Zahnärztlicher Anzeiger Nr. 16 vom 29. Juli 2013

anmeldeformularZahnärztlicher BezirksverbandMünchen Stadt und LandFallstr. 34, 81369 MünchenTel.: 089-72480-304, Fax: 089-7238873E-Mail jlindemaier@zbvmuc.deAnmeldung□ Hiermit melde/n ich/wir mich/uns verbindlich zu nachfolgender Fortbildungsveranstaltung desZBV München Stadt und Land an (bitte füllen Sie die Anmeldung vollständig aus):Anmeldungen können aus organisatorischen Gründen nur bis 7 Tage vor Kursbeginn angenommen werden.Kurs-Nr./Kursbezeichnung:Rechnungsadresse □ Praxisanschrift □ PrivatanschriftName Kursteilnehmer/inAdresse Kursteilnehmer/inGeburtsdatum/GeburtsortName/Adresse der PraxisTelefon/Telefax/E-MailBezahlung□ Hiermit ermächtige/n ich/wir Sie bis auf Widerruf, die von mir/uns zu entrich ten de/n Kursgebühr/enfrühestens vier Wochen vor Kursbeginn zu Lasten meines/unseres Kontos einzuziehen:□ Praxiskonto□ PrivatkontoKontoinhaberKonto-Nummer/ BLZBank□ Ich/wir werde/n die fälligen Kursgebühren spätestens vier Wochen vor Kursbeginn per Über weisung bezahlen.AnlageDie Anmeldung ist nur verbindlich, wenn die jeweiligen Anlagen beigefügt werden:(gilt nur für zahnärztliches Personal)• Prophylaxe Basiskurs: Helferinnenbrief in Kopie, Röntgenbescheinigung in Kopie• PAss – Prophylaxeassistentin: Helferinnenbrief in Kopie, Röntgenbescheinigung in Kopie, Zertifikat Prophylaxebasiskurs in Kopie• Röntgenkurs (1-tägig): Helferinnenbrief in Kopie, Bescheinigung über 3-stündige praktische Unterweisung durch Praxisinhaber• Aktualisierung – Röntgen: Röntgenbescheinigung in KopieDatum/Unterschrift/Stempelwww.zbvmuc.de16/13_ zahnärztlicher anzeiger_15