104738 Onkologiebrosch re
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Gynäkologische Onkologie<br />
Therapieempfehlungen<br />
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe<br />
Medizinische Universität zu Lübeck<br />
1
Inhalt<br />
Einleitung 5<br />
TNM-Klassifikation (UICC = Union Internationale Controle le Cancer) 6<br />
Zervixkarzinom 9<br />
Endometriumkarzinom 20<br />
Ovarialkarzinom 28<br />
Borderlinetumo<strong>re</strong>, Ovarialkarzinome und Kinderwunsch 41<br />
Tubenkarzinom 50<br />
Vorgehen beim laparoskopischen Operie<strong>re</strong>n von Ovarialtumo<strong>re</strong>n 52<br />
Maligne Erkrankungen der Brustdrüse 55<br />
International Consensus Confe<strong>re</strong>nce, 1998 St. Gallen 75<br />
German Adjuvant B<strong>re</strong>ast Cancer Group Studienprotokolle 77<br />
HER2-Exp<strong>re</strong>ssion und Therapieansätze 78<br />
Maligne Erkrankungen der Vulva 79<br />
Schwangerschaft und gynäkologische Karzinome 85<br />
Hormonelle Substitution bei gynäkologischen Tumo<strong>re</strong>n 88<br />
Das blutende gynäkologische Karzinom 89<br />
Komplikationen in der gynäkologischen Onkotherapie 90<br />
Blasenatonie nach onkologischen Eingriffen 93<br />
Nebenwirkungen der Strahlentherapie in der onkologischen Gynäkologie 96<br />
Maligne Körperhöhlenergüsse 98<br />
Myelodep<strong>re</strong>ssion unter onkologischer Therapie 100<br />
Vorgehensweise bei Patientinnen mit Leukozytendep<strong>re</strong>ssion 101<br />
Empfehlung zur antiemetischen Therapie bei Chemotherapie 102<br />
Aromatherapie 104<br />
Tumormarker 105<br />
Vorbe<strong>re</strong>itung zu gynäkologischen Operationen 108<br />
Adjuvante Exemestane-Studie (96-OEXE-031) 114<br />
Adjuvante Hochdosischemotherapie beim Mammakarzinom (Studie GABG-4/EH-93) 116<br />
Neoadjuvantes ET/CMF-Protokoll für das primä<strong>re</strong> Mammakarzinom 117<br />
Hochdosisstudie beim metastasierten Mamma-Karzinom („Possinger-Studie“) 118<br />
Metastasiertes Mamma-Karzinom: Mitomycin, 5-FU und Rescuvolin (MEDAC-Studie) 121<br />
3
Dosisfindungsstudie: Taxol/Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz in der<br />
First-line-Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom<br />
Adjuvante Hochdosistherapie beim Ovarialkarzinom<br />
122<br />
(Multicenter-Phase III-Studie der AGO und AIO) 124<br />
Arbeitsanleitung zur Behandlung von Zytostatikaparavasaten 126<br />
Zytostatikanforderung 129<br />
Nottestament 130<br />
4<br />
Chemotherapieschemata (Kopiervorlagen) 134
Einleitung<br />
Unzählige Untersuchungen der letzten 20 Jah<strong>re</strong> haben die Komplexität maligner Erkrankungen dargelegt<br />
und vielfältige neue Visionen und Perspektiven therapeutischer Konzepte angeboten. Stagnie<strong>re</strong>nde oder nur<br />
zögerlich verbesserte Heilungserfolge haben das Prinzip Hoffnung bis aufs äußerste strapaziert.<br />
Diese zum Teil unerfüllba<strong>re</strong>n Hoffnungen haben dazu geführt, daß die interdisziplinä<strong>re</strong> Tumortherapie<br />
ih<strong>re</strong>n Erfolg bei inkurablen Karzinomen nicht mehr nach gewonnenen Zeiträumen (Wochen und Monate)<br />
bemißt, sondern nach der Lebensqualität in der verbleibenden Überlebenszeit (TWIST = Time without<br />
Symptoms and Toxicity). Der systematische Einsatz aller therapeutischen Möglichkeiten sollte an Priorität<br />
verlie<strong>re</strong>n und der therapeutische Imperativ heißt individuelle Medizin nach Maß – im Einvernehmen mit<br />
der Erkrankten und ih<strong>re</strong>m Umfeld. Da diese individuellen Bedürfnisse am besten dem niedergelassenen<br />
Kollegen/in und hier besonders dem Hausarzt zugänglich sind, kommt diesem bisher weitgehend vernachlässigten<br />
Teil in der Tumornachsorge eine Schlüsselrolle zu. Hierbei darf jedoch nicht verkannt werden, daß<br />
individuelle Therapie nicht als geflissentliches Übersehen offenkundiger Tumorbefunde mißverstanden werden<br />
darf, sondern daß in der individuellen interdisziplinä<strong>re</strong>n Tumornachsorge gezielte medizinische Interventionen<br />
ohne Anspruch auf Heilung, aber doch zur deutlichen Verbesserung der verbleibenden Lebensqualität<br />
beitragen können.<br />
Als Negativbeispiel sei hier der Fall einer 65-jährigen Patientin mit ossär metastasie<strong>re</strong>ndem Mamma-Karzinom<br />
genannt. Medizinische Unwissenheit von seiten der Basisversorgung führte dazu, daß die Patientin<br />
eine zwingende Radiatio der HWS-Region bei Frakturgefährdung ablehnte und in dieser Haltung noch unterstützt<br />
wurde, weil „der K<strong>re</strong>bs jetzt ja doch nicht mehr heilbar sei“. Erwartungsgemäß trat bei pathologischer<br />
Fraktur der HWS ein hoher Querschnitt mit daraus <strong>re</strong>sultie<strong>re</strong>ndem langen Siechtum auf; hier hätte<br />
eine gezielte palliative Radiatio ohne Zweifel zu einer Verbesserung der Lebensqualität bzw. zur Erhaltung<br />
der verbliebenen Lebensqualität füh<strong>re</strong>n können.<br />
Die nachfolgenden Diagnostik- und Therapieempfehlungen für gynäkologische Malignome, sollen den Mitarbeiterinnen<br />
und Mitarbeitern der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Universität<br />
zu Lübeck, sowie den zuweisenden Kolleginnen und Kollegen ein knapp gefaßtes vademecum sein,<br />
Patientinnen nach derzeitigen Standards zu behandeln und zu beraten. Z.T. liegen die Leitlinien der Deutschen<br />
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zu grunde.<br />
Fortschritt in der Medizin und insbesonde<strong>re</strong> in der Onkologie kann nur durch kontrollierte Studien er<strong>re</strong>icht<br />
werden. Es sollte deshalb versucht werden, möglichst alle Patientinnen in eine Studie einzubringen. Die<br />
derzeit wichtigsten Studien in der gynäkologischen Onkologie werden dargestellt.<br />
Prof. Dr. Diedrich Prof. Dr. Bauer<br />
Herrn Prof. Bauer möchte ich für die intensive Arbeit, die er in dieses Buch gesteckt hat, herzlich danken.<br />
5
6<br />
TNM-Klassifikation<br />
(UICC = Union Internationale Controle le Cancer)<br />
Die TNM-Klassifikation maligner Tumo<strong>re</strong>n ist für die Beurteilung der individuellen Prognose es Tumorleidens<br />
und für den intraindividuellen und interinstitutionellen Vergleich von Behandlungsergebnissen eine<br />
unabdingba<strong>re</strong> Voraussetzung. Sie basiert auf klinischen, praeoperativ erhobenen Daten. Für eine Tumordokumentation<br />
und die Planung nationaler und internationaler Gesundheitskonzepte ist sie unerläßlich. Die<br />
postoperative histopathologische Klassifikation wird durch das Additiv (p) gekennzeichnet – pT, pN, pM.<br />
Dabei ist die Disk<strong>re</strong>panz zwischen klinisch erkennba<strong>re</strong>r und histologisch erwiesener Tumorausb<strong>re</strong>itung zu<br />
bedenken.[Neben der TNM-Klassifikation ist für Genitalkarzinome noch die Stadieneinteilung der FIGO<br />
(Féderation International de Gynécologie et d’Obstétrique) in Gebrauch, die inzwischen weitgehend angeglichen<br />
wurde.]<br />
T (= Primärtumorgröße), N (= <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong> Lymphknoten), M (= Fernmetastasen)<br />
Prätherapeutische (klinische) Klassifikation:<br />
T – Primärtumor<br />
Tx – Primärtumor nicht beurteilbar<br />
Tis – Carcinoma in situ<br />
To – Kein Anhalt für einen Primärtumor<br />
T1,T2,T3,T4, – Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors abhängig<br />
von der Größe<br />
N – Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten<br />
Nx – Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten nicht beurteilbar<br />
No – Kein Anhalt für einen Tumorbefall <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>r Lymphknoten<br />
N1,N2,N3 – Tumorbefall der <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Lymphknoten<br />
Ein Tumorzellnachweis von Zellen des Primärtumors in den <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase<br />
bewertet – außerhalb der <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Lymphknoten als Fernmetastase.<br />
M – Fernmetastasen<br />
Mx – Fernmetastasen nicht beurteilbar<br />
Mo – keine Fernmetastasen
Die Lokalisation von nachgewiesenen Fernmetastasen kann genauer beschrieben werden:<br />
PULmo Lunge [z.B. bei Lungenmetastasen: M1 (PUL)]<br />
OSSär: Knochen [z.B. bei Lungen- und Lebermetastasen: M2 (PUL,HEP)]<br />
HEPar: Leber<br />
BRAin: Hirn<br />
LYMphnode: Lymphknoten<br />
MARrow: Knochenmark<br />
PLEura: Pleura<br />
PERitoneum: Peritoneum<br />
SKIn: Haut<br />
OTHers: Ande<strong>re</strong><br />
G –Histopathologisches Grading<br />
Gx – Diffe<strong>re</strong>nzierungsgrad kann nicht bestimmt werden<br />
G1 – gut diffe<strong>re</strong>nziert<br />
G2 – mäßig diffe<strong>re</strong>nziert<br />
G3 – schlecht diffe<strong>re</strong>nziert bis entdiffe<strong>re</strong>nziert<br />
Wahlweise kann wertend mit einem C-Faktor (Certainty factor) mitgeteilt werden, mit welchen<br />
diagnostischen Methoden die Tumorklassifizierung erfolgte (wird jeweils im Aschluß an T, N, M gesetzt).<br />
C1 – klinischer Untersuchung<br />
C2 – Zuhilfenahme spezieller diagnostischer Hilfsmittel<br />
C3 – chirurgischer Exploration unter Enbeziehung von Biopsie und Zytologie<br />
C4 – nach erfolgter chirurgischer Behandlung einschl. der vollständigen<br />
histopathologischen Untersuchung des Resektionspräparates<br />
C5– Autopsie<br />
Erfolgte die chirurgische Tumorbehandlung nicht im Gesunden, d. h. Resttmor wurde in situ belassen, werden<br />
diese Tumor<strong>re</strong>siduen mit R bezeichnet:<br />
Rx – Eine Aussage über Resttumor ist nicht möglich<br />
Ro – kein Resttumor (Ro-Resektion)<br />
R1 – mikroskopischer Resttumor<br />
R2 – makroskopischer Resttumor<br />
Tumor<strong>re</strong>zidive werden mit dem Vorsatz „r“ versehen.<br />
Handelt es sich nicht um die Erstbesch<strong>re</strong>ibung des individuellen Tumorleidens, sollte immer am Ende der<br />
Tumorklassifikation das Erstdiagnosedatum (z.B ED 6/98) genannt werden. In der Praxis setzt es sich zunehmend<br />
durch, die posttherapeutische Klassifikation bezüglich Primärtumor (pT) und <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>r Lymphknoten<br />
(pN) mit der prätherapeutischen hinsichtlich der Fernmetastasen (M) zu vermischen.<br />
7
8<br />
Das Befinden der Patientin sollte standardisiert erhoben werden durch den Aktivitätsindex von<br />
Tumorpatientinnen<br />
Karnofsky-Index WHO-Index<br />
100% normale Aktivität,<br />
keine Beschwerden, 0<br />
keine Krankheitszeichen<br />
90% normale Aktivität,<br />
geringfügige Symptome<br />
80% normale Aktivität nur mit<br />
Anst<strong>re</strong>ngung,<br />
deutliche Symptome<br />
1<br />
70% <strong>re</strong>duzierte Aktivität, versorgt sich selbst<br />
60% braucht gelegentliche Hilfe, versorgt sich<br />
weitgehend selbst<br />
2<br />
50% braucht Krankenpflege, kann aufstehen 3<br />
40% überwiegend bettlägerig<br />
30% dauernd bettlägerig<br />
20% schwerstkrank 4<br />
10% moribund<br />
0% tot 5
Zervixkarzinom<br />
Die Inzidenz des Zervixkarzinoms ist bei uns auf 15,6/100.000 und die Mortalität von 7,8 auf 6,1 gesunken.<br />
25 % der Erkrankten sind jünger als 43 Jah<strong>re</strong>, die meisten zwischen 37 und 70. Das Carcinoma in situ<br />
(CIN III) der Zervix wird heute häufiger (15–17/100.000) als ein invasives Karzinom beobachtet. Ätiologisch<br />
ist für die Tumorinitiation wahrscheinlich eine HPV-Infektion verantwortlich, vor allem mit den HPV-<br />
Typen 16, 18, 31 und 45. Als Tumorpromoto<strong>re</strong>n gelten u.a. das Rauchen, Genitalinfektionen mit unterschiedlichen<br />
Er<strong>re</strong>gern und eine Immunschwäche.<br />
Symptomatik: Die Vor- und meisten Frühstadien sind symptomlos. Bei invasiven Karzinomen kommt es zu<br />
Kontaktblutungen, blutigem Fluor und Metrorrhagien. Schmerzen im kleinen Becken, in der K<strong>re</strong>uzbeinund<br />
Lendengegend und ein Lymphödem der Beine sind Spätsymptome und weisen auf einen weit ausgedehnten<br />
Tumorprozeß hin.<br />
Prävention<br />
Das Plattenepithelkarzinom der Zervix eignet sich besonders gut zu Sc<strong>re</strong>eninguntersuchungen wegen seiner<br />
langen präklinischen Phase, in der die Vorstadien erkannt und behandelt werden können (Consensus<br />
1997). Ein optimales Sc<strong>re</strong>ening<strong>re</strong>sultat setzt voraus, daß die Frau jährlich einmal zur Untersuchung kommt,<br />
eine Spiegeleinstellung durchgeführt wird und unter kolposkopischer Sicht ein Abstrich von der Portiooberfläche<br />
und aus dem Zervikalkanal entnommen wird, ggf. Bürstenabstrich. Da über 20 % der pathologischen<br />
Befunde falsch negativ sind, ist die Kolposkopie der Vagina und der Portio sinnvoll.<br />
Diagnosestellung nach der Münchener Nomenklatur II (Soost 1990).<br />
Zytologischer Befund Pap Vermuteter histologischer Befund<br />
Unauffälliges Zellbild I<br />
Entzündliche <strong>re</strong>generative, metaplastische II<br />
oder degenerative Veränderungen, Hyperund<br />
Parakeratosezellen<br />
Schwe<strong>re</strong> entzündliche oder degenerative Ver- III<br />
änderungen, keine siche<strong>re</strong> Unterscheidung<br />
zwischen gut- und bösartig<br />
Dyskariosen in Superfizial- und Intermediär- III D CIN I, II<br />
zellen deuten auf eine Dysplasie leichten<br />
bis mäßigen Grades<br />
Dyskariosen von Zellen aus tiefe<strong>re</strong>n Schichten IV a CIN II, III (schwe<strong>re</strong> Dysplasie)<br />
Dyskariosen tiefer Schichten, beginnende IV b CIN III (Cis) invasives Karzinom?<br />
Invasion nicht auszuschließen<br />
Zellen eines invasiven Zervix-Ca oder V Invasives Karzinom<br />
ande<strong>re</strong>r malginer Tumo<strong>re</strong>n<br />
Technisch unbrauchba<strong>re</strong>s Material 0<br />
CIN I = leichte Dysplasie, CIN II = mittelschwe<strong>re</strong> Dysplasie, CIN III = schwe<strong>re</strong> Dysplasie und Carcinoma in situ<br />
9
10<br />
Etwa 85 % der invasiven Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome. Man unterscheidet verhornende<br />
und nicht verhornende (häufiger), bzw. groß- und kleinzellige<strong>re</strong> (häufiger) Karzinome. Der Anteil der<br />
Adenokarzinome liegt bei ca. 10 % (9–13 %) und der der adenosquamösen Karzinome bei etwa 5 %<br />
(2–8 %). Adenokarzinome werden wie Plattenepithelkarzinome behandelt.<br />
Diagnostik (Bei symptomatischen Patientinnen)<br />
❿ Inspektion durch Spiegeleinstellung bei der gynäkologischen Untersuchung<br />
❿ bei endorzervikalem Prozeß durch Kü<strong>re</strong>ttage der Zervix (meist ohne Narkose)<br />
❿ ergänzt durch die Kolposkopie der Portio und der Vagina<br />
❿ bimanuelle vaginale und <strong>re</strong>ktovaginale Palpation<br />
❿ Sicherung der Diagnose durch (ggf. kolposkopisch gesteuerte) Gewebeentnahme bei makroskopisch<br />
sichtba<strong>re</strong>m Tumor<br />
❿ bei FIGO Stadium Ia 1/Ia 2 nur durch Konisation und anschließender fraktionierte Abrasio<br />
Staging<br />
Die Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms erfolgt „klinisch“ und ist trotz aller moderner diagnostischer<br />
Methoden ganz entscheidend von der klinischen Erfahrung des Untersuchers abhängig. Grundlage des Stagings<br />
ist der<br />
❿ Gynäkologische Spiegel- und Tastbefund, wenn nötig auch in Narkose. Dabei müssen die Tumorausdehnung<br />
in der Vagina durch die Kolposkopie genau festgelegt und die vaginalen Tumorg<strong>re</strong>nzen<br />
ggf. durch Biopsien dokumentiert werden.<br />
Ergänzend obligat:<br />
❿ Sonographie zum Ausschluß eines Harnstaus (anstelle eines i.v. Urogramms)<br />
❿ Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluß eines Tumo<strong>re</strong>inbruchs<br />
❿ Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen und<br />
❿ bei endozervikalem Prozeß Kü<strong>re</strong>ttage des Uterus eventuell mit Hysteroskopie<br />
❿ Computertomographie zum Nachweis vergrößerter paraaortaler Lymphknoten<br />
Fakultativ bildgebende Verfah<strong>re</strong>n bei ausgedehnten Karzinomen:<br />
❿ ohne Befall der Rektumschleimhaut trans<strong>re</strong>ktale Sonographie<br />
❿ Sonographie der Skalenus<strong>re</strong>gion am Hals<br />
❿ Beinlymphographie (ein geeignetes Verfah<strong>re</strong>n zum Nachweis von Lymphknotenmetastasen, ist bei<br />
mangelnder Erfahrung mit hoher Fehlerb<strong>re</strong>ite behaftet)<br />
❿ ggf. Magnet<strong>re</strong>sonanztomographie (MRT) (vermag die Größe des Zervixtumors zu bestimmen und<br />
ggf. die Resektionsebenen bei parametranem Befall, kann jedoch die palpatorische Beurteilung der Parametrien<br />
nicht ersetzen)
Chirurgische Maßnahmen<br />
❿ Tumorausdehnung in der Vagina: multiple Biopsien<br />
❿ Feinnadelpunktion vergrößerter Lymphknoten (Hals<strong>re</strong>gion, paraaortal, im kleinen Becken oder inguinal)<br />
unter sonographischer Führung oder CT-gesteuert, oder Tru-cut-Biopsie von Infiltrationen im<br />
kleinen Becken, aber nur: wenn ein Metastasennachweis für weite<strong>re</strong> Behandlungsmaßnahmen<br />
<strong>re</strong>levant wä<strong>re</strong><br />
Laboruntersuchungen<br />
Präoperative Laboruntersuchungen: Blutbild, BSG, Elektrolytstatus, PTT, TZ, AT III, Harnstoff und K<strong>re</strong>atinin,<br />
Transaminasen, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, Blutzucker, Urinstatus.<br />
Markerbestimmungen sind von zweifelhaftem Nutzen, bei Plattenepithelkarzinomen SCC, bei Adenokarzinomen<br />
CA 125.<br />
Entscheidung: Radikaloperation oder primä<strong>re</strong> Strahlentherapie?<br />
Die Entscheidung, ob eine radikale Tumo<strong>re</strong>ntfernung durch die Operation möglich ist, und ob damit<br />
primär operiert werden kann, oder ob dies nicht möglich ist und primär bestrahlt werden<br />
muß, erfolgt prätherapeutisch in Zusammenschau aller Untersuchungsbefunde.<br />
Vorteile der Operation:<br />
❿ Information über histomorphologische Ausdehnung des Karzinoms<br />
❿ Möglichkeit der Erhaltung funktionie<strong>re</strong>nder Ovarien<br />
❿ Vermeidung von Strahlenfolgen<br />
Vorteil der Strahlentherapie:<br />
❿ kurative Wirkung auch bei im kleinen Becken weiter ausgedehnten Prozessen<br />
Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Lymphödem der Beine, Thrombosen) sind häufiger und stärker,<br />
wenn die Strahlentherapie nach einer Operation mit ausgedehntem F<strong>re</strong>ilegen der Gefäße im kleinen Becken<br />
(wie bei einer pelvinen Lymphonodektomie üblich) erfolgt.<br />
11
12<br />
Das FIGO-Stagingsystem für das Zervixkarzinom<br />
(<strong>re</strong>v. Fassung 1994)<br />
Stadium<br />
0 Carcinoma in situ, intraepitheliales Karzinom. Diese Fälle sollten nicht in<br />
Therapiestudien für invasive Karzinome eingeschlossen werden<br />
I Invasives Karzinom, strikt auf die Zervix beg<strong>re</strong>nzt. Ausdehnung auf<br />
das Corpus uteri sollte nicht beachtet werden<br />
Ia Die Invasion ist beg<strong>re</strong>nzt auf eine maximale Strominfiltration von 5 mm in<br />
die Tiefe und 7 mm in die B<strong>re</strong>ite<br />
Ia 1<br />
Ia 2<br />
Gemessene Invasionstiefe nicht mehr als 3 mm und maximale Ausdehnung<br />
in die Fläche nicht mehr als 7 mm<br />
Gemessene Invasionstiefe mehr als 3 mm und weniger als 5 mm, maximale<br />
Ausdehnung in die Fläche nicht mehr als 7 mm<br />
Ib Klinisch sichtba<strong>re</strong> Läsion, auf die Zervix beg<strong>re</strong>nzt oder präklinische Läsion,<br />
die größer ist als Ia<br />
Ib1 Klinisch sichtba<strong>re</strong> Läsion kleiner als 4 cm<br />
Ib2 Klinisch sichtba<strong>re</strong> Läsion größer als 4 cm<br />
II Das Karzinom <strong>re</strong>icht über die Zervix hinaus, hat jedoch die Beckenwand<br />
nicht er<strong>re</strong>icht; das Karzinom geht auf die Vagina über, er<strong>re</strong>icht<br />
jedoch nicht das unte<strong>re</strong> Drittel<br />
IIa Kein eindeutiger Befall der Parametrien; Befall der Vagina, jedoch nicht des<br />
unte<strong>re</strong>n Drittels<br />
IIb Befall der Parametrien, jedoch nicht bis zur Beckenwand<br />
III Das Karzinom <strong>re</strong>icht bis zur Beckenwand, bei der <strong>re</strong>ktalen Untersuchung<br />
ist keine tumorf<strong>re</strong>ie Zone zwischen Karzinom und Beckenwand.<br />
Der Tumor er<strong>re</strong>icht das unte<strong>re</strong> Vaginaldrittel. Alle Fälle mit Hydronephrose<br />
oder stummer Nie<strong>re</strong> mit Ausnahme einer bekannten ande<strong>re</strong>n Ursache<br />
IIIa Der Tumor <strong>re</strong>icht nicht bis an die Beckenwand, infiltriert jedoch das unte<strong>re</strong><br />
Vaginaldrittel<br />
IIIb Der Tumor er<strong>re</strong>icht die Beckenwand oder Hydronephrose oder stumme Nie<strong>re</strong><br />
IV Das Karzinom <strong>re</strong>icht über das Becken hinaus oder infiltriert die Mukosa<br />
von Blase oder Rektum<br />
IVa Infiltration oder Befall ande<strong>re</strong>r Beckenorgane<br />
IVb Befall/Absiedlung in Organe außerhalb des Beckens
Aufarbeitung des Gewebes<br />
Biopsie<br />
Die histologische Sicherung des invasiven Zervixkarzinoms erfolgt durch Biopsie (Knipsbiopsie, Bröckelentnahme<br />
mit scharfem Löffel, fraktionierte Kü<strong>re</strong>ttage) aus dem Tumor im Zervixbe<strong>re</strong>ich. Ist makroskopisch<br />
kein Karzinom zu sehen: KONISATION<br />
Aufarbeitung des Konus<br />
Die Diagnose und Abg<strong>re</strong>nzung der Befunde CIN III und die Stadien Ia 1 und Ia 2 sind nur an einem in Stufen<br />
(>70–80 Schnitte) aufgearbeiteten Konus (oder der Portio) möglich. Die histologische Aufarbeitung des Konus<br />
muß so erfolgen, daß die G<strong>re</strong>nzen des Prozesses im Be<strong>re</strong>ich der Ekto- und der Endozervix und daß jede<br />
mögliche frühinvasive Stelle und damit der gesamte pathologische Prozeß auch nach der Tiefe zu, vollständig<br />
beurteilt werden kann.<br />
Aufarbeitung des Operationspräparates<br />
Nach genauer Vermessung des Tumors werden radiär 4, je nach Größe der Zervix auch mehr, möglichst<br />
großflächige Gewebestücke entnommen und eingebettet. Die Parametrien werden sagittal, die Scheide horizontal<br />
in Stufen geschnitten. Lymphknoten werden gezählt, in <strong>re</strong>gional gegliederten Gruppen eingebettet<br />
und in Stufen geschnitten.<br />
Angaben für Kliniker<br />
Notwendig sind bei Präkanzerosen: CIN-Grad, Ausdehnung, evtl. Invasionstiefe. Bei invasivem Karzinom:<br />
Primärtumorgröße, Tumorklassifikation (FIGO, TNM), Resektionsränder, Tumorgrading, Einbruch in Blutund/oder<br />
Lymphgefäße im Be<strong>re</strong>ich der Zervix, Ausdehnung auf die Umgebung, Zahl, Lokalisation und<br />
Größe von Lymphknotenmetastasen.<br />
Stadienabhängige Therapie des Zervixkarzinoms und der Vorstadien<br />
Konisation<br />
Die Konisation kann als Messerkonisation, mit elektrischer Schlinge oder als Laserkonisation erfolgen.<br />
Wichtig ist, daß durch die Konisation die prämaligne oder maligne Veränderung in sano mit tumorf<strong>re</strong>ien<br />
Rändern entfernt wird.<br />
Therapie der cervikalen intraepithalialen Neoplasie (CIN)<br />
CIN I oder CIN II: Befund auf die Ektozervix (gesichert durch Kolposkopie) beschränkt,<br />
❿ Kontrolle im Abstand von 3 Monaten bei<br />
– Persistenz und ektozervikalem Sitz: Biopsie, CO 2-Laser-Vaporisierung,<br />
– bei endozervikaler Ausdehnung: Konisation.<br />
13
14<br />
CIN III: Durch Kolposkopie eindeutig Prozeß nur ektozervikal:<br />
❿ Histologisch gesichert, Zervixabrasio negativ:<br />
– CO 2-Laser-Vaporisation als Therapie aus<strong>re</strong>ichend, wenn alle Herde in den Tiefen der Drüsen koaguliert<br />
werden<br />
❿ In allen Zweifelsfällen und bei endozervikaler Ausdehnung<br />
– Konisation erforderlich<br />
Radikaloperation nach Wertheim-Meigs<br />
Grundprinzipien der Operation sind nach der systematischen Inspektion und dem Belassen der Ovarien bei<br />
prämenopausalen Frauen<br />
❿ das Darstellen und Absetzen der Ligg. cardinalia unmittelbar an der Beckenwand<br />
❿ die Mobilisierung des Rektums und Absetzen der Ligg. sacrouterina<br />
❿ die komplette Präparation des U<strong>re</strong>ters aus den Parametrien<br />
❿ die Mobilisierung der Blase und<br />
❿ das Absetzen von Parakolpium und Vagina in Abhängigkeit von der Größe des Primärtumors und dem<br />
Befall der Vagina<br />
Lymphonodektomie (bevorzugt extraperitoneal)<br />
Die pelvine Lymphknotenentfernung wird üblicherweise vor der radikalen Hyste<strong>re</strong>ktomie durchgeführt.<br />
Die systematische Lymphonodektomie umfaßt die Entfernung sämtlicher pelviner Lymphknoten (mindestens<br />
20) und des Fettgewebes im Be<strong>re</strong>ich der Beckengefäße. Der therapeutische Nutzen einer paraaortalen<br />
Lymphonodektomie ist derzeit nicht bewiesen. So behandelte, prognostisch ungünstige Fälle haben<br />
aber offensichtlich eine überraschend gute 5-Jah<strong>re</strong>-Überlebensrate (Friedberg 1988). Prospektiv randomisierte<br />
Studien stehen noch aus.<br />
Therapie des frühinvasiven Karzinoms<br />
Stadium Ia 1 (und frühe Stromainvasion):<br />
❿ Konisation mit Zervixkü<strong>re</strong>ttage (in sano)<br />
❿ Nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei besonde<strong>re</strong>m Sicherheitsbedürfnis der Patientin<br />
auch (einfache) Hyste<strong>re</strong>ktomie<br />
Stadium Ia 2: „Mikrokarzinom“:<br />
❿ Hyste<strong>re</strong>ktomie ohne Resektion der Parametrien<br />
❿ pelvine Lymphknoten entfernen<br />
❿ Operation nach Wertheim-Meigs (bei ungünstigen Prognosekriterien: dissoziiertes, netzförmiges<br />
Wachstum, Tumorvolumen >400 mm 3 , Einbruch in Kapilla<strong>re</strong>n, Lymphbahnen, schmaler oder nicht<br />
beurteilba<strong>re</strong>r Absetzungsrand, Messung der Ausdehnung unsicher)
FIGO-Stadium Ib/IIa (klinisch)<br />
extraperitoneale pelvine Lymphonodektomie<br />
No N +<br />
erweiterte Radikal-OPggf. OP-Abbruch u. primä<strong>re</strong> Radiatio<br />
Therapie des invasiven Zervixkarzinoms<br />
alternativ<br />
Low risk High risk paraaortale Lymphonodektomie<br />
N + No<br />
palliativ: palliativ: kurativ:<br />
Keine Radiatio<br />
weite<strong>re</strong> OP-Abbruch Primärtumor- erweiterte<br />
Therapie und primä<strong>re</strong> entfernung Radikal-OP<br />
Radiatio<br />
Radiatio evtl. Radiatio<br />
(high risk) (high risk)<br />
Stadium Ib:<br />
erweiterte radikale abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie (Wertheim’sche Operation) mit Entfernung der pelvinen<br />
Lymphknoten (Meigs’sche Operation) ggf. paraaortale Lymphonodektomie – bei Frauen unter 45 Jah<strong>re</strong>n<br />
mit Belassen der Ovarien.<br />
(Bei Zufallsbefund nach einfacher Hyste<strong>re</strong>ktomie entweder kombinierte Radiatio oder (besser) stadienge<strong>re</strong>chte<br />
Reoperation)<br />
Stadium IIa:<br />
Wertheim-Meigs’sche Radikaloperation; Mitnahme eines größe<strong>re</strong>n Scheidenabschnittes. Paraaortale Lymphonodektomie,<br />
wenn positive pelvine Lymphknoten. (Sicherheitsabstand vom Tumor >2 cm).<br />
15
16<br />
Stadium IIb:<br />
Wenn Alter, individuelle Bedingungen und das Staging dies erlauben, soll die Operation der Bestrahlung<br />
vorgezogen werden. Aber: die Operation muß im parametranen Be<strong>re</strong>ich sehr sorgfältig bis zur Beckenwand<br />
ausgedehnt werden (Piver Typ III). Zusätzlich ist eine paraaortale Lymphonodektomie indiziert, insbesonde<strong>re</strong><br />
dann, wenn die pelvinen Lymphknoten (im Schnellschnitt) befallen sind. Bei großen Lymphknotenmetastasen<br />
scheint de<strong>re</strong>n Entfernung einer Strahlentherapie überlegen.<br />
Therapeutisches Vorgehen im FIGO-Stadium IIb (klinisch)<br />
extraperitoneale pelvine Lymphonodektomie<br />
No N +<br />
erweiterte Radikal-OPparaaortale Lymphonodektomie<br />
Low risk High risk N + No<br />
palliativ: palliativ: kurativ:<br />
Keine Radiatio Radiatio (?) Primärtumor- erweiterte<br />
weite<strong>re</strong> entfernung (?) Radikal-OP<br />
Therapie ggf. Chemo-<br />
Therapie Radiatio (?) Radiatio (?)<br />
Stadium III:<br />
Die Strahlentherapie ist die Behandlung der Wahl.<br />
FIGO III / IVa<br />
Primä<strong>re</strong> Radiatio<br />
+/– Chemoth. (?) Chemoth. (?)<br />
+ / – Chemotherapie (?)* + / – Diffe<strong>re</strong>nzierte Therapie (?)*<br />
(Retinoide/Interferon α)<br />
* nur innerhalb klinischer Studien<br />
+ / – Hyperthermie
Stadium IV:<br />
Bei großem Tumorprozeß im kleinen Becken sind durch die perkutane Strahlentherapie oft noch gute palliative<br />
Erfolge möglich. Vorde<strong>re</strong> und/oder hinte<strong>re</strong> Exenteration, Lymphonodektomie nur in Einzelfällen indiziert<br />
Strahlentherapie<br />
Primä<strong>re</strong> Strahlentherapie<br />
Die primä<strong>re</strong> Strahlentherapie besteht aus der Kombination einer lokalen Kontakt- mit einer perkutanen<br />
Hochvoltbestrahlung. Besonders wichtig ist die lokale Kontakttherapie. Die distanzie<strong>re</strong>nd wirkende Muskelschicht<br />
des Uterus und eine besonde<strong>re</strong> Tamponadetechnik erlauben eine hohe Bestrahlungsdosis des Tumors<br />
im Kontakt bei einer <strong>re</strong>lativ geringen Belastung der Blase, des Rektums und der U<strong>re</strong>te<strong>re</strong>n. Die Bestrahlung<br />
wird heute mit dem Nachladeverfah<strong>re</strong>n (After-Loading-Verfah<strong>re</strong>n) durchgeführt. Die Kontaktstrahlung<br />
muß durch eine perkutane Hochvoltbestrahlung ergänzt werden. Damit müssen an der Beckenwand mit<br />
der Kontaktbestrahlung bei ausgedehnten Tumo<strong>re</strong>n mindestens 60 Gy er<strong>re</strong>icht werden.<br />
Postoperative Strahlentherapie<br />
Bislang ist nicht gesichert, ob durch eine postoperative Strahlentherapie nach radikaler Hyste<strong>re</strong>ktomie und<br />
Lymphonodektomie (Wertheim-Meigs’sche Radikaloperation), insbesonde<strong>re</strong> bei prognostisch ungünstigen<br />
Tumorstadien, eine Verbesserung der Heilungsergebnisse erzielt werden kann. Retrospektive Analysen von<br />
vielen Arbeitsgruppen zeigen an großen Kollektiven keine besse<strong>re</strong>n Überlebensdaten durch eine adjuvante<br />
Perkutanbestrahlung.<br />
Derzeit favorisie<strong>re</strong>n wir noch die kombinierte adjuvante Radiatio nach Wertheim’scher Operation in den<br />
Stadien IIb und höher, N+, G3-Tumo<strong>re</strong> sowie bei Lymph- und/oder Hämangiosis carcinomatosa. In ausgewählten<br />
Fällen diskutie<strong>re</strong>n wir eine simultane Radio-Chemotherape mit 5-FU und Cisplatin Tag 1–5 in<br />
3-wöchigen Intervallen (siehe Anhang).<br />
Chemotherapie<br />
Die Chemotherapie ist bei Plattenepithel- und bei Adenokarzinomen der Cervix uteri eingeschränkt wirksam,<br />
als adjuvante Chemotherapie experimentell (diskutiert bei ungünstiger Prognose in den Stadien Ib–IIb<br />
mit Lymphangiosis, Hämangiosis, N+, G3, großes Tumorvolumen). Als effektiv erwiesen sich Cisplatin<br />
(Carboplatin) und Ifosfamid. Sie können mit Anthracyclinen, Bleomycin oder Taxanen kombiniert<br />
werden. Beim Rezidiv oder bei Metastasen beobachtet man unter einer zytostatischen Kombinationstherapie<br />
in 35 % bis 50 % Remissionen. Auch komplette Remissionen sind möglich. An dieser Stelle muß nach<br />
individueller Diskussion auch eine lokale oder Ganzkörperhyperthermie erörtert werden. Die mediane, prog<strong>re</strong>ssionsf<strong>re</strong>ie<br />
Zeit beträgt nur 4–6, die mittle<strong>re</strong> Überlebenszeit 7–10 Monate. Im vorbestrahlten Be<strong>re</strong>ich ist<br />
die Wirkung geringer. Eine palliative Chemotherapie ist deshalb nur dann indiziert, wenn außerhalb des bestrahlten<br />
Gebietes Fernmetastasen auft<strong>re</strong>ten, die zu Beschwerden füh<strong>re</strong>n und weder entfernt noch bestrahlt<br />
werden können. Bis heute gibt es keinen Hinweis dafür, daß eine adjuvante Chemotherapie (Cisplatin mit<br />
Taxanen, Cisplatin mit Ifosphamid) einen Überlebensvorteil bringt.<br />
17
18<br />
Tumornachsorge<br />
Inhalt der Nachsorgeuntersuchung sind die<br />
❿ Früherkennung eines loko-<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Rezidivs<br />
❿ Sonographie der Nie<strong>re</strong>n<br />
❿ Diagnose und Therapie postoperativer und postradiogener Nebenwirkungen<br />
❿ Hormonsubstitutionstherapie und<br />
❿ psychosoziale Bet<strong>re</strong>uung und Beratung einschließlich der Sexual- bzw. Partnerberatung<br />
Die Untersuchung erfolgt 3 Jah<strong>re</strong> vierteljährlich, 2 Jah<strong>re</strong> halbjährlich und dann jährlich<br />
(sonstige bildgebende Verfah<strong>re</strong>n und Tumormarker nur bei klinischen oder anamnestischen Hinweisen).<br />
Rezidivdiagnostik<br />
– ohne Rezidivverdacht<br />
❿ Die gynäkologische Spiegel- und Tastuntersuchung ist die wichtigste Form der Suche nach einem Rezidiv.<br />
Loko-<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong> Rezidive in der Vagna und im kleinen Becken nach Operation ohne postoperative<br />
adjuvante Strahlentherapie können mit guter Aussicht auf Erfolg therapiert werden. Sie sind durch Inspektion,<br />
durch Kolposkopie, Zytologie und die Palpation bei der gynäkologischen Untersuchung wesentlich<br />
früher zu erkennen und besser zu beurteilen als mit allen bildgebenden Verfah<strong>re</strong>n.<br />
❿ Sonographie, CT und MRT sind nicht angezeigt.<br />
❿ Die Bestimmung von Markern bringt für die betroffene Patientin keinen Vorteil.<br />
– mit Rezidivverdacht<br />
Besteht ein loko-<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>s Rezidiv, gilt:<br />
❿ Histologisch gesichert?<br />
❿ Ist dieser Tumor in sano zu entfernen?<br />
❿ Dazu ist eine umfang<strong>re</strong>iche Diagnostik nötig:<br />
– Lokalbefund: Gynäkologische Untersuchung, Vaginalsonographie, MRT des Beckens (Beurteilung<br />
der Beziehung des Tumors zu ande<strong>re</strong>n Organen), Zysto- und Rektoskopie<br />
❿ Ausschluß von Fernmetastasen: Lunge, Leber, Computertomogramm der iliacalen und paraaortalen<br />
Lymphknoten. Ausschluß supraclaviculä<strong>re</strong>r Lymphknotenmetastasen<br />
Rezidivbehandlung<br />
❿ Rezidiv nach (ausschließlich) operativer Behandlung → Strahlentherapie (40 % Heilung)<br />
❿ Tiefsitzendes Scheiden<strong>re</strong>zidiv nach Strahlentherapie → Kolpektomie oder zweites Strahlenfeld<br />
kaudal<br />
❿ Zentrales Rezidiv (im kleinen Becken) → radikale Operation des Tumors in sano. In der Regel Exenteration<br />
(30–60 % Heilung; Consensus 1997)
❿ Beckenwand<strong>re</strong>zidive gelten bis heute als nicht heilbar. Loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong> Chemotherapie mit Cisplatin<br />
und/oder Hyperthermie<br />
❿ Paraaortale Metastasen können gelegentlich selektiv operativ entfernt werden (20–30 % Heilung >3<br />
Jah<strong>re</strong>). Die beste Möglichkeit, hochsitzende Lymphknoten<strong>re</strong>zidive zu diagnostizie<strong>re</strong>n, sind das Computertomogramm,<br />
MRT bzw. die Sonographie der ableitenden Harnwege.<br />
Ist eine Operation oder eine palliative Strahlentherapie eines Rezidivs bzw. von Lymphknotenmetastasen<br />
nicht möglich, insbesonde<strong>re</strong> dann, wenn auch zusätzlich weite<strong>re</strong> Fernmetastasen bestehen, so muß<br />
über eine palliative Chemotherapie nachgedacht werden. Sie sollte jedoch erst dann eingesetzt werden,<br />
wenn die Patientin über Beschwerden klagt und diese durch die Chemotherapie vermutlich gelindert werden<br />
können.<br />
Postoperative und postradiogene Nebenwirkungen<br />
Postoperative Blasenentleerungsstörungen (Detrusorschwäche) t<strong>re</strong>ten bei radikaler Operation im Be<strong>re</strong>ich<br />
von Blase und U<strong>re</strong>ter auf. Sie bessern sich meist spontan, können aber auch über Monate andauern<br />
und dazu zwingen, das Selbstkatheterisie<strong>re</strong>n zu erlernen.<br />
Postradiogene Darmblutungen (chronische Proktitis, Sigmoiditis, Enteritis, Ulzera in Rektum und Sigma)<br />
sind häufig. Sie werden konservativ behandelt. Eine Biopsie aus einem Ulcus im Rektum (Ausschluß eines<br />
Karzinoms) begünstigt bei der Strahleninduration eine Fistelbildung.<br />
Bei einer U<strong>re</strong>terstenose (1–2%), die häufiger durch ein Rezidiv als durch die Operation bedingt ist, ist nur<br />
dann eine Harnableitung indiziert, wenn dadurch die Qualität des Lebens verbessert wird. Wäh<strong>re</strong>nd die<br />
heute selten gewordene U<strong>re</strong>terscheidenfistel (
20<br />
Endometriumkarzinom<br />
Die Inzidenz des Endometriumkarzinoms beträgt 24,7/100.000 Frauen/Jahr, die altersstandardisierte<br />
Mortalität 3,4/100.000. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jah<strong>re</strong>n, nur 4% vor dem 40.<br />
Lebensjahr. Als Risikofakto<strong>re</strong>n gelten Nulliparität, Übergewicht und späte Menopause. Als Folge einer unopponierten<br />
Östrogensubstitution im Klimakterium steigt die Inzidenz. Durch den Zusatz von Gestagenen<br />
wird das Risiko signifikant <strong>re</strong>duziert. Die Entnahme von oralen Kontrazeptiva übt einen protektiven<br />
Effekt aus. Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die uterine Blutung bei postmenopausalen<br />
Frauen. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Wiederzunahme der Intensität und F<strong>re</strong>quenz der Blutungen<br />
bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig. Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen<br />
sind allein bei Beachtung der Blutung noch 72,7% aller Erkrankten im (chirurgischen) Stadium T1. Heute<br />
hat die Vaginalsonographie mit Endometriumbeurteilung eine zunehmende Bedeutung in der Früherkennung<br />
Diagnostik<br />
Symptomatische Patientinnen<br />
❿ Durch die gynäkologische Untersuchung muß abgeklärt werden, ob die Blutung aus dem Uterus<br />
kommt und ob das eventuelle Karzinom über den Uterus ausgedehnt ist.<br />
❿ Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende<br />
Spezifität und kann die Abrasio nicht ersetzen.<br />
❿ Notwendig ist eine fraktionierte Abrasio: Vor der Dilatation des Isthmus wird der Zervikalkanal<br />
kü<strong>re</strong>ttiert.<br />
❿ Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom empfiehlt es sich, der Abrasio eine<br />
Hysteroskopie voranzustellen. Auch bei Blutungen und fraktionierter Abrasio mit negativer Histologie<br />
muß die Hysteroskopie eine Klärung herbeifüh<strong>re</strong>n.<br />
❿ Bei pathologischem Papanicolaou-Befund muß ein Ovarial- oder ein Tubenkarzinom ausgeschlossen<br />
werden, wenn die Abrasio keinen pathologischen Befund ergibt.<br />
Prätherapeutisches Staging<br />
Grundprinzipien des Staging<br />
Seit 1988 gilt die chirurgische, d. h. postoperative Klassifizierung. Die (vorausgehende) klinische Klassifizierung<br />
findet nur noch bei primär bestrahlten Patientinnen Anwendung. Bei klinischem Stadium I <strong>re</strong>chnet<br />
man in 5,7 % mit einer Adnexbeteiligung, in 12,3 % mit tumorzellhaltigem Aszites, in 10,4 % mit pelvinen<br />
und in 5,4 % mit paraaortalen Lymphknotenmetastasen. Bei Hochrisikofällen (tiefe Myometriuminfiltration,<br />
GIII oder nicht endometrioiden Typen) ist im klinischen Stadium I die Rate der pelvinen Lymphknotenmetastasen<br />
höher. Die neue Stadieneinteilung setzt damit eine Laparotomie und eine pelvine, sowie möglichst<br />
eine paraaortale Lymphonodektomie voraus, da die Fehlerb<strong>re</strong>ite der Lymphknotendiagnostik ohne histologische<br />
Untersuchung zu groß ist.
