EIN IMPLANTAT-SYSTEM FÜR ALLE FÄLLE - Zahnärztekammer ...

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Stichworte: Sofortimplan- Die Bedeutung der Implantologie tation, interner Sinuslift/ nimmt in der allgemein-zahnärztli- Summers-Technik, Bone chen Praxis einen immer größeren Condensing, horizontaler Stellenwert ein und ist heute und Knochenaufbau, kiefer- in Zukunft aus dem täglichen Beorthopädische Extrusion, handlungsablauf nicht mehr weg- Weichgewebsaufbau mit zudenken. Der Erfolg einer Praxis Bindegewebe und freiem hängt heute vor allem von dem Schleimhauttransplantat. Dienstleistungsangebot ab, d. h. vom Angebot der Information und Umsetzung moderner Behandlungstechniken, die von PatientInnen nachgefragt und gewünscht werden. Wie geht man jedoch grundsätzlich an komplexe Therapiepläne heran? Welche Möglichkeiten bestehen heute, eine sichere, patientenorientierte Implantation zu ermöglichen, wenn ein ausreichendes Knochenangebot fehlt? Bei komplexen Therapieplänen spielen die Aufrichtigkeit und kritische Selbsteinschätzung eine tragende Rolle. Je umfangreicher der Behandlungsfall, desto weniger ist Platz für falsche Selbsteinschätzung. Das kollegiale Zusammenspiel verschiedener Fachdisziplinen ist in solchen Fällen entscheidend für den Patienten und für den Erfolg. 12 EIN IMPLANTAT-SYSTEM FÜR ALLE FÄLLE – MODERNE CHIRURGISCHE VERFAHREN IN EINEM FALL Die praktische Umsetzung komplexer Therapiefälle Anhand eines Patientenfalles werden modernste chirurgische Techniken im Rahmen einer Total-Rekonstruktion dargestellt. Trotz einer äußerst schwierigen Situation mit starkem Knochenabbau, verlängerten Frontzahnkronen und fehlendem Knochenangebot im Seitenzahnbereich ist eine Implantation nach ästhetischen Vorgaben möglich. Ausgangspunkt ist dabei die prothetisch orientierte Implantation. Man beginnt von der prothetischen Endlösung ausgehend mit Hilfe des Wax-up und der OP-Schablone die erforderlichen Operationsschritte „zurück“ zu planen (Top Down Treatment). Entgegen der früher praktizierten Vorgehensweise erst chirurgisch zu intervenieren und dort zu implantieren, wo der Knochen es ermöglichte, ist jetzt ein chirurgisches Endergebnis gewährleistet, dass prothetisch und zahntechnisch optimal umgesetzt werden kann. Dabei ist es wichtig, sich der Probleme bei der bevorstehenden Implantation bewusst zu werden und deren sichere Lösung von Anfang an in den Behandlungsschritten konsequent zu planen. Im vorliegenden Fall musste wegen der ungünstigen Prognose der Restzähne eine Gesamtrekonstruktion für den Oberkiefer umgesetzt werden, da die Patientin eine abnehmbare Teleskop-Rekonstruktion (coverdenture) ablehnte. ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 3/04 Problemstellung des Patientenfalles Die Problematik gliederte sich im chirurgischen Teil in zwei Hauptbereiche: 1.) ästhetische Probleme auf Grund stark verlängerter Kronen bes. im Frontzahnbereich (black holes) 2.) fehlendes Knochenangebot: a) in vertikaler Richtung (Seitenzahnbereich/Sinus und ästhetischer Frontzahnbereich) b) sowie im horizontalen Bereich (nicht ausreichende Kieferkammbreite im Seitenzahnbereich). Um der Patientin ein Optimum an natürlicher Ästhetik zu gewährleisten, war es wichtig, die bereits verlorengegangenen Hart- und Weichgewebsstrukturen und die interdentalen Papillen im ästhetischen Frontbereich des Oberkiefers wieder aufzubauen. Keramisches Zahnfleisch oder natürliche Gingiva? Ausgangspunkt für die hier gezeigten Techniken war der Wunsch der Patientin, eine herausnehmbare Prothese zu vermeiden und ein natürliches Verhältnis von roter und weißer Ästhetik, d. h. Kronenlänge und Gingivagirlande zu bekommen. Die Patientin wollte nicht mit langen prothetischen Kronen oder keramischem Zahnfleisch zum Ausgleich der abgebauten vertikalen Strukturen versorgt werden. Es sollte eine natürliche Ästhetik mit langzeitstabiler Basis der Implantate und der Weichgewebsgirlande hergestellt werden. Ausgangsposition mit stark verlängerten Zähnen KFO-Extrusion Aufbau der keratinisierten Gingiva bereits nach 3 Wochen Horizontaler Knochenaufbau Eingeheiltes FST nach 10 Tagen Gebogener Bügel mit verblockten Abformpfosten
