst.

Vorsorgepreis 2012
(27. September 2011) „Wir haben es
uns in Niederösterreich zum Ziel gesetzt,
die Vorsorgeangebote auszubauen und
die Selbstverantwortung für die eigene
Gesundheit zu stärken. Daher wollen wir
all jene Projekte vor den Vorhang holen,
die bundesweit dazu beitragen, dass
aktive Gesundheitsvorsorge noch mehr
im Bewusstsein der Menschen verankert
wird. Damit setzen wir nicht nur ein
wichtiges Zeichen, sondern fördern den
Gedanken- und Ideenaustausch zwischen
den Ländern und Regionen“, so Landeshauptmann
Dr. Erwin Pröll und Landeshauptmann-Stellvertreter
Mag. Wolfgang
Sobotka.
Es ist eine Erfolgsgeschichte: Von Landeshauptmann-Stellvertreter
Mag. Wolfgang
Sobotka ins Leben gerufen, wird der
„Vorsorgepreis 2012“ kommendes Jahr,
zum insgesamt vierten Mal, erneut Initiativen
mit Vorbildwirkung auszeichnen.
Aus diesem Grund unterstützt auch
heuer wieder Dr. Vera Russwurm den
„Vorsorgepreis 2012“: „Gesundheitsvorsorge
ist ein Thema, das uns alle persönlich
betrifft. Es ist gut zu wissen, dass in
Österreich diesbezüglich viel geleistet
wird, und wichtig dies auch aufzuzeigen!
Dieses oftmals ehrenamtliche Engagement
für die Gesundheit der Mitmenschen
wird beim „Vorsorgepreis 2012“ erneut
in den Blickpunkt der Öffentlichkeit
geholt. Ich rufe alle dazu auf, ihr Projekt
einzureichen und so den Gedanken der
Gesundheitsvorsorge in ganz Österreich
an den einzelnen Personen weiterzutragen“,
betont Vera Russwurm die Wichtigkeit
des Vorsorgepreises.
10/2011 DER MEDIZINER
Die Einreichung
Egal ob Schule, Gemeinde, Verein oder
Betrieb, ob als Einzelperson oder mit
einem Team. Jeder und jede ist herzlich
eingeladen, Projekte im Bereich Gesundheitsförderung
und Prävention einzureichen!
Die Bandbreite bei den eingereichten
Projekten kann dabei von kreativen
Einzelaktionen bis hin zu dauerhaften
Projekten und Kampagnen reichen. Die
Einreichung erfolgt durch elektronische
Übermittlung des ausgefüllten Einreichformulars
auf www.vorsorgepreis.at bis
spätestens am 30. November 2011.
Die Kriterien
Bewertet wird die Idee hinter dem Projekt
ebenso wie dessen Umsetzung. Bevorzugt
werden Projekte, die eine aktive
Beteiligung der jeweiligen Zielgruppe erfordern
und eine nachhaltige Verhaltensänderung
der Teilnehmer, welche durch
eine Evaluierung belegt ist, bewirken.
Kreativität und Ideenreichtum werden
genauso in die Bewertung einbezogen,
wie die inhaltliche Ausgestaltung und
langfristige Wirkung des Projekts.
Die Auszeichnung
Der Vorsorgepreis wird in vier Kategorien
verliehen:
• Bildungseinrichtungen,
• Gemeinden und Städte,
• Betriebe und
• private Initiativen.
In jeder Kategorie werden 2 Gewinner
(österreich- und niederösterreichweit)
von einer hochkarätigen Jury
ausgewählt. Pro Kategorie
ist der erste Platz mit €
3.000,– dotiert.
Innovative Projekte zum
Thema „Bewegung im Alltag“,
welche der Jury besonders
prämierungswürdig
erscheinen, haben die Möglichkeit
auf den erstmals
vergebenen „Sonderpreis
der Jury“, welcher ebenfalls
mit € 3.000,- dotiert ist. Außerdem
erhält jeder Sieger
die aus Bronze gegossene
Trophäe, welche die Göttin der Gesundheit
„Hygieia“ darstellt (Künstler: Uwe
Hauenfels).
Die Jury
Fo r u m me d I c u m
Fortbildung
Eine hochkarätige Expertenjury aus
den Gebieten der Medizin, Bewegung,
Ernährung und Psychotherapie bewertet
die eingereichten Projekte:
• Prof. Dr. Gerald Gartlehner
• Dr. Johann Jäger
• Mag. Christa Peinhaupt
• Univ. Prof. Dr. Rotraud A. Perner
• Dr. Johannes Püspök
• Prim. DDr. Dipl.
Psych. Andreas Remmel
• Mag. Hanni Rützler
• Dr.Werner Schwarz
• Dr.Andrea Zauner-Dungl
Rückfragenhinweis:
Mag.(FH) Eberhard Blumenthal,
Pressesprecher
3109 St. Pölten Landhausplatz 1 Haus
1 Telefon +43 2742 9005 DW 12221
Mobil +43 676 812 12221
eberhard.blumenthal@noel.gv.at
seite 29

seite 30 DER MEDIZINER 10/2011

10/2011 DER MEDIZINER
A n f o r d e r u n g s f A x
A b o n n e m e n t
Ich bestelle den MEDIZINER zum
1-Jahres-Abonnement-Preis von
€ 39,– inkl. Porto.
• Ich bestelle den MEDIZINER zum
2-Jahres-Abonnement-Preis von
€ 76,– inkl. Porto.
Falls ich mein Abonnement nicht verlängern
will, werde ich dies bis spätestens
sechs Wochen vor Auslaufen des
Abos per Einschreiben oder E-Mail
mitteilen. Erhalten Sie keine Nachricht
von mir, ver längert sich mein Abonnement
au to matisch um ein Jahr.
Um die DINERS CLUB GOLD CARD
zu erhalten, ist es erforderlich, dem ME-
DIZINER-Club (s.u.) beizutreten (Beitritt
und Mitgliedschaft sind kostenlos).
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C l u b ­
A n m e l d u n g
Ja, ich möchte dem MEDIZINER-
Club beitreten. Es entstehen für
mich dabei keine Kosten.
Als Abonnent des MEDIZINERs erhalte
ich nach Einsendung dieser Karte
ein spezielles Antrags formular auf
Aus stel lung einer DINERS CLUB
GOLD CARD von AIRPLUS, Rainerstraße
1, A-1040 Wien.
Ich möchte für die Dauer meines
Abonnements kostenlos die Diners
Club Gold Card beziehen.
Mir ist klar, dass mein Antrag den üblichen
Kriterien für Privatkarten entsprechen
muss und gegebenenfalls auch
abgelehnt werden kann.
Datum: ________________________________
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Zonegran
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10/2011
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Datum
Fax: 04263/200 74
verlagdermediziner gmbh Reiftanzplatz 20 A­9375 Hüttenberg
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Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 3
seite 32 DER MEDIZINER 10/2011