Basisuntersuchung<br />
❿ gynäkologische Untersuchung, die Hysteroskopie, die Sonographie des kleinen Beckens (abdominal<br />
und vaginal) und das histologische Ergebnis der fraktionierten Abrasio<br />
❿ Die Diagnose des Stadium II erfolgt durch die (oft unzuverlässige) fraktionierte Abrasio. Die Vaginalsonographie<br />
kann den Verdacht unterstützen. In allen Zweifelsfällen ist eine Hysteroskopie nötig.<br />
❿ Die Diagnose eines Stadium III erfolgt zunächst durch den gynäkologischen Spiegel- und Tastbefund<br />
zum Ausschluß einer evtl. Beteiligung der Vagina, der Parakolpien und der Parametrien. Zur Beurteilung<br />
des Adnexe, einer Beteiligung der Ovarien und der Tuben ist der Tastbefund durch die transvaginale<br />
Sonographie zu ergänzen.<br />
❿ Zur präoperativen Messung der Myometriuminfiltration dienen die transvaginale Sonographie (und<br />
Magnet<strong>re</strong>sonanztomographie). Beide Methoden haben insbesonde<strong>re</strong> bei entdiffe<strong>re</strong>nzierten Karzinomen<br />
eine große Fehlerb<strong>re</strong>ite. Für eine zuverlässige<strong>re</strong> Bestimmung der Infiltrationstiefe ist die intraoperative<br />
Messung und Schnellschnittuntersuchung des Uterus nötig.<br />
Weite<strong>re</strong> Diagnostik<br />
❿ Zystoskopie und Rektoskopie. Indikation großzügig (Häufigkeit eines gleichzeitigen Vorkommens<br />
von Rektum- oder Sigmakarzinomen)<br />
❿ Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen<br />
❿ Fakultativ CT bei klinischem Verdacht auf eine parametrane Infiltration<br />
❿ wir halten den routinemäßigen Ausschluß von Fernmetastasen trotz der geringen Prävalenz von<br />
0,6 % für Lungen- und 0,2 % für Lebermetastasem bei den in der Regel multimorbiden Endometriumkarzinom<br />
Patientinnen für ge<strong>re</strong>chtfertigt<br />
Laboruntersuchungen<br />
Als präoperative Laboruntersuchung sind neben dem Blutbild, dem Gerinnungsstatus und dem Elektrolytstatus,<br />
der Blutzucker, die Transaminasen, die γGT und das K<strong>re</strong>atinin wichtig.<br />
Von den Tumormarkern kommt nur der Bestimmung von Ca-125 eine gewisse Bedeutung zu, dies jedoch<br />
nur im Rahmen der Erstuntersuchung als Prognosefaktor.<br />
Pathologische Diagnostik<br />
Histomorphologische Diagnostik<br />
Die Diagnose zur Sicherung der Hyperplasien der prämalignen Vorstufen und des invasiven Karzinoms erfolgt<br />
am Abrasionsmaterial. Dabei ist der Nachweis des invasiven Wachstums schwierig und erfolgt oft nur indi<strong>re</strong>kt.<br />
Prämaligne Veränderungen<br />
❿ Endometriumhyperplasie<br />
– einfache (sog. glandulär-zystische Hyperplasie)<br />
– komplexe (adenomatöse Hyperplasie)<br />
❿ Atypische Endometriumhyperplasie<br />
– einfache Hyperplasie<br />
– komplexe (adenomatöse Hyperplasie mit Atypien)<br />
21
22<br />
Nur atypische Hyperplasien sind prognotisch ungünstig und gehen häufiger in ein Adenokarzinom über.<br />
Ausgenonnen die seltenen Situationen bei Kinderwunschpatientinnen, raten wir obligat zur einfachen<br />
Hyste<strong>re</strong>ktomie.<br />
Invasives Karzinom<br />
Karzinome im Be<strong>re</strong>ich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome. Prognostisch<br />
ungünstig sind: Seröse, klarzellige, undiffe<strong>re</strong>nzierte und adenosquamöse Karzinome.<br />
Der Diffe<strong>re</strong>nzierungsgrad ist klinisch besonders wichtig und erfolgt bei endometrioiden Adenokarzinomen<br />
nach architektonischen Gesichtspunkten:<br />
❿ GI: 5 % oder weniger solide Tumoranteile<br />
❿ GII: 6 % – 50 % solide Tumoranteile<br />
❿ GIII: > 50 % solide Tumoranteile<br />
Angaben des Pathologen für den Kliniker<br />
❿ histologische Subtyp<br />
❿ Diffe<strong>re</strong>nzierungsgrad<br />
❿ Östrogen- und der Progesteron<strong>re</strong>zeptorstatus<br />
❿ DNA-Index und die S-Phasenfraktion.<br />
Wäh<strong>re</strong>nd der Operation erwartet der Kliniker vom Pathologen Informationen über die Invasionstiefe<br />
des Karzinoms im Uterus zur Entscheidung, ob Lymphonodektomie.<br />
Nach der Operation müssen alle Informationen über die Ausdehnung des Tumorleidens vorliegen. Dazu<br />
gehö<strong>re</strong>n Invasionstiefe im Myometrium, Befall der Cervix uteri, der Uterusserosa, der Vagina, der Tuben,<br />
der Ovarien und der Parametrien sowie die Untersuchung der pelvinen/paraaortalen Lymphknoten und die<br />
Peritonealzytologie, sowie das apparative Staging.<br />
Therapie des Endometriumkarzinoms und Hyperplasien<br />
Behandlung der Endometriumhyperplasie<br />
❿ Einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie: keine Karzinomgefahr. Bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz<br />
können Medroxyprogesteronacetat 10–20 mg/die (oder ein Äquivalent) vom 12.–25. Zyklustag<br />
verordnet werden. Bei <strong>re</strong>zidivie<strong>re</strong>nder, dysfunktioneller Blutung Kü<strong>re</strong>ttage wiederholen und<br />
hormonbildenden Ovarialtumor ausschließen.
❿ Komplexe (adenomatöse) Hyperplasie: Höher dosierte Gestagentherapie (Medroxyprogesteronacetat<br />
100 mg/d, Megestrolacetat 4 x 20 mg/d p.o.)<br />
– nach 3 Monaten Kontrollkü<strong>re</strong>ttage<br />
– bei Persistenz der Hyperplasie<br />
● prämenopausal mit Kinderwunsch: Wiederholung der Gestagentherapie<br />
● peri- und postmenopausal: Hyste<strong>re</strong>ktomie<br />
● in jedem Falle ausführliche erschöpfende Aufklärung<br />
❿ Einfache Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko bei 5–10 %): ähnliches Vorgehen<br />
❿ Komplexe Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko 30 %): Vaginale oder abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie<br />
mit oder ohne Adnexe. Bei Frauen mit Kinderwunsch (viele falsch positive Befunde!!): Hysteroskopie;<br />
konservativ: wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypien.<br />
Operative Behandlung des Endometriumkarzinoms<br />
Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist in den Stadien I–III sogar IV die Methode der<br />
Wahl. In den Stadien IIIb (Vagina) und IVa ist die Operation allein meist nicht kurativ. Operative Maßnahmen<br />
müssen mit dem kooperie<strong>re</strong>nden Strahlentherapeuten abgestimmt werden.<br />
Grundprinzipien der Operation<br />
❿ Fakultativ: Präoperativ Einlage eines alkoholgetränkten Tupfers in den Zervikalkanal<br />
❿ Zugang über unte<strong>re</strong> mediane Laparotomie<br />
❿ Bei sehr alten Frauen, sehr schlechtem Allgemeinzustand, bei ext<strong>re</strong>mer Adipositas oder ande<strong>re</strong>n internistischen<br />
Risiken kann ausnahmsweise der vaginale Zugang gewählt werden<br />
❿ Spülzytologie aus dem Douglas’schen Raum, aus den paracolischen Rinnen und aus dem subdiaphragmatischen<br />
Raum; bzw. zytologische Untersuchung des Aszites<br />
❿ Inspektion und Palpation der Bauchhöhle: Beckenorgane, Adnexe, Nachbarorgane des Uterus, pelvine<br />
und paraaortale Lymphknoten, Netz, Leber, Zwerchfell und Peritoneum<br />
❿ Führung des Corpus uteri mit geraden stumpfen Klemmen, die die Tubenabgänge zusammen mit den<br />
Ligamenta rotunda erfassen<br />
❿ Der exstirpierte Uterus wird sofort dem Pathologen zur Beurteilung der Invasionstiefe des Karzinoms<br />
und gegebenenfalls zur Schnellschnittuntersuchung übergeben<br />
❿ Die palpatorische Beurteilung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten ist Bestandteil des intraoperativen<br />
Stagings<br />
Obwohl bis heute der therapeutische Gewinn einer Lymphonodektomie genau so wenig gesichert ist wie<br />
der einer Nachbestrahlung, so ist doch die operative Entfernung einer Lymphknotenmetastase jeder ande<strong>re</strong>n<br />
Therapie überlegen.<br />
23
24<br />
Unse<strong>re</strong> Entscheidung zur Lymphonodektomie (im allgemeinen pelvin und paraaortal) erfolgt nach<br />
Prognosefakto<strong>re</strong>n und dem Gesamtzustand der Patientin. Als Indikation zur Lymphonodektomie gelten:<br />
❿ Stadium Ic bis IIIb<br />
❿ entdiffe<strong>re</strong>nzierte Karzinome (GIII)<br />
❿ klarzellige, seröse und adenosquamöse Karzinome, alle Müller’schen-Mischtumo<strong>re</strong>n<br />
Die Gewichtung der Fakto<strong>re</strong>n ist ungeklärt. Im Einzelfall richtet sich die Entscheidung zur Lymphonodektomie<br />
nach dem Zustand der Patientin.<br />
Stadienabhängige Operation<br />
Stadium Ia, Ib:<br />
❿ abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexektomie beiderseits, Lymphonodektomie abhängig von Risikofakto<strong>re</strong>n<br />
(bei mikroskopischem Befall des Endometriums scheint die einfache Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexen<br />
aus<strong>re</strong>ichend)<br />
Stadium Ic:<br />
❿ abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexektomie beiderseits; pelvine und paraaortale Lymphonodektomie<br />
Stadium IIa,IIb:<br />
❿ Erweiterte, radikale Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexektomie beiderseits; pelvine und paraaortale Lymphonodektomie<br />
❿ Ob im Stadium IIa die einfache Hyste<strong>re</strong>ktomie die gleichen Heilungs<strong>re</strong>sultate ergibt, wird diskutiert;<br />
pelvine und paraaortale Lymphonodektomie<br />
Stadium IIIa (extrauterine, intraabdominale Ausdehnung)<br />
❿ Abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexektomie beiderseits; Omentektomie; pelvine und paraaortale<br />
Lymphonodektomie<br />
Stadium IIIb (vaginale Ausdehnung)<br />
Je nach Befund, lokaler Operabilität und Allgemeinzustand:<br />
❿ (Erweiterte, radikale) abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexektomie, partieller (kompletter Kolpektomie,<br />
pelvine und paraaortale Lymphonodektomie oder<br />
❿ Hyste<strong>re</strong>ktomie, Tumo<strong>re</strong>xzision aus der Scheide und Kontaktbestrahlung der Vagina oder<br />
❿ Primä<strong>re</strong> Strahlentherapie: Kontakt- und Perkutanbestrahlung
Stadium IIIc (Lymphknotenmetastassierung)<br />
❿ Abdominale Hyste<strong>re</strong>ktomie mit Adnexektomie beiderseits; pelvine und paraaortale Lymphonodektomie<br />
zur Strahlentherapie abwägen<br />
Stadium IVa (Tumorausb<strong>re</strong>itung im kleinen Becken)<br />
❿ Homogene, perkutane Bestrahlung des kleinen Beckens<br />
❿ bei isoliertem Befall von Blase und/oder Rektum ohne paraaortale Lymphknotenmetastasen oder parametrane<br />
Ausb<strong>re</strong>itung: Vorde<strong>re</strong> und/oder hinte<strong>re</strong> Exenteration in ausgewählten Fällen nach sorgfältiger<br />
Nutzen/Risikoabwägung<br />
Stadium IVb (Fernmetastasen)<br />
❿ Wenn überhaupt, nur kombinierter Einsatz unterschiedlicher Behandlungsmodalitäten (Operation, Bestrahlung,<br />
Gestagene, Zytostatika). Zur Blutstillung Hyste<strong>re</strong>ktomie bei guter, lokaler Operabilität. Bei<br />
isolierten inguinalen und/oder operablen intraperitonealen Metastasen Operation wie im Stadium III<br />
Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms<br />
Primä<strong>re</strong> Strahlentherapie<br />
Mit der ausschließlichen Strahlentherapie steht auch bei allgemeiner Inoperabilität eine kurative Behandlungsmethode<br />
zur Verfügung:<br />
❿ Im klinischen Stadium I–III Kombination aus Brachy- und Perkutantherapie. Eine alleinige Brachytherapie<br />
kommt nur bei schwerwiegenden Zweiterkrankungen oder im hohen Alter in Frage.<br />
❿ Im Stadium IIIb Perkutantherapie, ggf. nur kleinräumig<br />
❿ Im Stadium IVa ist die primä<strong>re</strong> Bestrahlung des kleinen Beckens die Therapie der Wahl.<br />
Postoperative Bestrahlung<br />
❿ Perkutane Hochvoltbestrahlung des kleinen Beckens nur bei Karzinomen mit hohem Rezidivrisiko.<br />
Die Nebenwirkungen einer perkutanen Nachbestrahlung steigen mit der Ausdehnung der Lymphonodektomie.<br />
❿ Vaginale Brachytherapie zur Verhinderung des sehr häufigen Vaginal<strong>re</strong>zidivs bei allen Hochrisikofällen.<br />
Stadium Ia, Ib:<br />
Keine externe Nachbestrahlung. Intravaginale Brachytherapie bei ungünstigen Prognosefakto<strong>re</strong>n<br />
[alle GIII Tumo<strong>re</strong>n, großes Tumorvolumen (z.B. >2,5cm)].<br />
25
26<br />
Stadium Ic:<br />
Intravaginale Brachytherapie obligat. Wurden die Lymphknoten nicht entfernt oder wa<strong>re</strong>n diese befallen, so<br />
ist zusätzlich eine perkutane Bestrahlung zu empfehlen, ggf. mit paraaortalem Feld.<br />
Stadien IIa, IIb, IIIa:<br />
Obligat perkutane und intravaginale Strahlentherapie.<br />
Stadium IIIb:<br />
Nach partieller Kolpektomie Scheidenbestrahlung, bei Befall des Parakolpiums Perkutanbestrahlung.<br />
Stadium IIIc:<br />
Intravaginale Brachytherapie. Der Effekt einer perkutanen Strahlentherapie nach vollständiger Lymphonodektomie<br />
mit Lymphknotenbefall ist nicht bewiesen. Mit erheblichen postradiogenen Komplikationen am<br />
Darm und mit Lymphödemen der Beine ist zu <strong>re</strong>chnen.<br />
Stadium IVa:<br />
Intravaginale Brachytherapie (nur wenn Karzinom in sano entfernt). In allen ande<strong>re</strong>n Fällen wird eine kombinierte<br />
Brachy- und Perkutanbestrahlung vorgenommen.<br />
Systemische Therapie<br />
Keine adjuvante, systemische Hormontherapie beim Endometriumkarzinom.<br />
Progesterontherapie<br />
Wir allerdings füh<strong>re</strong>n bis auf Sondersituationen keine adjuvante Progesterontherapie durch.<br />
Hierbei muß zwischen der adjuvanten Therapie in high- und low-risk-Gruppen und bei der Rezidivbehandlung<br />
unterschieden werden. Die Applikation erfolgt oral zwischen 150–500 mg/Tag (Medroxyprogesteronacetat)<br />
oder als Megestrolacetat 160–320 mg/Tag. Pa<strong>re</strong>nteral können sowohl Medroxyprogesteronacetat<br />
als auch Hydroxyprogesteroncaproat appliziert werden. Die Ansp<strong>re</strong>chraten bei unselektierten Patientinnen<br />
mit Rezidiv eines Endometrium-Karzinoms schwanken zwischen 11–40% und sind stark vom Progesteron-<br />
Rezeptorgehalt des Tumors abhängig. Dieser nimmt mit zunehmendem Grading ab. Bei Progesteron<strong>re</strong>zeptor-positiven<br />
[PR+] Tumo<strong>re</strong>n kann in bis zu 70% mit einer Remission ge<strong>re</strong>chnet werden, gegenüber 11% bei<br />
Rezeptor-negativen Tumo<strong>re</strong>n. Weder die Steigerung der Dosis noch eine Vermehrung der Progesteron<strong>re</strong>zepto<strong>re</strong>n<br />
durch gleichzeitige Tamoxifen-Gabe bewirken eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse. Eine adjuvante<br />
Progesterontherapie bei Endometrium-Karzinomen des Stadium I und II zeigte in kontrollierten Studien<br />
ein geringe<strong>re</strong>s Auft<strong>re</strong>ten von Rezidiven (10% gegenüber 15%).
Cave:<br />
Hochdosierte Progesterontherapien gehen mit einem erhöhten cardiovasculä<strong>re</strong>n und thromboembolischen<br />
Risiko (mit Todesfällen) einher. Dennoch sollte bei pulmonaler Metastasierung eine<br />
hochdosierte Gestagentherapie versucht werden. Bei Nichtansp<strong>re</strong>chen ist unter GnRH-Analoga in<br />
20% eine partielle Remission zu erwarten.<br />
Nachsorge<br />
❿ Psychische und soziale Bet<strong>re</strong>uung. Bei der meist günstigen Prognose selten Einstufung als Schwerbehinderte<br />
mit mehr als 50 % Behinderungsgrad<br />
❿ Viele behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen, 6–10 % haben ein Zweitmalignom (insbesonde<strong>re</strong><br />
Mammakarzinom)<br />
❿ Kein striktes Nachsorgeprogramm. Die gynäkologische Untersuchung ist der wichtigste Teil der<br />
Nachsorgeuntersuchung. Sie sollte in den ersten d<strong>re</strong>i postoperativen Jah<strong>re</strong>n in vierteljährlichem Abstand<br />
erfolgen. Eine Früherkennung von Metastasen durch Blutuntersuchungen bzw. bildgebende Verfah<strong>re</strong>n<br />
ergibt dagegen keinen therapeutischen Vorteil hinsichtlich des Überlebens.<br />
❿ Systemische opponierte Östrogen Substitution ist möglich und sinnvoll.<br />
Rezidiv<br />
Im Stadium Ia GI, Ia GII oder Ib GI nur in 3–4 % zu erwarten. >70 % aller Rezidive in den ersten d<strong>re</strong>i Jah<strong>re</strong>n<br />
und etwas 80 % aller Scheiden<strong>re</strong>zidive in den ersten zwei Jah<strong>re</strong>n. Vaginale Rezidive sind einer Therapie<br />
zugänglich. Bei Früherkennung liegt die 5-Jah<strong>re</strong>s-Überlebensrate bei 40–50 %. Die Therapie der Wahl muß,<br />
wenn immer möglich, eine erneute Operation und/oder Strahlentherapie sein. Bei jungen Patientinnen<br />
kann die Strahlentherapie als Radio-Chemotherapie konzipiert werden. In dieser sehr speziellen Indikationsstellung<br />
applizie<strong>re</strong>n wir Epirubicin 120 mg/m 2 in d<strong>re</strong>iwöchigen Abständen parallel zur Strahlentherapie.<br />
Ist bei einem Rezidiv keine Operation und keine Strahlentherapie möglich, ist die erste Wahl<br />
die Hormontherapie. Das Ansp<strong>re</strong>chen auf eine palliative Gestagentherapie ist vom Rezeptorstatus abhängig.<br />
Wirkungsvollste Zytostatika beim Endometriumkarzinom sind Adriamycin, Cisplatin und Ifosfamid. Die<br />
Remissionsdauer beträgt aber nur d<strong>re</strong>i bis vier Monate und die mediane Überlebenszeit sechs bis acht Monate.<br />
Eine Chemotherapie ist deshalb nur indiziert, wenn ein Rezidiv nicht anders behandelt werden kann<br />
und insbesonde<strong>re</strong> dann, wenn erhebliche Beschwerden bestehen. Eine adjuvante Chemotherapie ist bis<br />
heute nicht indiziert. In der palliativen Situation empfehlen wir eine Monotherapie mit Anthracyclinen z.B.<br />
Epirubicin 30 mg weekly nach Port-Einlage.<br />
27
28<br />
Ovarialkarzinom<br />
Inzidenz<br />
Das Ovarialkarzinom ist das dritthäufigste Karzinom der Frau: von 70 Frauen erkrankt eine wäh<strong>re</strong>nd ih<strong>re</strong>s<br />
Lebens, vier von 100.000 Frauen erkranken pro Jahr und 7000 versterben in Deutschland jährlich an<br />
einem malignen Ovarialtumor. Die Fünf-Jah<strong>re</strong>s-Überlebensrate beträgt 20–40 % Wahrscheinlichkeit der<br />
Malignität eines Ovarialtumors in der Praemenopause ist < 3 % – in der Postmenopause 13 %.<br />
Risikofakto<strong>re</strong>n:<br />
❿ Alter<br />
❿ fleisch- und fetthaltige Ernährung<br />
❿ Infertilität<br />
❿ anovulatorische Zyklen<br />
❿ Nulliparität<br />
❿ genetische Disposition (5–10% der Karzinome) bei:<br />
– bis zu zwei erkrankten Verwandten I.°<br />
– BRCA 1- Gen positiv<br />
– Adeno-Ca des Gastrointestinaltraktes<br />
Protektive Fakto<strong>re</strong>n:<br />
❿ Multiparität<br />
❿ orale Kontrazeptiva<br />
Früherkennung<br />
70 % der Ovarialkarzinome werden erst in den fortgeschrittenen Stadien FIGO III und IV klinisch appa<strong>re</strong>nt<br />
und diagnostiziert. Ein Sc<strong>re</strong>ening oder Früherkennungsprogramm für Ovarialkarzinome gibt es nicht. Neben<br />
der Erfassung von Risikofakto<strong>re</strong>n gilt die Sonographie als zuverlässigste Methode zur Erkennung von<br />
Ovarialbefunden mit hoher Sensitivität aber geringer Spezifität hinsichtlich Malignität.<br />
Sonographische Kriterien für Malignität:<br />
B-Bild:<br />
❿ Unilokulä<strong>re</strong> Tumo<strong>re</strong> > 5cm<br />
❿ Unilokulä<strong>re</strong> Tumo<strong>re</strong> mit Binnenechos<br />
❿ Multilokulä<strong>re</strong> Tumo<strong>re</strong> mit wechselnder Binnenstruktur<br />
❿ Ovarialbefund und Ascites<br />
❿ Ovarialtumo<strong>re</strong> in der Peri- und Postmenopause<br />
Dopplersonographie:<br />
❿ Pathologische Durchblutungsmuster<br />
❿ hoher diastolischer Flow<br />
❿ A-V-shunts (Tumo<strong>re</strong> >5cm)<br />
❿ PI > 1,0<br />
❿ RI < 0,4
Probleme in der Dopplerdiagnostik<br />
❿ Überlappung der Variationsb<strong>re</strong>iten zu benignen Tumo<strong>re</strong>n<br />
❿ ähnliche Indices bei inflammatorischen Prozessen<br />
❿ Sitz der Gefäße innerhalb des Tumors<br />
❿ große Variation endokriner Einflüsse<br />
Das B-Bild ist in der sonographischen Beurteilung der Organmorpholgie der Dopplersonographie überlegen.<br />
Diese hat ih<strong>re</strong>n Stellenwert im Einzelfall als Farbdoppler mit Nachweis von Art und Ausmaß von Vaskularisation.<br />
Klinische Zeichen eines malignen Ovarialbefundes:<br />
❿ Facies ovarica<br />
❿ Gewichtsverlust in kurzer Zeit mit Zunahme des Bauchumfanges<br />
❿ Stuhlgangsbeschwerden<br />
❿ Änderung der Miktionsf<strong>re</strong>quenz<br />
❿ Völlegefühl<br />
❿ isolierte Zunahme des Bauchumfanges<br />
❿ Blutungsstörungen (häufiger bei hormonell aktiven Tumo<strong>re</strong>n)<br />
Abklärung der Symptomatik durch:<br />
❿ fachgynäkologische Untersuchung<br />
❿ Vagino-Sonographie (B-Bild) ggf. in Verbindung mit<br />
❿ Doppler-Sonographie<br />
❿ dezidierte Ascites-Abklärung<br />
❿ Tumormarker CA-125 nach Ausschluß von (Infekten, Endometriose, Schwangerschaft etc.)<br />
29
30<br />
Klassifizierung der Ovarialmalignome nach FIGO-STADIEN<br />
FIGO I<br />
FIGO II<br />
FIGO III<br />
FIGO IV<br />
Tumorwachstum auf die Ovarien begranzt<br />
I a EIN Ovar befallen ohne Kapseldurchbruch<br />
Kein Ascites<br />
I b BEIDE Ovarien befallen ohne Kapseldurchbruch<br />
Kein Ascites<br />
I c (Ia und/oder Ib) mit Kapseldurchbruch und/oder<br />
Ascites mit Tumorzellnachweis<br />
Tumorwachstum über die Ovarien hinaus aber auf das kleine Becken beg<strong>re</strong>nzt<br />
II a Ovarien und Beckenperitoneum<br />
keine Beteiligung von Uterus oder Tuben<br />
II b Beteiligung von Uterus und/oder Tube(n)<br />
II c (IIa und/oder IIb) mit Ascites mit Tumorzellnachweis<br />
Tumornachweis außerhalb des kleinen Beckens auf die Peritonealhöhle beschränkt<br />
und/oder alle Stadien I und II mit Lymphknotenbefall (incl. Leberkapselmetastasen,<br />
Omentumbefall, Dünndarm-, Dickdarmserosa)<br />
IIIa Tumor makroskopisch auf das kleine Becken beschränkt<br />
mikroskopisch Peritonealkarzinose >kleines Becken<br />
kein Lymphknotenbefall<br />
IIIb wie IIIa, Peritonealkarzinose 2cm<br />
Lymphknotenbefall<br />
FERNMETASTASEN (z.B. auch maligne Pleuraergüsse)
Klassifikation der Ovarialtumo<strong>re</strong> nach histologischem Typ<br />
Maligne Epitheliale Ovarialtumo<strong>re</strong><br />
– seröse Karzinome<br />
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)<br />
Zystadenom<br />
papillä<strong>re</strong>s Zystadenom<br />
Oberflächenpapillom<br />
Adenofibrom<br />
Zystadenomfibrom<br />
Karzinome<br />
seröses Adenokarzinom<br />
serös-papillä<strong>re</strong>s Adenokarzinom<br />
serös-papillä<strong>re</strong>s Zystadenokarzinom<br />
exophytisches papillä<strong>re</strong>s karzinom<br />
– muzinöse Karzinome<br />
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)<br />
Zystadenom<br />
Zystadenofibrom<br />
Karzinome<br />
muzinöses Adenokarzinom<br />
muzinöses Zystadenokarzinom<br />
malignes Adenofibrom<br />
malignes Zystadenofibrom<br />
– endometroide Karzinome<br />
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)<br />
Adenom<br />
Zystadenom<br />
Adenofibrom<br />
Zystadenofibrom<br />
Karzimome<br />
endometroides Adenokarzinom<br />
endometroides Zystadenokarzinom<br />
endometroides Zystadenokarzinom<br />
mit plattenepithelialer Diffe<strong>re</strong>nzierung<br />
malignes Adenofibrom<br />
malignes Zystadenofibrom<br />
Endometroides Stromasarkom<br />
Mesodermaler Mischtumor (MÜLLER’scher Mischtumor)<br />
31
32<br />
– klarzellige (mesonephroide) Adenokarzinome<br />
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)<br />
Karzinome<br />
– maligne B<strong>re</strong>nnertumo<strong>re</strong>n<br />
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)<br />
Karzinome<br />
– epitheliale-Karzinome<br />
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)<br />
Karzinome<br />
– gemischte Tumo<strong>re</strong>n<br />
enthalten Elemente meh<strong>re</strong><strong>re</strong>r der vorgenannten Karzinome<br />
– undiffe<strong>re</strong>nzierte Karzinome<br />
– unklassifizierte epitheliale Tumo<strong>re</strong><br />
Stromatumo<strong>re</strong>n<br />
– maligne Granulosa- und Thekazelltumo<strong>re</strong>n<br />
– Androblastome (Arrhenoblastome)<br />
– maligne Sertoli-/Leydigzelltumo<strong>re</strong>n<br />
– maligne Keimstrangtumo<strong>re</strong>n mit annulä<strong>re</strong>n Tubuli<br />
Steroidzelltumo<strong>re</strong>n (Lipid- oder Lipoidzelltumo<strong>re</strong>)<br />
Keimzelltumo<strong>re</strong>n<br />
– maligne Dysgerminome<br />
– endodermale Sinustumo<strong>re</strong>n (Dottersackkarzinome)<br />
– embryonale Karzinome<br />
– Polyembryom<br />
– Chorionkarzinome<br />
– Teratokarzinome unterschiedlicher Reifegrade incl. Karzinoid<br />
– gemischte Formen<br />
Tumo<strong>re</strong> mit Ovarlokalisation ohne Ovarspezifität<br />
– Mischtumo<strong>re</strong><br />
– Sarkome<br />
– Ovarmetastasen ande<strong>re</strong>r Tumo<strong>re</strong> (Krukenberg-Tumo<strong>re</strong>, Mamma-Ca, Corpus-Ca, Cervix-Ca)<br />
– maligne Tumo<strong>re</strong> des lymphatischen Systems
Klinisches Vorgehen zur Diagnosesicherung<br />
Präoperative Diagnostik und Vorbe<strong>re</strong>itung<br />
Anamnese, klinische Untersuchung, gynäkologische Untersuchung<br />
Präoperatives Routine-Labor plus CA-125. Asservierung von Serum für evtl. Nachbestimmungen (falls CA-<br />
125 negativ sein sollte und es sich histologisch doch um ein Ovarialkarzinom handelt) von CA 72-4, 19-9<br />
sowie AFP, hCG und Steroiden bei nichtepithelialen Ovarialtumo<strong>re</strong>n.<br />
T<strong>re</strong>ffen aller Vorbe<strong>re</strong>itungen, um intraoperativ den Eingriff ggf. stadienge<strong>re</strong>cht ausdehnen zu können –<br />
zwecks Tumorf<strong>re</strong>iheit<br />
Apparativ:<br />
Röntgenthorax zum Ausschluß:<br />
Filiae<br />
Pleuraergüsse<br />
Sonographie:<br />
Tumorgröße<br />
Ascites<br />
uni/multiloculär<br />
Echogenität (solide, Cystisch, gemischt, Binnenechos)<br />
Nie<strong>re</strong>nstau? (nur dann auch i.v. Pyelogramm)<br />
Leberpa<strong>re</strong>nchymmetastasen<br />
Doppler-Sonographie (bei intracystischen Vegetationen)<br />
Erfassung der Vascularisierung suspekter Prozesse<br />
Endoskopie:<br />
Koloskopie ist dem Kolonkontrasteinlauf vorzuziehen<br />
(kann bei mobilem Tumor entfallen – jedoch nicht die Darmspülung)<br />
Cysto/Rektoskopie<br />
Gastroskopie bei V.a. Krukenberg-Tumor<br />
Ein Computertomogramm oder ein Kernspintomogramm des Abdomens oder Beckens sind nur in<br />
Ausnahmefällen mit individueller Fragestellung indiziert.<br />
33
34<br />
Operative Therapie des Ovarialkarzinoms<br />
Die Stadieneinteilung des Ovarialkarzinoms erfolgt intraoperativ und in Abhängigkeit vom histologischen<br />
Befund multipler Biopsien von suspekten A<strong>re</strong>alen außerhalb der Ovarien. Die präoperative Diagnostik dient<br />
nur dazu, das Ausmaß der operativen Intervention zu bestimmen.<br />
Ein präoperativer Nachweis vergrößerter <strong>re</strong>troperitonealer Lymphknoten hat keinen Einfluß auf das Operationskonzept;<br />
wäh<strong>re</strong>nd z.B der Nachweis prognostisch ungünstiger Lebermetastasen die Radikalität der intraperitonealen<br />
Tumo<strong>re</strong>duktion beg<strong>re</strong>nzen muß. Maligne Pleuraergüsse (zytologische Sicherung präoperativ<br />
obligat) definie<strong>re</strong>n ein Stadium IV sp<strong>re</strong>chen aber sehr gut auf eine postoperative Chemotherapie an, so daß<br />
hier in jedem Falle ein intraabdominal tumorf<strong>re</strong>ies Operie<strong>re</strong>n anzust<strong>re</strong>ben ist.<br />
Die intraabdominale Metastasierung ist die am häufigsten zu beobachtende Tumorausb<strong>re</strong>itung bei Ovarialkarzinomen,<br />
gefolgt von der <strong>re</strong>troperitonealen lymphogenen Metastasierung. Nur die Kenntnis der typischen<br />
Metastasierungswege ermöglicht ein stadienge<strong>re</strong>chtes Operie<strong>re</strong>n eines Ovarialkarzinoms.<br />
Ausgehend vom subovariellen lymphatischen Plexus am Ovarhilus nimmt der Lymphabfluß d<strong>re</strong>i<br />
Hauptwege:<br />
1. Entlang der Vena und Arteria ovarica bis in die paraaortalen Lymphknoten im Be<strong>re</strong>ich des Nie<strong>re</strong>nstieles<br />
2. Über die Parametrien zur lateralen und dorsalen Beckenwand (Fossa ovarica) und anschließend<br />
über die Iliacalen Gefäße wiederum in den paraaortalen Be<strong>re</strong>ich<br />
3. Parallel zum Lig. rotundum in die externen iliacalen und inguinalen Lymphbahnen<br />
Therapeutisches Ziel:<br />
Komplette Tumor<strong>re</strong>sektion, anschließend platinhaltige Polychemotherapie über 6 Monate (Abweichungen<br />
nur im Rahmen von Studien oder bei <strong>re</strong>duziertem AZ). Intervall zwischen Primäroperation und Chemotherapie<br />
< 7 Tage.<br />
Therapeutisches Desaster:<br />
Intraoperative iatrogen verursachte Tumorruptur eines an sich auf das Ovar beschränkten<br />
Karzinoms.<br />
Operativ muß eine radikale komplette Tumo<strong>re</strong>ntfernung angest<strong>re</strong>bt werden. Die bei ausgedehntem Befall<br />
des Oberbauches erwogene präoperative Chemotherapie im Sinne eines Down-Stagings hat weitgehend nur<br />
palliativen Charakter – eine kurzfristige Lebensqualitätsverbesserung ist möglich – aber mittelfristig einem<br />
Aufgeben der Patientin gleichzusetzen.