Daher fand eine 3-Teilung statt: 1.) kieferorthopädische Extrusion zur ästhetischen Verbesserung der Oberkieferfront 2.) Implantation respektive Augmentation (interner/ indirekter Sinuslift im 2. Quadranten mit Implantation 24, 25, 26 – horizontale Augmentation in regio 24, 25 – Knochenverdichtung in regio 16, 15,14 – Sofortimplantate an 12 und 22). 3.) Im Zuge der Freilegung der Implantate 24, 25, 26 wurde zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva ein freies Schleimhauttransplantat (FST) aus dem Gaumen eingebracht. Das Vorhandensein einer keratinisierten Gingiva am Implantathals erleichtert die parodontale Reinigung und steigert die Stabilität des Weichgewebes bzgl. gingivaler Entzündungen. Kieferorthopädische Extrusion vor der Extraktion Die zu extrahierenden Zähne im Frontbereich wurden zunächst über drei Wochen kieferorthopädisch extrudiert und anschließend etwa drei Monate lang geschient. Durch diese zuverlässige und patientenschonende Technik konnte ein Gewinn an Hart- und Weichgewebe im zervikalen Bereich erzielt werden, der ca. 3–4 mm entsprach. Der Vorteil dieser Technik liegt vor allem in der Reduktion der notwendigen chirurgischen Eingriffe, der Kosten und dem gleichzeitigen Aufbau von Hart- und keratinisiertem Weichgewebe. Ein Einkürzen der Inzisalkanten im Verlauf der Extrusion ist erforderlich. Nach ausreichender Retention der extrudierten Zähne zur Ausreifung des aufgebauten Knochens wurden die Zähne 12–22 extrahiert und dort sofort implantiert. Eine zuverlässige Vorhersage der Hart- und Weichgewebssituation ist so möglich. Verdrängen statt Bohren – Verbesserung des Knochenlagers mit der Osteotom-Technik Die schwache Struktur des Oberkiefers stellt neben dem fehlenden Knochenangebot durch ausgedehnte Kieferhöhlen ein Problem dar. Mit der modernen Osteotom-Technik ist es jedoch elegant und sehr atraumatisch möglich, das Knochenlager zu verbessern. Statt subtraktivem Bohren wird das vorhandene Knochenmaterial genutzt und mit entsprechenden Instrumenten zur Seite verdrängt (= bone condensing) oder vorsichtig in die Kieferhöhle vorangetrieben (= interner Sinuslift). Die praktische Umsetzung nach dem Wax-up und der interdisziplinären Planung Die zeitliche Abfolge und das prothetische Vorgehen sahen wie folgt aus: 1. Kieferorthopädische Extrusion der Frontzähne: (aktive Bewegung für 3–4 Wochen und 3 Monate Retention zur knöchernen Ausheilung) 2. Implantation: Es wurden acht Implantate im Oberkiefer inseriert (regio 16–26). Dabei wurden die Implantate 16,15, 14 im transgingivalen Modus gesetzt. Die Implantate 12 und 22 wurden transgingival als Sofortimplantate unmittelbar nach der Zahnextraktion gesetzt, um einem Kollaps der Alveolen entgegenzuwirken. Gleichzeitig zur Implantation erfolgte ein Bindegewebsaufbau im Bereich der Zähne 11 und 21 mit Hilfe eines keilförmigen Bindegewebstransplantates aus dem Tuber (Wedge- oder Wilson-Technik). Dadurch ist mit der Gestaltung der provisorischen Zwischenglieder die Ausformung eines ovate pontic möglich. Die Implantate im Bereich 24, 25, 26 wurden zusammen mit einem Knochenaufbau der Kieferhöhle inseriert (indirekter Sinuslift), wobei Eigenknochen aus dem Tuber über die Implantatbohrungen eingebracht wurde. Zur Schaffung einer ausreichenden horizontalen Knochendicke (mind. 1 mm bukkal, um Rezessionen zu verhindern), wurde zusätzlich eine horizontale Augmentation durchgeführt (Eig- enknochen in direktem Implantatkontakt, darüber Bio-Oss Spongiosa und eine Bio-Gide- Membran). Die Implantate in diesem Bereich heilten subgingival, also gedeckt ein. 3. Die provisorische Versorgung: Als Provisorium diente eine metallgestützte,kunststoffverblendete Brücke, die auf den noch verbliebenen Restzähnen 17, 13, 23, 27 rein parodontal abgestützt war, um eine belastungsfreie Einheilung der Implantate zu gewährleisten (Vermeidung von Mikrobewegung). Die verbleibenden Zähne stützten das Provisorium während der Einheilung der Implantate und wurden dann extrahiert. Die Einheilungsphase dauerte wegen der Augmentationen sechs Monate. 4. Freilegung: Nach fünf Monaten wurde die Freilegung der Implantate regio 24, 25, 26 zusammen mit einem freien Schleimhauttransplantat (FST) durchgeführt. ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 3/04 Ausgeformte Papillen Die Verzahnung im Seitenzahnbereich Palatinale Ansicht 13
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