1. Staging am „Offenem Bauch“ = Operationsplanung und Festlegung des zu erzielenden Endergebnisses<br />
unter den Aspekten: Kurativ – Palliativ<br />
Die Operation beginnt obligat mit einer medianen Längsschnittlaparotomie, damit ggf. der Schnitt problemlos<br />
nach kranial erweitert werden kann. Unmittelbar nach Eröffnen des Peritoneums wird vor einer jeden<br />
weite<strong>re</strong>n Manipulation Peritonealsek<strong>re</strong>t aspiriert zur zytologischen Untersuchung sowie ggf. zur Chemosensibilitätstestung.<br />
Anschließend Palpation von<br />
Leberoberfläche<br />
Zwerchfellkuppen<br />
Milz und Milzstiel<br />
Rechte Colonflexur<br />
Bursa omentalis und große Kurvatur<br />
Coecalpol und Appendix<br />
Retrokolische Rinne <strong>re</strong>chts und links<br />
Omentum minus und majus<br />
Lymphabflußbiete paraaortal<br />
Graphische Dokumentation des Ausgangsbefundes<br />
Erst jetzt wird sich dem kleinen Becken zugewandt und in Zusammenschau der Befunde beurteilt, ob<br />
– durch welche auch immer geeignete und vert<strong>re</strong>tba<strong>re</strong> Zusatzeingriffe – das optimale Operationsergebnis<br />
er<strong>re</strong>ichbar ist:<br />
❿ 1. Makroskopisch kein Resttumor<br />
❿ 2. Größter Durchmesser verbliebener Tumor<strong>re</strong>ste 0,5 cm oder kleiner<br />
❿ 3. Größter Durchmesser verbliebener Tumor<strong>re</strong>ste kleiner als 2 cm:<br />
a) beschränkt auf das kleine Becken,<br />
b) auch außerhalb des kleinen Beckens,<br />
jedoch intraabdominal<br />
❿ 4.Tumor<strong>re</strong>ste größer als 2 cm im größten Durchmesser aber operabel<br />
❿ 5. Palliativer Charakter, da z.B. multiple Leberfiliae vorhanden sind – eingeschräkte Operation<br />
❿ 6. Inoperabel<br />
Der primä<strong>re</strong> Eindruck einer vermeintlichen Inoperabilität täuscht häufig. Vorausgesetzt, daß es sich nicht<br />
um ein Stadium IV handelt, führt operative Beharrlichkeit zu eindrucksvollen Ergebnissen mit Tumorf<strong>re</strong>iheit<br />
am Ende des Eingriffes. Finden sich Tumorabsiedlungen außerhalb des kleinen Beckens, ist soviel Tumorgewebe<br />
wie möglich zu entfernen, da die Prognose entscheidend von der Radikalität des Eingriffes und<br />
somit von belassenen Tumor<strong>re</strong>sten abhängt. Deshalb sind bei entsp<strong>re</strong>chenden Befunden auch Darm<strong>re</strong>sektionen<br />
vorzunehmen.<br />
35
36<br />
Je größer der post operationem verbliebene Resttumor ist, um so schlechter sind die Überlebensraten;<br />
aber:<br />
eine inkomplette Tumor<strong>re</strong>duktion scheint derzeit immer noch günstiger als keine Operation<br />
wegen vermeintlicher Inoperabilität.<br />
2. Operationsverlauf:<br />
Gewinnung von Peritonealsek<strong>re</strong>t , Inspektion der Peritonealhöhle. Vollständige Entfernung des Ovarialtumors<br />
und der kontralateralen Adnexe mit hoher Resektion der Ligg. infundibulo pelvica, des Uterus und der<br />
infragastrischen Resektion des Omentum majus und minus. (selbst wenn diese makroskopisch nicht befallen<br />
sein sollten). Die Resektion des mitbefallenen Peritoneums ist angezeigt (Debulking), wenn dadurch Tumorf<strong>re</strong>iheit<br />
oder eine höhergadige Tumor<strong>re</strong>sektion möglich wird.<br />
Bei einer Douglaskarzinose muß die Hyste<strong>re</strong>ktomie extraperitonal erfolgen, da sonst keine maximale<br />
Tumorf<strong>re</strong>iheit zu er<strong>re</strong>ichen ist.<br />
Die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie erfolgt in den Stadien I bis IIIa. In den Stadien IIIb/c wird<br />
die Lymphonodektomie nur dann vorgenommen, wenn es gelingt tumorf<strong>re</strong>i zu operie<strong>re</strong>n.<br />
Zusammenfassung der Operation zum Operationsende, Drainagen etc.,<br />
graphische Darstellung verbliebene Tumor<strong>re</strong>ste und de<strong>re</strong>n individuelle Größe; ggf. Clip-<br />
Markierung.<br />
Die Anlage eines Anus praeter ist nur dann in das primä<strong>re</strong> Behandlungskonzept mit einzubeziehen,<br />
wenn es dem kurativen Ansatz dient oder dessen Rückverlagerung wäh<strong>re</strong>nd einer Secondlook-Operation<br />
geplant ist. Die AP-Anlage ist nicht Teil des initialen Behandlungskonzeptes des<br />
Ovarialkarzinoms, da sie zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität führt.<br />
Prognosefakto<strong>re</strong>n dienen in erster Linie dazu, die postoperative Chemotherapie zu planen und die abschließende<br />
Beratung mit der Patientin und de<strong>re</strong>n familiä<strong>re</strong>n Umk<strong>re</strong>is zu füh<strong>re</strong>n. Gerade bei Kinderwunsch<br />
können diese in Einzelfällen bei auf das Organ beschränkte Sonderformen eine Bedeutung haben:<br />
❿ Tumor<strong>re</strong>st<br />
❿ Tumorgröße<br />
❿ Ascites<br />
❿ Lebensalter<br />
❿ Grading bei FIGO I und II; nicht bei FIGO III und IV
Tumorbiologische Prognosefakto<strong>re</strong>n (praeoperativ abklä<strong>re</strong>n, wie Materialasservation erfolgen soll):<br />
❿ S-Phasenanteil<br />
❿ DNS-Gehalt<br />
❿ Ki-67<br />
❿ Steroid<strong>re</strong>zeptorstatus<br />
❿ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)<br />
3. Postoperative Chemotherapie bei epithelialem Ovarialkarzinom (Schemata s. Anhang)<br />
Bis auf wenige Ausnahmen folgt der operativen Intervention unmittelbar eine Chemotherapie. De<strong>re</strong>n Effektivität<br />
ist mit der er<strong>re</strong>ichten Reduktion der Tumormasse kor<strong>re</strong>liert. Die primä<strong>re</strong> radikale Tumo<strong>re</strong>ntfernung<br />
ist Vorraussetzung für einen optimalen Wirkungsgrad der Chemotherapie. Auch bei Patientinnen mit einer<br />
ausgedehnten Erkrankung im Stadium FIGO IV und bei intraoperativ belassenen großen Tumor<strong>re</strong>sten ist<br />
zunächst eine Voll<strong>re</strong>mission anzust<strong>re</strong>ben, wenngleich ein länge<strong>re</strong>s Überleben nicht gesichert ist. Nach d<strong>re</strong>i<br />
Cyclen der Kombinationschemotherapie wird die Qualität der Remission geprüft und ggf. eine Therapieumstellung<br />
vorgenommen. 1 st -line: Carboplatin oder Cisplatin mit Taxol über 6 Zyklen. Carboplatin<br />
nach AUC6 dosiert. Bei inkompletter Tumor<strong>re</strong>sektion ggf. über 9 bis 12 Zyklen.<br />
Fakto<strong>re</strong>n, die Ansp<strong>re</strong>chrate und Effektivität der Chemotherapie bei malignen Ovarialtumo<strong>re</strong>n beeinflussen<br />
❿ Grading und histologischer Typ<br />
❿ Zeit zwischen Op und Chemotherapie<br />
❿ verbliebener Resttumor<br />
Zielsetzung der Chemotherapie<br />
adjuvante Chemotherapie: nach kompletter operativer Sanierung)<br />
kurative Chemotherapie: intraoperativ noch Resttumor/c-Stadien<br />
praeoperative primä<strong>re</strong> Chemotherapie: zur Vorbe<strong>re</strong>itung einer Operation, jedoch kaum<br />
kurativer Ansatz (platinhaltig ist obligat in Kombination mit Taxanen, Cyclophosphamid oder<br />
T<strong>re</strong>osulfan)<br />
sekundä<strong>re</strong> Chemotherapie: Therapieumstellung bei Prog<strong>re</strong>ss unter primä<strong>re</strong>r Kombinationschemotherapie:<br />
Etoposid-Monotherapie, Topotecan-Monotherapie, im Rahmen von Studienprotokollen<br />
Etoposid/Topotecan Kombinationstherapie<br />
palliative Chemotherapie: Verbesserung der Lebensqualität, z.B. Vermeidung von Ileus (Monotherapien:<br />
1. T<strong>re</strong>osulfan → 2. Vepesid oder Taxane → 3. Gemcitabine → 4. Topotecan)<br />
Bei primä<strong>re</strong>r Resistenz auf eine platinhaltige Chemotherapie ist von einer schlechten Prognose<br />
und insgesamt kurzer Überlebenszeit auszugehen. Ziel wird eine Therapie mit geringer Nebenwirkung<br />
sein – in der Regel Monotherapien.<br />
37
38<br />
Primä<strong>re</strong> Tumorprog<strong>re</strong>dienz und Rezidiv<br />
In Abhängigkeit vom zeitlichen Verlauf nach Primärbehandlung wird unterschieden<br />
❿ primä<strong>re</strong> Prog<strong>re</strong>ssion: der Resttumor bleibt trotz platinhaltiger Chemotherapie gleich oder wächst weiter<br />
(Platin<strong>re</strong>sistenz) – infauste Prognose<br />
❿ Früh<strong>re</strong>zidiv (12Monate): ist unter Umständen erneut wie eine primä<strong>re</strong> Chemotherapieindikation zu<br />
betrachten. Hier sind Überlegungen zu einer erneuten operativen Intervention sinnvoll, wenn eine<br />
komplette Tumo<strong>re</strong>ntfernung möglich ist. Ausnahmen sind selbstverständlich individuell zu diskutie<strong>re</strong>n.<br />
Bei lokalisiertem Tumor ist eine Strahlentherapie zu diskutie<strong>re</strong>n.<br />
Je nach Dauer des <strong>re</strong>zidivf<strong>re</strong>ien Intervalls, des Tumorsitzes und des Allgemeinzustandes kann eine erneute<br />
platinhaltige Chemotherapie Remissionsraten >50% erzielen. Ggf. im Anschluß an eine cyto<strong>re</strong>duktive Rezidivoperation.<br />
In dieser Situation kann eine Chemosensibilitätstestung (sowohl von Primär- als auch Rezidivgewebe)<br />
hilf<strong>re</strong>ich sein. Ein Nichtansp<strong>re</strong>chen in-vitro kor<strong>re</strong>liert mit einem Nichtansp<strong>re</strong>chen der Substanz in<br />
vivo. Erfolgte die primä<strong>re</strong> Chemotherapie mit Cis-platin, so sollte man Carboplatin wählen und<br />
umgekehrt, in Verbindung mit Taxanen oder Cyclophosphamid je nachdem welche Substanz in<br />
der Primärtherapie nicht eingesetzt worden war (siehe Anhang).<br />
Ansp<strong>re</strong>chen einer erneuten platinhaltigen Chemotherapie bei einem Rezidiv in Abhängigkeit vom <strong>re</strong>zidivf<strong>re</strong>ien Intervall:<br />
Therapief<strong>re</strong>ies Intervall Ansp<strong>re</strong>chen<br />
5–12 Monate 27%<br />
13–24 Monate 33%<br />
>24 Monate 59%<br />
Maßnahmen bei primä<strong>re</strong>r Tumorprog<strong>re</strong>dienz<br />
Diese Patientinnen bedürfen der besonde<strong>re</strong>n ärztlichen Zuwendung. Ih<strong>re</strong> Prognose ist ext<strong>re</strong>m<br />
schlecht. Heilungen sind nur in Einzelfällen möglich. Ärztliches Handeln muß die Vermeidung und Linderung<br />
häufiger Komplikationen im Auge haben, ohne die Hoffnung zu nehmen oder sich in Lebensqualität<br />
raubende Therapien zu flüchten (s. 2 nd -line Schemata).<br />
Chemotherapie<br />
Wegen der hohen Rate von Ileuskomplikationen bei prog<strong>re</strong>dienten Ovarialkarzinomen von 17–50% kann<br />
auch in der palliativen Situation eine Chemotherapie indiziert sein. Hier sollten nur gut verträgliche Monotherapie-Schemata<br />
zur Anwendung kommen, wie<br />
TAXANE (TAXOTERE, TAXOL – weekly)<br />
T<strong>re</strong>osulfan (z. B. initial i. v. über 3 Zyklen, dann oral)<br />
Gemcitabine<br />
Etoposid (z. B. initial i. v. über 3 Zyklen, dann oral)
Hormonelle Therapien<br />
Hier gilt ein therapeutischer und roborie<strong>re</strong>nder Ansatz. Insbesonde<strong>re</strong> kachektische Patientinnen profitie<strong>re</strong>n<br />
von der allgemein roborie<strong>re</strong>nden Wirkung der Gestagene.<br />
1. Gn-RH-Analoga – Depot-Präparationen: monatliche u. vierteljährliche Gaben<br />
2. Antiöstrogene: Tamoxifen 30mg/die<br />
3. Hochdosierte Gestagentherapie: MPA 500–1000 mg/die p.o<br />
Megestrolacetat 160–320 mg/die p.o<br />
Second-look-Eingriffe (Laparoskopie) nach Abschluß der stadienge<strong>re</strong>chten Primärbehandlung<br />
eines Ovarialkarzinoms sind derzeit gene<strong>re</strong>ll nicht indiziert, da<br />
❿ nicht gesichert ist, ob die Fortsetzung einer Chemotherapie nach erneuter cyto<strong>re</strong>duktiver Second-look-<br />
Operation mit einem Überlebensvorteil einhergeht<br />
❿ nicht gesichert ist, ob eine erneute operative Tumor<strong>re</strong>duktion nach kompettierter platinhaltiger Kombinations-Chemotherapie<br />
einen Überlebensvorteil bringt<br />
❿ nicht gesichert ist, ob der erneute Einsatz von Zytostatika erst nach klinischen Auft<strong>re</strong>ten von Rezidiven<br />
einen Nachteil bedeutet<br />
❿ auch bei klinischer und histologischer Tumorf<strong>re</strong>iheit anläßlich einer Second-look-Operation im weite<strong>re</strong>n<br />
Verlauf noch bis zu 20% Rezidive auft<strong>re</strong>ten<br />
Indikationen für Second-Look-Operationen:<br />
❿ im Rahmen von Studien<br />
❿ bedeutener Prognosefaktor und als Information vielleicht wichtig für die individuelle Lebensplanung<br />
der Patientin:<br />
kein Tumornachweis: hervorragende Prognose<br />
Tumornachweis: schlechte Prognose, da keine wirksame Therapie bekannt<br />
❿ Nachweis der Wirksamkeit der Chemotherapie bei primär inkomplett operierten Tumo<strong>re</strong>n ohne<br />
Tumornachweis durch Palpation oder bildgebende Verfah<strong>re</strong>n und geplant als Intervalldebulking<br />
(idealerweise nach 50% der geplanten Chemotherapiezyklen)<br />
❿ Bestimmung einer Platin<strong>re</strong>sistenz und Diskussion ob Fortfüh<strong>re</strong>n der platinhaltigen Chemotherapie<br />
oder seltene Indikation zur Strahlentherapie, wenn Tumor<strong>re</strong>ste 2 Jah<strong>re</strong>n<br />
❿ Rezidiv mit noch großem operativen und chemotherapeutischen Spielraum,<br />
❿ Rezidiv mit drohenden Komplikationen (U<strong>re</strong>te<strong>re</strong>nstenose, Ileus, Fisteln)<br />
❿ Eine Sonderstellung nehmen umschriebene Beckenwand<strong>re</strong>zive nach langem <strong>re</strong>zidivf<strong>re</strong>ien Intervall ein,<br />
die komplett <strong>re</strong>seziert werden konnten, ohne „spillage“ und bei negativer präoperativer Douglaszytologie,<br />
da die komplette Entfernung von Resttumo<strong>re</strong>n nach wirksamer Chemotherapie die Überlebenszeit<br />
evtl. verlängern kann.<br />
39
40<br />
Mit größter Zückhaltung, wenn<br />
❿ der Tumor therapeutisch ausbehandelt ist und anläßlich der Second-Look-Operation nicht mehr in<br />
sano zu entfernen<br />
❿ dto., noch gute Lebensqualität und noch keine Tumorkomplikationen erkennbar sind<br />
Die Sekond-Look-Laparotomie nach „primä<strong>re</strong>r“ Inoperabilität<br />
In Ausnahmefällen kann bei primä<strong>re</strong>r Inoperabilität, wenn unter Chemotherapie eine Teil<strong>re</strong>mission und<br />
wahrscheinliche Operabilität er<strong>re</strong>icht wird, durch die Interventionslaparotomie die sekundär tumorf<strong>re</strong>i<br />
operierte Patientin einen Überlebensgewinn erzielen. Idealerweise sollte diese Intervention nach 50% der<br />
geplanten Chemotherapiedosis erfolgen, da mit zunehmender Chemotherapiedauer bei noch komplexen Tumor<strong>re</strong>sten<br />
mit einer höhe<strong>re</strong>n Chemotherapie<strong>re</strong>sistenz zu <strong>re</strong>chnen ist.<br />
Technik der Sekond-Look-Eingriffe hängt von dem geplanten therapeutischen Vorgehen ab:<br />
Als Laparoskopie/Minilaparoskopie<br />
❿ im Rahmen von Studien<br />
❿ zur Überprüfung der Remission<br />
❿ bei V.a. Peritonealcarcinose und weiterhin geplanter Chemotherapie<br />
Als primä<strong>re</strong> Re-Laparotomie<br />
❿ Spät<strong>re</strong>zidiven<br />
❿ umschriebenen Rezidiven<br />
❿ allen Intervalleingriffen<br />
Strahlentherapeutische Indikationen<br />
Bei der Primärbehandlung des Ovarialkarzinoms hat die Polychemotherapie die Strahlentherapie weitestgehends<br />
verdrängt (ausgenommen Tubenkarzinom und Granulosazelltumor). In Form der Ganzabdomenbestrahlung<br />
(GAB) wird sie in Abhängigkeit vom Operationsergebnis bei speziellen Indikationen durchgeführt,<br />
da die Effektivität der Strahlentherapie bei richtiger Indikationsstellung unbestritten ist.<br />
Finden sich postoperativ makroskopisch keine Tumor<strong>re</strong>ste oder sind die Resttumo<strong>re</strong>n im größten Durchmesser<br />
kleiner als 0,5 cm, kann eine GAB in Betracht kommen, als Großfeldbestrahlung in Form von einer Offenfeldbestrahlung.<br />
Dabei werden Dosen von 22,5 bis 28 Gy im Oberbauch und 45 bis 50 Gy im kleinen<br />
Becken appliziert.<br />
Für intraabdominale Resttumo<strong>re</strong>n >2 cm ist die Strahlentherapie in aller Regel ungeeignet, da aus<strong>re</strong>ichend<br />
hohe Dosen nicht applizierbar bzw. nicht tolerabel sind. Ob eine Sensibilisierung mit einer vorgeschalteten<br />
oder parallelen Chemotherapie möglich ist und besse<strong>re</strong> Ergebnisse in einer solchen Situation zeigt, ist noch<br />
nicht endgültig geklärt.<br />
Solche Therapieansätze füh<strong>re</strong>n wir derzeit in Verbindung mit einer Ganzkörperhyperthermie im Rahmen<br />
von Studien bei prognostisch ext<strong>re</strong>m ungünstigen Tumo<strong>re</strong>n durch (z.B PNET).<br />
Unter palliativen Aspekten kann eine beg<strong>re</strong>nzte Strahlentherapie angewandt werden bei<br />
Schmerzzuständen,<br />
inoperabelen Becken<strong>re</strong>zidiven mit Passagestörungen, Blutungen oder neurologischen Symptomen
Borderlinetumo<strong>re</strong>, Ovarialkarzinome<br />
und Kinderwunsch<br />
Sogenannte Borderline-Tumo<strong>re</strong> oder Tumo<strong>re</strong> mit niedrig maligner Potenz werden operativ wie invasiv wachsende<br />
Ovaralkarzinome behandelt, mit Ausnahme der Patientin mit Kinderwunsch.<br />
Hier kann die Therapie beschränkt werden auf:<br />
– Entfernung der betroffenen Adnexe bei<br />
negativer Peritonealzytologie<br />
unauffälliger Biopsie aus dem kontralateralen Ovar<br />
histologisch tumorf<strong>re</strong>iem Omentum majus<br />
tumorf<strong>re</strong>ien Lymphknoten (pelvin und paraaortal)<br />
Borderlinekarzinome ohne Tumorruptur benötigen keine postoperative Chemotherapie.<br />
Auch invasive Ovarialkarzinome können bei der Patientin mit Kinderwunsch unter bestimmten Bedingungen<br />
eingeschränkt operiert werden, wenn die Risiken intensiv mit der Patientin besprochen werden:<br />
Invasives Ovarialkarzinom FIGO Ia (G1)<br />
Hochdiff. Granulosazelltumo<strong>re</strong><br />
Hochdiff. Thekazelltumo<strong>re</strong><br />
Hochdiff. Androblastome<br />
Hochdiff. Dysgerminome<br />
Es muß aber ganz besonders auf die insgesamt schlechte Prognose bei Ovarialkarzinomen hingewiesen werden,<br />
einschließlich de<strong>re</strong>n schlechter Beurteilbarkeit hinsichtlich der Prognose aufgrund der Heterogenität<br />
der Tumo<strong>re</strong>.<br />
Nichtepitheliale Ovarialmalignome<br />
Bei den nichtepithelialen malignen Tumo<strong>re</strong>n des Ovars (20 bis 25 % aller Ovarialtumo<strong>re</strong>n) handelt es sich<br />
um eine uneinheitliche Gruppe von Tumo<strong>re</strong>n, welche in der Mehrzahl von dem sexuell diffe<strong>re</strong>nzierten und<br />
nicht diffe<strong>re</strong>nzierten Mesenchym ausgehen, bzw. von den Keimzellen- und Stroma, sowie um einige seltene,<br />
teilweise noch unklassifizierba<strong>re</strong> Tumo<strong>re</strong>n. Eine Sonderstellung nehmen die Ovarialsarkome ein.<br />
Keimzelltumo<strong>re</strong>n<br />
85 % aller Keimzelltumo<strong>re</strong>n t<strong>re</strong>ten bei Frauen unter 30 Jah<strong>re</strong>n auf. Die Therapie kann sehr häufig organerhaltend<br />
erfolgen. Selbst bei erforderlicher postoperativer Chemotherapie wird man in vielen Fällen die Fertilität<br />
erhalten können.<br />
41
42<br />
Es werden unterschieden:<br />
❿ Dysgerminome<br />
und<br />
❿ nichtdysgerminale Tumo<strong>re</strong>:<br />
● entodermaler Sinustumor<br />
● embryonales Karzinom<br />
● Polyembryom<br />
● Chorionkarzinom<br />
● maligneTeratome<br />
● gemischte Formen<br />
Dysgerminome<br />
25 % aller Keimzelltumo<strong>re</strong>, sowie bis 5% aller malignen Ovarialtumo<strong>re</strong>. In 10 bis 15 % sind beide Ovarien<br />
betroffen, wäh<strong>re</strong>nd ande<strong>re</strong> Keimzelltumo<strong>re</strong> überwiegend einseitig auft<strong>re</strong>ten. 30% der in der Schwangerschaft<br />
auft<strong>re</strong>tenden ovariellen Malignome sind Dysgerminome. Das Dysgerminom entspricht histopathologisch<br />
seinem männlichen Äquivalent, dem Semiom.<br />
Pognose:<br />
Bei adäquater Primärtherapie und nachfolgender Chemotherapie, bzw. Strahlentherapie werden 10-Jah<strong>re</strong>s-<br />
Überlebensraten von 90 % er<strong>re</strong>icht. Rezidive t<strong>re</strong>ten in einer Häufigkeit von ca. 20 bis 50 % meistens als<br />
Früh<strong>re</strong>zidive innerhalb des ersten Jah<strong>re</strong>s auf. Wegen der guten Ansp<strong>re</strong>chbarkeit auf Chemo- und Strahlentherapie<br />
bestehen jedoch ausgezeichnete Behandlungsmöglichkeiten – auch für das Rezidiv.<br />
Primärtherapie: Operation – Radiatio – Chemotherapie<br />
Bei Vorliegen einer Gonadendysgenesie, fehlendem Kinderwunsch oder Stadium >Ia wird die Entfernung<br />
des inne<strong>re</strong>n Genitales empfohlen. Bei großen Tumo<strong>re</strong>n ist eine adjuvante Chemotherapie auch bei Kinderwunsch<br />
erforderlich.<br />
In diesen Fällen ist eine prätherapeutische Kryokonservierung von Ovarialgewebe indiziert.<br />
(In absehba<strong>re</strong>r Zeit wird eine in-vitro-Maturierung von Oozyten in der klinischen Anwendung praktikabel<br />
sein)<br />
Operation: Laparotomie mit Entfernung des makroskopischen Tumors (in der Regel einseitige Adnektomie).<br />
Da noch keine aus<strong>re</strong>ichenden Erkenntnisse über die Ausb<strong>re</strong>itung des Tumors vorliegen, die <strong>re</strong>troperitonealen<br />
Lymphknoten aber bekanntermaßen befallen sein können, empfiehlt sich derzeit noch ein ausgedehntes<br />
intraoperatives Staging einschließlich der pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie zumindest<br />
auf der betroffenen Seite. Agg<strong>re</strong>ssive<strong>re</strong> Verläufe sind zu erwarten, wenn neben dem Dysgerminom Anteile<br />
ande<strong>re</strong>r Keimzelltumo<strong>re</strong>n, z.B. des embryonalen Karzinoms gefunden werden. In diesem Falle muß eine agg<strong>re</strong>ssive<strong>re</strong><br />
Behandlung erfolgen.<br />
Strahlentherapie: Wegen der hohen Strahlensensibilität der Dysgerminome wird (z.B. in den USA) die adjuvante<br />
Strahlentherapie bei Patientinnen nach Radikaloperation angeraten. Dabei wird eine Ganzabdo-
menbestrahlung mit 25 Gy und eine Aufsättigung des kleinen Beckens mit zusätzlich 15 Gy durchgeführt.<br />
Eine Ausdehnung der Bestrahlung über das Zwerchfell hinaus wurde zwar empfohlen, verbessert aber nicht<br />
die Überlebensraten.<br />
Eine individualisierte Strahlentherapie ist auch beim Rezidiv erfolg<strong>re</strong>ich.<br />
Zytostatische Therapie: Eine intraperitoneale Aussaat kann vorkommen, ist jedoch im Vergleich zu den<br />
epithelialen Tumo<strong>re</strong>n eher selten. Eine hämatogene Metastasierung in Lunge, Leber und Knochen wurde<br />
beobachtet, tritt jedoch meist erst Jah<strong>re</strong> nach der Primärtherapie auf.<br />
Wir therapie<strong>re</strong>n mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (PEB) über 6 Zyklen. Die Entscheidung über<br />
die Chemotherapie sollte in Abhängigkeit von dem Ausmaß der Grunderkrankung und dem Alter der Patientin<br />
erfolgen. Im Stadium I a (ausgedehntes Staging einschließlich kontralateraler Keilexzision vorausgesetzt),<br />
<strong>re</strong>inem Dysgerminom und aktuellem Kinderwunsch ist der Verzicht auf eine adjuvante Chemotherapie<br />
vert<strong>re</strong>tbar. Dies gilt nicht für Tumo<strong>re</strong>n einer Größe von mehr als 8–10 cm, sowie einer nachgewiesenen<br />
Gonadendysgenesie (hohes Risiko der Bilateralität).<br />
Nondysgerminale Keimzelltumo<strong>re</strong><br />
Dottersacktumo<strong>re</strong> und un<strong>re</strong>ife Teratome des Ovars sind als besonders agg<strong>re</strong>ssive Tumo<strong>re</strong> (neben dem embryonalen<br />
Karzinom und dem sehr seltenen Chorionkarzinom des Ovars) von besonde<strong>re</strong>r onkologischer Bedeutung.<br />
Dottersacktumo<strong>re</strong><br />
Überwiegend bei jungen Patientinnen (mittle<strong>re</strong>s Lebensalter 19 Jah<strong>re</strong>) auf. Exp<strong>re</strong>ssion von Alpha-Feto-Protein<br />
(AFP) im Serum. Dieser Tumormarker kann sowohl für die Kontrolle des Therapieverlaufes, als auch für<br />
die Früherkennung des Rezidivs eingesetzt werden. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist die Mehrzahl<br />
der Tumo<strong>re</strong>n nicht mehr auf ein Ovar beschränkt. Das histologische Erscheinungsbild ist äußerst variabel.<br />
Es handelt es sich um schnellwachsende metastasie<strong>re</strong>nde Tumo<strong>re</strong>n, weshalb trotz der überwiegend im Stadium<br />
I entdeckten Tumo<strong>re</strong>n, die Prognose entscheidend von der Effektivität der Zusatzbehandlung (Chemotherapie)<br />
abhängt.<br />
60% Heilung möglich.<br />
Primärtherapie: Operation – Chemotherapie<br />
Operation: Laparatomie mit in der Regel eingeschränkter Radikalität.<br />
Stadium Ia: Einseitige Adnexektomie mit anschließend agg<strong>re</strong>ssiver Chemotherapie.<br />
Alle ande<strong>re</strong>n Stadien: Adnexektomie bds, Hyste<strong>re</strong>ktomie, ggf. Omentektomie. Patientinnen profitie<strong>re</strong>n nicht<br />
von einer Lymphonodektomie. Anschließend agg<strong>re</strong>ssive Chemotherapie<br />
Chemotherapie: Alle Patientinnen mit Dottersacktumo<strong>re</strong>n müssen postoperative Chemotherapien erhalten.<br />
Dabei kommt neben dem PEB-Schema vor allen Dingen auch die Kombination Vinblastin,<br />
Bleomycin, Cisplatin (VBP-EINHORN-Schema) zur Anwendung. Nach abgeschlossener Therapie ist<br />
43
44<br />
die Tumormarkerüberwachung mit AFP und hCG fortzusetzen. In den ersten 2 Jah<strong>re</strong>n wird die monatlich<br />
Kontrolle empfohlen, danach sind für weite<strong>re</strong> 3 Jah<strong>re</strong> Kontrollen in 6monatigem Abstand angezeigt.<br />
Der Verlauf beim Dottersacktumor (endodermaler Sinustumor) hängt weitgehend von dem Ansp<strong>re</strong>chen auf<br />
die durchgeführte Chemotherapie ab.<br />
Seltene nondysgerminale Keimzelltumo<strong>re</strong>n<br />
(Embryonales Karzinom; un<strong>re</strong>ifzellige Teratome)<br />
Für das embryonale Karzinom und die un<strong>re</strong>ifzelligen Teratome entsp<strong>re</strong>chen die Therapieempfehlungen<br />
weitgehend der Behandlung der Dottersacktumo<strong>re</strong>n. Ähnlich wie bei diesen ist die Ansp<strong>re</strong>chrate auf die<br />
anschließende Chemotherapie abhängig einer kompletten Resektion des Tumors.<br />
Häufigkeit: 1% aller malignen Ovarialtumo<strong>re</strong>n und 15% der malignen Ovarialtumo<strong>re</strong>n vor dem 20. Lebensjahr.<br />
Zumeist einseitig.<br />
Prognose: 70% bei Entdeckung im Stadium Ia. 30–80% 5-Jah<strong>re</strong>s-Überlebensrate in Abhängigkeit vom Diffe<strong>re</strong>nzierungsgrad.<br />
Therapie: Operation – Chemotherapie<br />
Operation: Primär eingeschränkt. Im Stadium Ia mit Adnexektomie und ggf. <strong>re</strong>gionaler Lymphonodektomie.<br />
Höhe<strong>re</strong> Stadien wie Ovarial-Ca.<br />
Chemotherapie: Adjuvante Chemotherapie im Stadium Ia bei gering diffe<strong>re</strong>nzierten Tumo<strong>re</strong>n. Alle höhe<strong>re</strong>n<br />
Stadien wie Dottersacktumo<strong>re</strong> obligat (PEB, VBP).<br />
Besonderheit: Einen Sonderfall stellen zufällig entdeckte maligne Tumo<strong>re</strong>n in Dermoidzysten dar. Diese<br />
Tumo<strong>re</strong>n neigen frühzeitig zur peritonealen Aussaat. Auch wenn nur ein Ovar betroffen ist, wird die Entfernung<br />
des inne<strong>re</strong>n Genitale empfohlen. Bislang sind die Erfahrungen mit adjuvanter Bestrahlung und/oder<br />
Chemotherapie unbefriedigend. Bei den nongestionalen Chorionkarzinomen wird ein Methot<strong>re</strong>xat-haltiges<br />
Schema gewählt. Gemischte Keimzelltumo<strong>re</strong>n haben eine besonders schlechte Prognose, insbesonde<strong>re</strong><br />
dann, wenn eine komplette Resektion nicht möglich ist.<br />
Stromatumo<strong>re</strong>n des Ovars<br />
Etwa die Hälfte aller Stromatumo<strong>re</strong>n des Ovars sind vollkommen gutartige Ovarialfibrome. Die überwiegende<br />
Mehrzahl der verbleibenden Stromatumo<strong>re</strong>n sind die Granulosazelltumo<strong>re</strong>n. Ursprung der Stromatumo<strong>re</strong>n<br />
ist das sexuell diffe<strong>re</strong>nzierte bzw. auch das nichtdiffe<strong>re</strong>nzierte Mesenchym. Zum sexuell diffe<strong>re</strong>nzierten<br />
Mesenchym zählen Granulosa- und Thekazellen, welche für die Bildung von Östrogen und Gestagen verantwortlich<br />
sind, ande<strong>re</strong>rseits aber auch die Produktionsstätten der Androgene (Sertoli- und Leydigzellen). Bei<br />
einer Kombination beider Zelltypen spricht man vom Gynandroblastom. Dieser Tumor ist sehr selten.<br />
Häufigkeit: 2% aller Ovarialtumo<strong>re</strong>n, 5 bis 8% aller malignen Ovarialtumo<strong>re</strong>n. Die meisten Tumo<strong>re</strong>n sind<br />
auf ein Ovar beschränkt und nur 5% bilateral.
Prognose: Tritt in allen Altersgruppen auft und gilt grundsätzlich als maligne, wenn auch eine nicht unbedeutende<br />
Zahl als Tumo<strong>re</strong> niedriger maligner Potenz (LMP) oder sogar unsiche<strong>re</strong>r maligner Potenz eingestuft wird.<br />
10-Jah<strong>re</strong>s-Überlebensrate 70–95%. 90% der Tumo<strong>re</strong>n bei Diagnosestellung im Stadium I. Klassischerweise<br />
t<strong>re</strong>ten Rezidive später als 5 Jah<strong>re</strong> nach der Primärtherapie auf. Es ist deshalb nachvollziehbar, daß die 5-Jah<strong>re</strong>s-<br />
Überlebensrate über 90% beträgt, wohingegen nach 10 bis 20 Jah<strong>re</strong>n nur noch 50% tumorf<strong>re</strong>i überleben.<br />
Prognoseparameter: Alter der Patientin, Tumorstadium, Tumor-Größe, Mitoserate, Ploidiestatus<br />
Besonderheiten: Häufig mit einer hormonalen Aktivität einhergehend. Bei Mädchen kann er durch seine<br />
Östrogenproduktion eine Pubertas praecox und nach der Menarche Blutungsstörungen und Schmerzen hervorrufen.<br />
5 bis 15% der Patientinnen mit Granulosazelltumo<strong>re</strong>n können ein Adenokarzinom des Endometriums<br />
als Folge der kontinuierlichen Östrogenstimulation entwickeln. Spät<strong>re</strong>zidive nach bis zu 30 Jah<strong>re</strong>n<br />
möglich. Juveniler Granulosazelltumor hat eine günstige<strong>re</strong> Prognose als nach Grading zu erwarten wä<strong>re</strong>. Da<br />
diese Tumo<strong>re</strong>n <strong>re</strong>lativ selten sind, verfügen nur wenige Zent<strong>re</strong>n über größe<strong>re</strong> Erfahrungen.<br />
Primärtherapie des Granulosazelltumors ist die Entfernung aller makroskopisch erkennba<strong>re</strong>n Tumoranteile.<br />
Bei extraovarialler Aussaat ist eine radikale Chirurgie ge<strong>re</strong>chtfertigt.<br />
Merke:<br />
Bei Granulosazelltumo<strong>re</strong>n ist die sorgfältige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie von besonde<strong>re</strong>r<br />
Bedeutung für das kor<strong>re</strong>kte Staging und die Beurteilung des biologischen Verhaltens.<br />
Chemotherapie: adjuvante Therapie sowohl Strahlentherapie als auch zytostatische Therapie (PEB/PAC).<br />
Ergebnisse der Chemotherapie sind unbefriedigend.<br />
Sertoli-Leydigzelltumo<strong>re</strong>n<br />
Häufigkeit: Sehr selten.<br />
Prognose: Neben den Granulosazelltumo<strong>re</strong>n zeigen auch die Sertoli-Leydigzelltumo<strong>re</strong>n ein gewisses malignes<br />
Potential. Tumo<strong>re</strong> mit geringem Diffe<strong>re</strong>nzierungsgrad haben eine Rezidivrate von bis zu 20% nach alleiniger<br />
Operation. Die Gesamtüberlebensrate er<strong>re</strong>icht jedoch fast die der Granulosazelltumo<strong>re</strong>n. Das späte<br />
Rezidiv – charakteristisch für den Granulosazelltumor – ist beim Sertoli-Leydigzelltumor nicht bekannt.<br />
Therapie: Wie beim Granulosazelltumor ist die Operation mit kompletter Tumo<strong>re</strong>ntfernung die Basis der<br />
Therapie. Ob bei niedrig diffe<strong>re</strong>nzierten Sertoli-Leydigzelltumo<strong>re</strong>n eine adjuvante Therapie durchgeführt<br />
werden soll, ist bislang umstritten.<br />
Unklassifizierte Stromatumo<strong>re</strong>n<br />
Bei den unklassifizierten Stromatumo<strong>re</strong>n ist auf das Vorliegen eines Peutz-Jegher-Syndroms (PJS) zu achten.<br />
In diesen Fällen ist die Diagnose meist zufällig und kann nur mikroskopisch in den entfernten Ovarien gestellt<br />
werden. Bei Patientinnen ohne PJS zeigt sich der unklassifizierte Stromatumor als großer einseitiger<br />
Adnextumor. Etwa 20% der Patientinnen weisen bei der Primärdiagnose be<strong>re</strong>its Metastasen auf. Standardisierte<br />
Therapieempfehlungen für diese seltenen Tumo<strong>re</strong>n existie<strong>re</strong>n nicht (z.B. PEB-Chemotherapie).<br />
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46<br />
Sarkome des Ovars<br />
Ovarialsarkome sind sehr seltene Tumo<strong>re</strong>n, welche nur ca. 1% aller Ovarialmalignome ausmachen. Die Diagnose<br />
eines Ovarialsarkoms wird praktisch nie präoperativ zu stellen sein. Die Prognose ist ext<strong>re</strong>m schlecht,<br />
insbesonde<strong>re</strong> dann, wenn zum Zeitpunkt der Operation be<strong>re</strong>its eine extraovarielle Aussaat vorhanden ist.<br />
Die Mehrzahl der Patientinnen versterben an der Erkrankung innerhalb der ersten 2 Jah<strong>re</strong> nach der Diagnose.<br />
Therapie: wie Ovarialkarzinom. Über die Wege der Metastasierung liegen wenig Informationen vor. Anzust<strong>re</strong>ben<br />
ist in jedem Fall die radikale Operation. Es gibt keine aus<strong>re</strong>ichenden Daten, welche belegen, daß bei<br />
Frühstadien die einseitige Adnektomie aus<strong>re</strong>ichend sein könnte. Bei fortgeschrittenen Tumo<strong>re</strong>n (Stadium III<br />
oder IV) sollte durch die zyto<strong>re</strong>duktive Chirurgie versucht werden, den Tumor so radikal wie möglich zu<br />
operie<strong>re</strong>n (< 2 cm Resttumor). Nur in diesen Fällen scheint eine postoperative Therapie sinnvoll. Eine Strahlentherapie<br />
ist wenig erfolg<strong>re</strong>ich. Ihr Einsatz macht höhe<strong>re</strong> Strahlendosen als bei epithelialen Tumo<strong>re</strong>n erforderlich.<br />
Die Erfolge der Chemotherapie sind ebenfalls enttäuschend. Monotherapie zeigt nur in Einzelfällen<br />
ein Ansp<strong>re</strong>chen des Tumors. Auch VAC (Vincristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid) sowie<br />
auch das Cy VADIC-Schema (Cyclophosphamid, Vincristin, Adriamycin und DTIC) wurden nur<br />
mit wenig Erfolg eingesetzt. Möglich ist auch die Kombinationstherapie von Ifosfamid z.B. mit<br />
Adriamycin oder mit Etoposid.<br />
Gestationales Chorionkarzinom<br />
1% der weiblichen Karzinome sind Chorionkarzinome. Die 5-Jah<strong>re</strong>s-Überlebensrate beträgt über 90% – entsp<strong>re</strong>chend<br />
der endgültigen Heilung.<br />
Primärtherapie<br />
Chorionkarzinom und die destruie<strong>re</strong>nde Blasenmole werden primär und ausschließlich zytostatisch behandelt.<br />
Selbst in Fällen ausgedehnter Metastasierung sind Heilungen zu erzielen.<br />
Die routinemäßige Hyste<strong>re</strong>ktomie ist obsolet und im allgemeinen kontraindiziert. Sie kommt jedoch zur Anwendung<br />
bei erfülltem Kinderwunsch, bei über 40-jährigen, bei Chemo<strong>re</strong>sistenz und Beg<strong>re</strong>nzung der<br />
Tumorausb<strong>re</strong>itung auf den Uterus sowie bei schwe<strong>re</strong>n uterinen Blutungen. Ausgetragene Schwangerschaften<br />
mit Geburt gesunder Kinder nach geheiltem Chorionkarzinom (Chorionepitheliom) wurden mehrfach<br />
publiziert.<br />
Zytostatische Therapie<br />
Die Intensität der zytostatischen Therapie orientiert sich am Krankheitsrisiko. Je höher das Risiko eingeschätzt<br />
wird, um so agg<strong>re</strong>ssiver wird die Therapie ausfallen.<br />
Low-risk-Fälle<br />
Zur Einteilung der malignen Trophoblasttumo<strong>re</strong>n (destruie<strong>re</strong>nde Blasenmole, Chorionkarzinom) hat sich<br />
ein Schema durchgesetzt, welches unterschiedliche prognostische Fakto<strong>re</strong>n berücksichtigt.
Risiko-Faktor 0 1 2 3<br />
Alter < 39 > 39<br />
Vorausg. SS Mole Abort Entbindung<br />
Zeit zw. SS und Tumor (Mon.) < 4 4–6 7–12 > 12<br />
HCG bei Therapiebeginn < 10 3 10 3 –10 4 10 4 –10 5 > 10 5<br />
ABO Blutgruppe 0/A B od. AB<br />
Größter TU (cm) 3–5> 5<br />
Metastasen Milz, GI-Trakt Hirn<br />
Nie<strong>re</strong>n Leber<br />
Zahl der<br />
Metastasen 1–4 4–8 > 8<br />
Vorausgeg.<br />
Chemotherapie – Mono Kombi<br />
Low-risk < 4 Punkte, High-risk > 7Punkte<br />
Bei Low-risk-Fällen wird die Monotherapie mit Methot<strong>re</strong>xat empfohlen.<br />
Die Therapie wird bis zur Rückbildung aller Tumorsymptome und negativen hCG-Serum-Spiegel fortgesetzt,<br />
bis zwei normale hCG-Werte im Abstand von 14 Tagen vorliegen. Danach sind engmaschige Kontrollen des<br />
hCG-Wertes angezeigt (1. Jahr monatlich, 2. Jahr vierteljährlich).<br />
Bei konsequenter Therapie sind alle Patienten heilbar. Be<strong>re</strong>its durch die Monotherapie können in ca.<br />
85–90% aller Fälle dauerhafte Erfolge erzielt werden. Bei inadäquatem hCG-Abfall (Plateaubildung) wird<br />
mit einer Kombination von Methot<strong>re</strong>xat und Actinomycin-D behandelt.<br />
Hirnmetastasen verlangen eine individualisierte Behandlung (Chirurgie, Radiatio, Methot<strong>re</strong>xat intrathekal).<br />
Pseudomyxoma peritonei<br />
Charakteristikum:<br />
– seltenes Krankheitsbild mit teils gekammertem, teils f<strong>re</strong>iem gelatineartigem Mukos (Pseudomuzin)<br />
– Frauen bevorzugt betroffen<br />
– mittle<strong>re</strong>s Erkrankungsalter 56 Jah<strong>re</strong><br />
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48<br />
Diskutierte Ursprungsorte:<br />
Erste Theorie:<br />
– muzinöse Tumo<strong>re</strong>n des Ovars oder der Appendix<br />
– Diskussion der spontanen Entstehung oder iatrogenen Ruptur eines Ovarialkystoms mit sekundä<strong>re</strong>r<br />
Implantation muzinöser Epithelzellen<br />
Zweite Theorie:<br />
– Aust<strong>re</strong>ten des Muzin als Irritans für die Peritonealflächen<br />
Therapie: CHIRURGIE und adjuvante CHEMOTHERAPIE<br />
vollständiger Entfernung des Primärtumors und aller <strong>re</strong>sizierba<strong>re</strong>r muzinösen Implantate incl. Hyste<strong>re</strong>ktomie,Adnexektomie<br />
bds. und Appendektomie! Ausgiebige peritoneale Spülung! Anschließend Polychemotherapie<br />
wie für Ovarialkarzinome<br />
Problematik der Zytostatikatherapie: Schemata für Ovarialkarzinome (cisplatinhaltig) und auch gastrointestinale<br />
Karzinome (5-FU-haltig) haben bisher wenig Erfolge zu verzeichnen. Komplett<strong>re</strong>missionen sind<br />
die Seltenheit.<br />
Merke: Das Pseudomyxoma peritoneii hat eine Überlebensrate von 50% nach 10 Jah<strong>re</strong>n. Die alleinige<br />
erfolgversp<strong>re</strong>chende Therapie ist eine chirurgische Primärtherapie mit einer anschließenden<br />
Polychemotherapie sowie wiederholten chirurgischen Reinterventionen bei Rezidiven.<br />
Tumornachsorge beim Ovarialkarzinom<br />
Die Tumornachsorge zielt im Wesentlichen auf die Erkennung des Lokal<strong>re</strong>zidives im kleinen Becken ab.<br />
Nur hier bietet eine frühzeitige Interventionstherapie eine Chance auf Heilung. Diese Rezidive können gesichert<br />
werden durch:<br />
❿ Bimanuelle vaginale und <strong>re</strong>ctale Untersuchung<br />
❿ transvaginalen Ultraschall<br />
❿ CT-Becken<br />
Die Tumormarker sind nur dann von Bedeutung, wenn diese vor der Initialtherapie erhöht wa<strong>re</strong>n. In diesen<br />
Fällen stellen sie einen wesentlichen Parameter zu Therapiekontrolle dar.<br />
Die frühzeitige Erkennung ande<strong>re</strong>r Organmanifestationen (Leber, Lunge, Ce<strong>re</strong>brum, Knochen) geht nicht<br />
mit einem Überlebensvorteil einher und führt im Zweifelsfall zu einer vorzeitigen therapeutischen Intervention<br />
mit Verlust an Lebensqualität.<br />
Hormonelle Substitution: bei allen Karzinomtypen und Stadien uneingeschränkt möglich. Auch unter antihormoneller<br />
Therapie ist eine intravaginale Östrogenapplikation möglich zur Verringerung von Kohabitationsbeschwerden
Perspektiven in der Behandlung des Ovarialkarzinomes<br />
1. Die Hochdosischemotherapie wird in den nächsten Jah<strong>re</strong>n die Studienkonzepte beim Ovarialkarzinom<br />
bestimmen. Kritiker weisen jedoch zu<strong>re</strong>cht darauf hin, daß bei adäquater konsequenter<br />
stadieng<strong>re</strong>chter Operation mit platinhaltiger Chemotherapie wahrscheinlich be<strong>re</strong>its<br />
heute vergleichbar gute 5-Jah<strong>re</strong>s-Überlebensraten zu erzielen sind.<br />
2. Erhöhung der Dosisdichte (siehe Studienprotokoll)<br />
3. Weite<strong>re</strong> Standardisierung der Operationstechniken zur Verbesserung der operativen Radikalität.<br />
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50<br />
Tubenkarzinom<br />
Das Tubenkarzinom wird gewöhnlich erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Die Prognose ist ausgesprochen<br />
schlecht, da im Falle einer Metastasierung die Erkrankung auf Hormone und Zytostatika kaum anspricht.<br />
Häufigkeit: Von den Malignomen bei der Frau sind kleines Becken<br />
kein Lymphknotenbefall<br />
IIIb wie IIIa, Peritonealkarzinose 2cm<br />
Lymphknotenbefall<br />
STADIUM FIGO IV Fernmetastasen (z.B. auch maligne Pleuraergüsse)
Primärtherapie<br />
Operation: Die Operation erfolgt in Analogie zum Ovarialkarzinom mit pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie.<br />
Systemische Therapie: Es empfehlen sich wegen der schlechten Ansp<strong>re</strong>chbarkeit agg<strong>re</strong>ssive Polychemotherapieschemata<br />
platinhaltig wie PC-Schema oder das PAC-Schema. Weniger agg<strong>re</strong>ssiv ist die Behandlung<br />
mit FAC.<br />
Eine Chemotherapie ist in den Stadien Ic bis IV und bei einer unvollständigen Operation immer indiziert.<br />
Strahlentherapie: eine postoperative Strahlentherapie wird nach individueller Diskussion angeschlossen,<br />
obwohl de<strong>re</strong>n Wert umstritten ist. Bei Indikationsstellung sollten die paraaortalen Lymphknoten immer<br />
mitbestrahlt werden.<br />
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52<br />
Vorgehen beim laparoskopischen Operie<strong>re</strong>n<br />
von Ovarialtumo<strong>re</strong>n<br />
Die vorliegenden Empfehlungen sollen dazu beitragen, unnötige operative Eingriffe an den<br />
Adnexen zu vermeiden und die verschiedenen, heute zur Verfügung stehenden Methoden der<br />
operativen Laparoskopie einerseits und der traditionellen Laparotomie ande<strong>re</strong>rseits indikationsge<strong>re</strong>cht<br />
einzusetzen.<br />
Indikationsstellung: Die diffe<strong>re</strong>nzierte Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff an der Adnexe hat<br />
höchsten Vorrang vor der Wahl des operativen Zugangs und muß unabhängig hiervon Bestand haben.<br />
Präoperative Diagnostik: Die zur Verfügung stehende klinische und apparative Diagnostik liefert nützliche<br />
Schätzwerte bzgl. der Dignität eines Ovarialprozesses, läßt aber eine absolut verläßliche Unterscheidung<br />
zwischen benignen und malignen Ovarialläsionen nicht zu.<br />
1. Sonographie: Wäh<strong>re</strong>nd bei fortgeschrittenen Fällen eines Ovarialkarzinoms oftmals der klinische Eindruck<br />
bei der Entscheidungsfindung aus<strong>re</strong>ichend ist, kann bei kleine<strong>re</strong>n Ovarialtumo<strong>re</strong>n die Sonomorphologie<br />
wegweisend sein. Aussagen über die tatsächliche Größe des Tumors, die Zahl der Kammern, das<br />
Vorliegen solider Anteile, die Dicke etwaiger Septen, das Vorhandensein von Binnenstruktu<strong>re</strong>n, die Viskosität<br />
der Zystenflüssigkeit, den ein- und beidseitigen Befall der Ovarien sowie das Vorliegen von Aszites<br />
sind vielfach möglich und müssen entsp<strong>re</strong>chend dokumentiert werden. Eine siche<strong>re</strong> Aussage über Gutoder<br />
Bösartigkeit ist jedoch auch bei diesen sonomorphologischen Merkmalen nicht möglich. Die Sonographie<br />
des Beckens wird aber als gene<strong>re</strong>lle präoperative Methode empfohlen.<br />
2. Computertomographie: Sensivität und Spezifität der Computertomographie des Beckens <strong>re</strong>chtfertigen<br />
keine gene<strong>re</strong>lle Empfehlung zur präoperativen Diagnostik bei Vorliegen oder Annahme eines Adnex-<br />
(Ovarial-) Prozesses.<br />
3. Tumormarker: Tumormarker können in Einzelfällen zur Diagnostik beitragen. Sinnvoll ist bis heute nur<br />
die Bestimmung von CA 15-5. Aber: CA 12-5 ist auch sehr oft, z. B. bei entzündlichen Prozessen, Endemetriose<br />
u.a., erhöht. Eine gene<strong>re</strong>lle Bestimmung sog. Tumormarker bei klinischen Befunden am Ovar<br />
kann daher nicht befürwortet werden.<br />
Aufklärung der Patientin<br />
Die Aufklärung der Patientin vor der operativen Abklärung von Ovarialprozessen hat den aktuellen Wissensstand<br />
in Diagnostik und Therapie von gut- und bösartigen Ovarialtumo<strong>re</strong>n einzubeziehen und dabei<br />
auch die individuelle Situation der Patientin zu berücksichtigen. Wird eine laparoskopische Operation geplant,<br />
so ist stets auch darauf hinzuweisen, daß eine Laparotomie notwendig werden kann, falls eine adäquate<br />
Sanierung des Befundes laparoskopisch nicht möglich ist, intraoperativ entgegen der präoperativen<br />
Annahme der Verdacht auf das Vorliegen eines Malignoms geäußert werden muß oder laparotomiebedürftige<br />
Komplikationen eint<strong>re</strong>ten. Dies bezieht die für die Patientin nachteiligen Folgen einer unerwarteten Malignomdiagnose<br />
am Ovar bei laparoskopischer Technik sowie organerhaltendem Vorgehen mit ein.<br />
Struktu<strong>re</strong>lle Voraussetzungen<br />
Unabhängig von allgemeingültigen Anforderungen an die Ausstattung von Operationssälen für ambulante<br />
und stationä<strong>re</strong> Eingriffe gelten speziell für die Ovarialchirurgie folgende Bedingungen:
1. In jedem Operationssaal, in dem laparoskopische Eingriffe am Ovar vorgenommen werden, muß jederzeit<br />
auch eine Laparotomie indikationsge<strong>re</strong>cht durchgeführt werden können.<br />
2. Alle Befunde, bei denen präoperativ durch Klinik, Anamnese und bildgebende Verfah<strong>re</strong>n ein Malignom<br />
nicht mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden kann – wie das z. B. bei intrazystischen, echo<strong>re</strong>ichen<br />
Bezirken der Fall wä<strong>re</strong> –, müssen auch laparoskopisch in einer Klinik operiert werden, in der in der gleichen<br />
Sitzung eine stadienge<strong>re</strong>chte Operation eines Ovarialkarzinoms vorgenommen werden könnte. Bzgl.<br />
der Personalstruktur und der interdisziplinä<strong>re</strong>n Zusammenarbeit (Chirurgie, Schnellschnittdiagnostik<br />
u.a.) gelten die gleichen Anforderungen unabhängig von der gewählten Operationstechnik, ob Laparoskopie<br />
oder Laparotomie.<br />
Zum operativen Vorgehen<br />
Um unnötige Operationen (Laparotomien, aber auch Laparoskopien) zu vermeiden, ist bei prä- und perimenopausalen<br />
Patientinnen mit einer einkammerigen, außen und innen sonographisch glatten Zyste des Ovars<br />
bis zu einem Durchmesser von ca. 6 cm bei Beschwerdef<strong>re</strong>iheit eine Verlaufskontrolle über 2–3 Monate ge<strong>re</strong>chtfertigt.<br />
Nimmt die Zyste wäh<strong>re</strong>nd dieser Zeit an Größe zu oder t<strong>re</strong>ten Beschwerden auf, so ist eine<br />
Operation indiziert. Diese sollte laparoskopisch durchgeführt werden.<br />
Mehrkammerige Zysten und solche mit intrazystischen, sonographisch nachgewiesenen Struktu<strong>re</strong>n sind<br />
Hinweise, daß es sich um Tumo<strong>re</strong>n (Geschwülste) handelt, de<strong>re</strong>n Dignität präoperativ nicht mit der notwendigen<br />
Sicherheit eingeschätzt werden kann. Bzgl. der Entfernung dieses Tumors unterliegen beide Operationsmethoden,<br />
die Laparoskopie wie auch die Laparotomie, dem gleichen Sicherheitsstandard: Unverletzte<br />
Bergung und Entfernung der Geschwulst. Bei postmenopausalen Frauen erfolgt der Eingriff als Ova<strong>re</strong>ktomie<br />
oder Adnexektomie. Bei Prämenopausalen Frauen, insbesonde<strong>re</strong> bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung<br />
oder dem Wunsch nach Organerhalt, bedarf die Ausdehnung des Eingriffes im Sinne der Adnektomie<br />
einer st<strong>re</strong>ngen Indikationsstellung. Dem Wunsch nach organerhaltendem Vorgehen ist allerdings bei laparoskopischem<br />
Vorgehen das erhöhte Risiko des Tumoraufbruchs wäh<strong>re</strong>nd des Eingriffs mit den im Falle<br />
eines Malignoms unvermeidba<strong>re</strong>n Folgen der intraoperativen Tumorzellenverschleppung entgegenzuhalten<br />
und die Patientin be<strong>re</strong>its präoperativ aufzuklä<strong>re</strong>n.<br />
Bei Ovarialtumo<strong>re</strong>n, die aufgrund ih<strong>re</strong>r Klinik sowie der präoperativen Zusatzuntersuchung verdächtig oder<br />
maligne erscheinen, ist eine primä<strong>re</strong> Laparotomie indiziert.<br />
Bei be<strong>re</strong>its klinisch und apparativ diagnostizierten, fortgeschrittenen Ovarialmalignomen hat die diagnostische<br />
Laparoskopie mit Entnahme von Biopsien nur in Kliniken und onkologischen Zent<strong>re</strong>n einen Platz, in<br />
denen diese Maßnahmen lediglich zur Diagnosesicherung und unmittelbar vor der stadienge<strong>re</strong>chten K<strong>re</strong>bstherapie<br />
durchgeführt wird. Bei einem zweizeitigen Vorgehen mit eventueller zeitlicher Verzögerung des<br />
notwendigen Debulking besteht die Möglichkeit der Ausbildung von Implantationsmetastasen in den Laparoskopiekanälen.<br />
Zur Operationstechnik<br />
Die Laparoskopie beginnt nach dem Einfüh<strong>re</strong>n der Optik und Anlegen der Arbeitstroka<strong>re</strong> mit der Inspektion<br />
des kleinen Beckens sowie des Mittel- und Oberbauches. Vor Beginn jeder operativen Manipulation an<br />
einem Ovarialtumor wird Douglassek<strong>re</strong>t aspiriert oder über eine Lavage des kleinen Beckens die Möglich-<br />
53
54<br />
keit der zytologischen Beurteilung geschaffen. Die lupenoptische Inspektion des vorliegenden Befundes ermöglicht<br />
es, die Oberfläche des Prozesses, seinen Ausgangspunkt und die Ausb<strong>re</strong>itung zu beurteilen. Nicht<br />
beurteilt werden kann durch das Laparoskop die Binnenstruktur eines Ovarialtumors. Die Einschätzung der<br />
Dignität erfolgt intraoperativ unter Einbeziehung auch aller aus der präoperativen Diagnostik bekannten Befunde.<br />
Bei der laparoskopischen Operation eines Tumors unkla<strong>re</strong>r Dignität unterscheidet sich der Sicherheitsstandard<br />
nicht von dem bei Laparotomie:<br />
unversehrte Präparation,<br />
Bergung und<br />
Entfernung …<br />
Nach Bergung des Operationspräparates im <strong>re</strong>ißfesten Beutel sind evtl. Punktionen und Verkleinerungen<br />
der Geschwulst so vorzunehmen, daß dadurch keine Verschleppung von Beutelinhalt in den Bauchraum<br />
oder die Bauchdecke erfolgt. Am Ende der laparoskopischen Operation erfolgt die Kontrolle des Operationsgebietes<br />
einschließlich einer abschließenden Inspektion der Nachbarorgane- und struktu<strong>re</strong>n hinsichtlich<br />
Bluttrockenheit und Verletzungen. Die Einlage einer Douglasdrainage wird gelegentlich sinnvoll, bei Arbeitskanälen<br />
für Troka<strong>re</strong> mit einem Durchmesser über 10 mm sind Fasziennähte empfehlenswert.
Maligne Erkrankungen der Brustdrüse<br />
Epidemiologie<br />
Brustk<strong>re</strong>bs ist eine äußerst heterogene Erkrankung. Die z.Zt. einzigen sicher identifizierten Risikofakto<strong>re</strong>n<br />
sind<br />
❿ Geschlecht (0,5 % der Erkrankungen sind bei Männern)<br />
❿ Alter >50 Jah<strong>re</strong><br />
❿ Verwandte 1. Grades mit Brustk<strong>re</strong>bs<br />
Da 75% der Neuerkrankungen bei Frauen ohne jegliches Risiko auft<strong>re</strong>ten, wird von einer multifaktoriellen<br />
Genese ausgegangen, bei der he<strong>re</strong>ditä<strong>re</strong> und erworbene Fakto<strong>re</strong>n von Bedeutung sind. Zwei Theorien dominie<strong>re</strong>n<br />
das therapeutische Vorgehen:<br />
❿ Halstedt’sche Theorie<br />
❿ Systemische Theorie<br />
Theorie I der Brustk<strong>re</strong>bsdisseminierung<br />
Die Haltsted’sche Theorie ging davon aus, daß das Mammakarzinom primär eine lokale Erkrankung der<br />
Brustdüse ist, und erst sekundär über die lymphogene Metastasierung zu einer konsekutiv systemischen Erkrankung<br />
wird. Lymphknoten funktionie<strong>re</strong>n als Barrie<strong>re</strong>. Der Halsted’schen Theorie lagen operativ agg<strong>re</strong>ssive<br />
und ausgedehnte Therapieschemata zugrunde. Dadurch konnte zwar die Zahl der Lokal<strong>re</strong>zidive gesenkt<br />
werden, nicht jedoch die Überlebenszeit.<br />
Theorie II der Brustk<strong>re</strong>bsdisseminierung<br />
Die Theorie der frühen systemischen Dissemination wurde zwangsläufig aus der Beobachtug entwickelt,<br />
daß eine alleinige Entfernung eines nur mammographisch nachweisba<strong>re</strong>n Tumors ohne weite<strong>re</strong> Nachbehandlung<br />
lediglich in einer 20% höhe<strong>re</strong>n Überlebensrate <strong>re</strong>sultierte. Ursache hierfür kann nur die Heterogenität<br />
der Tumo<strong>re</strong> sein, die zu einem schon sehr früh bei kleinsten Tumo<strong>re</strong>n ohne Lymphknotenbefall zu<br />
einer sytemischen Dissemination führt und zum ande<strong>re</strong>n auch bei ausgedehnten Lokalbefunden noch keine<br />
systemische Dissemination zeigt. Aus der Theorie der systemischen Tumordissemination leiten sich die derzeitigen<br />
Therapiestrategien beim Mammakarzinom ab. Insbesonde<strong>re</strong> der brusterhaltenden Therapie liegt<br />
die Vorstellung zugrunde, daß die lokalen Maßnahmen keine und wenn überhaupt nur geringe Langzeiteffekte<br />
auf das Überleben haben, weil es sich zum Zeitpunkt der Diagnose be<strong>re</strong>its um eine systemische Erkrankung<br />
handelt.<br />
Klinisch zeigen sich<br />
❿ lange Zeit und ausschließlich nicht invasive Tumo<strong>re</strong><br />
❿ invasive und lange Zeit lokal beg<strong>re</strong>nzte Tumo<strong>re</strong><br />
❿ Invasive und nodalpositive Tumo<strong>re</strong> ohne distante Metastasen<br />
❿ invasive und nodalnegative Tumo<strong>re</strong> mit distanten Metastasen<br />
❿ invasive und nodalpositive Tumo<strong>re</strong> mit distanten Metastasen<br />
❿ distante Metastasen mit/ohne <strong>re</strong>gionalen Lymphknotenbefall ohne Primärtumornachweis (Cancer of<br />
unknown Primary = Coup)<br />
55
56<br />
Risikofakto<strong>re</strong>n<br />
In Industrieländern erkranken pro Jahr 200–250/100.000 Frauen an Brustk<strong>re</strong>bs. Lediglich 5% der Neuerkrankungen<br />
werden einem genetisch definierba<strong>re</strong>m Risiko zugeordnet. So sind ande<strong>re</strong>rseits über 70% der<br />
Erkrankten >50.Lebensjahr ohne jeden Risikofaktor. Als Risikofakto<strong>re</strong>n gelten<br />
high risk (Faktor 4) moderate risk (Faktor 2–4) low risk (Faktor 1–2)<br />
Weiblich Verwandte 1. Grades mit Alkoholgenuß<br />
Alter >50 Brustk<strong>re</strong>bs Menarche 50
Der Nachweis vom Progesteron<strong>re</strong>zeptor fließt derzeit nicht in das Therapeutische Konzept ein, ist jedoch<br />
ein Faktor für eine günstige Prognose. Von derzeit noch übergeordneter Bedeutung sind der Östrogen<strong>re</strong>zeptorstatus,<br />
Lymphknotenstatus und der Menopausenstatus. Neue<strong>re</strong> Untersuchungen deuten an, daß der<br />
Nachweis von Mikrometastasen im Knochenmark anläßlich der Primäroperation einen noch höhe<strong>re</strong>n prognostischen<br />
Wert als der Lymphknotenstatus hat.<br />
Neue biologische Prognosefakto<strong>re</strong>n (derzeit in der klinischen Forschung)<br />
günstig ungünstig<br />
DNA-Ploidie diploid aneuploid<br />
S-Phasenindex – +<br />
EGF-Rezeptor – +<br />
Kathepsin D – +<br />
Onkoproteine<br />
c-erb2<br />
– +<br />
uPA, PAI – +<br />
Knochenmarkmikrometastasen ++<br />
Tumorneoangiogenese +<br />
RAD 51 ?<br />
VEGF ? ?<br />
HER-2 +<br />
Obligat zur Beurteilung der Prognose eines Mammakarzinoms und für die Therapie sind<br />
❿ Menopausenstatus<br />
❿ Lymphknotenstatus von >10 entfernten Ax. Lk<br />
❿ Östrogen<strong>re</strong>zeptor<br />
❿ Progesteron<strong>re</strong>zeptor<br />
❿ Tumorgrading<br />
❿ Ausschluß von Fernmetastasen (Leber, Lunge, Skelett)<br />
❿ Schnittränder bei Brusterhaltender Therapie<br />
❿ mittelfristig wohl auch HER-2-Exp<strong>re</strong>ssion<br />
Dominante Oncogene (HER-2 oder c-erb2) codie<strong>re</strong>n für einen Wachstumsfaktor – Rezeptor und stimulie<strong>re</strong>n<br />
Zellwachstum und Zelldiffe<strong>re</strong>nzierung. Sie unterliegen einer Restriktion, so daß ein geordnetes organentsp<strong>re</strong>chendes<br />
Wachstum gewährleistet ist. Fehlt das 2. Signal, so kommt es zu einem unkontrollierten Zellwachstum,<br />
mit einer besonders beim Mammakarzinom ausgeprägten invasiven Komponente.<br />
57
58<br />
Rezessive proto-oncogene (z.B. p53) supprimie<strong>re</strong>n im Regelfall Zellwachstum oder fördern Zelldiffe<strong>re</strong>nzierung.<br />
Mutationen in diesen Genen füh<strong>re</strong>n dazu, daß sonst normale Proliferationsfakto<strong>re</strong>n unkontrolliert<br />
wirken, d.h. nicht mehr abgeschaltet werden können.<br />
Vorsorge und Diagnostik<br />
Die Tastuntersuchung der Brust gehört obligatorisch zu einer kompletten gynäkologischen Untersuchung.<br />
3/4 aller Mammakarzinome sind tastbar; aber: 1/4 aller verbergen sich „hinter“ einem unauffälligen Tastbefund.<br />
D.h.: Statistisch muß bei einer von 200 Frauen mit unauffälligem Mamma-Tastbefund mit einem<br />
Karzinom ge<strong>re</strong>chnet werden, das apparativ (Mammographie, ggfs. plus Sonographie plus MR-Tomographieunter<br />
Studienbedingungen plus Positronenemissionstomographie PET) frühzeitig diagnostiziert werden<br />
könnte. Nur die frühzeitige Diagnose eines Mammakarzinoms noch weit vor dem erfaßba<strong>re</strong>n Tastbefund<br />
vermag derzeit einen wesentlichen Einfluß auf die Heilunsrate zu haben.<br />
Mammographie<br />
Im Alter von >50 Jah<strong>re</strong>n kann die Mammographie als Sc<strong>re</strong>eningmethode zu einer Verminderung der Mortalität<br />
von 20–30% füh<strong>re</strong>n. Bei einer Compliance von 100% am Sc<strong>re</strong>eningprogramm kann in der gesamten<br />
Altersgruppe die Mortalität am Mamma-Ca um 50% gesenkt werden. Standard ist eine Raster-Mammographie,<br />
welche bei geringer Strahlenbelastung und langer Distanz zwischen Strahlenquelle und Film Struktu<strong>re</strong>n<br />
(hier Mikrokalk) von 40–150µm zur Darstellung bringt. Obligat sind pro Brustdrüse eine Aufnahme im<br />
cranio-caudalen Strahlengang und eine im medio-lateralen Stahlengang. Bei thoraxwandnahen Befunden<br />
insbesonde<strong>re</strong> im obe<strong>re</strong>n Äuße<strong>re</strong>n Quadranten ist eine weite<strong>re</strong>, sogenannte axillä<strong>re</strong> Aufnahme erforderlich.<br />
Eine Komp<strong>re</strong>ssion des Drüsenkörpers ist für eine hohe Auflösung unabdingbar.<br />
Histologische Sicherung<br />
Die histologische Sicherung ist eine unabdingba<strong>re</strong> Voraussetzung vor jeder weite<strong>re</strong>n Therapie eines Mammakarzinoms.<br />
Bei tastba<strong>re</strong>n Tumo<strong>re</strong>n sollte mit der histologischen Sicherung die Rezepto<strong>re</strong>nanalyse und eine<br />
einzeitige stadienge<strong>re</strong>chte Operation erfolgen.<br />
Stanzbiopsien<br />
Stanzbiopsien sind in ih<strong>re</strong>r Bedeutung sehr umstritten. Wäh<strong>re</strong>nd sie von dem einem als diagnostische Methode<br />
der Wahl propagiert werden stellen ande<strong>re</strong> sie nahe in den Umk<strong>re</strong>is ärztlicher Fehlbehandlungen.<br />
Eine negative Histologie in der Stanzbiopsie schließt ein Karzinom nicht aus. Eine positive Histologie<br />
zieht dennoch den stadienge<strong>re</strong>chten operativen Eingriff nach sich.<br />
Indikationen für eine Stanzbiopsie:<br />
❿ Indikationsstellung zur Neo-adjuvanten Chemotherapie<br />
❿ inoperable Patientin im Senium (Histologie, Rezepto<strong>re</strong>nanalyse)<br />
❿ Studienkonzepte
Vor- und Nachteile diverser Biopsietechniken<br />
Technik Vorteile Nachteile<br />
Stanzbiopsie Schnell, teilweise effizient Ungenau, falsch negativ<br />
Ste<strong>re</strong>otaktische Punktion ohne Op, ohne Anaesthesie Gewebeprobe nicht aus<strong>re</strong>ichend<br />
für Rezepto<strong>re</strong>nanalyse, Qualität<br />
sehr abhängig von Operateur und<br />
Pathologe<br />
offene Biopsie Schnell; SS möglich, Rezep- operativer Eingriff, intraläsionaler<br />
to<strong>re</strong>n möglich, in-situ- Eingriff, in-situ-Komponente in der<br />
Komponente ggf. nachweisbar<br />
Ausdehnung nicht beurteilbar<br />
Tumo<strong>re</strong>xcision Beurteilung der Schnittränder,<br />
komplette Evaluierung<br />
der in-situ-<br />
Komponente<br />
kosmetische, wenn benigne<br />
Präoperative Nadel- für nicht palpable Tumo<strong>re</strong> gelegentlich Nach<strong>re</strong>sektionen<br />
markierung (Mammo- Erfahrung des Markie<strong>re</strong>nden<br />
graphisch, Sonographisch,<br />
MRT-gesteuert)<br />
und Operateurs<br />
Primärtherapie des Mamma Ca<br />
TNM-Klassifikation<br />
T-Primärtumor<br />
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden<br />
To Primärtumor ist nicht nachweisbar<br />
Tis Carcinoma in situ: nichtinvasives intraduktales Karzinom [DCIS = Carcinoma in situ oder<br />
nichtinvasives lobulä<strong>re</strong>s Karzinom CLIS] oder Morbus Paget ohne Tumor<br />
T1 Tumor bis 2 cm (größter Durchmesser)<br />
T1a Tumor < 0,5 cm<br />
T1b Tumor < 1 cm, > 0,5 cm<br />
T1c Tumor < 2 cm, > 1 cm<br />
T2 Tumor < 5 cm, aber > 2 cm<br />
T3 Tumor > 5 cm<br />
T4 Tumor jeder Größe mit Ausdehnung<br />
T4a auf Brustwand<br />
T4b Ödem, Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen in der gleichen<br />
Brust<br />
T4c T4a + T4b<br />
T4d inflammatorisches Karzinom<br />
59
60<br />
Die pT-Stadien entsp<strong>re</strong>chen den T-Stadien<br />
N – Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten<br />
❿ klinische cN-Klassifikation<br />
cNX Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten können nicht beurteilt werden. Z. B. vor klinischer Klassifikation bioptisch<br />
entfernt<br />
cN0 Keine <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Lymphknotenmetastasen<br />
cN1 Metastasen in beweglichen ipsolateralen axillä<strong>re</strong>n Lymphknoten<br />
cN2 Metastasen in ipsilateralen axillä<strong>re</strong>n Lymphknoten, unte<strong>re</strong>inander oder an ande<strong>re</strong> Struktu<strong>re</strong>n<br />
fixiert<br />
cN3 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna<br />
❿ pN-Klassifikation = pathologisch-anatomische Klassifikation<br />
In Ergänzung zur pN-Klassifikation ist die Anzahl der befallenen und Anzahl der exstirpierten Lymphknoten<br />
in Klammern hinter der pN-Klassifikation anzugeben, z. B. pN2 (3/10).<br />
pN1a nur Mikrometastasen (keine größer als 0,2 cm).<br />
pN1b Metastasen in Lymphknoten, zumindest eine größer als 0,2 cm.<br />
i Metastasen in 1 bis 3 Lymphknoten, eine >0,2 cm, aber<br />
alle < 2 cm.<br />
ii Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, eine >0,2 cm,<br />
aber alle
Lymphknotengruppen der Brustdrüse<br />
1. ipsilaterale axillä<strong>re</strong> und interpektorale Lymphknoten:<br />
A. Level I (unte<strong>re</strong> Axilla): Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor.<br />
B. Level II (mittle<strong>re</strong> Axilla): Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des M. pectoralis<br />
minor und die interpektoralen Lymphknoten, bis zur V. axillaris.<br />
C. Level III (apikale Axilla): Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor<br />
einschließlich der als subclaviculär, infraclaviculär oder apikal bezeichneten Lymphknoten.<br />
2. ipsilaterale Lymphknoten entlang der A. mammaria interna:<br />
Lymphknoten, die entlang des Brustbeinrandes in der endothorakalen Faszie der ipsilateralen Interkostalräume<br />
lokalisiert sind.<br />
Multiple simultane Tumo<strong>re</strong>n in einem Organ<br />
Im Falle multipler simultaner Tumo<strong>re</strong>n in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie identifiziert<br />
und die Multiplizität oder die Anzahl der Tumo<strong>re</strong>n in Klammern angegeben werden [z.B. T2 (m) oder<br />
T2 (5)]. Bei simultanen bilateralen malignen Tumo<strong>re</strong>n paariger Organe soll jeder Tumor für sich klassifiziert<br />
werden.<br />
Multizentrisch/multifokal<br />
Die Therapie von nicht invasivem Mammakarzinom (in situ) bzw. invasiven Mammakarzinomen richtet<br />
sich nach der Tendenz der Läsion, sich multizentrisch (Auft<strong>re</strong>ten in verschiedenen Quadranten einer Brust<br />
bzw. Abstand > 2 cm voneinander) multifokal (Herd in einem Quadranten oder unmittelba<strong>re</strong>r Zusammenhang<br />
bzw. Abstand von < 2 cm) zu entwickeln.<br />
M-, R-, und G-Klassifikation entsp<strong>re</strong>chend TNM. M1= Fernmetastasen<br />
Anmerkung: Die Brustwand schließt die Rippen, die Interkostalmuskeln und den vorde<strong>re</strong>n Serratusmuskel<br />
mit ein, aber nicht die Pektoralismuskulatur.<br />
Präoperatives Vorgehen<br />
❿ Blutbild, BSG, kleine Gerinnung, E-lyte, yGT, GOT, GPT, FSH- und Prolactin-Bestimmung fakultativ CA<br />
15-3, CEA<br />
❿ Rö-Thorax<br />
❿ Knochenszintigramm und Leber-Ultraschall nur bei gesicherten, ausgedehnten Malignomen, sonst<br />
postoperativ<br />
❿ Mammographie<br />
❿ Ultraschall<br />
❿ PET (im Rahmen einer interdiziplinä<strong>re</strong>n Studie)<br />
❿ bei nicht palpablen Läsionen präoperative Markierung durch den Radiologen (Mammographie, MR)<br />
oder sonographische Markierung durch den Gynäkologen planen<br />
❿ gynäkologischer Ultraschall<br />
❿ Besp<strong>re</strong>chung zur Teilnahme an der Endometrium-Studie<br />
61
62<br />
❿ Besp<strong>re</strong>chung der Knochenmarkstanze<br />
❿ Planung des Vorgehens (Einzeitig, Zweizeitig, Expander etc.)<br />
❿ Chefvorstellung<br />
Intermediä<strong>re</strong>s Vorgehen<br />
Stanzbiosie bei Inflammatorischem-Ca und geplanter Neoadjuvanter Chemotherapie, sowie bei eingeschränkter<br />
Operabilität<br />
Intraoperatives Vorgehen<br />
❿ Schnellschnitt – wenn keine Stanze<br />
❿ Dezidierte Präparatmarkierung (d<strong>re</strong>idimendional)<br />
❿ Chemosensibilitätstestung, Telomerase, VEGF, HER-2<br />
❿ Rezepto<strong>re</strong>n<br />
❿ Knochenmarksstanze<br />
❿ fraktionierte Abrasio bei postmenopausalen Patientinnen und Einverständniserklärung in die Studie<br />
Operative Therapie<br />
Da die Formen des Mammakarzinoms eine unterschiedliche Prognose haben, <strong>re</strong>sultiert hieraus ein verschiedener<br />
Behandlungsansatz und Konsequenzen hinsichtlich der Nachbet<strong>re</strong>uung.<br />
Grundsätzlich unterschieden werden müssen:<br />
1. das duktale Carcinoma in situ (DCIS)<br />
2. das lobulä<strong>re</strong> Carcinoma in situ (LCIS)<br />
3. das inflammatorische Karzinom<br />
4. das invasive Karzinom<br />
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)<br />
Die Diagnose des DCIS wird in der Regel durch die Exstirpation von in der Routinemammographie entdeckten<br />
Mikrokalzifikationen gestellt. Die Therapie der Wahl beim DCIS war bislang die modifizierte radikale<br />
Mastektomie mit axillä<strong>re</strong>m Lymphknotensampling (Level I), wobei die Lokal<strong>re</strong>zidivrate 0–10 % betrug.<br />
Neue<strong>re</strong> Untersuchungen haben gezeigt, daß Segment<strong>re</strong>sektionen mit axillä<strong>re</strong>m Lymphknotensampling zu<br />
ähnlichen Ergebnissen füh<strong>re</strong>n. Die Verlaufsdaten stehen noch aus, weil der Beobachtungszeitraum beim<br />
nicht invasiven Karzinom mindestens 10–15 Jah<strong>re</strong> betragen muß.<br />
Unser Vorgehen lehnt sich als interdisziplinä<strong>re</strong>s Konzept (Gynäkologie, Pathologie, Strahlentherapie)<br />
an den van Nuys Index an, mit primär immer BET, zweizeitigem Vorgehen mit Präparatradiographie<br />
und Paraffinhistologie.
Therapiestrategie für das DCIS der Mamma (ductales Ca. in situ)<br />
Van Nuys-Index (Silverstein et al., 1996, Cancer 77; 2267-2274)<br />
DCIS<br />
Non High-Grade High Grade<br />
Ohne Mit<br />
Nekrosen Nekrosen<br />
Sco<strong>re</strong> 1 Sco<strong>re</strong> 2 Sco<strong>re</strong> 3<br />
1<br />
Sco<strong>re</strong><br />
2 3<br />
1. DCIS (Größe in mm)<br />
2. Minimale Distanz zu<br />
< 15 mm 15–40 mm > 40 mm<br />
den Resektionsrändern > 10 mm > 1–9 mm 0–1 mm<br />
3. Histolog. Klassifikation Non High Non High High Grade<br />
Grade Grade +Nekrose<br />
Therapieoption: Sco<strong>re</strong> 3 + 4 → Excision<br />
Sco<strong>re</strong> 5 – 7 → Excision plus Radiatio<br />
Sco<strong>re</strong> 8 + 9 = Ablatio<br />
Modifiziertes Vorgehen in unse<strong>re</strong>r Klinik:<br />
1. Down staging Nach<strong>re</strong>sektion bei Resektionssco<strong>re</strong> 2 + 3<br />
2. Individualisierte Therapie bei Histologischem Sco<strong>re</strong> 3 (= High-Grade) + Axilladissektion Level I + II<br />
3. Größe: Sco<strong>re</strong> 3<br />
ggf. plus Axilladissektion<br />
Histologie: Sco<strong>re</strong> 2 + 3 }<br />
63
64<br />
Lobulä<strong>re</strong>s Carcinoma in situ (LCIS)<br />
Die Diagnose des LCIS ist in der Regel ein mikroskopischer Zufallsbefund ohne mammographischem pathologischen<br />
Hinweis. Das Risiko, an einem invasiven Karzinom zu erkranken, beträgt bei der Diagnose eines<br />
LCIS 1 %/Jahr, so daß die Patientinnen als Hochrisikopatientinnen einzuordnen sind. Die Therapie des<br />
LCIS wird kontrovers diskutiert. Da Multizentrizität und Bilateralität des LCIS häufiger sind als beim DCIS<br />
und da die klinische und mammographische Nachkontrolle sehr schwierig ist, empfehlen die meisten Auto<strong>re</strong>n<br />
eine bilaterale Mastektomie oder eine subcutane Mastektomie mit axillä<strong>re</strong>r Lymphknotenuntersuchung.<br />
Die Operation an der Axilla sollte durchgeführt werden, damit die axillä<strong>re</strong>n Ausläufer des Drüsengewebes<br />
miterfaßt werden. Diese radikale Vorgehensweise wird vor allem Patientinnen empfohlen, die eine familiä<strong>re</strong><br />
Mammakarzinombelastung haben, dysplastische Brüste, multiple Mammabiopsien in der Anamnese haben<br />
oder die ein radikales Vorgehen wünschen. Die bilaterale Mastektomie beim LCIS stellt sicher in vielen<br />
Fällen eine Übertherapie dar – es gegenwärtig keine kla<strong>re</strong>n diagnostischen Möglichkeiten, um die<br />
Biologie des LCIS besser einzuschätzen.<br />
Wir empfehlen bei Patientinnen ohne eklatante Risikofakto<strong>re</strong>n und nach ausführlicher Aufklärung eine Exzision<br />
im Gesunden mit klinischen und mammographischen Kontrollen alle 4–6 Monate durchgeführt werden.<br />
Eine Strahlentherapie ist ohne Wert. Es muß eine Exzision im Gesunden mit Revision der gesamten<br />
Axilla gewährleistet sein.<br />
Inflammatorisches Karzinom<br />
Die Möglichkeit einer neoadjuvanten Chemotherapie muß diskutiert werden (d.h. 2–3 Zyklen, dann Kontrolle,<br />
dann ggf. 3–4weite<strong>re</strong> Zyklen).<br />
Operative Therapie des invasiven Karzinoms<br />
Brusterhaltende Therapie (BET)<br />
Indikationen<br />
Die BET ist derzeit das Vorgehen der Wahl bei Mammacarzinomen 25 %)<br />
❿ nicht sicher im Gesunden zu entfernendes Karzinom<br />
❿ Tumorzelleinbruch in Blutgefäße oder Lymphspalten<br />
❿ inflammatorisches Karzinom<br />
❿ Multizentrizität bzw. Multifokalität<br />
❿ Erkrankungen, die eine postoperative Strahlentherapie nach BET unmöglich machen<br />
❿ Wunsch der Patientin zur Ablatio
Relative Kontraindikationen<br />
❿ Befall der Mamillen<strong>re</strong>gion<br />
Die Operation<br />
Die komplette Tumo<strong>re</strong>xcision im Gesunden mit kosmetisch günstigem Zugang ist derzeit die diagnostische –<br />
und in vielen Fällen BET (brusterhaltender Therapie) – die Methode der Wahl. Es gilt primär:<br />
❿ möglichst zentral gelegene Incision<br />
peria<strong>re</strong>olär<br />
submammär<br />
❿ Möglichst Benutzung des kürzesten und di<strong>re</strong>kten Zugangs zum Karzinom<br />
❿ Ausschneiden mit Manschette gesunden Gewebes<br />
❿ Tumor und brustvolumenbezogene Exstirpation von Gewebe<br />
❿ dezidierte Markierung des Präparates (für evtl. Nach<strong>re</strong>sektionen)<br />
❿ gute Hämostase<br />
● Drainagen umgehen, wenn erforderlich Niederdruckdrainagen bzw. ohne Sog, Ausleitung<br />
submammär oder axillär<br />
❿ Get<strong>re</strong>nnte Mammä<strong>re</strong> und Axillä<strong>re</strong> Zugänge<br />
❿ Clip-Markierung des ehemaligen Tumorsitzes (bei Malignität)<br />
❿ Schnellschnitt mit histologischer Sicherung nach klinischem Bedarf<br />
● intraoperative Asservierung von Gewebe zur Chemosensibilitätsbestimmung; für ASI und<br />
DNA-Abklatsch, sowie zu weite<strong>re</strong>n Studien<br />
● intraoperative Knochenmarksstanze<br />
● anschließend Wechsel der Instrumente<br />
● axillä<strong>re</strong> Lymphonodektomie bis zum Unterrand der V. axillaris (Level I und II) unter Schonung<br />
der Adventitia<br />
● Präparation oberhalb der V. axillaris (Level III) nach individueller Indikationsstellung<br />
● mindestens 10 entfernte Lymphknoten; die Lymphknoten werden präpariert dem Pathologen<br />
vorgelegt. Zur histopathologischen Klassifikation des Nodalstatus (pN) beim Mammakarzinom<br />
wird die Resektion und Untersuchung zumindest der Lymphknoten aus der unte<strong>re</strong>n<br />
Axilla (Level I + II) als Minimalstandard gefordert. Es müssen wenigstens 10 Lymphknoten<br />
<strong>re</strong>seziert werden um <strong>re</strong>präsentative Aussagen über den Nodalstatus machen zu können.<br />
Zur Zeit noch entfernen wir die Lymphknoten aus Level I und II radikal, individuell<br />
auch in Level III (insbesonde<strong>re</strong> bei high-risk und suspekten Lk in Level I und II)<br />
● Präparatradiographie bei Mikrokalk, initialer Versuch entsp<strong>re</strong>chend van Nuys zu <strong>re</strong>sezie<strong>re</strong>n.<br />
Zweizeitiges Vorgehen<br />
● fraktionierte Abrasio (Studie postmenopausales Mamma-Ca)<br />
65
66<br />
Individuelle operative Indikationsstellung zur:<br />
Quadrantektomie: Resektion des Tumors mit dem betroffenen Quadranten und der<br />
darüberliegenden Haut. Heilungsverläufe wie bei der Segmentektomie,<br />
kosmetische Resultate erheblich schlechter.<br />
Weiten Exzision: = Segmentektomie (engl.: wide excision)<br />
Resektion des Tumors mit ca. 1 cm des umgebenden Brustgewebes<br />
Postoperativ:<br />
❿ Rezepto<strong>re</strong>nanalyse<br />
❿ Staging (Leber, Lunge, Skelett)<br />
❿ ggf. erweitertes Staging (CT-Thorax, -Schädel, konventionelle Röntgenzielaufnahmen<br />
❿ endgültige Histologie (Schnittränder, Grading, EIC)<br />
❿ Abschlußgespräch und weite<strong>re</strong> Therapieplanung (keine, adjuvant etc.) im Rahmen der sogenannten<br />
Chefvorstellung<br />
❿ Ansp<strong>re</strong>chen von Hilfen, hormoneller Substitution, Antikonzeption, Belastung, Ernährung, Prognose<br />
etc.<br />
Ablative Therapie<br />
Modifizierte radikale Mastektomie<br />
Die modifizierte radikale Mastektomie gilt als Standardoperation, wenn die Voraussetzung zur brusterhaltenden<br />
Therapie (s.o.) nicht gegeben ist. Hierbei wird der gesamte Brustdrüsenkörper einschließlich der<br />
Pectoralisfaszie (unter Belassung beider Pectoralismuskeln) in Zusammenhang mit den Lymphknoten der<br />
Axilla entfernt. Auf ein gutes kosmetisches Ergebnis ist unbedingt zu achten: Nicht in das Decolletè schneiden,<br />
keine überschüssige Haut etc.<br />
Indikation zur einfachen Ablatio oder Tumo<strong>re</strong>xzision ohne Axilladissektion<br />
❿ Hohes Operationsrisiko der Patientin<br />
❿ Metastasierte Karzinome ohne palpable Lymphknoten in der Axilla<br />
Rekonstruktion<br />
Bei der Notwendigkeit einer Ablatio mammae besteht die Möglichkeit einer Sofort<strong>re</strong>konstruktion in selbiger<br />
Sitzung mit einer Expanderprothese. Diese Prothese wird hinter die Muskelgruppe M. pectoralis und M.<br />
serratus plaziert. Sie liegt in einem tumorf<strong>re</strong>ien Raum. Die Sofort<strong>re</strong>konstruktion ist bei allen Tumorgrößen,<br />
allen Tumo<strong>re</strong>ntitäten, außer bei inflammatorischen Karzinomen möglich. Alle Adjuvanstherapien sind<br />
durchführbar. Nach erfolgter Expansion über ein subcutan plaziertes Ventil erfolgt der Austausch gegen eine<br />
Silikonprothese eine kochsalzgefüllte oder Sojaöl Prothese nach Abschluß der adjuvanten Therapie.<br />
Eventuell auft<strong>re</strong>tende Rezidive wä<strong>re</strong>n gut vor der Prothese tastbar.
Systemische Therapie<br />
Adjuvant<br />
Bei bis zu 35% aller Mammakarzinompatientinnen muß zum Zeitpunkt der Operation mit klinisch noch<br />
nicht nachweisba<strong>re</strong>n Mikrometastasen ausgegangen werden. Große randomisierte Studien konnten zeigen,<br />
daß Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko einen Überlebensvorteil hatten, wenn sie im Anschluß an die<br />
Primäroperation eine Anschlußtherapie erhielten. Die Applikation von hormoneller oder Chemotherapie<br />
bei Mamma-Ca Patientinnen di<strong>re</strong>kt im Anschluß an die Primärbehandlung ohne Nachweis von Mikrometastasen<br />
wird adjuvante Therapie genannt. Dem Konzept der adjuvanten Therapie liegen Tiermodelle zugrunde,<br />
wonach Tumorzellen – hier solitä<strong>re</strong> Mikrometastasen – zum überwiegenden Anteil sich im Zellcyclus<br />
befinden und nicht in der therapie<strong>re</strong>fraktä<strong>re</strong>n G0-Phase.<br />
❿ Die Chemosensibilität einer Tumo<strong>re</strong>rkrankung nimmt mit der Zunahme Geamttumormasse ab<br />
❿ Die adjuvante Therapie bewirkt eine <strong>re</strong>lative Reduktion des absoluten Risikos eines Rezidivs unabhängig<br />
vom individuellen Risiko<br />
❿ Ohne Diffe<strong>re</strong>nzierung nach Risikogruppen führt die adjuvante Therapie zu einer Belastung aller mit<br />
der Toxizität der Therapie ohne daß alle den Nutzen davon hätten<br />
❿ Ob eine Behandlung dennoch indiziert ist, wird derzeit höchst kontrovers diskutiert und ist Teil zahl<strong>re</strong>icher<br />
Therapiestudien<br />
Adjuvante Radiatio<br />
Beginn der Radiatio<br />
Falls eine Chemotherapie indiziert ist, kann sie mit der Radiatio wie folgt kombiniert werden:<br />
1. Sequentielle Radiochemotherapie<br />
2. Alternie<strong>re</strong>nde Radiochemotherapie<br />
3. Simultane Radiochemotherapie<br />
Wir bevorzugen in Übe<strong>re</strong>inkunft mit den Strahlentherapeuten die sequentielle Therapie:<br />
„sandwich-Verfah<strong>re</strong>n“<br />
Radiatio des loko<strong>re</strong>gionalen Be<strong>re</strong>iches<br />
Nach brusterhaltenden Operationen des invasiven Karzinoms erfolgt eine postoperative Radiotherapie<br />
der Brust einschließlich der darunterliegenden Thoraxwand unabhängig von T- und N-Stadium, sowie Boosterung<br />
des (clipmarkierten) Tumorbettes. Nach Mastektomie erfolgt eine tumorstadienabhängige Radiatio.<br />
Die Strahlentherapie erfolgt gene<strong>re</strong>ll nach einer individuellen <strong>re</strong>chnerunterstützten Bestrahlungsplanung (in<br />
der Regel mit Hilfe einer Computertomographie).<br />
67
68<br />
Radiatio der Lymphknoten<br />
Axillär:<br />
❿ bei Lymphangiosis carcinomatosa (+ supraclaviculä<strong>re</strong> Radiatio)<br />
❿ bei Kapseldurchbruch (+ supraclaviculä<strong>re</strong> Radiatio)<br />
❿ wenn 10 befallenen Lymphknoten:<br />
❿ Hochdosis-Chemotherapie-Studie<br />
❿ 4xEC gefolgt von 3xCMF<br />
negativ 6 x CMF über 6 Monate oder 4 x EC über 3 Monate<br />
alternativ bei >10 befallenen Lymphknoten:<br />
❿ Hochdosis-Chemotherapie-Studie<br />
❿ 4xEC gefolgt von 3xCMF
Adjuvante Therapie bei der postmenopausalen Patientin<br />
Status Risiko Therapie<br />
No niedrig ggf. Tamoxifen, wenn ER+<br />
intermediär Tamoxifen 20 mg/die<br />
hohes Risiko 6 x CMF plus Tamoxifen 20mg/die<br />
N+ ER + Tamoxifen 20mg/die für 5 Jah<strong>re</strong><br />
bei >10 befallenen Lymphknoten 6xCMF oder 6xVNC<br />
anschließend 5 Jah<strong>re</strong> Tamoxifen 20mg/die<br />
ER - 6 x CMF oder 6 x VNC<br />
Adjuvante Therapie bei der Patientin im Senium<br />
Tamoxifen für alle Patientinnen unabhängig vom Rezeptorstatus und Nodalstatus, Chemotherapie nur in<br />
Ausnahmefällen bei hohem Risiko.<br />
Neoadjuvanten Chemotherapie [Studienkonzepte]<br />
In Einzelfällen, z. B. inflammatorisches Karzinom<br />
– 4 x EC* (alternativ FEC) präoperativ<br />
* mittle<strong>re</strong> Dosierung – Therapieerfolg nach 2 x Chemotherapie überprüfen!<br />
– postm. Rez. pos.: Tam. 5 Jah<strong>re</strong><br />
– präm./postm. Rez. neg.: 3 x CMF<br />
Inflammatorisches Mammakarzinom<br />
Die Diagnose des inflammatorischen Mammakarzinoms wird klinisch gestellt, die histologische Bestätigung<br />
durch Probeexzision aus dem Randbe<strong>re</strong>ich der entzündlichen Hautveränderungen ist erforderlich. Unter<br />
1 % der Malignome der Frau. Wegen der primä<strong>re</strong>n Lymphangiosis carcinomatosa cutis ist die Prognose<br />
schlecht.<br />
Primärtherapie – Systemische Therapie<br />
Erste therapeutische Maßnahme ist die zytostatische Polychemotherapie mit EC. Kombinationen von Anthracyclinen<br />
und Taxanen (ET) sind in der Diskussion.<br />
Die Therapie wird über 3 bis 4 Zyklen fortgeführt. Erst dann stellt sich die Frage der Operation. Wird eine<br />
Voll<strong>re</strong>mission nach 3 bis 4 Zyklen er<strong>re</strong>icht, wird die modifiziert radikale Mastektomie mit subtotaler Ausräumung<br />
der Axilla in typischer Weise vorgenommen, sofern keine Fernmetastasen vorhanden sind. Nach<br />
individueller Aufkärung kann auch eine BET erwogen werden mit der Radiatio der Restdrüse, Thoraxwand<br />
und axillä<strong>re</strong>n Abflußgebiete nach Komplettie<strong>re</strong>n der Chemotherapie. Im Anschluß an die Intervalloperation<br />
wird die EC-Therapie bis zu 6 Cyclen (individuell bis zur kumulativen Gesamtdosis von<br />
1000mg/m 2 Epirubicin, ggf auch noch höher in Abhängigkeit von den kardialen Funktionsparametern<br />
fortgesetzt. Therapiepause bei Voll<strong>re</strong>mission.<br />
Wird nach 3 bis 4 Zyklen EC neoadjuvant keine Voll<strong>re</strong>mission er<strong>re</strong>icht und ist keine Op-Ebene gegeben,<br />
kann eine hochdosierte, evtl. hyperfraktionierte Strahlentherapie der Brust und der <strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Lymphab-<br />
69
70<br />
flußgebiete erfolgen. Bei Effektivität der Strahlentherapie wird die Mastektomie angeschlossen und/oder<br />
eine geänderte zytostatische Chemotherapie versucht (VNC; Taxane-Monotherapie).<br />
Ein Strahlentherapie der Thoraxwand und Lymphabflußgebieten muß auch nach primä<strong>re</strong>r Operation<br />
und Chemotherapie des Inflammatorischen Mammakarzinoms in jedem Falle diskutiert werden<br />
(eingeschränkt bei distanter Metastasierung).<br />
Das Sarkom der Mamma (Sarkoma phylloides)<br />
0,2–1% der Mammakarzinome. Schlechte Prognose.<br />
Operative Primärtherapie muß weit im Gesunden erfolgen, da nur eine geringe Strahlensensibilität besteht.<br />
Die operative Therapie wird im allgemeinen analog der Vorgangsweise entsp<strong>re</strong>chender Karzinome<br />
durchgeführt – eine Mastekomie wird angeraten. Eine Lymphonodektomie bzw. Chemotherapie bringen<br />
keinen Überlebensvorteil für die Patientin. Wegen ungesichertem Nutzen wird beim Sarkoma phylloides unter<br />
Berücksichtigung der jeweiligen Lokalisation möglichst nicht bestrahlt.<br />
Auch das loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong> Rezidiv muß operativ saniert werden, ggf. mit Eingriffen die die Thoraxwand mit<br />
erfassen. Falls keine Strahlentherapie vorausging, kann hier die zusätzliche oder alleinige Strahlentherapie<br />
zur Anwendung kommen, ebenso wenn die Operation nicht im Gesunden vorgenommen werden konnte.<br />
Therapie bei Fernmetastasierung<br />
In Ausnahmefällen wird eine Polychemotherapie zu diskutie<strong>re</strong>n sein. Remissionen bis 40% werden nach<br />
dem CyVADIC-Schema beschrieben:<br />
CyVADIC-Schema<br />
Präparat Dosierung Appl. Zeit<br />
Cyclophosphamid 500 (350) mg/m2 (Endoxan)<br />
i.v. Tag 1<br />
Vincristin 1,5–2,0 mg i.v. Tag 1<br />
Adriamycin 50 (35) mg/m2 (Adriblastin)<br />
i.v. Tag 1<br />
DTIC 250 (175) mg/m2 i.v. Tag 1,2,3,4,5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Weite<strong>re</strong> Chemotherapieschemata bei Sarkomen<br />
Ifosfamid-Adriamycin-Schema<br />
Präparat Dosierung Appl. Zeit<br />
Ifosfamid 1500 mg/m 2 Kurzinfusion Tag 1–5<br />
Adriamycin 50 mg/m 2 Kurzinfusion Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag (alle 3–4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.
Ifosfamid-Etoposid-Schema<br />
Präparat Dosierung Appl. Zeit<br />
Ifosfamid 1500 mg/m 2 1 Std. Inf. Tag 1–5<br />
Etoposid 100 mg/m 2 1 Std. Inf. Tag 1–5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
FAC-Schema (nach Blumenschein)<br />
Präparat Dosierung Appl. Zeit<br />
Fluorouracil 500 mg/m i.v. Tag 1<br />
Adriamycin 50 mg/m i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 500 mg/m i.v. Tag 1 und 8<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Das metastasie<strong>re</strong>nde Mammakarzinom<br />
Auch Patientinnen mit guter Prognose können noch 30–40 Jah<strong>re</strong> nach der Primärbehandlung noch Rezidive<br />
erleiden.<br />
Merke: Patientinnen mit klinisch und aparativ nachweisba<strong>re</strong>n Fernmetastasen sind nicht mehr heilbar. Dennoch<br />
kann eine individuelle systemische Therapie die verbleibende Überlebenszeit in ih<strong>re</strong>r Qualität verbessern.<br />
Der klinische Nutzen, möglichst früh eine u.U. schon vorhandene Metastasierung nachzuweisen und<br />
dann auch zu behandeln, bevor Symptome auft<strong>re</strong>ten ist sehr umstritten. Wäh<strong>re</strong>nd Patientinnen bei neu diagnostizie<strong>re</strong>r<br />
Brustk<strong>re</strong>bserkrankung und schon vorhandener Fernmetstasierung von einer agg<strong>re</strong>ssiven systemischen<br />
Therapie profitie<strong>re</strong>n, ist bei bekannter Brustk<strong>re</strong>bserkrankung und Auft<strong>re</strong>ten von Organmetastasen<br />
im Intervall ein sorgfältiges Abwägen zwischen Therapie, therapief<strong>re</strong>ien Intervallen und tumorbedingten<br />
Beschwerden sowie behandlungsbedinger Toxizität ist notwendig, da diese nicht mehr von einer agg<strong>re</strong>ssiven<br />
Therapie profitie<strong>re</strong>n.<br />
In dem Stadium der Metastasierung gilt: TWIST (= Time without Symptoms and Toxicity)<br />
71
72<br />
Nachsorge<br />
Ausgenommen Studien, muß die Nachsorge der Mammakarzinompatientin dem vorgenannten Rechnung<br />
tragen. Besonders wichtig hierbei ist der Wunsch der Patientin, wie engmaschig die Nachsorge erfolgen sollte<br />
– auf individuelle Eigenheiten wird sinnvollerweise eingegangen. Als Empfehlung/Vorschlag<br />
– Dauer: 10 Jah<strong>re</strong>, danach K<strong>re</strong>bsfrüherkennungsuntersuchung (KFU)<br />
– Intervall: Im 1. Jahr alle 3 Monate, 2. + 3. Jahr 4-monatlich, jedoch nach brusterhaltender<br />
Operation weiterhin halbjährlich Anamnese und körperliche Untersuchung<br />
– Selbstuntersuchung Monatlich auf Dauer<br />
– Mammographie Kontralaterale Brust jährlich, ipsilaterale Brust nach brusterhaltender<br />
OP ein halbes Jahr nach Primärtherapie, dann jährlich<br />
– Kernspintomographie nach Indikation<br />
– Klinisch-chemische Untersuchungen<br />
incl. Tumormarker Bei Verdacht auf Rezidiv<br />
– Sonographie Bei Verdacht auf Rezidiv<br />
– Röntgenuntersuchungen Bei Verdacht auf Rezidiv<br />
(Lunge, Skelett)<br />
– Computertomographie Bei Verdacht auf Rezidiv<br />
– Lebersonographie Bei Verdacht auf Rezidiv<br />
Die Positronenemissionstomographie (PET) ist als ergänzendes Untersuchungsverfah<strong>re</strong>n geeignet, wenn anders<br />
ein kla<strong>re</strong>r Tumorausschluß nicht möglich ist.<br />
Loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>s Rezidiv<br />
❿ Großzügige Exzision des Rezidivs (großzügige Indikation für Lappenplastiken)<br />
❿ falls noch keine Radiatio erfolgt, in der Regel zusätzliche lokale Radiatio (auch bei be<strong>re</strong>its erfolgter<br />
Radiatio nochmals diskutie<strong>re</strong>n).<br />
ggf. auch Radio-Chemotherapie Cisplatin 20 mg/m 2 Tag 1–5 alle 3 Wochen<br />
❿ ggf. in Verbindung mit lokaler Hyperthermie<br />
❿ Das alleinige Lokal<strong>re</strong>zidiv ist per se keine Indikation zur systemischen Therapie<br />
❿ der Einsatz von hormoneller Therapie ist zu prüfen<br />
❿ Loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong> intraarterielle Chemotherapie mit Mitoxantron (z.B. 30mg alle 3 Wochen)<br />
Metastasiertes Karzinom<br />
Grundsätzlich:<br />
❿ Sicherung der Metastasierung durch geeignete Methoden<br />
❿ wenn möglich auch histologische Sicherung und erneute Bestimmung des Rezeptorstatus<br />
❿ unter Berücksichtigung der palliativen Situation kann die Definition einer Leitmetastase zur Verlaufsbeurteilung<br />
sinnvoll sein, um den Patienten umfang<strong>re</strong>iche diagnostische Maßnahmen zu erspa<strong>re</strong>n
Umschriebene lokale Metastasierung mit individueller Therapiestrategie:<br />
Indikation zur Radiatio prüfen bei<br />
❿ ZNS-Metastasierung<br />
❿ Knochenmetastasen mit Frakturgefährdung und Symptomatik<br />
❿ nicht operable und nicht vorbestrahlte Lymphknotenmetastasen<br />
❿ Kapselschmerzen bei Lebermetastasen<br />
❿ Radionukleid-Therapie erwägen bei schmerzhaften nicht frakturgefährdeten Knochenmetastasen<br />
Indikation zur Operation prüfen bei<br />
❿ Enukleation von selektiven Pa<strong>re</strong>nchymmetastasen (Lunge, Leber)<br />
❿ Ausräumung der Knochenmetastase und Verbundosteosynthese bei pathol. Fraktur bzw. unmittelba<strong>re</strong>r<br />
Frakturgefährdung im Stützskelett und in den langen Röh<strong>re</strong>nknochen<br />
Indikation zur loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Chemotherapie (kontrovers diskutiert)<br />
❿ intraarteriell bei isolierten multiplen Leberfiliae (Mitoxantron, Cisplatin)<br />
❿ intrapleural/intraperitoneal mit Mitoxantron, Bleomycin<br />
Systemische Therapie des metastasierten Mammakarzinoms<br />
Prognose-Kriterien Punkte<br />
Metastasenlokalisation<br />
Knochen, Haut, Weichteile, Erguß<br />
Knochenmarkskarzinose<br />
je 1<br />
(Leukozyten < 3.000 ml, Thrombozyten < 100.000 ml)<br />
Lungenmetastasen<br />
4<br />
einzeln, knotig, Anzahl < 10 3<br />
diffus, knotig, Anzahl > 10 5<br />
Lymphangiosis carcinomatosa pulmonis 6<br />
Lebermetastasen<br />
Rezeptorstatus<br />
6<br />
positiv 1<br />
unbekannt 2<br />
negativ<br />
Krankheitsf<strong>re</strong>ies Intervall zwischen Primäroperation und Metastasendiagnose<br />
3<br />
> 2 Jah<strong>re</strong> 1<br />
< 2 Jah<strong>re</strong> 3<br />
Bewertung (=Summe der Punkte): günstige Prognose < 7<br />
ungünstige Prognose > 7<br />
73
74<br />
Primärtumor <strong>re</strong>zeptorpositiv, prämenopausal<br />
Metastasen günstiger Prognose<br />
Bei Ansp<strong>re</strong>chen der Metastasen auf die Hormontherapie kann bei erneuter Prog<strong>re</strong>ssion auf die jeweils nächste<br />
Stufe gewechselt werden. Bei no-<strong>re</strong>sponse ist die Indikation zum Wechsel auf eine Chemotherapie<br />
(Stufe 6) gegeben.<br />
Stufe 1: GnRH-analoga-Depot alle 28 Tage (ggf. plus Antiöstrogene)<br />
Stufe 2: Antiöstrogene<br />
Stufe 3: Aromatase-Hemmer<br />
Stufe 4: Gestagene<br />
Stufe 5Antiöstrogene 2. Generation<br />
Stufe 6: Beginn der Chemotherapie entsp<strong>re</strong>chend den <strong>re</strong>zeptornegativen Tumo<strong>re</strong>n<br />
Primärtumor <strong>re</strong>zeptorpositiv, postmenopausal<br />
Metastasen günstiger Prognose<br />
Stufe 1: Tamoxifen 20 mg/die<br />
Stufe 2: wie bei prämenopausalen Patientinnen ab Stufe 3 (auf AZ bei Chemotherapie achten)<br />
Primärtumor <strong>re</strong>zeptornegativ<br />
Metastasen ungünstiger Prognose<br />
Die durchzufüh<strong>re</strong>nde Chemotherapie hat die individuellen Fakto<strong>re</strong>n der Patientin zu berücksichtigen und<br />
ist in Abhängigkeit von der Vortherapie zu gestalten:<br />
z. B. Cross over CMF zu EC. Häufig jedoch als Monotherapie bei geringe<strong>re</strong>r Nebenwirkung zu indizie<strong>re</strong>n.<br />
Hier Taxane (4wöchentl. oder weekly), Gemcitabine, Navelbine, danach 2er-Kombinationen<br />
wie Cisplatin-5-FU oder vorgenannte als Kombination bzw. in Kombination mit Taxanen<br />
oder Anthracyclinen. Gute Erfahrungen haben wir mit Triple-M bei pulmonalen Filiae gemacht.<br />
Knochenmetastasen<br />
Obligat Biphosphonattherapie (i.v. oder oral mit Maximaldosis). Spezifische Therapie siehe Seite 73.<br />
Das Ziel der Behandlung bei metastasie<strong>re</strong>nder Tumo<strong>re</strong>rkrankung kann nur die Besserung oder<br />
der Erhalt der Lebensqualität sein. In diesem Stadium gehört eine adäquate Schmerztherapie<br />
unabdingbar zu den Primärmaßnahmen der Behandlung. In den meisten Fällen ist dies nur durch<br />
einen gleichzeitigen Einsatz von Opiaten zu erzielen in aus<strong>re</strong>ichender Dosierung. Der behandelnde<br />
Arzt ist dafür verantwortlich, daß die Patientin lückenlos mit den notwendigen Analgetika versorgt<br />
ist.
International consensus confe<strong>re</strong>nce<br />
on primary t<strong>re</strong>atment of the b<strong>re</strong>ast:<br />
Update 1998 – 28. Feb. 1998<br />
Adjuvante Therapie des nodalnegativen Mamma-Karzinoms<br />
Definition der Risikogruppen<br />
Prämenopausal Postmenopausal Senium<br />
Geringes Risiko<br />
Tumor < 1 cm und<br />
ER + oder PR + und G 1<br />
(disease f<strong>re</strong>e intervall bei 90 %<br />
der Patienten > 10 Jah<strong>re</strong>)<br />
Keine oder TAM Keine oder TAM Keine oder TAM<br />
Mittle<strong>re</strong>s Risiko CHT ± TAM TAM ± CHT TAM<br />
Tumor 1–2 cm und<br />
ER + oder PR + und G 1 / 2 GnRH*<br />
Hohes Risiko CHT ± TAM<br />
Tumor > 2 cm und Ox alternativ TAM ± CHT TAM<br />
ER + oder PR + und G 3<br />
Alter < 35 Jah<strong>re</strong><br />
GnRH*<br />
Hohes Risiko<br />
Tumor > 2 cm und<br />
ER - und PR - und G 3<br />
Alter < 35 Jah<strong>re</strong><br />
CHT CHT CHT**<br />
niedrig<br />
(disease f<strong>re</strong>e intervall bei 90 %<br />
der Patienten > 10 Jah<strong>re</strong>)<br />
mittel hoch<br />
Tumorgröße < 1 cm 1–2 cm > 2 cm<br />
Rezeptor ER oder PR + ER oder PR + ER und PR –<br />
Histologie Lymph-/Hämangiosis<br />
Grading 1 1–2 2–3<br />
Alter < 35 Jah<strong>re</strong><br />
Adjuvante Therapie des nodalpositiven Mamma-Karzinoms<br />
Prämenopausal Postmenopausal Senium<br />
CHT + TAM<br />
ER + oder PR + od Ox ± TAM TAM ± CHT TAM ± CHT**<br />
od CHT ± GnRH +TAM<br />
ER – und PR – CHT CHT CHT**<br />
± zusätzlicher Einsatz nach Risiko / Nutzen-Analyse *muß in Studien überprüft werden **CHT nur ohne Dosis<strong>re</strong>duktion<br />
75
76<br />
Prognostische Fakto<strong>re</strong>n<br />
Nodal- und Rezeptorstatus bleiben die <strong>re</strong>levanten Fakto<strong>re</strong>n. Beide Fakto<strong>re</strong>n sind ubiquitär verfügbar sowie<br />
leicht und im wesentlichen <strong>re</strong>produzierbar zu bestimmen. Ande<strong>re</strong>n, teilweise viel aufwendiger zu bestimmmenden<br />
Fakto<strong>re</strong>n sind die beiden erstgenannten überlegen oder zumindest ebenbürtig.<br />
Das Ansp<strong>re</strong>chen auf eine neoadjuvante Chemotherapie ist offenbar ein prognostischer Faktor.<br />
Prädiktive Fakto<strong>re</strong>n für die adjuvante Therapie<br />
Die Wertigkeit des c-erb-2/NEU-Onkogens als prädiktiver Faktor ist in <strong>re</strong>trospektiven Studien mehrfach beschrieben.<br />
Prospektive Studien zu dieser Aussage fehlen (W. C. Wood, Atlanta, USA).<br />
Das Ansp<strong>re</strong>chen auf eine neoadjuvante Chemotherapie ist als prädiktiver Faktor ist bisher nicht nachgewiesen.<br />
Sentinel Lymph Node Biopsy (SN oder Ns)<br />
SN ist nicht sensibel bei skip-lesions (ca. 2 %) (M. Baum, London, Großbritannien). SN bleibt derzeit eine<br />
Maßnahme prospektiver Studien und ist auf keinen Fall in die Routine zu übernehmen. „SN is a technique<br />
every surgeon should learn, but why...“ (B. Fisher, Pittsburgh, USA). ‘In d<strong>re</strong>i Jah<strong>re</strong>n wird wahrscheinlich<br />
nur noch der SN operiert...’ (W. C. Wood, Atlanta, USA).<br />
Neoadjuvante Therapie<br />
Bei der neoadjuvanten Therapie sollte nicht allein an die Chemo-, sondern auch an die endokrine Therapie<br />
(Tamoxifen) gedacht werden (A. Howell, Manchester, Großbritannien). Die neoadjuvante Therapie ist derzeit<br />
sinnvoll bei primär nicht operablen oder nicht für eine BET geeigneten Tumo<strong>re</strong>n (M. J. Piccart, Brüssel,<br />
Belgien). Über die Möglichkeit einer BET sollte nicht das Übersch<strong>re</strong>iten einer bestimmten Tumorgröße, sondern<br />
die Tumor-Brust-Relation entscheiden (W. C. Wood, Atlanta, USA). Vorausgehen sollte einer neoadjuvanten<br />
Therapie die histologische Sicherung des Karzinoms mit Erstellung eines Rezeptorstatus. „Why put a<br />
patient into trials and conserve tumors that can be operated...“ (B. Fisher, Pittsburgh, USA). ‘Kleine’ Tumo<strong>re</strong>n<br />
sollten daher nur in Studien neoadjuvant behandelt werden (R. D. Gelber, Boston, USA).<br />
Radiotherapie<br />
Die systemische Chemotherapie rangiert in der Reihenfolge der Applikation vor der Strahlentherapie.<br />
Adjuvante Chemotherapie<br />
Das Standard<strong>re</strong>gime bleibt CMF über 6 Zyklen an Tag 1und 8 alle 28 Tage. Entsp<strong>re</strong>chend sind 4 Zyklen<br />
einer AC-Chemotherapie zu werten. Die Taxane bleiben das Thema von Studien.<br />
Die endokrine Therapie sollte der Chemotherapie folgen.<br />
Hochdosis-Chemotherapie<br />
HD-Chemotherapie ist eine Therapieform, die aufgrund ih<strong>re</strong>r teilweise letalen Toxizität als adjuvante Therapie<br />
nur im Rahmen von Studien verab<strong>re</strong>icht werden sollte. Es liegen keine abgeschlossenen Studien vor, die<br />
derzeit einen Vorteil dieser Therapie zeigen.
A-93<br />
German Adjuvant B<strong>re</strong>ast Cancer Group<br />
Therapiezuteilungen anhand Anzahl befallener Lymphknoten<br />
prognostischer Fakto<strong>re</strong>n 0 1–3 4–9 10+<br />
prämenopausal Rezeptor positiv A B B* E<br />
Rezeptor negativ B B B* E<br />
postmenopausal Rezeptor positiv ARNO ARNO ARNO E<br />
bis 70 Jah<strong>re</strong> Rezeptor negativ D D D* E<br />
B-93 3 x CMF<br />
B-93* 4 x EC → 3 x CMF<br />
D-93 3 x CMF<br />
D-93* 4 x EC → 3 x CMF<br />
E-93<br />
4 x EC → 3 x CMF<br />
3 x CMF<br />
2 Jah<strong>re</strong> GnRH-Agonist<br />
keine Therapie<br />
2 Jah<strong>re</strong> GnRH-Agonist<br />
keine Therapie<br />
2 Jah<strong>re</strong> GnRH-Agonist<br />
keine Therapie<br />
5 Jah<strong>re</strong> Tamoxifen<br />
keine Therapie<br />
5 Jah<strong>re</strong> Tamoxifen<br />
(simultan: präm. + 2 J. GnRH-Agonist; postm. + 5 J. Tamoxifen)<br />
4 x E 120<br />
(simultan: präm. + 2 J. GnRH-Agonist; postm. + 5 J. Tamoxifen)<br />
ARNO-95 2 Jah<strong>re</strong> Tamoxifen 20 oder 30 mg<br />
G 93<br />
(> 70 J., klin. N0, T < 3 cm )<br />
3 Jah<strong>re</strong> Tamoxifen<br />
3 Jah<strong>re</strong> Arimidex ®<br />
Operation mit Axilladissektion<br />
Tamoxifen 5 J.<br />
Operation ohne Axilladissektion<br />
Tamoxifen 5 J.<br />
GEPARDO-98 (GABG V)<br />
A DOC<br />
(≤ 70 J., klin. T ≥ 3 cm, (postoperativ<br />
N0-2, M0) Tamoxifen 5 J.)<br />
A DOC + Tamoxifen<br />
GABG-IV/V-THERAPIESCHEMATA<br />
CMF<br />
CYCLOPHOSPHAMID 500 mg/m 2 i.v. TAG 1 + 8<br />
METHOTREXAT 40 mg/m 2 i.v TAG 1 + 8<br />
5-FLUOROURACIL 600 mg/m 2 i.v TAG 1 + 8<br />
WIEDERHOLUNG TAG 29<br />
THERAPIEDAUER<br />
EC<br />
3 ZYKLEN<br />
EPIRUBICIN 90 mg/m2 i.v TAG 1<br />
CYCLOPHOSPHAMID 600 mg/m2 i.v TAG 1<br />
WIEDERHOLUNG TAG 22<br />
THERAPIEDAUER 4 ZYKLEN<br />
ZOL<br />
ZOLADEX ® 3,6 mg s.c. TAG 1<br />
WIEDERHOLUNG TAG 29<br />
THERAPIEDAUER<br />
TAM<br />
2 JAHRE<br />
TAMOXIFEN 30 mg p.o. TÄGLICH<br />
THERAPIEDAUER 5 JAHRE<br />
STUDIE G-93 20 mg p.o. TÄGLICH<br />
THERAPIEDAUER 5 JAHRE<br />
El20<br />
EPIRUBICIN 120 mg/m 2 i.v TAG 1<br />
WIEDERHOLUNG TAG 22<br />
THERAPIEDAUER<br />
ARI<br />
4 ZYKLEN<br />
ARIMIDEX ® 1 mg p.o. TÄGLICH<br />
THERAPIEDAUER<br />
ADOC<br />
3 JAHRE AB RANDOMISATION<br />
ADRIAMYCIN 50 mg/m2 i.v. TAG 1<br />
DOCETAXEL 75 mg/m2 i.v TAG 1<br />
WIEDERHOLUNG TAG 15<br />
THERAPIEDAUER 4 ZYKLEN<br />
EPIRUBICIN: FARMORUBICIN ® GOSERELIN: ZOLADEX<br />
PHARMACIA<br />
® TAMOXIFEN: NOLVADEXO<br />
ZENECA<br />
® ANASTROZOL: ARIMIDEX<br />
ZENECA<br />
® DOCETAXEL: TAXOTERE<br />
ZENECA<br />
® WICHTIGSTE EINSCHLUSSKRITERIEN (STUDIEN A–E)<br />
RPR<br />
• HISTOLOGISCH GESICHERTES INVASIVES MAMMAKARZINOM<br />
• FRAUEN ≤ 70 JAHRE<br />
• TUMORSTADIUM pT1, T2, T3, STADIUM N0 BIS N3, KEINE FERNMETASTASIERUNG<br />
• KARNOFSKY-INDEX: 60 UND MEHR BZW. AKTIVITÄTSINDEX WHO: 0–2<br />
• SCHRIFTLICHES EINVERSTÄNDNIS DER PATIENTIN ZUR TEILNAHME UND DATENWEITERGABE EINSCHLIESSLICH MONITORING<br />
WICHTIGSTE AUSSCHLUSSKRITERIEN (STUDIEN A–E)<br />
• ZWEITKARZINOM ODER FRÜHERE KREBSERKRANKUNG, AUSGENOMMEN BASALZELLKARZINOM DER HAUT ODER CARCINOMA IN SITU DER<br />
ZERVIX<br />
• SCHWANGERSCHAFT ODER STILLZEIT<br />
• SCHWERE INTERNISTISCHE BEGLEITERKRANKUNG<br />
• TUMORINFILTRATIONEN VON HAUT- ODER BRUSTMUSKEL (T4A, B, C) UND INFLAMMATORISCHES MAMMAKARZINOM, CYSTOSARKOMA PHY-<br />
LLOIDES<br />
ANMELDUNG UND RANDOMISATION<br />
INSTITUT FÜR MED. BIOMETRIE UND MED. INFORMATIK DER ALBERT-LUDWIGS-UNIVERSITÄT FREIBURG – METHODISCHES ZENTRUM -<br />
STEFAN MEIER STR. 26, 79104 FREIBURG, TEL: 07 61/2 03 - 66 72, FAX: 07 61/2 03 - 66 77<br />
77
78<br />
HER2-übe<strong>re</strong>xprimie<strong>re</strong>nde<br />
Mamma-Karzinome<br />
Das HER2-Protein ist ein transmembranä<strong>re</strong>s Phosphoglycoprotein, welches große Homologien mit dem<br />
natürlich vorkommenden ‘EGF’ (epidermal growth factor)-Rezeptorprotein aufweist. Eine Übe<strong>re</strong>xp<strong>re</strong>ssion<br />
des HER2-Protoonkogens findet sich in präinvasiven Stadien und in 25–30 % der Mamma-Karzinome. Die<br />
Übe<strong>re</strong>xp<strong>re</strong>ssion ist vergesellschaftet mit einer schlechte<strong>re</strong>n Prognose. Am 25.09.1998 wurde von der FDA<br />
der humanisierte Antikörper gegen HER2 (human epidermal growth factor <strong>re</strong>ceptor 2) zur Monotherapie<br />
beim <strong>re</strong>zidivie<strong>re</strong>nden, metastasierten Mammakarzinom und zur First-Line-Therapie des metastasierten<br />
Mammakarzinoms in Kombination mit Taxol ® zugelassen. Die Markteinführung dieses monoklonalen Antikörpers<br />
unter dem Namen HERCEPTIN folgte am 06.10.1998 in den USA.<br />
Beim 1. Nationalen Herceptin Expertenworkshop vom 9.–10. Oktober 1998 wurden folgende Richtlinien<br />
erstellt:<br />
❿ Herceptin ist ab sofort über die internationale Apotheke erhältlich<br />
❿ Eine Kostenerstattung über die Krankenkasse ist nur nach Einzelantrag möglich, folgende Punkte sollten<br />
nach den bisherigen Erfahrungen in dem Antrag erwähnt werden:<br />
– der Verweis auf die Zulassung in den USA,<br />
– der Hinweis, daß kein vergleichba<strong>re</strong>s Medikament in Europa/Deutschland auf dem Markt ist,<br />
– und daß kein vergleichba<strong>re</strong>s Medikament in Deutschland für die entsp<strong>re</strong>chende Indikation zugelassen<br />
ist.<br />
❿ Die Kosten pro Monat müssen mit etwa 4000,– DM veranschlagt werden.<br />
Als Indikation ist allein die second-line Therapie des metastasie<strong>re</strong>nden Mamma-Karzinoms aus den<br />
bisherigen Studien abzuleiten.<br />
Die Dosis beträgt<br />
❿ am Tag 0 4 mg/kgKG, (ggf. in Kombination mit Taxanen oder Anthra-<br />
❿ danach wöchentlich 2 mg/kgKG. cyclinen weekly – siehe Schemata)<br />
Zur Kombination mit der Herceptin-Therapie wird vom amerikanischen Vertriebskonzern GE-<br />
NENTECH das Chemotherapeutikum Taxol ® (Bristol-Meyer) empfohlen – nur dieses Taxan ist<br />
auch von der FDA für die Kombination mit Herceptin zugelassen. Für die von GENENTECH wegen<br />
ih<strong>re</strong>r in Kombination mit Herceptin möglicherweise potenzie<strong>re</strong>nden kardiotoxischen Wirkung als nicht<br />
für die Kombinationsbehandlung geeignet eingestuften Anthrazykline liegt von der FDA nur eine Empfehlung<br />
zur sorgfältigen Risikoabschätzung vor.<br />
Offene Fragen bleiben also<br />
❿ die Kombination mit Chemotherapie (Taxol ® /Anthracycline?),<br />
❿ die Behandlungsdauer<br />
❿ sowie die Kombination mit endokriner Therapie (Tamoxifen), die möglicherweise nach neue<strong>re</strong>n Erkenntnissen<br />
der Herceptin-Wirkung entgegensteht.<br />
Als Behandlungsvoraussetzungen gelten<br />
❿ die in der Immunhistochemie d<strong>re</strong>ifach positive Übe<strong>re</strong>xp<strong>re</strong>ssion des c-erb-2<br />
❿ zweifach positive Befunde müssen mit der FISH-Technik weiter abgeklärt werden.<br />
Ein geeigneter Antikörper sollte gegen die membranständige c-erb-2-Eigenschaft gerichtet sein. FDA anerkannt<br />
ist der DAKO-Kit, alternativ Antikörper 9G6 der Firma Onkogen.
Maligne Erkrankungen der Vulva<br />
Präcancerosen (Vulvä<strong>re</strong> intraepitheliale Neoplasien – VIN)<br />
❿ Leukoplakie<br />
❿ Morbus Bowen<br />
❿ Morbus Paget der Vulva<br />
❿ gemischt dystrophe Vulvaatrophie<br />
Leukoplakie<br />
Den obligaten Präcancerosen der Vulva sind eine Leukoplakie als klinisches Leitsymptom gemeinsam. Initial<br />
spielt sich der typische Verhornungsprozeß, klinisch an großen weißlichen Flecken erkennbar, im Hautniveau<br />
ab. Im Laufe der Zeit kommt es zu einer zunehmenden Infiltration und warzigen Veränderungen der<br />
Oberfläche mit dem klinischen Leitsymptom des Pruritus vulvae. Cave: Die eigentliche prämaligne oder<br />
maligne Veränderung liegt in der Regel unter der Leukoplakie. Aus diesem Grunde muß aus jeder<br />
Leukoplakie, am besten in den Randbe<strong>re</strong>ich zur gesunden Haut, eine aus<strong>re</strong>ichend tiefe Biopsie entnommen<br />
werden. Vor der Gewebeentnahme ist in der Regel ein kurzzeitiges therapeutisches Konzept (z.B. über vier<br />
Wochen) zu vert<strong>re</strong>ten, da hierdurch neben einer möglichen Therapie der zugrundeliegenden Ursachen u.U.<br />
später auch eine besse<strong>re</strong> Wundheilung nach Gewebeentnahme und zur Gewebeentnahme eine besse<strong>re</strong> Demarkation<br />
erkennbar ist. Hierzu zählen: Behandlung eines Fluor vaginalis, Einstellen des Diabetes mellitus,<br />
lokale Behandlung der Vulvaatrophie, Abstellen chemischer und mechanischer Irritationen.<br />
Morbus Bowen (Dermatitis praecancerosa)<br />
Die Diagnose erfolgt durch eine histologische Sicherung. Klinisch zeichnet sich die Veränderung durch eine<br />
scharf beg<strong>re</strong>nzte Hautrötung aus, die sich über eine Fläche von 2–3 cm 2 aus dem übrigen Hautniveau abhebt<br />
und multiple rötliche Papeln aufweist. Auffallend ist die Schmerzlosigkeit und ein u.U. vorhandener<br />
starker Pruritus. Der Morbus Bowen der Vulva ist gegenüber dem Chorion gut abg<strong>re</strong>nzbar und somit durch<br />
eine einfache Excision im Gesunden behandelbar. Die Latenzzeit bis zur Entwicklung eines Bowenkarzinoms<br />
beträgt etwa 10 Jah<strong>re</strong>. Wäh<strong>re</strong>nd dieses Zeitraumes erfolgt keine Metastasierung. Allerdings im dann<br />
folgenden Übergang zu einem nur mikroskopisch erkennba<strong>re</strong>n mikroinvasiven Bowenkarzinom muß von<br />
einer schnellen frühzeitigen Metastasierung ausgegangen werden.<br />
Cave: In einem Viertel der Fälle mit Morbus Bowen der Vulva sind begleitende Dysplasien oder<br />
Neoplasien im Genitalbe<strong>re</strong>ich zu finden.<br />
Eryhroplasie Queyrat<br />
Als Erythropalsie Queyrat wird das Carcinoma in situ des nicht verhornenden Plattenepithels im Introitus<br />
vaginae bezeichnet. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen wie beim Morbus Bowen.<br />
Morbus Paget der Vulva<br />
Obligate vulvä<strong>re</strong>, intraepitheliale Neoplasie mit typischen Pagetzellen (s. auch Kapitel Mammakarzinom).<br />
Häufig sehr große oder auch disseminiert auft<strong>re</strong>tende Epitheldysplasie mit scharf umschriebenen, ekzemartigen<br />
Veränderungen und nässender Oberfläche, die teilweise ext<strong>re</strong>m berührungsempfindlich sind. Geht obligat,<br />
wenn unbehandelt, in invasive Karzinome, zumeist Adenokarzinome über. Die Therapie besteht in der<br />
großzügigen Excision, bei ausgedehnten disseminierten Befunden ist u.U. eine Vulvektomie unumgänglich.<br />
Cave: Obligat nach Zweitkarzinomen der Mamma, des Rektums oder der U<strong>re</strong>thra fahnden.<br />
79
80<br />
Vulvakarzinom<br />
Das Vulvakarzinom, in über 99% der Fälle ein hochdiffe<strong>re</strong>nziertes, verhornendes Plattenepithelkarzinom,<br />
ist bevorzugt eine Erkrankung im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Diese typische Altersverteilung darf jedoch<br />
nicht darüber hinwegtäuschen, daß etwa 4% der Vulvakarzinome bei Frauen im <strong>re</strong>produktionsfähigen Alter<br />
entstehen. Gerade in dieser Altersgruppe entgeht der pathologische Befund dem oberflächlichen Untersucher<br />
sehr leicht. Das Vulvakarzinom entsteht in der Regel auf dem Boden einer Präcancerose. In etwa<br />
einem Drittel der Fälle besteht diese Präcancerose aus<strong>re</strong>ichend lange, daß sie der aufmerksamen <strong>re</strong>gelmäßigen<br />
Vorsoge nicht entgeht. Allerdings vollzieht sich in etwa zwei Drittel der Karzinome diese Transformation<br />
so rasch, daß nur noch die Endstufe zu diagnostizie<strong>re</strong>n ist.<br />
Risikofakto<strong>re</strong>n<br />
Im allgemeinen chronische Entzündungen im Be<strong>re</strong>ich der Vulva auf dem Boden von Dermatosen (Diabetes<br />
mellitus, Adipositas per magna) sowie auch auf dem Boden einer gemischt dysplastischen Vulvaatrophie<br />
(Kraurosis vulvae).<br />
Klinische Symptome<br />
Nässendes, blutendes, nicht heilendes Ulcus.<br />
Präoperatives Staging<br />
Histologische Sicherung durch Biopsie. Cysto- und Rektoskopie, CT des kleinen Beckens, Rö-Thorax<br />
Metastasierungsart<br />
Lokal kontinuierlich infiltrie<strong>re</strong>nd, frühzeitig lymphogen metastasie<strong>re</strong>nd [inguinal und kleines Becken (in Abhängigkeit<br />
von Tumorvolumen)]. Die Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung nimmt von<br />
kaudal (Anus) nach ventral (Klitoris) zu. Fernmetastasierung im Spätstadium neben Lymphomen und Rezidiven<br />
im kleinen Becken hauptsächlich pulmonal.<br />
TNM-Klassifikation<br />
T – Primärtumor<br />
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden<br />
T0 Kein Anhalt für Primärtumor<br />
Tis Carcinoma in situ<br />
T1 Tumor beschränkt auf Vulva, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung<br />
T2 Tumor beschränkt auf Vulva, >2 cm in größter Ausdehnung<br />
T3 Tumor infiltriert U<strong>re</strong>thra, Vagina, Perineum oder Anus<br />
T4 Tumor infiltriert Schleimhaut der Harnblase oder des obe<strong>re</strong>n Teils der U<strong>re</strong>thra<br />
oder des Rektums, oder Tumor ist an Knochen fixiert<br />
Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten<br />
Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten sind die femoralen und inguinalen Lymphknoten sowie jene an den Aa. iliaca externae<br />
und internae (hypogastricae).
N – Regionä<strong>re</strong> Lymphkoten<br />
NX Regionä<strong>re</strong> Lymphknoten können nicht beurteilt werden<br />
N0 Keine palpablen Lymphknoten<br />
N1 Lymphknoten in einer Leiste palpabel, nicht vergrößert<br />
beweglich (klinisch nicht verdächtig auf Tumor)<br />
N2 Lymphknoten in einer Leiste palpabel, vergrößert, derb und beweglich<br />
(klinisch verdächtig auf Tumor)<br />
N3 Fixierte und ulzerierte Lymphknoten<br />
M – Fernmetastasen<br />
MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden<br />
M0 Klinisch keine Metastasen<br />
M1a Palpable tiefe Beckenlymphknoten<br />
M1b Ande<strong>re</strong> Fernmetastasen<br />
Operatives Vorgehen<br />
bei prämalignen und malignen Veränderungen der Vulva<br />
1. Morbus Bowen, Ca in situ<br />
Einseitig Median Multifokal<br />
Lokale Excision mit einem Randsaum von Vulvektomie ohne<br />
2 cm ohne Lymphonodektomie Lymphonodektomie<br />
Keine adjuvanten Maßnahmen Keine adjuvanten<br />
Maßnahmen<br />
81
82<br />
2. Mikroinvasives Vulvakarzinom<br />
Einseitig Median Multifokal<br />
Lokale Excision mit einem Vulvektomie mit inguinaler<br />
Randsaum von 2 cm Lymphonodektomie<br />
Ipsilaterale Bilaterale inguinale<br />
Lymphonodektomie Lymphknoten-<br />
Metastasen<br />
Lymphknotenmetastasen Evtl. pelvine<br />
Lymphonodektomie<br />
Kontralaterale Lymphonodektomie<br />
Adjuvante Strahlentherapie Adjuvante Strahlentherapie<br />
Keine Lymphknotenmetastasen Keine Lymphknotenmetastasen<br />
Keine adjuvanten Maßnahmen Keine adjuvanten Maßnahen
3. T1- und T2-Tumo<strong>re</strong> der Vulva<br />
Guter Allgemeinzustand Schlechter Allgemeinzustand<br />
Vulvektomie mit inguinaler Lokal chirurgische Maßnahmen<br />
Lymphonodektomie ohne Lymphonodektomie<br />
Sampling Radikale Lympho- Adjuvante Strahlentherapie<br />
nodektomie beider Leisten<br />
Lk-Metastasen Lk-Metastasen<br />
Keine Lymphknoten-<br />
Metastasen<br />
Adjuvante keine adjuvante<br />
Strahlentherapie Therapie<br />
83
84<br />
4. T3-Tumo<strong>re</strong> der Vulva<br />
Vulvektomie mit inguinaler Primä<strong>re</strong> neoadjuvante Strahlentherapie<br />
Lymphonodektomie, evtl. mit oder komb. Radio-/Chemotherapie<br />
Verschiebelappenplastik zur<br />
Deckung von Hautdefekten<br />
Wenn in sano Resektion nur dann Komplette Partielle<br />
möglich: Exenteration Remission Remission<br />
keine weite<strong>re</strong> Vulvektoin<br />
sano non in sano Therapie mie mit in-<br />
guinaler<br />
Lymphonodektomie<br />
Lk-Metastasen Adjuvante<br />
Strahlentherapie<br />
keine Lk-<br />
Metastasen<br />
Adjuvante keine adjuvanten<br />
Strahlentherapie Maßnahmen
Schwangerschaft und<br />
gynäkologische Karzinome<br />
Mamma-CA<br />
Zur Zeit gibt es keine gesicherten Erkenntnisse darüber, daß die Schwangerschaft einen ungünstigen Verlauf<br />
auf das Mamma-Karzinom hat. Allerdings wird wegen der Schwangerschaft sehr häufig die Diagnose eines<br />
Mamma-Karzinoms iatrogen verzögert. Daher ist die Diagnostik bei einem suspekten Mamma-Befund<br />
wäh<strong>re</strong>nd einer Schwangerschaft genauso durchzufüh<strong>re</strong>n wie außerhalb der Schwangerschaft. Es ist darauf<br />
zu achten, daß dem Instrument der Excision eines suspekten A<strong>re</strong>als größzügiger der Vorrang gegeben werden<br />
sollte als außerhalb der Schwangerschaft, da die Beurteilung der Mammographie durch die schwangerschaftsbedingten<br />
Gewebeveränderungen schwieriger ist.<br />
Prinzipiell ist eine stadienge<strong>re</strong>chte Operation wie außerhalb der Schwangerschaft möglich, allerdings sollte<br />
bei einem brusterhaltenden Vorgehen der zeitliche Ablauf so gewählt sein, daß zu Beginn der notwendigen<br />
Strahlentherapie die Schwangerschaft beendet ist.<br />
Eine adjuvante Chemotherapie bei nodal-positiven [N+] Patientinnen ist nach Ende des ersten Trimenons<br />
möglich. Wir empfehlen als Standarddosis über 6 Zyklen CMF.<br />
Ein therapeutischer Abort scheint die Prognose der Patientin nicht zu verbessern, wird aber häufig gewählt,<br />
da hierdurch die Durchführung einer Strahlen- und Chemotherapie ungehindert erfolgen kann.<br />
Merke:<br />
Die Problematik einer Schwangerschaft nach Mamma-Karzinom scheint die Langzeitprognose der<br />
Patientin nicht zu verändern. Derzeit wird noch empfohlen, insbesonde<strong>re</strong> bei Östrogen<strong>re</strong>zeptorpositiven<br />
[ER+] Patientinnen – innerhalb der ersten 5 Jah<strong>re</strong> nach Primä<strong>re</strong>rkrankung von einer<br />
Schwangerschaft abzusehen.<br />
Es ist wichtig, daß wäh<strong>re</strong>nd einer adjuvanten Chemotherapie auf eine siche<strong>re</strong> Antikonzeption geachtet<br />
wird. Bei Kindern, die im Anschluß an eine adjuvante Chemotherapie gebo<strong>re</strong>n worden wa<strong>re</strong>n, wurden keine<br />
Schäden beobachtet.<br />
Prognose eines Mamma-Karzinoms [In der Schwangerschaft]<br />
Stadium Überlebensrate [%]<br />
5 Jah<strong>re</strong> 10 Jah<strong>re</strong><br />
T1 90 90<br />
T2 37 21<br />
T3 1510<br />
T4 0 0<br />
Schwangerschaft und (prä-)maligne Veränderungen des Endometriums<br />
Wäh<strong>re</strong>nd die prämaligne Veränderung des Endometriums bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung<br />
zur Entfernung des Uterus füh<strong>re</strong>n sollte, ist diese Problematik bei der Patientin mit Kinderwunsch<br />
nicht eindeutig zu beantworten.<br />
85
86<br />
Klassifikation der prämalignen Veränderungen des Endometriums und maligne Potenz<br />
Klassifikation <strong>re</strong>lative Häufigkeit Wahrscheinlichkeit<br />
der malignen Entartung<br />
einfache Hyperplasie 4,8 1–3% innerhalb<br />
von 15 Jah<strong>re</strong>n<br />
adenomatöse Hyperplasie 2,2 3–4% innerhalb<br />
ohne Atypien von 13 Jah<strong>re</strong>n<br />
adenomatöse Hyperplasie 1,3 23% innerhalb<br />
mit Atypien von 11 Jah<strong>re</strong>n<br />
Aufgrund der langsamen Entwicklung der prämalignen Veränderungen zu einem invasiven Karzinom kann<br />
bei der Patientin mit Kinderwunsch unter gewissen Voraussetzungen ein abwartendes Verhalten empfohlen<br />
werden.<br />
Eine Endometrium-Hyperplasie wird in der Regel durch eine vermehrte Östrogen-Stimulation verursacht.<br />
Daher muß bei jünge<strong>re</strong>n Patientinnen an einen Östrogen-bildenden Tumor oder anoglatorische Zyklen wie<br />
bei dem PCO-Syndrom gedacht werden. In der Regel sollte nach diagnostischer Ku<strong>re</strong>ttage eine alleinige Gestagentherapie<br />
über 2–3 Monate erfolgen. Im Anschluß daran erfolgt eine erneute Ku<strong>re</strong>ttage bzw. günstiger<br />
eine hysteroskopisch-kontrollierte Endometrium-Biopsie. Bei unauffälligem Ergebnis sollte hiernach bis zum<br />
aktuellen Einsetzen des Kinderwunsches eines hormonelle Substitution oder Kontrazeption mit einem Einphasen-Präparat<br />
(Östrogen + Gestagen) durchgeführt werden.<br />
Die Koinzidenz einer Schwangerschaft mit einem Endometrium-Karzinom stellt eine ext<strong>re</strong>me Rarität dar.<br />
Seit der Jahrhundertwende sind 9 Fälle in der Literatur beschrieben.<br />
Wie bei den prämalignen Veränderungen stellt sich bei dem ext<strong>re</strong>m seltenen Fall eines Adeno-Karzinoms<br />
des Corpus uteri und noch bestehendem Kinderwunsch eine ähnliche, aber unvergleichlich riskante<strong>re</strong> Situation<br />
dar. Solche Überlegungen sind bestenfalls bei einem hochdiffe<strong>re</strong>nzierten Adeno-Karzinom theo<strong>re</strong>tisch<br />
möglich, müßte aber gegebenenfalls bei der primär vitalen Bedrohung auch unter dem Aspekt pathologischer<br />
Kinderwunsch beleuchtet werden.<br />
Schwangerschaft und Ovarial-Karzinom siehe Kapitel Ovarial-Karzinom.
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei pathologischem Zervix-Abstrich in der<br />
Schwangerschaft<br />
CIN I–II mikroinvasives Karzinom<br />
Invasionsverdacht<br />
Kolposkopisch Biopsie<br />
(keine Cu<strong>re</strong>ttage<br />
nein ja Konisation/Cerclage<br />
Pap/Kolposkopie<br />
alle 2 Monate<br />
vaginale Entbindung<br />
Kontrolle/Reevaluierung<br />
6 Wochen post partum<br />
T1 a1 (in sano) T1 a1 (non in sano)<br />
Sectio ca. 32. SSW<br />
6 Wochen post partum<br />
Nachkonisation<br />
invasives Karzinom<br />
individuelle Therapie<br />
>T1 a1<br />
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88<br />
Hormonelle Substitution<br />
bei gynäkologischen Tumo<strong>re</strong>n<br />
Endometrium-Karzinom<br />
Proliferative (östrogenbetonte) und antiproliferative (gestagenbedingte) Veränderungen an der Brustdrüse<br />
und am Endometrium unterliegen einer hormonellen Kontrolle. Östrogene können dabei als fakultative Cocarcinogene<br />
gelten, denn durch die Steigerung der Mitoserate verstärkt sich auch die Sensibilität der Zellen<br />
für carcinogene Noxen. Weiterhin können im Genom auft<strong>re</strong>tende Fehler aufgrund der schnell aufeinanderfolgenden<br />
Zellteilungen möglicherweise nicht korrigiert werden. Deshalb erfordert jede Form einer Östrogentherapie<br />
bei noch vorhandenem Endometrium einen aus<strong>re</strong>ichenden Gestagenzusatz als protektive Maßnahme<br />
gegen proliferative Tendenzen. Diese Bedeutung der Gestagene zur Prävention des Endometrium-<br />
Karzinoms im Rahmen der postmenopausalen Hormonsubstitution ist bewiesen. Auch belegen zahl<strong>re</strong>iche<br />
Untersuchungen, daß die hormonelle Kontrazeption das <strong>re</strong>lative Risiko eines Endometrium-Karzinoms auf<br />
etwa die Hälfte verringert. Dieser Effekt nimmt mit der Anwendungsdauer zu und ist durch gestagenbetonte<br />
Präparate noch ausgeprägter.<br />
FACIT: opponierte Östrogentherapie immer möglich<br />
Mamma-Karzinom<br />
Die derzeitige Empfehlung hinsichtlich der Kontrazeption, Schwangerschaft als auch hormonellen Substitution<br />
der Patientin mit Mamma-Karzinom ist kontrovers.<br />
Östrogen<strong>re</strong>zeptor-positive [ER+], nodal-negative [No] und nodal-positive [N+] Patientinnen sollten innerhalb<br />
der ersten 5 Jah<strong>re</strong> nach Primärtherapie keine Sexualsteroide erhalten.<br />
Eine Antikonzeption erfolgt mit der Intrauterinspirale.<br />
Klimakterische Beschwerden können u.U. mit Antiöstrogenen gebessert werden, ggf. hilft auch eine niedrigdosierte<br />
Gestagengabe.<br />
Bei Östrogen [ER-] und Progesteron<strong>re</strong>zeptor [PR-]negativen Mammatumo<strong>re</strong>n, unabhängig vom Nodalstatus,<br />
bestehen zur Zeit keine Bedenken gegen die Anwendung von Östrogen- und Gestagen [Einphasen] Präparaten.<br />
Im Vordergrund muß aber immer die Lebensqualität der Patientin stehen. D. h. im Einzelfall<br />
durchaus hormonelle Substitution erwägen, selbst wenn dies nicht konform mit den Empfehlungen<br />
wä<strong>re</strong>.<br />
Ovarial-Karzinom:<br />
Keine Kontraindikation für eine Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie<br />
Plattenepithel-Karzinom der Cervix uteri:<br />
Nach Operation keine Kontraindikation zu einer alleinigen Östrogen-Substitution<br />
Nach kombinierter Radiatio mit verbliebenem Uterus:<br />
Keine Kontraindikation für eine zyklische Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie<br />
Cave: Hämatometra bei Cervicalstenose möglich!<br />
Vulva-Karzinom:<br />
Keine Kontraindikation für zyklische Östrogen-Gestagen-Therapie
Das blutende gynäkologische Karzinom<br />
Die Blutung aus einem Genitalkarzinom kann eine lebensbedrohliche Komplikation darstellen. Es ist von<br />
besonde<strong>re</strong>r Bedeutung, ob es sich um die Erstdiagnose eines Malignoms handelt, oder um eine Komplikation<br />
eines behandelten oder sogar ausbehandelten Karzinoms. In der akuten klinischen Situation ist<br />
zunächst die Therapie die ultima ratio.<br />
Der Therapieverzicht, ein mitunter humane<strong>re</strong>r Weg, kann aufgrund der akuten Situation fast nie<br />
als primä<strong>re</strong>r Schritt gewählt werden und bleibt nur völlig aussichtslosen Fällen vorbehalten, wo<br />
be<strong>re</strong>its im Vorfeld eine ausführliche Diskussion mit der Patientin und de<strong>re</strong>n Angehörigen möglich<br />
war.<br />
Aus der Palette der therapeutischen Möglichkeiten muß in Abhängigkeit von Blutungsintensität, Grunderkrankungen,<br />
be<strong>re</strong>its getroffene und be<strong>re</strong>its geplante therapeutische Maßnahmen diejenige gewählt werden,<br />
die rasche Linderung unter Vermeidung von therapeutischer Belastung verspricht.<br />
Methoden der Blutstillung bei blutenden Genitalkarzinomen:<br />
lokale Maßnahmen:<br />
– straffe Tamponaden<br />
– Eisensubsulfatlösungen<br />
– Koagulation (Laser)<br />
– lokale Gefäßumstechung (in Tumorgewebe nur selten möglich)<br />
– Radiatio + straffe Tamponade<br />
– systemisch (Antifibrinolytika, Vasop<strong>re</strong>ssin)<br />
operative Maßnahmen:<br />
– großzügige Indikation zur selektiven Kathete<strong>re</strong>mbolisation stellen<br />
– Laparotomie mit Unterbindung der A. iliaca interna heutzutage nur noch selten erforderlich<br />
Erfahrung: Bei allen blutenden gynäkologischen Genital-Karzinomen konnten wir wäh<strong>re</strong>nd der<br />
letzten fünf Jah<strong>re</strong> ausnahmslos durch lokale Maßnahmen (Radiatio und straffe Tamponade) oder<br />
selektive Kathete<strong>re</strong>mbolisation eine Blutstillung erzielen.<br />
89
90<br />
Komplikationen in der<br />
gynäkologischen Onkotherapie<br />
Im Vordergrund der Diskussion der gynäkologischen Onkologie stehen<br />
– Therapiestrategien<br />
– Prognose<br />
– Gesamtbeurteilung<br />
Damit verbundene Funktionseinschränkungen, Kurzzeit- und Langzeitnebenwirkungen sowie Nebenwirkungen<br />
ohne Restitutio ad integrum müssen jedoch auch bedacht werden, da sie in der täglichen Praxis zu<br />
„Problemfällen“ werden können.<br />
Nebenwirkungen in der gynäkologischen Onkotherapie<br />
– Lymphocelen<br />
– vesico-vaginale Fisteln<br />
– u<strong>re</strong>thro-vaginale Fisteln<br />
– gastrointestinale-vaginale Fisteln<br />
– Myelodep<strong>re</strong>ssion<br />
– Thrombosen<br />
– Lymphödeme<br />
– organspezifische toxische Nebenwirkungen<br />
– sexuelle und Partnerschaftsprobleme<br />
– functio laesa<br />
Lymphocele<br />
Mit Lymphocelen ist in 25–48% bei pelviner und paraaortaler radikaler Lymphonodektomie zu <strong>re</strong>chnen.<br />
Die Inzidenz ist höher bei (nicht vorbehandelten) Primäroperationen, hier wiederum höher bei Patientinnen<br />
mit Thromboseprophylaxe als bei solchen ohne Thromboseprophylaxe. Be<strong>re</strong>its voroperierte oder vorbestrahlte<br />
Patientinnen haben eine geringe<strong>re</strong> Inzidenz an Lymphocelen.<br />
Lymphocelen können insbesonde<strong>re</strong> durch Druck auf die Vena cava oder die Venae iliacae zu Thrombosen<br />
im Abflußbe<strong>re</strong>ich der unte<strong>re</strong>n Ext<strong>re</strong>mitäten füh<strong>re</strong>n. Weiterhin klagen die Patientinnen über ein unspezifisches<br />
Verdrängungsgefühl im Unterbauch, gelegentlich aber auch über nervale Beschwerden, wenn ein entsp<strong>re</strong>chendes<br />
Versorgungsgebiet eines Nerven betroffen ist.<br />
Merke: Primär sind Lymphocelen ohne Beschwerdesymptomatik nicht therapiebedürftig und werden<br />
in über 95% der Fälle vollständig <strong>re</strong>sorbiert. Komplikationen sind selten.<br />
Symptome:<br />
– Schmerz<br />
– Fieber<br />
– Lymphödem<br />
– Thrombose
Selten muß eine aktive Therapie erfolgen. Hierbei ist die Laparotomie die absolute Ausnahme, in der Regel<br />
<strong>re</strong>icht eine Punktion bzw. eine länge<strong>re</strong> Saugdrainage durch Einlegen eines Cystofix-Katheters unter Ultraschallsicht.<br />
Therapie:<br />
– Punktion<br />
– Drainage<br />
– Tetracyclininstallation, ggf. Bleomycin<br />
– Lymphdrainage<br />
– Laparoskopie, Laparotomie<br />
Unse<strong>re</strong> prophylaktische intraoperative Maßnahme:<br />
– Offenlassen des Retroperitoneums<br />
Der Injektionsort zur Applikation der perioperativen Thromboseprophylaxe sollte cranial des Operations-<br />
Gebietes liegen.<br />
Bei letzte<strong>re</strong>m besteht die Überlegung, daß ein unverschlossenes Retroperitoneum den Abfluß der Lymphe in<br />
den Bauchraum ermöglicht. Ande<strong>re</strong> Nebenwirkungen wie z.B. ausgedehnter Adhäsionen durch fehlende<br />
Peritonealisierung scheinen sich nicht zu bestätigen.<br />
Verletzungen und Störungen des Urogenitaltraktes<br />
nach onkochirurgischen Eingriffen<br />
Intraoperative U<strong>re</strong>terverletzungen (bis zu 4%) und Blasenverletzungen (bis zu 4,7%) stellen heute, wenn sie<br />
intraoperativ erkannt wurden, durch die di<strong>re</strong>kte Versorgung mit adäquatem Nahtmaterial (z.B. Vicryl 5/0,<br />
Maxon 5/0) keine eigentliche Problematik dar.<br />
Wesentlich folgenträchtiger sind Spätkomplikationen durch nutritive Störungen des distalen<br />
U<strong>re</strong>ters nach ausgiebiger (oft nicht notwendiger) Skelettierung vom medialen Peritonealblatt.<br />
Ursachen für die postoperativen Störungen sind in erster Linie nutritive Störungen durch:<br />
– ausgedehnte, überflüssige Skelettierung<br />
– langdauernden intraoperativen Druck<br />
– Koagulation der versorgenden Gefäße<br />
Primärsymptome u<strong>re</strong>tero-vaginaler Fisteln<br />
– Fieber<br />
– Harnstauung<br />
Primärsymptome vesico-vaginaler Fisteln<br />
– kaum Symptome<br />
– verstärkter vaginaler Sek<strong>re</strong>tfluß<br />
91
92<br />
Diagnostik bei Verdacht auf u<strong>re</strong>tero- und vesico-vaginale Fisteln<br />
– Spekulumeinstellung<br />
– Ultraschall der Nie<strong>re</strong>n<br />
– <strong>re</strong>trograde Blasenfüllung mit Methylen-Blau<br />
– Cystoskopie, ggf. U<strong>re</strong>teroskopie<br />
– IV-Urographie<br />
Therapie<br />
U<strong>re</strong>tero-vaginale Fistel<br />
– Versuch der <strong>re</strong>trograden Schienung<br />
Vesico-vaginale Fistel<br />
Primärversorgung<br />
– längerfristige suprapubische Harnableitung (4–6 Wochen)<br />
Intermediärversorgung (Kleine Fisteln)<br />
– Fibrinklebung mit längerfristiger suprapubischer Harnableitung (4–6 Wochen)<br />
Defintive Versorgung (im Intervall nach 12 Wochen oder bei Versagern)<br />
– operativer vaginaler oder abdominaler Fistelverschluß und suprapubische Harnableitung<br />
über 10 Tage<br />
Cave:<br />
Besteht be<strong>re</strong>its intraoperativ der Verdacht auf eine nutritive Schädigung des Harnleiters oder der<br />
Blase sollte ein intraoperatives Splinting des U<strong>re</strong>ters bzw. eine postoperativ längerfristige suprapubische<br />
Harnableitung der Blase (z. B. über 10 Tage) bei Verdacht auf Blasentrauma zur Fistelprophylaxe<br />
durchgeführt werden.<br />
Harnleiterstenosen sind postoperativ eher selten und häufiger als Komplikation nach Radiatio und insbesonde<strong>re</strong><br />
nach Kombinationstherapie (Operation und Radiatio) zu finden. Hier ist die Diffe<strong>re</strong>ntialdiagnose<br />
„Rezidiv bzw. Therapiefolge“ zu stellen. Daher empfiehlt es sich, ein halbes Jahr nach Abschluß der jeweiligen<br />
Therapie eine Kontrolle der ableitenden Harnwege vorzunehmen. Primär sonographisch, bei Auffälligkeit<br />
mit i.v.-Pyelogramm.<br />
Wichtig: Bei Tumornachsorgen nach onkologischen Operationen im kleinen Becken immer:<br />
Nie<strong>re</strong>nsonographie!
Blasenatonie nach onkologischen Eingriffen<br />
Instillation von Prostaglandinlösungen in die Harnblase<br />
Indikation: Harnverhalt, Restharnbildung<br />
Kontraindikationen: Entsp<strong>re</strong>chend der Einzelsubstanzen<br />
Herstellung: 1 Amp. Nalador in 50ml NaCl (500µg in 50ml)<br />
davon: 3ml Lösung entnehmen<br />
hinzufügen: 100mg Decortilen<br />
5ml Xylocain 1%<br />
20ml NaCl<br />
Gesamtmenge intravesical instillie<strong>re</strong>n.<br />
Wenn Harnableitung vorhanden: abklemmen, warten bis Harndrang, dann Spontanmiktion<br />
anst<strong>re</strong>ben. Sonografischer Restharnbestimmung.<br />
Wenn keine Harnableitung: Spontanmiktion abwarten.<br />
Applikation: max. 3x tgl.<br />
93
94<br />
Sexuelle und Partnerschaftsprobleme nach gynäkologisch-onkologischer<br />
Therapie<br />
Daß sexuelle Probleme nach gynäkologisch-onkologischer Therapie auft<strong>re</strong>ten können und wahrscheinlich<br />
auch werden, ist nahezu selbstverständlich. Die Problematik liegt dabei von ärztlicher Seite jedoch in der<br />
Objektivierbarkeit und Vergleichbarkeit. Insbesonde<strong>re</strong> ist hierbei von Bedeutung, welcher Anteil der bestehenden<br />
Problematik in abgeänderter Form be<strong>re</strong>its vor der Therapie bestanden hat und wie dieser zu objektivie<strong>re</strong>n<br />
gewesen wä<strong>re</strong>. Ein wesentlicher Anteil besteht in Ängsten, de<strong>re</strong>n irrationaler Anteil, wenn zu spät<br />
erkannt und therapiert, nicht mehr abzubauen ist. Dadurch entsteht ein nachhaltig negativer Einfluß auf<br />
die Vita sexualis.<br />
Der behandelnde und nachbehandelnde Arzt muß unbedingt auf eindeutige anatomische Veränderungen<br />
durch den Eingriff, mögliche Veränderungen der Vita sexualis und auf de<strong>re</strong>n Therapierbarkeit bzw. Nicht-<br />
Therapierbarkeit eingehen. Hierbei muß der bzw. die Beratende mit einem gewaltigen Ausmaß an Phantasie<br />
be<strong>re</strong>it sein, Hilfestellungen zu geben und Brücken zu schlagen. Das Vorhandensein „negativer Traditionen“<br />
im Volksmund überliefert „....du darfst nie mehr....“ darf in diesem Zusammenhang nicht unterschätzt werden.<br />
Verbote sollten nur wenn unbedingt erforderlich ausgesprochen werden und es darf keinesfalls vergessen<br />
werden, diese auch mit Nachdruck und Nachhaltigkeit wieder aufzuheben. In diesem Zusammenhang<br />
hat eine systemische und lokale Hormontherapie ih<strong>re</strong>n festen Platz.
Checkliste zur psychosozialen Nachsorge von Tumorpatienten<br />
Vor Entlassung einer Tumorpatientin sollen die folgenden Punkte in einem Gespräch geklärt werden:<br />
❿ Möglichkeit einer Anschlußheilbehandlung<br />
Steht allen Patienten unabhängig vom Versicherungsstatus zu, Sozialdienst informie<strong>re</strong>n<br />
Ausfüllen eines Befundberichtes (Formular beim Sozialdienst)<br />
Wiederholung von K<strong>re</strong>bsnachsorgeku<strong>re</strong>n innerhalb von 3 Jah<strong>re</strong>n jährlich möglich.<br />
Eine Kur ist auch zu einem späte<strong>re</strong>n Zeitpunkt möglich, dann muß der<br />
Antrag an die Krankenkasse gestellt werden.<br />
❿ Schwerbehindertenausweis<br />
In der Regel besteht bis 5 Jah<strong>re</strong> nach Tumorbehandlung das Recht auf Anerkennung als Schwerbehinderter<br />
(Grad der Behinderung mehr als 50 %)<br />
Schwerbehinderte haben Kündigungsschutz, zusätzliche Urlaubstage und Steuervergünstigungen.<br />
den Antrag stellt der Patient<br />
❿ Information über Versorgung mit Hilfsmitteln<br />
Perücken, Brustprothesen, Prothesenhalter, Lymphdrainagen<br />
❿ Haushaltshilfe/Wegegeld<br />
Bei „Schwerbedürftigkeit“ besteht das Recht auf häusliche Pflegehilfe.<br />
Antrag durch Patienten bei der Krankenkasse<br />
Als Ausgleich für Pflegeaufwendungen erhält die Patientin 400,– DM, falls die Pflege durch eine<br />
Sozialstation geleistet wird, erhält diese di<strong>re</strong>kt die Vergütung<br />
Weiter Hilfen: Ernährungszuschuß, Bekleidungshilfe, Haushaltshilfe<br />
❿ Selbsthilfegruppen<br />
Über onkologische Schwerpunkte erfolgt die Vermittlung: ......................................<br />
Weite<strong>re</strong> Ad<strong>re</strong>ssen für den speziellen Wohnort liegen dort vor.<br />
❿ Sozialdienst in den Kliniken Tel.: ......................................<br />
Beratung zu folgenden Problemen:<br />
Krankengeldbezug<br />
Rentenbeantragung<br />
Beantragung eines Schwerbehindertenausweises<br />
Hilfe nach dem Arbeitsförderungsgesetz und dem Sozialhilfegesetz<br />
Wohngeldbeantragung<br />
❿ zusätzliche Maßnahmen<br />
Es soll allen Patienten eine Behandlung mit Selen und Vitamin A angeboten werden:<br />
selenase peroral 10 Trinkampullen 1 Amp./d<br />
Vitamin A Saar N3 1 x 1/d 3000 IE 1/Woche<br />
Vitamin C / forte Phytopharma 2 x 1/Woche<br />
Vitamin E 100 mg jeden 2. Tag<br />
95
96<br />
Nebenwirkungen der Strahlentherapie in<br />
der onkologischen Gynäkologie<br />
Mamma<br />
Weitestgehend <strong>re</strong>versible Nebenwirkungen der lokalen Nachbestrahlung bei brusterhaltender Therapie sind<br />
– Rötung<br />
– Hyperpigmentierung<br />
– Hautödeme<br />
– Epitheliolyse<br />
In bis zu 10% der axillär operierten und nachbestrahlten Patientinnen ist mit einem Auft<strong>re</strong>ten von einem<br />
Lymphödem zu <strong>re</strong>chnen.<br />
Merke: Eine aus<strong>re</strong>ichend radikal operierte Axilla sollte daher nur dann nachbestrahlt werden,<br />
wenn eine Lymphangiosis carcinomatosa oder ein Tumordurchbruch durch die Lymphknotenkapsel<br />
vorgelegen hat.<br />
Aber: Eine eventuell notwendige Nachbestrahlung der höher gelegenen (als das OP-Gebiet) Lymphabflußgebiete<br />
supra- und infraclaviculär hat keine erhöhte Inzidenz eines Lymphödems.<br />
Cave: Liegt das Herz (insbesonde<strong>re</strong> linke Brust) mit im Be<strong>re</strong>ich der postoperativen Strahlentherapie,<br />
muß an die additiven Nebenwirkungen cardiotoxischer Chemotherapeutika und Strahlentherapie<br />
gedacht werden.<br />
Cosmetisch nachteilige Nebenwirkungen können deutlich <strong>re</strong>duziert werden, wenn erst nach<br />
kompletter Wundheilung nachbestrahlt wird. Weiterhin sollten folgende Dinge vermieden werden:<br />
– mechanische Reize<br />
– scheuernde Kleidungsstücke<br />
– physikalische Irritation (Hitze, Kälte)<br />
– chemische Reize (Seifen, Pflaster)<br />
Becken<br />
Haut<strong>re</strong>aktionen sind in der primä<strong>re</strong>n Strahlentherapie des Vulva-Karzinoms ext<strong>re</strong>m häufig (11%), da im<br />
Hautbe<strong>re</strong>ich hohe Dosen eingestrahlt werden müssen. Durch die Kombination von Kontakttherapie in<br />
Afterloading-Technik mit perkutaner Strahlentherapie bei den gynäkologischen Malignomen des kleinen<br />
Beckens konnte der Strahlenschutz entscheidend gebessert werden.<br />
– Applikato<strong>re</strong>n können ohne Zeitdruck gelegt werden<br />
– damit wird die Perforationsgefahr beim Legen <strong>re</strong>duziert<br />
– die Dosis in den benachbarten Hohlorganen kann <strong>re</strong>duziert präzise be<strong>re</strong>chnet werden<br />
Cave: Je nach Technik (z.B. zentrales Ausblocken) muß jedoch auch an das Risiko einer Unterdosierung<br />
(an den G<strong>re</strong>nzen zwischen Perkutantherapie und Kontakttherapie, hier insbesonde<strong>re</strong><br />
parametrane Ansätze) gedacht werden.
Komplikationen einer Strahlentherapie:<br />
– Vesico-Vaginalfisteln<br />
– Ulcera<br />
– Schrumpfblasen<br />
– hämorrhagische Cystitiden<br />
– Vaginalstenosen<br />
– U<strong>re</strong>te<strong>re</strong>nstenosen<br />
– Dünndarmperforationen<br />
– Peritonitiden<br />
– inne<strong>re</strong> Fisteln<br />
– <strong>re</strong>cto-vaginale Fisteln<br />
– Sepsis<br />
Präexistente Erkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikel, Diabetes mellitus, art. Hochdruck)<br />
erhöhen in aller Regel das Risiko für eine Strahlenkomplikation ebenso wie das Ausmaß der Primä<strong>re</strong>rkrankung.<br />
Hierbei ist jedoch zu bedenken, daß insbesonde<strong>re</strong> auch das unbehandelte oder prog<strong>re</strong>diente Zervix-<br />
Karzinom im Endstadium häufig mit vesico-vaginalen, u<strong>re</strong>tero-vaginalen und <strong>re</strong>cto-vaginalen Fisteln einhergehen<br />
kann. Zu jedem Zeitpunkt muß bei ir<strong>re</strong>versiblen Störungen die großzügige Indikation zu einer supravesikalen<br />
Harnableitung oder einem permanenten Anus praeter gestellt werden.<br />
97
98<br />
Maligne Körperhöhlenergüsse<br />
Im wesentlichen sind hier an Pleuraergüsse und malignen Aszites zu denken. Die therapeutische Herausforderung<br />
besteht darin, in den meist palliativen Situationen die Lebensqualität mit dem geringsten Maß an<br />
therapeutischer Belastung zu erhalten. Bei nicht ausbehandelten Formen ist hier primär nach histologischer<br />
Sicherung der systemischen Therapie der Vorzug zu geben, da bei einem Ansp<strong>re</strong>chen hierunter auch eine<br />
Rückbildung des malignen Ergusses zu erwarten ist. Bei fraglicher Sensibilität oder ausbehandelten Tumo<strong>re</strong>n<br />
muß auf die lokale Therapie übergegangen werden. In jedem Fall müssen diffe<strong>re</strong>ntialdiagnostische<br />
Uberlegungen mit einbezogen werden.<br />
Maligne Pleuraergüsse<br />
Diffe<strong>re</strong>ntialdiagnosen<br />
❿ Herzinsuffizienz<br />
❿ Pericardtamponade<br />
❿ Pneumonie<br />
❿ Lungenembolie<br />
❿ Trauma<br />
❿ Bestrahlungsfolge<br />
❿ Hypalbuminämie<br />
Substanzen zur intrapleuralen Instillation zur Behandlung maligner Pleuraergüsse haben fast alle gemeinsam,<br />
daß sie durch eine Entzündungs<strong>re</strong>aktion zu einer Fibrinexsudation in den Pleuraspalt füh<strong>re</strong>n. Diese<br />
führt mittelfristig zu einer durch ausschießende Fibroblasten bedingte Pleurodese.<br />
Cave: Ein therapeutischer Nachteil der iatrogenen Pleuritis sind gekammerte Ergüsse, die dann<br />
nur mit weite<strong>re</strong>m hohen therapeutischen Aufwand behandelt werden können.<br />
Substanzen zur intrapleuralen Gabe bei malignen Pleuraergüssen<br />
– Tetrazykline<br />
– Zytostatika (Bleomycin, Mitoxantron)<br />
– TNF-α<br />
– Talkum<br />
– Fibrinkleber<br />
– alleinige (Saug-)Drainage über meh<strong>re</strong><strong>re</strong> Tage<br />
Wenn Kontraindikationen für Chemotherapeutika bestehen, kann nach Pleurapunktion eine Pleurodese mit<br />
Tetracyclinen erfolgen.<br />
500mg Tetracyclin-HCL in 50ml NaCl über die Drainage applizie<strong>re</strong>n. Drainage mit 20ml NaCl nachspülen<br />
und 1h abklemmen, danach wieder öffnen. Ein Systemisches Analgetikum ist obligat; besser<br />
noch 100mg Lidocain intrapleural applizie<strong>re</strong>n. (Drainage entfernen wenn
Möglichst Pleurodese mit:<br />
Mitoxantron 20–30 mg in 100 ml 0,9%iger NaCl-Lösung (Volumen belassen, besser aber nach<br />
24(–48) Std. erneut drainie<strong>re</strong>n)<br />
Bleomycin 60mg in 100 ml 0,9%iger NaCl-Lösung (Volumen belassen, besser aber nach 24(–48) Std.<br />
erneut drainie<strong>re</strong>n)<br />
Maligner Aszites<br />
Der maligne Aszites bei gynäkologischen Grunderkrankungen hat in über 70% ein metastasie<strong>re</strong>ndes Ovarial-Karzinom<br />
zur Ursache. An zweiter Stelle stehen das Corpus-Karzinom und sehr selten das Zervix- und<br />
das Mamma-Karzinom. In jedem Fall muß bei primä<strong>re</strong>m Auft<strong>re</strong>ten des Aszites eine Diagnosestellung erfolgen,<br />
da nur durch die spezifische systemische Therapie ein aus<strong>re</strong>ichendes Ansp<strong>re</strong>chen und eine Reduktion<br />
der Aszitesbildung zu erwarten ist. Die lediglich palliative intraperitoneale Instillation von Zytostatika hat<br />
nur eine ganz geringe Ansp<strong>re</strong>chrate. Die routinemäßige lokale Behandlung des malignen Ascites nach<br />
Primäroperation wurde weitgehend wegen massiver Nebenwirkungen (Adhäsionen) wieder verlassen.<br />
Zur Anwendung kommen:<br />
– Mitoxantron<br />
– Bleomycin<br />
– Cisplatin<br />
– 5-Fluorouracil (5-FU)<br />
Intraperitoneale Chemotherapie:<br />
Mitoxantron: 20–30 mg in 500–1000 ml 0,9%iger NaCl-Lsg. Intraperitoneal instillie<strong>re</strong>n und 24–48 Std.<br />
belassen<br />
Cis-Platin: 80–100 mg in 500–1000 ml 0,9%iger NaCl-Lsg. Intraperitoneal instillie<strong>re</strong>n und 24–48 Std.<br />
belassen. Dosis kann auch intraperitoneal belassen werden. Dann Nebenwirkungen wie bei systemischer<br />
Platin-Therapie beachten.<br />
Im Gegensatz zum malignen Pleuraerguß muß die Therapie des malignen Aszites, wenn systemische Therapieansätze<br />
ausgeschöpft oder nicht möglich sind, sehr <strong>re</strong>striktiv erfolgen. Im Zweifelsfall ist bei der symptomlosen<br />
Patientin keine Therapie durchzufüh<strong>re</strong>n und die Paracentese im Regelfall der intraperitonealen<br />
Zytostatika-Applikation vorzuziehen.<br />
Merke: Eine Perikardtamponade muß als seltene Komplikation maligner Ergüsse (besonders<br />
beim Mamma-Karzinom) diffe<strong>re</strong>ntialdiagnostisch bedacht werden. (Symptomatik sehr ähnlich<br />
der eines ausgedehnten Pleuraergusses.) Bleomycin-Installation nach Punktion und Drainage erwägen.<br />
99
100<br />
Myelodep<strong>re</strong>ssion<br />
unter onkologischer Therapie<br />
Die Panzytopenie nach chemotherapeutischer Behandlung stellte bisher eine gefährliche Nebenwirkung<br />
und oft auch eine Beg<strong>re</strong>nzung des therapeutischen Ausmaßes dar. Wäh<strong>re</strong>nd schon seit länge<strong>re</strong>m die Sepsis<br />
durch den Einsatz moderner Antibiotika und Antimykotika sich in der Phase der Leukozytopenie beherrschen<br />
ließ und persistie<strong>re</strong>nde Thrombozytopenien durch Thrombozytenkonzentrate behandelt werden<br />
konnten, ermöglichen die Wachstumsfakto<strong>re</strong>n über eine Dosiseskalation zytostatischer Chemotherapeutika<br />
neue kurative Therapieansätze und in jedem Fall eine Reduzierung des therapeutischen Risikos sowie eine<br />
Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes durch eine Abmilderung der Knochenmarksdep<strong>re</strong>ssion.<br />
Das Ausmaß der Knochenmarksdep<strong>re</strong>ssion hängt ab von:<br />
– Zytostatikagruppe,<br />
– der Kombination verschiedener Zytostatika,<br />
– der Dosis,<br />
– dem Therapieintervall<br />
– dem Gesamtzustand der Patientin<br />
(hier ist insbesonde<strong>re</strong> das Alter ein entscheidender Faktor)<br />
Merke:<br />
Gerade bei der älte<strong>re</strong>n Patientin (1000 Granulozyten/µl ist das Risiko als gering anzusehen. Sinken die Granulozyten jedoch 38,5°C muß<br />
von einer Infektion ausgegangen werden.
Vorgehensweise bei Patientinnen<br />
mit Leukozytendep<strong>re</strong>ssion<br />
nach konventioneller Chemotherapie<br />
Bei Patientinnen mit Leukozytopenie und Thrombozytopenie nach konventioneller Chemotherapie wird<br />
unterschieden zwischen:<br />
1. Leukozytendep<strong>re</strong>ssion ohne Fieber<br />
>1.000/µl ambulante Kontrolle GCSF-Gabe tägl. bis Leukozyten ansteigend (>1.800 µl)<br />
2.000 µl<br />
Patientinnen müssen angewiesen werden, täglich 2x <strong>re</strong>ktal Temperatur zu messen und sich vorzustellen,<br />
wenn Temperatur >37,5° C.<br />
Granulozytenbestimmung (wenn Granulozyten
102<br />
Empfehlung zur antiemetischen Therapie<br />
bei Chemotherapie<br />
Alle emetogenen Schemata<br />
– 30 min vor Therapiebeginn mit der emetogenen Substanz<br />
a) 1 Amp. i.v. als Bolus – Zofran* oder<br />
– Navoban oder<br />
– Anemed oder<br />
– Kevatril*<br />
b) 8 mg Dexamethason i.v. * die zur Zeit kostengünstigsten Substanzen<br />
Bitte beachten: Eine weitergehende antiemetogene Behandlung mit 5 HT3-Antagonisten über den Therapietag<br />
hinaus wird in der Regel nicht erforderlich sein. Hier: Besser MCP plus Dexamethason, ggf. auch<br />
Benzodiazepine.<br />
Grundsätze zur entiemetischen Medikation<br />
Prophylaxe geht vor Therapie!<br />
Ziel: Übelkeit oder gar Erb<strong>re</strong>chen darf auf keinen Fall auft<strong>re</strong>ten bzw. muß so gut wie möglich<br />
durch prophylaktische Antiemetikagabe vermieden werden.<br />
(sonst: antizipatorisches Erb<strong>re</strong>chen: Lebensqualitätsverminderung etc.)<br />
Die Prophylaxe der Gefahr von „akuter Übelkeit / Emesis“ muß vor der 1. Chemotherapie beginnen.<br />
Intravenöse Gabe der Antiemetika bei intravenöser Zytostatikaapplikation, da<br />
einfacher für den Patienten und siche<strong>re</strong>r; bei oraler Zytostatikagabe → orale Antiemetika. (Mindestens<br />
2 Std. vor Chemotherapieapplikation einnehmen!). Anweisung (und Tabletten) mitgeben für<br />
den Fall von Übelkeit/Emesis trotz Prophylaxe.<br />
Cave: Bei länge<strong>re</strong>r Gabe von Ondansetron oder bei gastrointestinalen Tumo<strong>re</strong>n, postoperativ, bei alten<br />
Patienten oder zusätzlicher Morphinmedikation: Gefahr der Obstipation! Patienteninformation und<br />
evtl. Laxantiengabe prophylaktisch.<br />
Dosierungsäquivalenz für Angaben im Stufenplan<br />
HT3-Rezeptorantagonisten Corticosteroide<br />
– Ondansetron 8 mg – Dexamethason 4 mg<br />
– Tropisetron 5 mg – Methylp<strong>re</strong>dnisolon 20 mg<br />
– Granisetron 1(–3) mg – i.v. = p.o.<br />
hoch-emetogene Chemotherapie<br />
(z. B. Cisplatin / T<strong>re</strong>osulfan, Cisplatin / Cyclophosphamid, Platin / Iphosphamid)<br />
Bei mäßig und besonders stark emetogener Chemotherapie:<br />
5-Hydroxytryptamin-Rezeptorantagonisten (Ondansetron, Granisetron, Tropisetron) sind Metoclopramid<br />
weit überlegen (in Bezug auf die akute Emisis, nicht verzögerte Emisis), und trotz des viel<br />
höhe<strong>re</strong>n P<strong>re</strong>ises vorzuziehen (weniger Folgekosten, besse<strong>re</strong> Lebensqualität, ambulante Therapie<br />
möglich etc.).<br />
– 12 mg Fortecortin oral (1 Stunde vor Therapiebeginn)<br />
– 5-HT 3 Antagonist i.v. vor Therapiebeginn<br />
(z. B. Zofran 16 mg, Kevatril 3 mg oder Navoban 5 mg)<br />
– ggf. zusätzlich Lorazepam (bis zu 3 x 2 mg tägl.)
mittelgradig-emetogene Chemotherapie<br />
(z. B. Carboplatin / Cyclophosphamid, Carboplatin /5-FU, Einhorn-Schema)<br />
Vor Chemotherapie<br />
– 12 mg Fortecortin oral (1 Std. vor Therapiebeginn)<br />
– 5 HT 3 Antagonist (z. B. 8 mg Zofran, 3 mg Kevatril<br />
oder 5 mg Navoban vor Therapiebeginn)<br />
Nach Chemotherapie (Zur Prophylaxe der „verzögerten Emesis“)<br />
– MCP 40 mg p.o. 3 x/die oder<br />
– Dexamethason Fortecortin® 8 mg p.o., 1 (–2) x / die<br />
– 3 Tage über den letzten Therapietag hinaus.<br />
niedrig-emetogene Chemotherapie (z. B. Mtx; 5-FU; Doxo-/Epirubicin wöchentl., etc.)<br />
In der Regel sind – 20 mg Metoclopamid (i.v., oral oder als Supp., 30 min. vor Therapiebeginn, ggf. wiederholen)<br />
aus<strong>re</strong>ichend, ansonsten:<br />
Vor Chemotherapie<br />
– MCP 20–50 mg p.o., i.v. oder<br />
– Dexamethason Fortecortin® 4–8 mg i.v./p.o. oder<br />
Nach Chemotherapie<br />
– MCP 20–30 mg p.o. 3 x/die<br />
– Dexamethason Fortecortin® 8 mg p.o. 1 x die<br />
– 3 Tage über den Therapietag hinaus.<br />
Therapie der verzögerten Emesis (je nach Schema Tag 1–5)<br />
(5 HT 3-Rezeptorantagonisten nicht wirksamer als MCP oder Dexamethason).<br />
– 10–20 mg Metoclopamid (Paspertin) 3 x tägl. (alternativ: Vergentan)<br />
– 12 mg Fortecortin tägl.<br />
Bei sehr ängstlichen Patienten oder antizipatorischem Erb<strong>re</strong>chen<br />
Lorazepam (0,05 mg/kg KG 2 Stunden vor Therapiebeginn/in schwe<strong>re</strong>n Fällen ggf. am Vorabend)<br />
zentrales Erb<strong>re</strong>chen / Emesis post-op<br />
– DHB [Einmalgabe i.v. (1 Amp.) oder über Perfusor]<br />
Chemotherapie unter Zugabe von Ethyol (siehe auch Schema im Anhang)<br />
– 16 mg Fortecortin i.v. 1 Std. vor Zytostase<br />
– 5 HT 3-Antagonist (z. B. 8 mg Zofran) i.v.<br />
Ultima ratio<br />
Wenn unter Chemotherapie trotz Antiemese Übelkeit oder Erb<strong>re</strong>chen aufget<strong>re</strong>ten ist, bei den nächsten<br />
Zyklen Dimenhydrinat (Vomex®) 3x2 Ampullen i.v.(z. B. Perfusor)<br />
Neurocil® 7–20 Tropfen, 2–3 x/die und/oder<br />
Lorazepam 1–2 mg i.v./p.o. 1–2 x/die zusätzlich<br />
103
104<br />
Aromatherapie<br />
Zusätzlich zu den schulmedizinischen Maßnahmen bei chemotherapeutisch behandelten Patienten erweisen<br />
sich komplementä<strong>re</strong> Methoden aus dem Be<strong>re</strong>ich der Naturheilkunde als hilf<strong>re</strong>ich und effektiv.<br />
Dabei handelt es sich hier um den Einsatz ätherischer Öle, die nicht nur die somatischen Probleme, sondern<br />
im besonde<strong>re</strong>n die ganzheitlichen Aspekte bezüglich der speziellen Situation der Patientinnen ansp<strong>re</strong>chen.<br />
Die Aromatherapie, im deutschsprachigen Raum noch weitgehend ungenutzt, ist deshalb oft so wirksam,<br />
weil sie inne<strong>re</strong> Gleichgewichte wieder herstellt und ausgleichend und harmonisie<strong>re</strong>nd wirkt. Sie nimmt Einfluß<br />
auf körperliche und seelische Verstimmungen. Darüber hinaus stärken ätherische Öle die Abwehrkräfte<br />
des Körpers und mobilisie<strong>re</strong>n die vorhandenen Selbstheilungstendenzen.<br />
Wissenschaftliche Erkenntnisse, empirische Erfahrungen und vor allem die Biochemie der Inhaltsstoffe der<br />
ätherischen Öle <strong>re</strong>chtfertigen ih<strong>re</strong>n Einsatz in der Behandlung und Pflege vielfältiger Erkrankungen.<br />
Bei chemotherapeutisch behandelten Patientinnen wird wäh<strong>re</strong>nd der Chemotherapie eine Raumbeduftung<br />
mittels einer elektrischen Duftlampe vorgenommen, zum Beispiel mit ätherischem<br />
❿ Basilikum-, Bergamotte-, Douglasfichte- und Ylang-Ylang-Öl<br />
Die Patientinnen erleben dadurch ih<strong>re</strong> Therapie deutlich st<strong>re</strong>ßf<strong>re</strong>ier und entspannter. Die Stärkung des<br />
Wohlgefühls, gerade bei so stark invasiven Maßnahmen, wird von den Betroffenen als sehr hilf<strong>re</strong>ich beschrieben.<br />
Die Wirkung der ätherischen Öle läßt sich nicht nur über den Geruchssinn – z. B. bei einer Raumbeduftung<br />
– nachweisen, sondern zeigt sich darüber hinaus besonders durch den Einsatz von Körperölen, da ätherische<br />
Öle lipophil, also im Hautfett löslich sind.<br />
Ein bekanntes Symptom wäh<strong>re</strong>nd der chemotherapeutischen Behandlung ist die oftmals auft<strong>re</strong>tende Übelkeit.<br />
Dagegen werden ätherische Öle – die überwiegend nur äußerlich angewendet werden – bei diesem<br />
Problem ausnahmsweise oral eingesetzt.<br />
1 Tropfen ätherisches Pfefferminzöl auf den Handrücken gegeben oder auf ein Stück Zucker oder kleines<br />
Stück Brot geträufelt, ist in den meisten Fällen eine effektive Soforthilfe.<br />
Immer muß bei dem Einsatz von ätherischen Ölen auf absolute Reinheit und Qualität der Öle geachtet<br />
werden.<br />
In der Gynäkologie der medizinischen Universität zu Lübeck wird die Aromatherapie nur durch geschultes<br />
Personal und durch intensive Begleitung der Pflegedienstleitung und Beratung durch eine Aromaexpertin<br />
durchgeführt.
Tumor assozierte Antigene<br />
(„Tumormarker“)<br />
Definition:<br />
Von Neoplasmen gebildete oder induzierte Stoffe, die in normal ausdiffe<strong>re</strong>nziertem Gewebe nicht oder<br />
nur in geringem Ausmaß vorkommen, z. B. onkofetale Antigene, tumorassoziierte Antigene, Hormone, Enzyme,<br />
Serumproteine.<br />
Bedeutung / Indikation<br />
Hauptindikation: Kontrolle der Wirksamkeit einer Therapie. Tumormarker weisen manchmal früher als<br />
ande<strong>re</strong> diagnostische Verfah<strong>re</strong>n auf Rezidive hin. Bei radikaler Operation ist ein Abfall eines zuvor erhöhten<br />
Tumormarkers innerhalb von 4–8 Wochen zu erwarten. Der Einsatz ist nur sinnvoll, wenn sich bei Rezidiv<br />
eine therapeutische Konsequenz ergibt.<br />
Durchführung: vor Therapie (OP, Chemo-, Hormon-, Radiotherapie) einen geeigneten, deutlich erhöhten<br />
Marker auswählen (ein Marker ist zur Verlaufskontrolle aus<strong>re</strong>ichend).<br />
Weite<strong>re</strong> Abnahmen Postop. bzw. nach Therapiebeginn (Verlaufskontrolle/Nachsorge):<br />
– 10–20 Tage nach Therapiebeginn (je nach Halbwertszeit des Markers)<br />
– alle 3 Mon. wäh<strong>re</strong>nd der ersten 2 Jah<strong>re</strong><br />
– alle 6 Mon. im 3., 4. und 5. Jahr nach der ersten Therapie<br />
–vor jedem Therapiewechsel<br />
Bei Verdacht auf ein Rezidiv oder Metastasierung<br />
Bei erneutem Staging: 2–4 Wochen nach dem Konzentrationsanstieg des Markers.<br />
Tumormarker sind bei einer Vielzahl von benignen Erkrankungen erhöht und werden durch<br />
❿ Rauchen (CEA)<br />
❿ Schwangerschaft (AP, HCG)<br />
❿ Katabolismus<br />
❿ entzündliche oder toxische Erkrankungen beeinflußt.<br />
Zur Primärdiagnostik und zum Sc<strong>re</strong>ening unbrauchbar.*<br />
Auch zur Prognoseeinschätzung selten geeignet.**<br />
Vor Einsatz eines Tumormarkers abwägen, ob die Erkennung eines Früh<strong>re</strong>zidivs überhaupt<br />
therapeutische Konsequenzen hat!<br />
AFP: Alpha-Fetoprotein<br />
Indikation: Keimzelltumo<strong>re</strong>n und Leberzellkarzinom. Prätherapeutische Bestimmung bei Hodentumor,<br />
Verlaufsparameter bei nichtseminomatösen Hodentumo<strong>re</strong>n.<br />
Sensitivität: 40–70 % vor einer Therapie. Positive Kor<strong>re</strong>lation von Ausgangswert und Prognose. Normali-<br />
* Ausnahme z. B. Verwandte von Patienten mit C-Zell-Ca. bzw. Multipler Endokriner Neoplasie (MEN), Patienten mit Status nach Blasenmole, bei Verdacht auf Keimzelltumo<strong>re</strong>n<br />
(β-HCG)<br />
** Ausnahmen: CEA beim kolo<strong>re</strong>ktalen Karzinom, AFP bei Keimzelltumo<strong>re</strong>n, evtl. (2-Mikroglobulin beim Multiplen Myelom, Desoxythymidinkinase (TK) beim Non-<br />
Hodgkin-Lymphom, CYFRA 21-1 beim Plattenepithelkarzinom der Lunge<br />
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106<br />
Klinisch <strong>re</strong>levante Tumormarker<br />
Tumormarker: CEA CA- CA- CA- SCC AFPHCG CA CYFRA 21-1<br />
Interne Kosten<br />
15-3 19-9 125 72-4 NSE<br />
ande<strong>re</strong><br />
pro Wert in DM<br />
Tumor:<br />
20,01 49,63 33,80 67,85 64,54 50,71 – 134,65 98,82/68,10<br />
HNO: Plattenepithel-<br />
Ca., Ösophagus-Ca.<br />
++ CYFRA 21-1<br />
SD C-Zell / MEN + HCT*<br />
Lunge, kleinzellig NSE<br />
Lunge, epithelial + CYFRA 21-1<br />
Mamma-Ca. + ++<br />
Pank<strong>re</strong>as-Ca. ++<br />
Leber, hepatozell.Ca. ++<br />
Leber, Metastasen<br />
ande<strong>re</strong>r Tumo<strong>re</strong>n<br />
+<br />
Gallenwegs-Ca. ++<br />
Magen-Ca. + + ++<br />
Kolo<strong>re</strong>ktales Ca. ++<br />
Zervix-, Vulva-,<br />
Vaginal-Ca.<br />
++<br />
Uterus, +<br />
Trophoblasttumo<strong>re</strong>n ++<br />
Ovar, Epithel. Tu. + ++ ++<br />
Keimzelltumor ++<br />
Hoden, Nonseminom ++ ++<br />
Hoden, Seminom ++ HPLAP<br />
Prostata-Ca. PSA<br />
Blasen-Ca. +<br />
++ Marker der ersten Wahl * Calcitonin<br />
+ Einsatz möglich<br />
sierung des AFP nach Behandlung, 90 % aller Patienen mit Residualtumor (Nicht Seminom) zeigen eine<br />
Markerpersistenz nach Therapie:<br />
Spezfität: Keine Diffe<strong>re</strong>nzieung zwischen Leberzellkarzinom und Keimzelltumor möglich.<br />
CA 125: Cancer antigen 125<br />
Indikation: Verlaufskontrolle bei Ovarialkarzinom und Endometriumkarzinom.<br />
Sensitivität: 70 % beim Ovarialkarzinom, 65 % beim metastasierten Endometriumkarzinom.<br />
Spezifität: 77 % beim Ovarialkarzinom, 88 % beim metastasierten Endometriumkarzinom.<br />
CA 15-3: Cancer antigen 15-3<br />
Indikation: Verlaufskontrolle des Mammakarzinoms.<br />
Sensitivität: 65–80 %; zur Überprüfung der Effektivität einer Palliativtherapie.<br />
Keine Markerkontrollen in der therapief<strong>re</strong>ien Nachsorge.
CA 19-9: Carbohydrate antigen 19-9<br />
Indikation: Die Bestimmung ist sinnvoll in der präop. Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen eines<br />
Pank<strong>re</strong>askarzinoms.<br />
Sensitivität und Spezifität: ca. 80 %. Ca 19-9 kann auch bei benignen Erkrankungen der Gallenwege sowie<br />
der Bauchspeicheldrüse erhöht sein in bis zu 20 % der Fälle. Die Bestimmung ist nicht sinnvoll nach<br />
Operation eines Pank<strong>re</strong>askarzinoms, weil sich keine therapeutische Konsequenz ergibt.<br />
CA 72-4: Cancer antigen 72-4<br />
Indikation: Initial bei nachgewiesenen gastrointestinalen Tumo<strong>re</strong>n, insbesonde<strong>re</strong> dem Magen-Karzinom.<br />
Nach initialer Erhöhung als therapiebegleitender und Nachsorge-Parameter nach kurativer Behandlung<br />
beim Magen-Karzinom geeignet. Gynäkologische Indikation: Ovarialkarzinom.<br />
Sensitivität: Beim Magen-Karzinom 38–60 %, beim Ovarialkarzinom 54 %.<br />
Spezifität: Gegenüber benignen gastrointestinalen Erkrankungen ist CA-72-4 hoch spezifisch (> 90 %),<br />
beim Ovarialkarzinom 92 %.<br />
CEA: Carcinoembryonales Antigen<br />
Indikation: Einmalige Bestimmung präoperativ nach Diagnosestellung. Sinnvoll in der Tumornachsorge,<br />
falls der initiale Wert erhöht war. Patienten mit Rezidivtumor und einem deutlich erhöhten CEA haben eine<br />
schlechte Prognose.<br />
Sensitivität: Kolo<strong>re</strong>ktale Karzinome: 70 %, Magen-Karzinome 20 %.<br />
Spezifität: bei kolo<strong>re</strong>ktalen Karzinomen 95 %.<br />
hCG: Choriongonadotropin<br />
Indikation: Trophoblasttumo<strong>re</strong>n, Keimzelltumo<strong>re</strong>n des Ovars und des Hodens.<br />
Sensitivität: 40–60 % vor Therapie, 100 % bei Chorionkarzinom, 5–10 % bei Seminom. Positive Kor<strong>re</strong>lation<br />
von Ausgangswert und Prognose. Normalisierung des HCG nach Therapie, 80–90 % aller Patienten mit<br />
Residualtumor zeigen eine Markerpersistenz nach Behandlung.<br />
NSE: Neuronenspezifische Enolase<br />
Neutronenspezifische Enolase wird von neuroektodermalen Zellen exprimiert.<br />
Indikation: Initialdiagnostik von Bronchialkarzinomen. Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom zur Verlaufskontrolle<br />
wäh<strong>re</strong>nd und nach der Chemotherapie, wenn weite<strong>re</strong> therapeutische Optionen bestehen: ein<br />
Wiederanstieg nach initialem Abfall macht ein Rezidiv wahrscheinlich (1.). Eine Normalisierung von NSE<br />
kommt sowohl bei Teil- als auch bei kompletter Remission vor. Erhöhte NSE-Konzentrationen finden sich<br />
bei 7 % der Patienten mit M Hodgkin, bei 17 % der Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom und bei 11 % der<br />
Patienten mit Thymom (3.).<br />
Sensitivität: 66–85 % (cut-off 13,8 ng/l)<br />
Spezifität: ca. 80 %<br />
PPV: ca. 70 % (keine Prävalenz angegeben)<br />
SCC: Squamous cell carcinoma antigen<br />
Indikation: Zervixkarzinom sowie ande<strong>re</strong> Plattenepithelkarzinome der Vagina und Vulva.<br />
Sensitivität: 75 %.<br />
Spezifität: 92 %.<br />
Der häufigste Grund für falschpositive SCC-Werte sind benigne Hauterkrankungen.<br />
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108<br />
Präoperative Vorbe<strong>re</strong>itung zu<br />
gynäkologischen Operationen<br />
I. Präoperative Vorbe<strong>re</strong>itung<br />
RASUR:<br />
a) keine Rasur: – ABRASIONES*<br />
– ABORTKÜRETTAGEN*<br />
– TUBOSKOPIEN*<br />
– HYSTEROSKOPIEN*<br />
– FOLLIKELPUNKTIONEN*<br />
– EMBRYOTRANSFER*<br />
– TRANSVAGINALE ZYSTENPUNKTIONEN*<br />
b) Rasur: – LAPAROSKOPIEN / Konisation (Mons pubis)<br />
– alle ande<strong>re</strong>n gyn. OP’s (Ganzrasur)<br />
– MAMMA: (Axilla-Rasur)<br />
* BEI DIESEN EINGRIFFEN SOLLTEN DIE PATIENTINNEN VOR ERHALT DER MEDIKATION ZUM WASSERLASSEN<br />
ANGEHALTEN WERDEN; DADURCH WIRD DAS PRÄOPERATIVE KATHETERISIEREN ÜBERFLÜSSIG.<br />
NAHRUNGSKARENZ:<br />
Ab 22.00 Uhr am Vorabend der Operation.<br />
Ab 24.00 Uhr bzw. minimal 6 Stunden vor der Operation Flüssigkeitska<strong>re</strong>nz; auch Rauchverbot.<br />
DARMVORBEREITUNG:<br />
(für große Karzinomoperationen wird gesondert aufgeführt)<br />
Abdominale und vaginale Hyste<strong>re</strong>ktomie am Vorabend der Operation 30 Tropfen Laxoberal und<br />
zusätzlich ein Klysma (≈ 18.00 Uhr).<br />
Kleine Eingriffe keine Darmvorbe<strong>re</strong>itung<br />
BETAISODONA VAG. SUPP.: nur noch auf ärztliche Anordnung<br />
OP-SACHEN:<br />
– 1 Paar Antithrombosestrümpfe<br />
– 1 offenes Nachthemd<br />
– 1 Einmalslip<br />
– 1 OP-Haube<br />
– falls Nagellack: mit Aceton entfernen!<br />
II. Postoperative Bet<strong>re</strong>uung<br />
DARMSTIMULATION:<br />
Alle abdominalen Eingriffe (Laparoskopien ausgeschlossen, Sectiones eingeschlossen) und vaginale Hyste<strong>re</strong>ktomien<br />
erhalten postoperativ folgende Darmstimulation: ab dem 1. postoperativen Tag werden je 1 Amp.<br />
Prostigmin, 1 Amp. Mestinon, 1 Amp. Panthenol, 1 Amp. Paspertin mit jeder 2. Infusion á 500 ml verab<strong>re</strong>icht.<br />
Am 1. postop. Tag erhält die Patientin abends 30 Tropfen Laxoberal oral. Das Infusionsschema wird<br />
am 2. postop. Tag beendet.<br />
(Patientinnen mit einem Eingriff am Darm erhalten eine eigene individuelle Medikation)
POSTOPERATIVER NAHRUNGSAUFBAU:<br />
1. Kleine Eingriffe: ab 16.00 Uhr bzw. 4 Std. postoperativ (wenn das Blutbild unauffällig ist) volle<br />
Kost.<br />
2. Laparoskopien und Mammaoperationen: nach dem zweiten Blutbild volle Kost.<br />
3. Vaginale und obdominale Eingriffe (Hyste<strong>re</strong>ktomien):<br />
Sofern nicht am Darm operiert wurde, volle Kost.<br />
4. Sectiones<br />
Sofern nicht am Darm operiert wurde, volle Kost.<br />
Die orale Zufuhr von Tee ist bei allen Frischoperierten möglich, sobald kein B<strong>re</strong>ch<strong>re</strong>iz mehr besteht bzw.<br />
die orale Zufuhr nicht ausdrücklich von ärztlicher Seite unterdagt worden ist.<br />
Alle Gaben von Medikamenten, auch Infusionen, bedürfen einer ärztlichen Anordnung und sind nach Möglichkeit<br />
den allgemeinen Empfehlungen für die einzelnen OP’s anzupassen. Wann immer es möglich ist, sollen<br />
Medikationen oral verordnet werden<br />
BEI ALLEN OPERATIVEN EINGRIFFEN IST POSTOPERATIV FÜR EINE SUFFIZIENTE ANALGESIE ZU<br />
SORGEN (SCHMERZPERFUSOR) → BEI GROSSEN OP’S → PCA-PUMPE! LIEGEZEIT MUSS IM WZ AB-<br />
GEKLÄRT WERDEN!<br />
INFUSIONSMENGE:<br />
Die Infusionsmenge sollte im Normalfall 40 ml/kg KG/24 h betragen plus die Menge des über die Drainagen<br />
verlo<strong>re</strong>nen Volumens. Cave: Lungenödem durch Überinfusion bei z.n Tokolyse, kurzfristig<br />
zurückliegender Cortisongabe, EPH-Gestosen, Mehrlingsschwangerscchaften<br />
POSTOPERATIVE BLUTENTNAHMEN:<br />
– OP-Tag (im WZ/Station): 1. 14.00 Uhr BB<br />
2. 16.00 Uhr BB, E’lyte<br />
3. 22.00 Uhr BB (nur auf Anordnung)<br />
kleine Eingriffe und Laparaskopien nur 1. und 2.<br />
– 1. post-OP-Tag: BB, E’lyte (gilt nicht für kleine Eingriffe, nur wenn Indikation)<br />
THROMBOSEPROPHYLAXE:<br />
Ausgenommen (Mamma-Op, Sectiones und kleine Eingriffe) 1 Std. präoperativ niedermolekula<strong>re</strong> Heparine.<br />
Dosis je nach Risiko und Körpergewicht. Bei allen Unterbaucheingriffen Heparine im Be<strong>re</strong>ich des Oberkörpers<br />
s.c. injizie<strong>re</strong>n.<br />
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110<br />
III. OP-Vorbe<strong>re</strong>itung für große gynäkologische Operationen<br />
OVARIAL-KARZINOM (Verdacht)<br />
Präoperativ<br />
1. Labor: Routinelabor: U-Status, Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), TZ, PTT,<br />
GPT, GOT, Gamma-GT, Cholinesterase, K<strong>re</strong>atinin,<br />
Harnstoff, BSG<br />
TUMORMARKER CA 12/5, 19/9<br />
2. EKG<br />
3. Rö-Thorax<br />
4. I.v. pyelogramm, wenn Nie<strong>re</strong>nultraschall auffällig ist<br />
5. Koloskopie bzw. Kolonkontrasteinlauf (kann entfallen bei mobilen Tumo<strong>re</strong>n)<br />
6. Cysto-Rectoskopie<br />
7. Oberbauchsonographie<br />
8. Gyn. Schall<br />
9. Blutgruppenbestimmung, Be<strong>re</strong>itstellung von 4 Konserven auf Abruf in der Blutbank<br />
DARMVORBEREITUNG:<br />
1. Vorbe<strong>re</strong>itung zur Koloskopie <strong>re</strong>icht im Routinefall als Vorbe<strong>re</strong>itung zur OP aus (d. h. Operation<br />
für den Tag nach der Koloskopie planen).<br />
2. Es muß immer eine orthograde Darmspülung (4–8 Liter Golytely ® -Lösung) vorgenommen<br />
werden (eine „Darmsterilisation“ ist nicht erforderlich).<br />
ANALGESIE:<br />
Präoperativ patientingesteuerte Pa<strong>re</strong>nterale Morphinpumpe bzw. Perdiduralanästhesie diskutie<strong>re</strong>n.<br />
BENIGNE OVARIAL TUMORE, OPERATIVE LAPAROSKOPIEN,<br />
VAGINALE UND ABDOMINALE HYSTEREKTOMIEN<br />
Präoperativ<br />
1. Routinelabor:U-Status, Blutbild, Quick, PTT, Elektrolyte (Na, K, Ca), TZ, PTT, GPT, GOT, Gamma-GT,<br />
Cholinesterase, K<strong>re</strong>atinin, Harnstoff, TUMORMARKER CA 125, BSG<br />
2. Rö-Thorax ab 50<br />
3. EKG ab 30<br />
4. Ultraschall Nie<strong>re</strong> (falls Besonderheiten i.v.-Pyelogramm)<br />
5. Gyn. Schall<br />
6. Blutgruppenbestimmung, keine Be<strong>re</strong>itstellung von Konserven
ANALGESIE:<br />
Schmerzperfusor, Dipidolor, Dolantin ggf. auch peripher wirkende Analgetika<br />
MAMMA-KARZINOM (Verdacht)<br />
Präoperativ<br />
1. Labor: U-Status, Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), TZ, PTT, Quick, GPT,<br />
GOT, Gamma-GT, Cholinesterase, K<strong>re</strong>atinin, Harnstoff, BSG<br />
TUMORMARKER CA 15/3, Prolaktin (bei perimenopausalen Pat. ohne Uterus FSH, LH, E 2)<br />
2. EKG<br />
3. Rö-Thorax<br />
4. Mammographie, wenn noch nicht erfolgt<br />
5. Mammasonographie<br />
6. PET-im Rahmen von Studien<br />
7. Lebersonographie und Knochenszintigramm können auch postoperativ erfolgen<br />
8. Blutgruppenbestimmung, keine Be<strong>re</strong>itstellung von Konserven<br />
ANALGESIE:<br />
Schmerzperfusor, Dipidolor, Dolantin ggf. auch peripher wirkende Analgetika (z. B. Novalgin)<br />
DRAINAGEN BEI BET:<br />
1. Axilla auf Sog bis 1. postop. Tag, dann Robinson<br />
2. Mamma (bei BET) bis 4 Std. post OP auf Sog, dann auf Robinson.<br />
DRAINAGEN BEI ABLATIONES:<br />
1. Axilla (wie oben)<br />
2. Thoraxwand immer auf Sog !!!<br />
Desgleichen Skinexpander + Prothesenwechsel<br />
SECTIO CAESAREA<br />
Präoperativ<br />
1. Routinelabor: U-Status, Blutbild Elektrolyte (Na, K, Ca), Quick, PTT, TZ<br />
2. EKG<br />
3. K<strong>re</strong>uzblut in die Blutbank schicken, keine Konserven anfordern, außer<br />
in begründeten Fällen (z. B. Placenta praevia, vorzeitige Lösung, hochgradige<br />
maternale Anämie)<br />
4. Natriumcitrat 0,3mol 30ml oral 15–20 Min. vor Intubationsbeginn<br />
111
112<br />
Postoperativ<br />
Thromboseprophylaxe: 4 Stunden postoperativ beginnen<br />
Infusion: ca. 40 ml/kg Körpergewicht (24 Std. Normofundin<br />
eher etwas weniger; Cave: Lungenödem!)<br />
Uterotonica: 6 IE Oxytocin in jede 2. Infusionsflasche (500 ml)<br />
(12–18 IE/die)<br />
Wenn Infusionen abgesetzt sind, auf orale Uterotonica, z. B. 3 x 1 Tbl. Methergin, umstellen.<br />
Besonderheit: Unkomplizierte Sectiones: 4 Std. post OP Essen nach Merkblatt<br />
FOLLIKELPUNKTION / TRANSVAGINALE CYSTENPUNKTION<br />
Präoperativ<br />
nüchtern am Vorabend<br />
Blutentnahme nach individuellem Plan<br />
Postoperativ<br />
Patientin darf essen, wenn das erste Blutbild unauffällig ist und auch<br />
keine verstärkte vaginale Blutung besteht.<br />
Medikamentengaben nur nach patienteneigenem individuellen Plan bzw. ärztlicher Anordnung.<br />
cave: Bei Eingriffen ohne Narkose ist die individuelle Analgosedierung mit dem Operateur abzusp<strong>re</strong>chen.<br />
45 min. vorher: 50 mg Dolantin<br />
1 Tbl. Dormicum<br />
Nach Embryotransfer 4 Std. st<strong>re</strong>nge Bettruhe!<br />
KLEINE EINGRIFFE<br />
(fraktionierte Abrasiones, Abortkü<strong>re</strong>ttagen, Interruptiones, diagnostische Laparoskopien etc.)<br />
U-Status, Blutbild, Elektrolyte, Quick, EKG<br />
Rö-Thorax und weite<strong>re</strong> Untersuchungen nur auf Anordnung bzw. Rücksprache mit dem<br />
Anästhesisten<br />
Abtrainie<strong>re</strong>n von Cystofix<br />
Bei vag. HE + Plastik, abd. HE + MM, Wertheim-OP wird der Cystofix ab 4. Tag post OP abtrainiert<br />
(d. h. abklemmen, Spontanmiktion abwarten, wenn nach 3 Stunden keine Spontanmiktion, System<br />
öffnen und erneut abklemmen). Wenn Restharn o.B., dann Cystofix ex.
Kolposuspension nach der TVT-Technik<br />
(Tension f<strong>re</strong>e Vaginal Tape)<br />
Art des Eingriffs<br />
❿ kombiniert vaginal und abdominal<br />
Präoperativ<br />
❿ Urodynamik mit U<strong>re</strong>thra-Druckprofil<br />
Vorbe<strong>re</strong>itung<br />
❿ TVT-Set<br />
❿ 3 x 25 ml Carbostesin ® (Bupivacain) 0,25 % mit Ad<strong>re</strong>nalin 1:200 000<br />
❿ Kanülen: 20 G (gelb) lang, 20 G (gelb) normal, 21 G (grün), 25 G (orange)<br />
❿ Skalpell<br />
❿ 3 kleine Rochester-Klemmen zur Fixierung der TVT-Band Kunstoffhülle medial<br />
❿ Vicryl-Naht vaginal und PDS-Naht abdominal<br />
❿ 2 x 300 ml NaCl 0,9 % mit Blasenspritze zum Auffüllen der Blase<br />
❿ Zystoskopie<br />
Durchführung des Eingriffs<br />
❿ Desinfektion abdominal und vaginal, Blasenkatheter, Blase entlee<strong>re</strong>n<br />
❿ Lokalanästhesie:<br />
● je 25 ml <strong>re</strong>tropubisch <strong>re</strong>chts und links (20 G lang)<br />
● 5 ml vaginal etwa 1 cm unterhalb der U<strong>re</strong>thra (25 G)<br />
● je 5 ml parau<strong>re</strong>thral/<strong>re</strong>tropubisch <strong>re</strong>chts und links (21 G)<br />
❿ Längsschnitt 0,5–1 cm unterhalb der Schleimhaut des o<strong>re</strong>ficium u<strong>re</strong>thrae externum und Spalten der fascia<br />
pelvis stumpf mit einer Rochester-Klemme<br />
❿ Hautinzision 1–1,5 cm im äuße<strong>re</strong>n Drittel zwischen Symphysenmitte und Crista iliaca anterior superior<br />
Einlage des Katheterführungsstabes<br />
❿ Einbringen des einen Spießes des TVT von vaginal nach <strong>re</strong>trosymphysär, Aufsetzen des Führungs-handgriffes<br />
und Ausstechen aus der abdominalen Hautinzision unter Fixierung des Katheters mit dem Führungsstab<br />
auf die zu operie<strong>re</strong>nde Seite; Fixierung des Kunstoffüberzugs medial mit Rochester-Klemme<br />
❿ Zystoskopie; wenn keine Blasenverletzung besteht, Entfernung des Führunsspießes transabdominal<br />
❿ gleiches Vorgehen auf der kontralateralen Seite, dabei darauf achten, daß das TVT nicht verd<strong>re</strong>ht wird<br />
❿ Zystoskopie und Auffüllen der Blase definiert mit 300 ml NaCl 0,9 %<br />
❿ Patientin zum Husten auffordern und TVT anziehen, bis gerade kein leak mehr besteht bzw. noch andeutungsweise<br />
Urin ins o<strong>re</strong>ficium u<strong>re</strong>thrae externum tritt; prüfen, daß zwischen U<strong>re</strong>thra und TVT eine<br />
Sche<strong>re</strong>ndicke einzufüh<strong>re</strong>n ist<br />
❿ Entfernung der Kunstoffüberzüge des TVT nach Lösen der stumpfen Klemme nach abdominal<br />
❿ Wundnaht vaginal und abdominal<br />
Postoperativ<br />
❿ Spontanmiktion nach etwa 2 h mit sonographischer Restharnbestimmung, ansonsten Einmalkatheter;<br />
vor Entlassung abschließend Spontanmiktion mit sonographischer Restharnbestimmung.<br />
❿ Kontrolle Urodynamik nach frühestens 3 und spätestens 12 Monaten<br />
113
114<br />
Adjuvante Exemestane-Studie<br />
96-OEXE-031<br />
Randomisierte doppelt blinde Studie bei postmenopausalen Patientinnen mit primä<strong>re</strong>m<br />
Mammakarzinom, die seit 2–3 Jah<strong>re</strong>n adjuvant mit Tamoxifen behandelt werden und bei denen<br />
eine sich anschließende adjuvante Exemestane-Behandlung mit einer weitergeführten Tamoxifen-<br />
Behandlung verglichen werden soll.<br />
Primä<strong>re</strong> Endpunkte: – krankheitsf<strong>re</strong>ies Überleben<br />
– Überlebenszeit insgesamt<br />
Sekundä<strong>re</strong> Endpunkte: – Auft<strong>re</strong>ten eines zweiten Mammakarzinoms<br />
– (kontralateral)<br />
– vergleichende Langzeitverträglichkeit der beiden Behandlungsarme<br />
Leiter der klinischen Prüfung Studiensek<strong>re</strong>tariat<br />
Prof. Dr. med. Klaus Diedrich Dr. <strong>re</strong>r. nat. Sabine Müller<br />
PD Dr. med. Olaf Ortmann, St.Sekr. Dr. med. Sándor Kerpel-Fronius<br />
Klinik für Frauenheilkunde und Medizinischer Berater, St.Sekr.<br />
Geburtshilfe, Universität Lübeck Pharmacia & Upjohn<br />
Ratzeburger Allee 160 Am Wolfsmantel 46<br />
23538 Lübeck 91058 Erlangen<br />
Telefon: 0451 / 500-2134 Telefon: 09131 / 62-1754<br />
09131 / 62-1751<br />
Fax: 0451 / 500-2139 Fax: 09131 / 62-1750<br />
Einschlußkriterien<br />
1. histologisch / zytologisch gesichertes, operables unilaterales Adenokarzinom<br />
2. ER Status positiv oder unbekannt<br />
3. adäquate Therapie der Primä<strong>re</strong>rkrankung (s.u.)<br />
zum Zeitpunkt der Randomisierung:<br />
4. postmenopausaler Status:<br />
– jede Patientin ≥ 55 Jah<strong>re</strong> mit Amenorrhoe seit mind. 2 Jah<strong>re</strong>n oder<br />
– Strahlen<strong>re</strong>duzierte Menopause (mind. 3 Monate zuvor durchgeführt) oder<br />
– chirurgische Ova<strong>re</strong>ktomie oder<br />
– natürliche Amenorrhoe seit mind. 1 Jahr zum Zeitpunkt der Diagnose des<br />
– Mammakarzinoms<br />
5. Tamoxifenbehandlung seit 2–3 Jah<strong>re</strong>n (Dosis 20 mg/Tag; zu keinem Zeitpunkt abweichende Dosis,<br />
Unterb<strong>re</strong>chung der Therapie max. 1 Monat!)<br />
6. krankheitsf<strong>re</strong>i nach Behandlung der Primä<strong>re</strong>rkrankung<br />
7. adäquate Blut-, Nie<strong>re</strong>n- und Leberfunktion (d. h. Hb normal, Leukozyten<br />
≥ 4 x 10 9 /l, K<strong>re</strong>atinin ≤ 1,5 x obe<strong>re</strong>r Normalwert, GOT ≤ 2,5 x obe<strong>re</strong>r Normalwert)<br />
8. Präsenz der Patientin für die Dauer der klinischen Prüfung<br />
9. Vorliegen der Einverständniserklärung
Behandlung der Primä<strong>re</strong>rkrankung<br />
Die Therapie der Primä<strong>re</strong>rkrankung steht im Ermessen des Arztes und kann<br />
❿ eine Chemotherapie, Ova<strong>re</strong>ktomie und lokale postoperative Strahlentherapie bei brusterhaltender<br />
Operation einschließen.<br />
Zwischen Diagnose des Mammakarzinoms und Beginn der adjuvanten systemischen<br />
Therapie dürfen dabei maximal 3 Monate liegen.<br />
Bei Durchführung einer adjuvanten oder neoadjuvanten Chemotherapie müssen die folgenden Bedingungen<br />
erfüllt sein:<br />
❿ bei Durchführung einer strahleninduzierten Ova<strong>re</strong>ktomie muß diese innerhalb von 3 Monaten nach<br />
Abschluß der Chemotherapie erfolgt sein<br />
❿ bei Durchführung einer Tamoxifen-Therapie sequentiell zu einer Chemotherapie muß diese innerhalb<br />
von 3 Monaten nach Abschluß der Chemotherapie begonnen worden sein.<br />
Ausschlußkriterien<br />
1. nichtoperables Mammakarzinom, d. h.<br />
– keine kurative Primärtherapie möglich und/oder<br />
– entzündliches Mammakarzinom oder<br />
– histologisch positive Supraklavikulä<strong>re</strong> Lymphknoten oder<br />
– Ulzeration/Infiltration oder Hautmetastasen<br />
2. ER Status negativ<br />
3. lokales Rezidiv oder entfernte Metastasen (diagnostiziert durch Röntgen-Thorax, Knochenszintigramm<br />
oder Ultraschall bzw. CT der Leber)<br />
4. signifikante kardiale, endokrine oder Skeletterkrankungen<br />
5. psychische / Suchterkrankungen, die eine Einverständniserklärung ausschließen<br />
6. hormonelle Substitutionstherapie innerhalb der letzten 4 Wochen vor Randomisierung (Behandlung<br />
muß spätestens 4 Wochen vor Randomisierung abgesetzt werden!). Der Einsatz von Progestinen in niedriger<br />
Dosierung zwecks Behandlung menopausaler Symptome ist bis zu einer Zeitdauer von 6 Monaten<br />
vor Randomisierung erlaubt.<br />
Nach der Randomisierung dürfen Progestine nicht mehr eingesetzt werden!<br />
7. systemische Behandlung mit Kortikosteroiden > 2 Wochen<br />
8. klinisch schwerwiegende Osteoporose und/oder bekannte osteoporotisch bedingte Fraktur(en).<br />
Dosierung der Studienmedikation<br />
Exemestane 25 mg 1 x täglich per os für 2–3 Jah<strong>re</strong><br />
oder<br />
Tamoxifen 20 mg 1 x täglich per os für 2–3 Jah<strong>re</strong><br />
Die Gesamtbehandlungsdauer einschließlich der vorausgegangenen Tamoxifen-Behandlung beträgt 5 Jah<strong>re</strong>.<br />
Die Prog<strong>re</strong>ssion der Krankheit (Rezidiv / Metastasen) führt zum Ausscheiden der Patientin aus<br />
der Studie!<br />
115
116<br />
Hochdosischemotherapie mit autologer Blutstammzelltransplantation<br />
beim Mammakarzinom mit Beteiligung von ≥ 10 Lymphknoten<br />
Studie GABG-4/EH-93<br />
1. Kurzbesch<strong>re</strong>ibung der Studie<br />
Sequentielle EC/CMF-Chemotherapie vs. EC-Therapie gefolgt von Highdose-CTM-Therapie und autologer<br />
Blutstammzelltransplantation mit Stammzellmobilisation, beim Mammakarzinom mit ≥ 10 befallenen Lymphknoten.<br />
Einschlußkriterien: ≤ 60 Jah<strong>re</strong>, N10+, R+/–<br />
Studiendesign:<br />
EC x 4<br />
CMF x 3<br />
Operation<br />
RANDOM<br />
Systemische Therapie:<br />
EC x 4: Epirubicin 90 mg/m 2 i. v.,<br />
Cyclophosphamid 600 mg/m 2 i. v.<br />
Wiederholung alle 21 Tage<br />
CMF x 3: Cyclophosphamid 500 mg/m 2 i. v. Tag 1 und 8<br />
Methot<strong>re</strong>xat 40 mg/m 2 i. v. Tag 1 und 8<br />
5-Fluorouracil 600 mg/m 2 i. v. Tag 1 und 8<br />
Wiederholung alle 28 Tage<br />
Hochdosis-Therapie: Cyclophosphamid 1500 mg/m 2 , i. v.<br />
Thiotepa 150 mg/m 2 , i. v.<br />
Mitoxantrone 10 mg/m 2 , i. v.<br />
an Tag 6, 5, 4, und 3 vor Stammzelltransplantation<br />
EC x 4<br />
(G-CSF nach 2./3. Zyklus)<br />
Hochdosis-CTM<br />
Stammzelltransplantation<br />
G-CSF
Neoadjuvantes ET/CMF-Protokoll für das<br />
primä<strong>re</strong> Mammakarzinom<br />
Neoadjuvante dosisintensivierte sequentielle Chemotherapie mit Epirubicin und Taxol<br />
vs<br />
neoadjuvante standarddosierte Chemotherapie mit Epirubicin und Taxol<br />
Studiendesign: multizentrische randomisierte Phase III-Studie<br />
Studienziele: Einfluß der dosisintensivierten und sequentiellen Applikation auf<br />
die klinische und histologische Remissionsrate<br />
Vergleich der Rate brusterhaltender Therapie<br />
Kor<strong>re</strong>lation der klinisch-apparativen und histologischen<br />
Remissionsraten mit dem <strong>re</strong>zidivf<strong>re</strong>ien und Gesamtüberleben<br />
5-Jah<strong>re</strong>s-<strong>re</strong>zidivf<strong>re</strong>ie und Gesamtüberlebensrate<br />
Einschlußkriterien: histologisch gesichertes Mammakarzinom (3 Stanzen)<br />
Primärtumor klinisch-apparativ ≥ 3 cm oder inflammatorisches<br />
Karzinom<br />
Keine systemische Ausb<strong>re</strong>itung<br />
≥ 18 Jah<strong>re</strong> und ≤ 65 Jah<strong>re</strong><br />
Ausschlußkriterien: Multizentrizität<br />
Studiendesign:<br />
Kardiale Vo<strong>re</strong>rkrankungen<br />
OPTamox/GnRH<br />
OPTamox/GnRH<br />
12 Wochen 12 Wochen<br />
Epirubicin CMF<br />
Paclitaxel Epirubicin Paclitaxel 500/40/600 mg/m 2 G-CSF<br />
90/175 mg/m 2 150 mg/m 2 250 mg/m 2 Tag 1 und 8<br />
117
118<br />
Possinger-Studie<br />
metastasiertes Mamma-Karzinom<br />
Prospektive, randomisierte Untersuchung zur Wirksamkeit einer Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Transplantation<br />
autologer hämatopoetischer Vorläuferzellen im Vergleich zu einer intensiven, konventionellen Polychemotherapie<br />
und sequentielle Überk<strong>re</strong>uzung der Therapieformen bei Patientinnen mit kompletter Remission.<br />
1. Einschlusskriterien<br />
– histologisch gesichertes Mammakarzinom<br />
– Fernmetastasen<br />
– Alter < 60 Jah<strong>re</strong><br />
– meßba<strong>re</strong> oder auswertba<strong>re</strong> Metastasen in mindestens einem Organsystem<br />
– <strong>re</strong>zidivf<strong>re</strong>ies Intervall ≥ 6 Monate nach adjuvanter zytostatischer Therapie<br />
– Ausschluß einer Schwangerschaft<br />
– adäquate hämatologische, <strong>re</strong>nale Funktionsparameter nach WHO (max 1,25 x Normwert)<br />
– schriftliche Einverständniserklärung<br />
2. Ausschlusskriterien<br />
– adjuvante Hochdosistherapie<br />
– ce<strong>re</strong>brale Metastasen<br />
– alleinige Knochenmetastasierung<br />
– vorangegangene palliative zytostatische Chemotherapie<br />
– Überlebenswahrscheinlichkeit < 12 Wochen<br />
– vorbestehende schwerwiegende pulmonale Erkrankungen<br />
– manifester Hypertonus > 120 mmHg diastolisch<br />
– infektiösen Erkrankungen ( Hepatitis, HIV, etc)<br />
– kardiopulmonale Vo<strong>re</strong>rkrankungen<br />
• hämodynamisch <strong>re</strong>levanter Klappenfehler,<br />
• höhergradige Arrythmien ab Lown III A,<br />
• Endokarditiden<br />
• latente oder manifeste Herzinsuffizienz, Myokardinfarktanamnese<br />
• echocardiographisch diagnotizierte ejection fraction (EF)< 50%<br />
– Zweitkarzinom<br />
Untersuchungsablauf<br />
Randomisation<br />
Hochdosis-Therapie (Arm A)<br />
a) Stammzellmobilisierung<br />
Cyclophosphamid + G-CSF → PSCS<br />
konventionelle Therapie (Arm B)<br />
b) Therapie: b) Therapie:<br />
HD-CNV → PSCT + G-CSF Doxorubicin + Paclitaxel + G-CSF (6x)<br />
PSCS PSCS nach 2. + 4. Zyklus<br />
HD-CNV → PSCT + G-CSF Fortführung mit Paclitaxel+ G-CSF (3x)*
ei kompletter Remission:<br />
Fortführung der Behandlung mit Tamoxifen <strong>re</strong>sp. Letrozol (bei Tamoxifen-Vorbehandlung)<br />
nach neuerlicher Prog<strong>re</strong>ssion: Cross over<br />
Arm B: Konventioneller Therapiearm (s.o.) Arm A: HD-Therapiearm (s.o.)<br />
bei kardialer EF 10/µl (oder Leukozytenwiederanstieg >1500) Stammzellseparation<br />
1. Hochdosis-Therapie<br />
Tag 1–3: Tropisetron 5mg/Tag i.v.<br />
Tag 1: Uromitexan 500mg/m2 alle 6 h als Kurzinfusion<br />
Tag 1: Mitoxantron 45 mg/m2 in 200 ml NaCl 0,9% über 1h (Dosis<strong>re</strong>duktion auf 35 mg/m2 falls adjuvante<br />
Anthrazyklin- oder Anthrachinonvorbehandlung, oder li. parasternale Radiatio)<br />
Tag 1: Cyclophosphamid 2,4 g/m2 in 500 ml NaCl 0,9% über 1h<br />
Tag 1: Etoposid 2,5 g/m2 (je 500mg in 1000ml NaCl 0,9% über je 2h)<br />
Stammzelltransplantation<br />
24 h nach Ende der Chemotherapie Stammzelltransplantation (1h)<br />
spätestens ab Tag 5–12: 5 µg/kgKG G-CSF<br />
selektive Darmdekontamination (nach 1.und 2. Hochdosis-Therapie)<br />
ab Tag 3 (bis Leukozytenzahl wieder > 1000: Amphomoronal-Suspension (alle 6h, 1 Flasche/Tag), und<br />
3 x 200 mg Ofloxacin/Tag<br />
Stammzellseparation<br />
wenn CD34>10/µl oder Leukozytenwiederanstieg>1500 → Stammzellseparation<br />
2. Hochdosis-Therapie (6-8 Wochen nach 1.HD)<br />
supportive Therapie s.o., aber Uromitexan 1000mg/m2 alle 6 h als Kurzinfusion<br />
Tag 1: Cyclophosphamid 4,4 g/m2 in 1000 ml NaCl 0,9% über 2h<br />
Tag 1: Mitoxantron* 45 mg/m2 in 200 ml NaCl 0,9% über 1h (evtl. Dosis<strong>re</strong>duktion s.o.)<br />
Tag 1: Etoposid 2,5 g/m2 (je 500mg in 1000ml NaCl 0,9% über je 2h)<br />
* falls EF
120<br />
Stammzelltransplantation<br />
24 h nach Ende der Chemotherapie Stammzelltransplantation (1h)<br />
ab spätestens Tag 5–12: 5 µg/kgKG G-CSF .<br />
selektive Darmdekontamination: s.o.<br />
Hochdosis-Arm nach cross over<br />
Gleiches Vorgehen wie oben; Ausnahme: falls EF < 50 %: Ersatz von Mitoxantron durch Carboplatin (1500mg/m2 )<br />
Konventioneller Therapie-Arm<br />
Tag 1: Dimetindenmaleat 10 mg i.m.<br />
Tag 1: Cimetidin 300 mg i.v.<br />
Tag 1: P<strong>re</strong>dnisolon 50 mg i.v.<br />
Tag 1: Doxorubicin* 60 mg/m2 i.v. (15 min)<br />
Tag 1: Paclitaxel 200 mg/m2 in 3h<br />
* falls EF
MEDAC-Studie<br />
Behandlung des metastasierten Mamma-Karzinoms mit der Kombination<br />
Mitomycin, 5-FU und Rescuvolin<br />
Einschlußkriterien<br />
❿ histologisch gesichertes Mammakarzinom<br />
❿ anthrazyklin- oder mitoxantronhaltige Vortherapie in den letzten 2 Jah<strong>re</strong>n<br />
❿ endokrin-<strong>re</strong>sistent bzw. negative ER/PR-Rezepto<strong>re</strong>n<br />
❿ Alter 18–75 Jah<strong>re</strong><br />
❿ Allgemeinzustand ≤1nach WHO (Karnofsky-Index ≥70 %)<br />
❿ geschätzte Lebenserwartung unter Therapie mindestens 3 Monate<br />
Ausschlußkriterien<br />
❿ mehr als 2 palliative chomotherapeutische Vorbehandlungen<br />
❿ Vorbehandlung mit Mitomycin, 5-FU oder Folinsäu<strong>re</strong> in den letzten 6 Monaten<br />
❿ ausschließliche ossä<strong>re</strong> Metastasierung gesicherte<br />
❿ Hirnmetastasen<br />
❿ Nie<strong>re</strong>ninsufizienz oder gestörte Nie<strong>re</strong>nfunktion, definiert als: Serumk<strong>re</strong>atinin > 1,5 mg/dl und/oder<br />
K<strong>re</strong>atinin-Clearance < 60 ml/min<br />
❿ keine aus<strong>re</strong>ichende Knochenmarks<strong>re</strong>serve, definiert als: Leukozyten < 4,0 /nI, Thrombozyten<br />
< 100 /nl<br />
❿ keine aus<strong>re</strong>ichende Leberfunktion, definiert als: Serumbilirubin < 2 mg%<br />
❿ Schwe<strong>re</strong> korona<strong>re</strong> Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder ande<strong>re</strong> schwerwiegende internistische<br />
Begleiterkrankungen<br />
❿ Lungenfibrose, Alveolitis<br />
❿ Schwangerschaft oder unzu<strong>re</strong>ichender Konzeptionsschutz<br />
❿ mangelnde Kooperation der Patientin<br />
Behandlungsplan<br />
Tag 1–5<br />
❿ 5-FU 400 mg/m 2 i.v. als 1h – Infusion<br />
❿ Rescuvolin 200 mg/m 2 i.v. als 2h-Infusion<br />
Tag 3–5<br />
❿ Kortikoidprophylaxe, z.B. 250 mg P<strong>re</strong>dnisolon i.v. in 250 ml NaCl 0,9% Tag 3, 1 Std. vor Mitomycin<br />
❿ Mitomycin 5 mg/m 2 i.v. als Bolusinjektion<br />
Tag 6–20<br />
therapief<strong>re</strong>ies Intervall, Wiederholung Tag 21<br />
Mindestens 2 Zyklen, bei CR, PR, NC Therapie bis zur Prog<strong>re</strong>ssion oder bei Er<strong>re</strong>ichen von 6 Zyklen<br />
Ansp<strong>re</strong>chpartner (telefonisch): Frau Habeck 040/13 50 91-280, Frau Seemann 040/13 50 91-232<br />
121
122<br />
Multizentrische Dosisfindungsstudie:<br />
Taxol / Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz in der<br />
First-line-Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom<br />
Studienleitkommission:<br />
Prof. Dr. Lichtenegger, PD. Dr. Elling, Dr. Kühndel, Prof. Dr. Riess, Prof. Dr. Bauer<br />
Studienkoordination: J. Sehouli<br />
Teilnahme an der multizentrischen Dosisfindungsstudie:<br />
„Taxol ® /Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz (q 7d) in der<br />
First-line Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom“<br />
Kurs: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18<br />
2 Wochen 4 Wochen 2 Wochen<br />
Pause Pause Pause<br />
1. Therapie 2. Therapie- 3. 4.<br />
Block Block Block Block<br />
Das innovative Therapie<strong>re</strong>gime besteht aus einer Kombinationsbehandlung mit Paclitaxel (100 mg/m 2 ) und<br />
Carboplatin (AUC 2) in wöchentlicher Applikation. Der erste und zweite Therapieblock besteht aus je 6 Zyklen<br />
in wöchentlichen Abständen, bei Veträglichkeit und Ansp<strong>re</strong>chen ist nach einem 28 therapief<strong>re</strong>ien Intervall<br />
eine Weiterbehandlung mit 3 Zyklen vorgesehen.<br />
Intervall Intervall<br />
1. Block 14 Tage 2. Block 28 Tage 3. Block<br />
6 Zyklen 6 Zyklen 3 Zyklen<br />
Diese Schedule verfolgt das Konzept der Dosisintensivierung bei gleichzeitiger Verbesserung der Verträglichkeit.<br />
Die Toxizitäten messen wir gemäß den WHO-Graden, die Lebensqualität mittels dem Erfassungsbogen<br />
der EORTC (QLQ-30).<br />
Für die Sicherheit unse<strong>re</strong>r gemeinsamen Patientin bitten wir Sie f<strong>re</strong>undlichst um wöchentliche ambulante<br />
Laborkontrollen: Blutbild, Natrium, Kalium, K<strong>re</strong>atinin, Harnsäu<strong>re</strong>, Alkalische Phosphatase, GOT, GPT, Gesamtbilirubin<br />
und Gesamtprotein und wä<strong>re</strong>n Ihnen dankbar, wenn Sie uns diese Daten zukommen lassen<br />
könnten.
Multizentrische Dosisfindungsstudie: Taxo / Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz<br />
In der First-line Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom<br />
Zyklus:<br />
Kurs: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15<br />
Name:________________________________________ Paclitaxal (Taxol): 100 mg/m 2<br />
Größe: _______________________________________ Carboplatin: AUC 2 (Level 1)<br />
Gewicht:______________________________________ KOF:<br />
Datum: _______________________________________<br />
Prämedikation:<br />
Dexamethason 12 mg i.v.<br />
5-IIT3-Antagonixt (Kevatril)<br />
Clemastin (Fenistil) 2 mg i.v.<br />
Ranitidin 50 mg i.v.<br />
Ande<strong>re</strong> Substanzen der selben Klasse sind erlaubt und zu dokumentie<strong>re</strong>n.<br />
Nr. Infusionsdauer Medikament/Verab<strong>re</strong>ichungsform<br />
1 15 min 2 mg Clemastin, 50 mg Ranitidin, 1 Amp. Kevatril, 12 mg<br />
Dexamethason in 100 ml NaCl 0,9 %<br />
2 15 min 250 ml Jonosteril<br />
3 60 min _________ mg Taxol in 250 ml Glucose 5 %<br />
4 15 min 250 ml Jonosteril<br />
530 min _________ mg Carboplatin nach AUC 2 bzw. AUC 3 in<br />
250 ml Glucose 5 %<br />
Nach 6 Zyklen 14-tägiges therapief<strong>re</strong>ies Intervall. Eine Verschiebung des Intervalls ist bis zu 7 Tg. pro Therapieblock<br />
möglich. Liegt eine gute Verträglichkeit und Ansp<strong>re</strong>chbarkeit nach insgesamt 12 Zyklen der Kombinationstherapie<br />
vor, ist nach einer vierwöchigen Pause eine Weiterbehandlung mit je 3 Zyklen möglich.<br />
123
124<br />
HOCHDOSIS- ODER STANDARDDOSIS-THERAPIE<br />
BEIM FORTGESCHRITTENEN OVARIALKARZINOM<br />
Multicenter-Phase III-Studie der AGO und AIO<br />
Ovarial-Ca, FIGO IIB – IV, bis 60 Jah<strong>re</strong><br />
nach Standardoperation<br />
Standard- Hochdosis-<br />
Therapie Therapie<br />
R ± Epirubicin<br />
R<br />
1. Carboplatin (AUC 5) 1. Cyclophosphamid (3 g/m 2 )<br />
Paclitaxel (175 mg/m 2 ) Paclitaxel (250 mg/m 2 )<br />
± Epirubicin (60 mg/m 2 )<br />
Filgrastim<br />
2. Carboplatin (AUC 5) 2. Cyclophosphamid (3 g/m 2 )<br />
Paclitaxel (175 mg/m 2 ) Paclitaxel (250 mg/m 2 )<br />
± Epirubicin (60 mg/m 2 )<br />
Filgrastim<br />
3. Carboplatin (AUC 5)<br />
Paclitaxel (175 mg/m 2 ) Hochdosistherapie<br />
± Epirubicin (60 mg/m 2 )<br />
4. Carboplatin (AUC 5) 3. Carboplatin (AUC 20)<br />
Paclitaxel (175 mg/m 2 ) Paclitaxel (250 mg/m 2 )<br />
± Epirubicin (60 mg/m 2 )<br />
Filgrastim<br />
5. Carboplatin (AUC 5) 4. Carboplatin (AUC 20)<br />
Paclitaxel (175 mg/m 2 ) Paclitaxel (250 mg/m 2 )<br />
± Epirubicin (60 mg/m 2 )<br />
Filgrastim<br />
6. Carboplatin (AUC 5) 5. Carboplatin (AUC 20)<br />
Paclitaxel (175 mg/m 2 ) Melphalan (140 mg/m 2 )<br />
±Epirubicin (60 mg/m 2 )<br />
Filgrastim<br />
Stammzellen
EINORDNUNG DER HOCHDOSISSTUDIE IN STUDIENKONZEPTE<br />
DER AGO<br />
UND AIO BEIM FORTGESCHRITTENEN OVARIALKARZINOM<br />
DEUTSCHE AGO/AIO Multicenterstudien*<br />
zur Therapie des fortgeschrittenen Ovarial-Ca<br />
(FIGO IIB – IV)<br />
Alter bis 60 Jah<strong>re</strong> Alter >60 Jah<strong>re</strong><br />
und oder<br />
geeignet für und einverstanden nicht geeignet oder nicht<br />
mit Hochdosistherapie? einverstanden mit HD-Therapie<br />
AGO/AIO Hochdosis- AGO-Studie<br />
Studie OVAR-5<br />
R<br />
Hochdosis- Standard-<br />
Therapie Therapie<br />
HD-Carboplatin Carboplatin Carboplatin<br />
HD-Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel<br />
HD-Cycloph. Epirubicin<br />
HD-Melaphalan<br />
R<br />
125
126<br />
Arbeitsanleitung zur Behandlung<br />
von Zytostatikaparavasaten<br />
(zusammengestellt in Zusammenarbeit mit Herrn Apotheker M. Klein, Apotheke der MuZ Lübeck)<br />
Liste der berücksichtigen Substanzen:<br />
Wirkstoff Nebenwirkung spezifische Maßnahmen<br />
Amifostin -<br />
Amsacrin nekrotisie<strong>re</strong>nd DMSO<br />
Bleomycin <strong>re</strong>izend<br />
Carboplatin nekrotisie<strong>re</strong>nd<br />
Carmustin <strong>re</strong>izend<br />
Cisplatin nekrotisie<strong>re</strong>nd <strong>re</strong>izend Na-thiosulfat, wenn Paravasat > 20ml und Konz.<br />
>0,5mg/ml (in der MUzL nicht gebräuchlich)<br />
Cyclophosphamid <strong>re</strong>izend<br />
Cytarabine nicht <strong>re</strong>izend<br />
Daunorubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Doxetaxel <strong>re</strong>izend<br />
Doxorubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Epirubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Etoposid <strong>re</strong>izend Hyaluronidase und Hot-Pack<br />
Fluorouracil <strong>re</strong>izend<br />
Fotemustin -<br />
Gemzar keine Angaben<br />
Idarubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Ifosfamid <strong>re</strong>izend<br />
Methot<strong>re</strong>xat nicht <strong>re</strong>izend<br />
Mitomycin nekrotisie<strong>re</strong>nd DMSO und Cold-Pack<br />
Mitoxantron nekrotisie<strong>re</strong>nd DMSO und Cold-Pack<br />
Paclitaxel <strong>re</strong>izend Cold-Pack<br />
Teniposid <strong>re</strong>izend Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Topotecan - Cold-Pack<br />
T<strong>re</strong>osulfan -<br />
Vinblastin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Vincristin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Vindesin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Vino<strong>re</strong>lbin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Cold Pack Für die initiale Kühlung das "Cold Instant ® " verwenden und für die folgenden<br />
Kühlanwendungen die "Kalt-Warm-Komp<strong>re</strong>sse" ins Gefrierfach legen.<br />
DMSO (Dimethylsulfoxid), 99%: mit einem Watteträger auf das Paravasatgebiet alle 6 Stunden<br />
auftragen und antrocknen lassen. Dauer : 3 Tage<br />
Hot Pack "Kalt-Warm-Komp<strong>re</strong>sse"( 7 Min. im heissen Wasserbad erwärmen).Keine<br />
Kälteanwendung folgen lassen -<br />
Hyaluronidase einmalig 150 IE - 300 IE mit ca 8 Injektionen sternförmig in das<br />
Paravasatgebiet infiltrie<strong>re</strong>n. (Hylase Dessau ® 150 IE mit 1 ml NaCl auflösen)<br />
Natriumbicarbonat nur zur unmittelba<strong>re</strong>n Sofortbehandlung ! Die 8,4% mit Aqua 1 zu 1 auf<br />
4,2% verdünnen. 2 - 5ml einmalig mit ca 8 Injektionen in das Paravasategebiet infiltrie<strong>re</strong>n.<br />
Cave: Zu große Dosen verursachen selbst Nekrosen!!
Sofortmaßnahmen bei Paravasaten<br />
Injektion / Infusion sofort stoppen, i.v.-Zugang belassen.<br />
sterile Einmalhandschuhe anziehen<br />
Inf.-leitung oder Spritze diskonnektie<strong>re</strong>n.<br />
Kleine Spritze (5 ml) auf belassenen Zugang setzen und so viel wie möglich Paravasat aspirie<strong>re</strong>n.<br />
Evtl entstandene Blasen mit kleinen Spritzen und Kanüle 26G (braun) di<strong>re</strong>kt anstechen und aspirie<strong>re</strong>n.<br />
Spritzen mit roter Verschlußkappe verschließen und in den Zytostatikaabfallbeutel geben. (Beutel verschlossen<br />
in roter Box an Apotheke)<br />
Wenn spezifische Antidote zur Inaktivierung existie<strong>re</strong>n, jetzt einsetzen: siehe zweite Seite.<br />
Falls keine ande<strong>re</strong> Anweisung gegeben:<br />
initial einmal 4–8 mg Dexamethason das Paravasategebiet mit ca 8 Injektionen infiltrie<strong>re</strong>n (Dexa-ratiopharm<br />
® ) und 2 x täglich Hydrocortisonc<strong>re</strong>me 1% auftragen, bis das Erythem abgeklungen ist .<br />
Achtung : kein Cortison bei Etoposid (Vepesid ® ), Teniposid (VM26 ® ), Vino<strong>re</strong>lbin (Navelbine ® ), Vinblastin<br />
(Velbe ® ), Vincristin, oder Vindesin (Eldisine ® )<br />
Das Paravasatgebiet mit Komp<strong>re</strong>ssen abdecken und mit Leukosilk fixie<strong>re</strong>n.<br />
Für Vindesin, Vincristin, Vinblastin, Vino<strong>re</strong>lbin, Etoposid, Teniposid jetzt die Wärmebehandlung durchfüh<strong>re</strong>n<br />
(Einmalig 60 Minuten milde Wärme mit „Kalt-/Warmkomp<strong>re</strong>sse“),<br />
oder die Kältebehandlung (alle ande<strong>re</strong>n Substanzen) mit „Cold Instant“ beginnen. „Kalt-/Warmkomp<strong>re</strong>sse“<br />
ins Gefrierfach legen!<br />
Kältebehandlung alle 6 Stunden für 15 Min. über mindestens 3 Tage mit<br />
„Kalt-/Warmkomp<strong>re</strong>sse“ fortfüh<strong>re</strong>n.<br />
Ext<strong>re</strong>mität hochlagern bis die Schwellung zurüggegangen ist.<br />
Paravasatgebiet sorgfältig beobachten.<br />
– ggf frühzeitig Chirurgen kontaktie<strong>re</strong>n<br />
– Paravasat wöchentlich begutachten für mind. 6 Wochen<br />
Dokumentation!!!<br />
Dokumentie<strong>re</strong>n Sie in der Patientenakte und füllen Sie den Berichtsbogen des Paravasate-Sets aus.<br />
Schicken Sie das angebrochene Paravasate-Set zum Auffüllen zusammen mit dem Berichtsbogen in die<br />
Apotheke.<br />
127
128<br />
Gene<strong>re</strong>lles Protokoll:<br />
Bei Paravasaten mit Zytostatika soll grundsätzich diesem Behandlungsschema gefolgt werden,<br />
unabhängig vom Nekrosepotential des Arzneistoffes<br />
Der Zytostatika-Paravasatesetkoffer befindet sich : _______________________________<br />
Injektion / Infusion sofort stoppen, i.v.-Zugang belassen.<br />
Latexhandschuhe anziehen.<br />
Inf.-leitung oder Spritze diskonnektie<strong>re</strong>n.<br />
Kleine Spritze ( 5 ml ) auf belassenen Zugang setzen und so viel wie<br />
möglich Paravasat aspirie<strong>re</strong>n.<br />
Evtl entstandene Blasen mit kleinen Spritzen und Kanüle 26G (braun)<br />
di<strong>re</strong>kt anstechen und aspirie<strong>re</strong>n.<br />
Spritzen mit roter Verschlußkappe verschließen und in den<br />
Zytostatikaabfallbeutel geben. (Beutel in roter Box an Apotheke)<br />
Wenn spezifische Antidote zur Inaktivierung existie<strong>re</strong>n, jetzt einsetzen:<br />
siehe <strong>re</strong>chts<br />
Falls keine ande<strong>re</strong> Anweisung gegeben:<br />
initial einmal 4-8 mg Dexamethason mit ca 8 Injektionen infiltrie<strong>re</strong>n (Dexa<br />
Ratiopharm ® ) einen Teil auch durch den Zugand spritzen.<br />
Dann Zugang ziehen.<br />
Bis das Erythem abgeklungen ist 2 x täglich Hydrocortisonc<strong>re</strong>me 1%<br />
auftragen.<br />
Achtung : kein Kortison bei Vindesin (Eldisine ® ) Vincristin, Vinblastin<br />
(Velbe ® ), Vino<strong>re</strong>lbin (Navelbine ® ) Etoposid (Vepesid ® ), Teniposid<br />
(VM26 ® )<br />
Das Paravasatgebiet mit Komp<strong>re</strong>ssen abdecken und mit Leukosilk fixie<strong>re</strong>n<br />
Jetzt die Wärmebehandlung (Vindesin, Vincristin, Vinblastin, Etoposid<br />
Teniposid) durchfüh<strong>re</strong>n<br />
oder die Kältebehandlung (alle ande<strong>re</strong>n Substanzen) mit "Cold Instant ® "<br />
beginnen. "Kalt-Warm-Komp<strong>re</strong>sse" ins Gefrierfach legen!<br />
Kältebehandlung alle 6 Stunden für 15 Min. über mindestens 3 Tage mit<br />
Cold Pack fortfüh<strong>re</strong>n.<br />
Ext<strong>re</strong>mität hochlagern bis Schwellung zurückgegangen.<br />
Paravasatgebiet sorgfältig beobachten.<br />
ggf frühzeitig Chirurgen kontaktie<strong>re</strong>n<br />
Paravasat wöchentlich begutachten für mind. 6 Wochen<br />
Dokumentation !!!<br />
Dokumentie<strong>re</strong>n Sie in der Patientenakte, füllen Sie den Berichtsbogen des<br />
Paravasate-Sets aus und schicken Sie das angebrochene Paravasate-Set<br />
zum Auffüllen zusammen mit dem Berichtsbogen in die Apotheke.<br />
Lit.:<br />
Assoc.Belge des Pharmaciens Hospitaliers, Cytotoxics: Inactivation and Extravasation, Poster, ISOPP V, Sydney 1997<br />
R.T.Dorr, Pharmacol. Management of Vesicant Chemother. Extravasations, in: Cancer Chemother. Handbook, Dorr, von Hoff,<br />
Appleton & Lange (1994), 109-118<br />
E. Fitzel, Behandlung von Zytostatikaparavasaten, Krankenhauspharmazie 7, 344-346, 1992<br />
Micromedex Inc,Cytotoxic Drug Extravasation Therapy, Drugdex Datenbank Micromedex Inc., Vol.90, Exp.31.12.96<br />
G.Schneider, Paravasate von Zytostatika, Aina S Schneider Verlag 1996<br />
M.Schulz, Behandlung von Paravasaten, ADKA(Hersg), Praxis der Klinischen Pharmazie, Bd 3, Antineoplastische<br />
Chemotherapie,1994, 142-146<br />
Herstellerinformationen<br />
Beispiel für Info-Poster z. B. DIN A2<br />
Spezifische Maßnahmen<br />
Wirkstoff Nebenwirkung spezifische Maßnahmen<br />
Amifostin -<br />
Amsacrin nekrotisie<strong>re</strong>nd DMSO<br />
Bleomycin <strong>re</strong>izend<br />
Carboplatin nekrotisie<strong>re</strong>nd<br />
Carmustin <strong>re</strong>izend<br />
Cisplatin nekrotisie<strong>re</strong>nd <strong>re</strong>izend Na-thiosulfat, wenn Paravasat > 20ml und Konz. der Inf.lsg<br />
> 0,5mg Cisplatin /ml<br />
Cyclophosphamid <strong>re</strong>izend<br />
Cytarabine nicht <strong>re</strong>izend<br />
Daunorubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Doxetaxel <strong>re</strong>izend<br />
Doxorubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Epirubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Etoposid <strong>re</strong>izend Hyaluronidase und Hot-Pack<br />
Fluorouracil <strong>re</strong>izend<br />
Fotemustin -<br />
Gemzar keine Angaben<br />
Idarubicin nekrotisie<strong>re</strong>nd (Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack<br />
Ifosfamid <strong>re</strong>izend<br />
Methot<strong>re</strong>xat nicht <strong>re</strong>izend<br />
Mitomycin nekrotisie<strong>re</strong>nd DMSO und Cold-Pack<br />
Mitoxantron nekrotisie<strong>re</strong>nd DMSO und Cold-Pack<br />
Paclitaxel <strong>re</strong>izend Cold-Pack<br />
Teniposid <strong>re</strong>izend Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Topotecan - Cold-Pack<br />
T<strong>re</strong>osulfan -<br />
Vinblastin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Vincristin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Vindesin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Vino<strong>re</strong>lbin nekrotisie<strong>re</strong>nd Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison<br />
Cold Pack Für die initiale Kühlung das "Cold Instant ® " verwenden und für die folgenden<br />
Kühlanwendungen die "Kalt-Warm-Komp<strong>re</strong>sse" ins Gefrierfach legen.<br />
DMSO (Dimethylsulfoxid), 99%: mit einem Watteträger auf das Paravasatgebiet alle<br />
6 Stunden auftragen und antrocknen lassen. Dauer : 3 Tage<br />
Hot Pack Bei Paravasation von Vindesin (Eldisine ® ) Vincristin, Vinblastin (Velbe ® )<br />
oder Etoposid (Vepesid ® ) einmalig milde Wärme für 60 Min. mit "Kalt-Warm-<br />
Komp<strong>re</strong>sse" (7 Min. im heissen Wasserbad erwärmen).<br />
Keine Kälteanwendung folgen lassen -<br />
Hyaluronidase einmalig 150 IE - 300 IE mit ca 8 Injektionen sternförmig in das<br />
Paravasatgebiet infiltrie<strong>re</strong>n. (Hylase Dessau ® 150 IE mit 1 ml NaCl auflösen)<br />
Natriumbicarbonat nur zur unmittelba<strong>re</strong>n Sofortbehandlung ! Die 8,4% mit Aqua 1<br />
zu 1 auf 4,2% verdünnen. 2-5ml einmalig mit ca 8 Injektionen in das<br />
Paravasategebiet infiltrie<strong>re</strong>n.<br />
Cave: Zu große Dosen verursachen selbst Nekrosen!!
Zytostatikanforderung<br />
129
130<br />
Nottestament<br />
Dienstanweisung<br />
des Verwaltungsdi<strong>re</strong>ktors des Klinikums der Medizinischen Universität zu Lübeck<br />
für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Medizinischen Universität zu Lübeck zur Unterstützung<br />
von Patientinnen und Patienten bei der Errichtung von Testamenten<br />
Stationä<strong>re</strong> Patientinnen/Patienten, die ein Testament zu errichten wünschen, sind dabei aufgrund des Behandlungsvertrages<br />
zu unterstützen, soweit das zumutbar und mit dem Krankenhausbetrieb ve<strong>re</strong>inbar ist.<br />
Die Unterstützungshandlungen richten sich nach der Art des zu errichtenden Testamentes.<br />
Es sind folgende Testamentsarten zu unterscheiden:<br />
1. Eigenhändiges Testament<br />
2. Öffentliches Testament zur Niederschrift eines Notars<br />
3. Nottestament vor dem Bürgermeister<br />
4. Nottestament durch mündliche Erklärung vor d<strong>re</strong>i Zeugen.<br />
1. Eigenhändiges Testament<br />
Wünscht eine Patientin/ein Patient ein eigenhändiges Testament zu errichten oder zu widerrufen, so ist sie/er in folgender<br />
Weise zu unterstützen:<br />
❿ Auf Wunsch der Patientin/des Patienten, wenn sie/er selbst darüber nicht verfügt, sind ihr/ihm Sch<strong>re</strong>ibpapier<br />
und Sch<strong>re</strong>ibutensilien auszuhändigen.<br />
❿ Ein ungestörtes Errichten des Testamentes ist zu ermöglichen (z. B. durch Aufstellen eines Wandschirmes).<br />
Ein eigenhändiges Testament muß eigenhändig geschrieben und unterschrieben werden. Angaben von Zeit und Ort<br />
sind ratsam. Auf Nachfrage kann die Patientin/der Patient darauf hingewiesen werden.<br />
Wünscht die Patientin/der Patient die Errichtung eines öffentlichen Testamentes zur Niederschrift eines Notars oder<br />
kommt nur noch die Errichtung eines Nottestamentes vor dem Bürgermeister oder durch mündliche Erklärung vor d<strong>re</strong>i<br />
Zeugen in Betracht, weil etwa ein Notar nicht oder nicht <strong>re</strong>chtzeitig er<strong>re</strong>ichbar ist, so ist die Leitung des Sachgebietes<br />
Patientenwesen (Tel.: 31 40 oder 31 58) oder die Stabsstelle Rechts-, G<strong>re</strong>mien- und Grundsatzangelegenheiten (Tel.: 67<br />
47 oder 65 63) unverzüglich zu verständigen. Von dort wird sodann alles Erforderliche veranlaßt.<br />
Ist die Leitung des Sachgebietes Patientenwesen oder die Stabsstelle Rechts-, G<strong>re</strong>mien- und Grundsatzangelegenheiten<br />
nicht er<strong>re</strong>ichbar (z. B. außerhalb der üblichen Dienstzeit, an Feiertagen oder am Wochenende), sind die Unterstützungshandlungen<br />
durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Medizinischen Universität zu Lübeck zur Errichtung<br />
des Testamentes wie folgt vorzunehmen.<br />
2. Öffentliches Testament zur Niederschrift eines Notars<br />
Wenn eine Patientin/ein Patient ein solches Testament errichten will, so ist auf Wunsch der Patientin/des Patienten,<br />
wenn sie/er selbst dazu nicht in der Lage ist, folgendes zu veranlassen:<br />
❿ Benachrichtigung des von der Patientin/dem Patienten genannten Notars (ggf. schriftlich, in dringenden Fällen<br />
telefonisch).<br />
❿ Benennung und ggf. Benachrichtigung eines Notars anhand der beiliegenden Liste der in Lübeck ansässigen Nota<strong>re</strong>.<br />
❿ Sodann Unterrichtung der Patientin/des Patienten über die Antwort des Notars (z. B. Terminmitteilung).<br />
Die vorstehenden Mitwirkungshandlungen sind unter Angabe der mitwirkenden Personen, des Datums und der Uhrzeit<br />
aktenkundig zu machen.<br />
3. Nottestament vor dem Bürgermeister (praktisch selten)<br />
Wenn zu besorgen ist, daß die Patientin/der Patient, die/der ein Testament errichten möchte, verstirbt, bevor die Errichtung<br />
eines Testamentes vor dem Notar möglich ist, kann das Testament zur Niederschrift des Bürgermeisters oder<br />
des nach den gesetzlichen Vorschriften zu seiner Vert<strong>re</strong>tung Berufenen errichtet werden.
Diese Konstellation tritt in der Praxis selten auf, da in der Regel ein Notar schneller zu er<strong>re</strong>ichen ist. Sollte das ausnahmsweise<br />
nicht der Fall sein, ist folgendes zu veranlassen:<br />
❿ Entsp<strong>re</strong>chende telefonische Benachrichtigung des Bürgermeisters bzw. der von ihm beauftragten Person.<br />
❿ Ggf. Be<strong>re</strong>itstellung von zwei Zeugen für die Testamentserrichtung, wenn de<strong>re</strong>n Benennung durch die Medizinische<br />
Universität zu Lübeck von dem Bürgermeister erwünscht wird.<br />
Die getroffenen Maßnahmen sind unter Angabe der mitwirkenden Personen, des Datums und der Uhrzeit aktenkundig<br />
zu machen.<br />
Vorstehendes gilt auch, wenn sich die Patientin/der Patient an einem Ort befindet, der in Folge außerordentlicher Umstände<br />
- etwa in Folge von Natu<strong>re</strong><strong>re</strong>ignissen oder in Folge ih<strong>re</strong>r/seiner Erkrankung (Isolierstation) – in der Gestalt abgesperrt<br />
ist, daß die Errichtung eines Testamentes vor einem Notar nicht möglich oder erheblich erschwert ist.<br />
4. Nottestament in besonde<strong>re</strong>n Fällen<br />
Wenn eine Patientin/ein Patient ein Testament errichten möchte und das vor dem Notar nicht möglich oder erheblich<br />
erschwert ist oder die Patientin/der Patient sich in so akuter naher Todesgefahr befindet, daß voraussichtlich auch die<br />
Errichtung vor dem Bürgermeister nicht mehr möglich ist, kann die Testamentserrichtung durch mündliche Erklärung<br />
vor d<strong>re</strong>i Zeugen erfolgen. Folgendes ist zu veranlassen:<br />
❿ Herbeiholen von d<strong>re</strong>i Zeugen.<br />
❿ Anfertigung einer Niederschrift nach dem anliegenden Muster.<br />
❿ Vorlesen der Niederschrift vor dem Erblasser und Genehmigung durch ihn sowie durch die d<strong>re</strong>i Zeugen.<br />
❿ Eigenhändige Unterschrift der Niederschrift durch den Erblasser und die d<strong>re</strong>i Zeugen.<br />
❿ Kann der Erblasser nicht oder nicht mehr untersch<strong>re</strong>iben und sind die Zeugen davon überzeugt, so haben sie<br />
außerdem nochmals die entsp<strong>re</strong>chende Zusatzerklärung zu untersch<strong>re</strong>iben.<br />
Folgendes ist zu beachten:<br />
❿ Zeuge kann nicht sein, wer in dem zu beurkundenden Testament bedacht oder zum Testamentsvollst<strong>re</strong>cker ernannt<br />
werden soll.<br />
❿ Die Zeugen müssen von dem Vorliegen eines besonde<strong>re</strong>n Falles (s.o.) oder von der nahen Todesgefahr überzeugt<br />
sein.<br />
❿ In einer ande<strong>re</strong>n als der deutschen Sprache kann die Niederschrift aufgenommen werden, wenn die<br />
Patientin/der Patient und alle Zeugen diese Sprache hin<strong>re</strong>ichend beherrschen. Das ist in der Niederschrift festzuhalten.<br />
❿ Die Zeugen müssen wäh<strong>re</strong>nd des gesamten Vorganges zugegen sein, also<br />
– wäh<strong>re</strong>nd der Erklärung der Patientin/des Patienten über ih<strong>re</strong>n/seinen letzten Willen,<br />
– wäh<strong>re</strong>nd der Verlesung der über den erklärten Willen aufgenommenen Niederschrift<br />
und<br />
– wäh<strong>re</strong>nd der Genehmigung durch die Patientin/den Patienten.<br />
Letzte<strong>re</strong>s gilt jedenfalls dann, wenn die Patientin/der Patient nicht oder nicht mehr in der Lage ist, die Niederschrift<br />
eigenhändig zu untersch<strong>re</strong>iben.<br />
Über das Vorstehende hinausgehende Unterstützungshandlungen sollten wegen einer etwaigen Haftung unterlassen<br />
werden.<br />
Lübeck, den Schüttig<br />
Verwaltungsdi<strong>re</strong>ktor<br />
131
132<br />
Niederschrift<br />
über die Errichtung eines Nottestamentes gemäß § 2250 BGB<br />
Frau/Herr ___________________________, wohnhaft _________________________________________________________<br />
geb. am __________________ in ____________________, ausgewiesen durch Personalausweis/Paß Nr. __________________<br />
z. Z. im Krankenhaus _________________________________________________________ Station _____________________<br />
– nachfolgend Erblasser genannt –<br />
erklärt gegenüber den Zeugen, ein Nottestament errichten zu wollen. Sie/Er weiß, daß dieses nur d<strong>re</strong>i Monate gültig sein wird. Als<br />
Zeugen wurden auf ih<strong>re</strong>n/seinen Wunsch ausdrücklich hinzugezogen:<br />
Vor- und Zuname __________________ Vor- und Zuname _____________________ Vor- und Zuname __________________<br />
geb. am __________________________ geb. am _____________________________ geb. am __________________________<br />
Anschrift _________________________ Anschrift ___________________________ Anschrift _________________________<br />
Die Zeugen sind volljährig und mit dem Erblasser nicht verheiratet oder in gerader Linie verwandt (Eltern, Kinder, Enkel, Großeltern<br />
usw.). Sie sind be<strong>re</strong>it, f<strong>re</strong>iwillig als Zeuge zu fungie<strong>re</strong>n.<br />
Nach der Erklärung der Ärztin/des Arztes Dr. med. _____________________________ in _______________________________<br />
ist die Besorgnis begründet, daß mit dem Ableben des Erblassers eher zu <strong>re</strong>chnen ist, als die Hinzuziehung eines No-tars oder des<br />
zuständigen Bürgermeisters möglich ist.<br />
Dies war insbesonde<strong>re</strong> nicht möglich, weil ______________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________________<br />
Gegen die geistige Fähigkeit des Erblassers, ein Testament zu errichten, bestehen keine Bedenken.<br />
Der Erblasser gibt den letzten Willen durch mündliche Erklärung in deutscher/ _____________ Sprache ab, die von allen<br />
Zeugen hin<strong>re</strong>ichend beherrscht wird. Die Erklärung hat folgenden Wortlaut (ggf. Beiblatt benutzen, das von allen d<strong>re</strong>i Zeugen unterschrieben<br />
werden muß):<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________<br />
Der Erblasser verfügt, daß das Testament von der Krankenhausverwaltung/ von Frau/Herrn _______________________________<br />
beim Amtsgericht in ____________________________ zur Verwahrung hinterlegt und der Hinterlegungsschein<br />
an Frau/Herrn ____________________ in ______________________________________ übersandt wird.<br />
Vorstehende Niederschrift wurde dem Erblasser wörtlich vorgelesen, von ihm genehmigt sowie von ihm und d<strong>re</strong>i Zeugen, die<br />
wäh<strong>re</strong>nd der gesamten Zeit der Errichtung des Testamentes ununterbrochen zugegen wa<strong>re</strong>n, eigenhändig unterschrieben.<br />
_______________________ _______________________ _______________________ _______________________<br />
(Erblasser, Vor- und Zuname) (1. Zeuge, Vor- und Zuname) (2. Zeuge, Vor- und Zuname) (3. Zeuge, Vor- und Zuname)<br />
Der Erblasser erklärt, daß er nicht/nicht mehr sch<strong>re</strong>iben kann. Die Zeugen sind von der Richtigkeit dieser Erklärung überzeugt.<br />
_______________________ _______________________ _______________________<br />
(1. Zeuge, Vor- und Zuname) (2. Zeuge, Vor- und Zuname) (3. Zeuge, Vor- und Zuname)
Anzeige
134<br />
Chemotherapieschemata<br />
Zur Beachtung:<br />
Bei Cisplatin-Kombinationen ist zur Vermeidung eines Nie<strong>re</strong>nschadens unbedingt für eine <strong>re</strong>ichliche Flüssigkeitszufuhr<br />
zu sorgen und ein etabliertes Hydratationsschema (einschließlich Prä- und Posthydratation<br />
mit Kaliumsubstitution) zu benutzen.<br />
Cyclophosphamidhaltige Schemata bedürfen einer Nie<strong>re</strong>nprotektion<br />
Uromitexan: 20 % der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan.<br />
Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation. Nicht vor Tag 3 nach<br />
Cytostase.<br />
Porteinlage soll jeder Patientin mit länger dauernder Chemotherapie empfohlen werden. Sie ist obligat bei<br />
anthracyclinhaltigen Therapien.<br />
Carboplatin Dosierung nach AUC<br />
Die Dosierung von Carboplatin wird seit einiger Zeit unter Berücksichtigung der individuellen Nie<strong>re</strong>nfunktion<br />
nach der Blutspiegelkurve (A<strong>re</strong>a Under the Curve = AUC) mit Hilfe der Calvert-Formel durchgeführt.<br />
Die vorhandenen Rechenschieber von Bristol haben G<strong>re</strong>nzen bei sehr großer glomerulä<strong>re</strong>r Filtrationsrate<br />
(GFR), sodaß wir Ihnen die Calvert-Formel, soweit noch nicht bekannt, vorstellen möchten.<br />
Dosis (mg) = Ziel AUC (mg/ml x min) x {GFR(ml/min) + 25}<br />
Beispiel:<br />
C<strong>re</strong>atinin-Clea<strong>re</strong>nce 3,46 ml/s (für Formel um<strong>re</strong>chnen in ml/min)<br />
Ziel AUC = 6 mg/ml x min<br />
Dosis = 6 x {207,6 + 25} = 1395,6 mg<br />
Bei maximal <strong>re</strong>duzierter GFR darf diese Formel nicht angewendet werden.
Cyclophosphamid-Methot<strong>re</strong>xat-5FU<br />
(CMF-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cyclophosphamid 500 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Methot<strong>re</strong>xat 40 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
5-Fluorouracil 600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ..............Tag: ...............<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Periphe<strong>re</strong>n Zugang. Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
Im Bypass Cyclophosphamid, Methot<strong>re</strong>xat, 5-FU Kurzinfusion über je 30 Minuten oder in laufende<br />
Infusion nacheinander injizie<strong>re</strong>n.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Epirubicin-Cyclophosphamid<br />
(EC-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Epirubicin 90 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
mg<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
Obligate Portanlage. Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Cyclophosphamid, Epirubicin Kurzinfusion über je 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Epirubicin-Monotherapie<br />
(dosisintensiviert)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Epirubicin 120 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Obligate Portanlage. 500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
5FU-Adriamycin-Cyclophosphamid<br />
(FAC-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
5-Fluorouracil 500 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Adriamycin* 50 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 500 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
Obligate Portanlage. Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Cyclophosphamid, Adriamycin, 5FU Kurzinfusion über je 30 Minuten.<br />
* 50 mg/m 2 Adriamycin durch 60 mg/m 2 Epirubicin austauschbar. (FEC-Schema)<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxote<strong>re</strong>-Monotherapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxote<strong>re</strong> 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes. Beim 2. Zyklus ggf.<br />
Dosis auf 85 mg/m2 <strong>re</strong>duzie<strong>re</strong>n.<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Taxote<strong>re</strong> über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxol-Monotherapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 175 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Taxolinfusion über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxol-Epirubicin-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 135 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Epirubicin 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Obligate Portanlage.<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend Taxol<br />
über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxol-Carboplatin-Schema (AUC6)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 175 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Carboplatin AUC6 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Carboplatin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend<br />
Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxol-Cisplatin-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 175 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cisplatin 75 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
9.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit<br />
250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und<br />
500 ml Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
anschließend Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Carboplatin-Cyclophosphamid (CC-Schema)<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Carboplatin 350 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 1000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Basisinfusion mit 500 ml<br />
10.00 Uhr Carboplatin in Kurzinfusion über 30 Minuten infundie<strong>re</strong>n<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
11.00 Uhr Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h<br />
keine Bilanzierung<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Cyclophosphamid (PC-Schema)<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 1000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
11.00 Uhr Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Etoposid-Bleomycin (PEB-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 20 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Etoposid 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Bleomycin 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8 und 15<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Jeweils Tag 1, 2, 3, 4, 5:<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
11.00 Uhr Etoposid-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Tag 1 und 8 und 15:<br />
Bleomycin-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Vinblastin-Bleomycin<br />
(PVB-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 20 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Vinblastin 8 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 2<br />
Bleomycin 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 2, 9, 16<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Jeweils Tag 1, 2, 3, 4, 5:<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Tag 1 und 2:<br />
Tag 2, 9 und 16:<br />
Vinblastin-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
Bleomycin-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Adriamycin-Cyclophosphamid<br />
(PAC-Schema)<br />
....................................Datum:<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: .............................................. Gewicht:............................... Körperoberfläche: .................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 50 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Adriamycin 50 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
11.00 Uhr Adriamycin-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
11.30 Uhr Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Epirubicin-Cyclophosphamid<br />
(PEC-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 50 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Epirubicin 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
....................................Datum:<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: .............................................. Gewicht:............................... Körperoberfläche: .................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
11.00 Uhr Epirubicin-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
11.30 Uhr Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-T<strong>re</strong>osulfan-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
T<strong>re</strong>osulfan 5000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
11.00 Uhr T<strong>re</strong>osulfan-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Epirubicin-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Epirubicin 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
11.00 Uhr Epirubicin-Dosis in laufende Infusion geben.<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
....................................Datum:<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: .............................................. Gewicht:............................... Körperoberfläche: .................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Ovarial-Karzinom AGO-Studie Standard-Arm<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 175 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Carboplatin AUC5mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Epirubicin ± 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 28. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
mg<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Carboplatin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend<br />
Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
Entsp<strong>re</strong>chend Studienprotokoll, wenn Epirubicin Bestandteil, dann nach Taxol über Kurzinfusion.<br />
Für diese Patientinnen obligate Portanlage.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxol-Doxorubicin-Schema<br />
Possinger-Studie konventioneller Arm<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 200 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Doxorubicin 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
falls EF < 50 % Ersatz von Doxorubicin durch Vino<strong>re</strong>lbin (15 mg/m 2 )<br />
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Obligate Portanlage.<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Doxorubicin Kurzinfusion über 30 Minuten,<br />
anschließend Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Ifosphamid-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Ifosphamid 4800 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regenation des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
Uromitexan-Perfusor mit 9,2 g über 36 Stunden<br />
3 g (= 30 ml) und 20 ml NaCl → 4 ml/h<br />
10.30 Uhr Ifosphamid-Dosis über 24 Stunden, 500 ml NaCl und 250 ml Bicarbonat 4,2%ig über 24<br />
Stunden 1000 ml Glucose 5% f<strong>re</strong>ie Infusion.<br />
20.00 Uhr Bilanzierung<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Carboplatin-Ifosphamid-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Carboplatin 300 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Ifosphamid 4800 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regenation des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
9. 00 Uhr 500 ml Basisinfusion<br />
10.00 Uhr Carboplatin-Dosis über 30 Minuten<br />
Uromitexan-Perfusor mit 9,2 g über 36 Stunden<br />
3 g (= 30 ml) und 20 ml NaCl → 4 ml/h<br />
10.30 Uhr Ifosphamid-Dosis über 24 Stunden, 500 ml NaCl und 250 ml Bicarbonat 4,2%ig über 24<br />
Stunden<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-5-Fluorouracil-Schema<br />
(Kaufmann-Schema)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 20 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
5 Fluorouracil 1000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
11.00 Uhr 5-FU-Dosis in 500 ml Glucose 5% mit 30 ml/h<br />
20.00 Uhr Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Carboplatin-5-Fluorouracil-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Carboplatin* 70 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
5 Fluorouracil 1000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
9. 00 Uhr Zugang legen 500 ml Basisinfusion<br />
10.00 Uhr Carboplatin-Dosis in laufende Infusion<br />
11.00 Uhr 5-FU-Dosis in 500 ml Glucose 5% mit 30 ml/h<br />
Keine Bilanzierung.<br />
* (Dosierung/Tag = AUC6/5 Tage)<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Carboplatin-Monotherapie<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Carboplatin 350 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Periphe<strong>re</strong>n intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 1000 ml Ringer.<br />
Im Bypass Carboplatin Kurzinfusion über 15 bis 60 Minuten.<br />
Auf weite<strong>re</strong> Hydrierung kann verzichtet werden.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cyclophosphamid-Monotherapie<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cyclophosphamid 1000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Alternativ 100 bis 200 mg Cyclophosphamid pro die oral.<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag bis 29. Tag (alle 3–4 Wochen) bis ca. 10 g Cyclophosphamid Gesamtdosis.<br />
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
Periphe<strong>re</strong>n intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Cyclophosphamid Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Etoposid-Monotherapie<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Etoposid 150 mg/m 2 mg/m 2 p.o. Tag 1 bis 5<br />
Alternativ:<br />
Etoposid 200 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 bis 3<br />
Wiederholung des Zyklus (oral) ab 29. Tag. Wiederholung des Zyklus (i.v.) ab 29. Tag. cave: Max. orale Tagesdosis 300 mg/m 2 .<br />
Periphe<strong>re</strong>n intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Etoposid Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Epirubicin-Monotherapie – weekly<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Epirubicin 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1 x wöchentlich<br />
Wiederholung wöchentlich.<br />
oder: fix 30 mg<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Obligate Portanlage. 250 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 15 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Gemcitabine-Monotherapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Gemcitabine 1000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 8, 15<br />
in Studien 1500 mg/m 2<br />
Wiederholung des Zyklus ab 30. Tag.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Periphe<strong>re</strong>n intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Gemcitabine Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Ifosphamid-Monotherapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Ifosphamid 1600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 bis 3<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen).<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Uromitexan: 20% der Ifosphamiddosis<br />
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.<br />
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6<br />
Periphe<strong>re</strong>n intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Ifosphamid Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-Monotherapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxol – weekly<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 75 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1 x wöchentlich<br />
Wiederholung wöchentlich.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Taxol über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Taxote<strong>re</strong> – weekly<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxote<strong>re</strong> 35 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1 x wöchentlich<br />
Wiederholung wöchentlich.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Taxote<strong>re</strong> über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
T<strong>re</strong>osulfan-Monotherapie<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
T<strong>re</strong>osulfan (Ovastat) 750 mg/die 3 x 250 mg/die p.o. Tag 1 bis 28<br />
Alternativ:<br />
T<strong>re</strong>osulfan (Ovastat) 5000 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus (oral) ab 57. Tag. Wiederholung des Zyklus (i.v.) ab 29. Tag.<br />
Periphe<strong>re</strong>n intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass T<strong>re</strong>osulfan (Ovastat) Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Cisplatin-Gemcitabine-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Gemcitabine 1250 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Tag 1<br />
9. 00 Uhr 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
10.00 Uhr Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml<br />
Mannit 20% über eine Stunde<br />
10.00 Uhr Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h<br />
11.00 Uhr Gemcitabine-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h<br />
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.<br />
Tag 8<br />
Gemcitabine-Dosis mit Kurzinfusion.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-Epirubicin-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 25 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Epirubicin 60 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Obligate Portanlage.<br />
Tag 1<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten.<br />
Nachspülen.<br />
Tag 8<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-Epirubicin-Schema – weekly<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 25 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1 x wöchentlich<br />
Epirubicin 25 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1 x wöchentlich<br />
Wiederholung wöchentlich.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
bisherige kumulative Dosis:<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Obligate Portanlage.<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend Navelbine Kurzinfusion über<br />
10 Minuten. Nachspülen.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
mg<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-Mitoxantron-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 25 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Mitoxantron 12 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Tag 1 und 8<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über je 10 Minuten. Nachspülen.<br />
Tag 1<br />
Basisinfusion<br />
Im Bypass Mitoxantron Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-Mitomycin-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 25 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Mitomycin C 10 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Tag 1 und 8<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.<br />
Tag 1<br />
Basisinfusion<br />
Im Bypass Mitomycin Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Novantron-Taxol-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 175 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 3<br />
Novantron 4 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 2<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Tag 1 Kurzinfusion mit Novantron<br />
Tag 2 Kurzinfusion mit Novantron<br />
Tag 3<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-Taxote<strong>re</strong>-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 20 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 5<br />
Taxote<strong>re</strong> 85 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Tag 1 und 5<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.<br />
Tag 1<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Taxote<strong>re</strong> über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Navelbine-5FU-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Navelbine 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 5<br />
5-Fluorouracil 750 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Tag 1 und 5<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.<br />
Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Basisinfusion<br />
Im Bypass 5FU Kurzinfusion über 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Topotecan-Monotherapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Topotecan 1,5 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 bis 5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Tag 1 bis 5:<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Topotecan Kurzinfusion über je 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Triple-M-Schema (MMM)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Mitomycin 5 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Mitoxantron 8 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Methot<strong>re</strong>xat 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:..............<br />
Tag 1<br />
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.<br />
Im Bypass Mitomycin, Mitoxantron, Methot<strong>re</strong>xat Kurzinfusion über je 30 Minuten.<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Neuroendokrines Karzinom der Zervix uteri<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Vindesine 2 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
alternativ<br />
Cisplatin 50 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 7<br />
Vepesid 170 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 3, 4 und 5<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Methot<strong>re</strong>xat-Lyovac-Cosmegen-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Methot<strong>re</strong>xat 20 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
Actinomycin-D 0,3 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1, 2, 3, 4, 5<br />
max. 0,5 mg Einzeldosis<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
High-risk-Chorionkarzinom-Schema (n. Bagshawe)<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Etoposid 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 2<br />
Methot<strong>re</strong>xat 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. (Bolus) Tag 1<br />
Methot<strong>re</strong>xat 200 mg/m 2 mg/m 2 i.v. (12 h) Tag 1<br />
Actinomycin-D 0,5 mg 0,5 mg/m 2 i.v. (Bolus) Tag 1 und 2<br />
Cyclophosphamid 600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 8<br />
Vincristin 1 mg/m 2 mg/m 2 i.v. (Bolus) Tag 8<br />
Calziumfolinat 15 mg 15 mg/m 2 i.m./oral alle 12 h in 4<br />
Dosen, Beginn 24<br />
Std. nach Methot<strong>re</strong>xat<br />
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.
Low-risk-Chorionkarzinom-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Methot<strong>re</strong>xat 1 mg/kg mg/kg i.v./i.m. Tag 1, 3, 5, 7<br />
Leucovorin 0,1 mg/kg mg/kg i.v./i.m. Tag 2, 4, 6, 8<br />
Wiederholung ab Tag 15 bis 18 (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Hexa-CAF-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Hexamethylmelamin 300 mg 300 mg oral Tag 1 bis 14<br />
Cyclophosphamid 150 mg 150 mg oral Tag 1 bis 14<br />
Methot<strong>re</strong>xat 40 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
5-Fluorouracil 600 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 8<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
PVMB-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 50 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 22<br />
Vindesine 3 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 22<br />
Bleomycin 30 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 und 4 Perfusor<br />
Mitomycin 10 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 2<br />
Wiederholung des Zyklus ab 36. Tag (alle 6 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes. Vindesine und<br />
Bleomycin werden nur über 2 Zyklen gegeben.<br />
VNC-Schema<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Vindesine 3 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Novantron 10 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1<br />
Cyclophosphamid 200 mg/m 2 mg/m 2 p.o. Tag 3 bis 6<br />
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes. Uromitexangabe beachten<br />
und maximale kumulative Dosis von Novantron 200 mg/m2.
MEDAC-Studie, metastasiertes Mamma-Karzinom<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
5-Flourouracil 400 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1h Tag 1 bis 5<br />
Rescuvolin 200 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 2h Tag 1 bis 5<br />
Mitomycin 5 mg/m 2 mg/m 2 Bolus Tag 3 bis 5<br />
Kortikoidprophylaxe mit 250 mg P<strong>re</strong>dnisolon i. v. in 250 ml NaCl 0,9% Tag 3 1h vor Mitomycin.<br />
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der periphe<strong>re</strong>n Blutbildes.<br />
Radio-Chemotherapie lokal metastasie<strong>re</strong>ndes Mamma-Ca<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 20 mg/m 2 mg/m 2 i.v. Tag 1 bis 5<br />
parallel zur loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong>n Radiatio. Infusion nach Vorlauf von 1500 ml Ringer-Laktat über 30 Min.<br />
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen).<br />
Loko<strong>re</strong>gionä<strong>re</strong> intraarterielle Chemo-Therapie<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Cisplatin 100 mg/m 2 mg/m 2 i.a. Tag 1<br />
Infusionsmenge über intraarteriellen Katheter per Perfusor, max. 2 h Infusionsdauer, kein Vorlauf.<br />
alternativ: Novantron 30 mg/m 2<br />
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen).<br />
Dosisintensivierte First-line-Therapie bei Ovarial-Ca<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Taxol 100 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 1 h Tag 1, 8 …<br />
Carboplatin AUC2 AUC2 i.v. 30 Min. Tag 1, 8 …<br />
Wiederholung des Zyklus entsp<strong>re</strong>chend Studienprotokoll.
Zytostase mit Ethyol-Schutz<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
NN NN mg/m 2 NN mg/m 2 NN NN<br />
Ethyol 500 mg/m 2 mg/m 2 i.v. 15 Min. vor Zytostase<br />
Wiederholung des Ethyol vor jedem Zyklus.<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
1. Vorabend: 16 mg Fortecortin oral<br />
2. Zytostasetag: Morgens 16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)<br />
10.00 Uhr 1 Ampulle Tavegil<br />
1 Ampulle Zantic<br />
500 ml Basisinfusion.<br />
Ethyolinfusion 15 Minuten vor Zytostatikagabe über 15 Minuten.<br />
Blutdruckkontrolle<br />
Beginn der Zytostatikatherapie<br />
3. Folgetag nach Zytostase: 8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortfüh<strong>re</strong>n bei Emesis).<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
Methot<strong>re</strong>xat-Therapie<br />
bei Extra-Uteringravidität<br />
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Methot<strong>re</strong>xat 1 mg/m 2 mg/m 2 i.m./i.v. Tag 1<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................<br />
Wiederholung frühestens Tag 5, wenn hCG-Serumwerte stagnie<strong>re</strong>n oder ansteigen. Bei klinischer Symptomatik OP indiziert.
Soll- Ist-<br />
Präparat Dosis Dosis Appl. Zeit<br />
Wiederholung des Zyklus<br />
mg/m 2 mg/m 2 Tag<br />
mg/m 2 mg/m 2 Tag<br />
mg/m 2 mg/m 2 Tag<br />
Datum:....................................<br />
Zyklus: ....................................<br />
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................<br />
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................<br />
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... C<strong>re</strong>atinin:.............. C<strong>re</strong>atinin-Clearance: .............<br />
Nächster Zyklus (Nr.:......................) am .......................................<br />
Antiemetische Therapie entsp<strong>re</strong>chend Stufenplan. Wachstumsfakto<strong>re</strong>n nur nach klinischer Notwendigkeit und st<strong>re</strong>nger Indikation.<br />
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
GESAMTHERSTELLUNG<br />
A. SCHIPPLICK KG · PRINTMEDIEN · FINKENSTRASSE 16 · 23627 GROSS GRÖNAU<br />
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