Urologie: Blasenrehabilitation - Karger

Urologie
Blasenrehabilitation
Im spinalen Schock, unmittelbar nach einem akuten Lähmungsereignis,
muss die Harnblase mittels Katheter entleert werden.
Nach Differenzierung des Lähmungstyps in akontraktil oder hyperaktiv
wird der Entleerungsmodus angepasst. Die Art der Blasenentleerung
kann nicht allein die jeweiligen pathophysiologischen
Veränderungen berücksichtigen, sondern muss auch an die funktionellen
Fähigkeiten der Patienten und deren soziale Umgebung
angepasst werden. Bei Berücksichtigung so vieler Faktoren kann die
Blasenrehabilitation gelegentlich nur suboptimal gelöst werden.
Ändernde Voraussetzungen fordern oft eine Umstellung des Entleerungsmodus,
weshalb stets Ausweichstrategien zur Verfügung
stehen müssen. Der Erhalt der Nierenfunktion ist das lebenslange
Therapieziel. Neben dieser unabdingbaren Basis möchten aber viele
Patienten ihre Vorstellungen von Unabhängigkeit und minimalem
Aufwand für die Blasenfunktion berücksichtigt wissen.
Harnableitung bei akuter
Querschnittlähmung
Mit Eintritt einer akuten Querschnittlähmung
fallen die Leitungs- und Refl exfunktionen
des Rückenmarks unterhalb des
Schädigungsniveaus aus. Dies wird als spinaler
Schock bezeichnet, und dieser Zustand
kann wenige Wochen bis mehrere
Monate andauern. Falls unterhalb des Lähmungsniveaus
intakte Strukturen des Rückenmarks
erhalten blieben, so entwickeln
diese allmählich Refl exaktivitäten und
Spastik, die entscheidende Einfl üsse auf
die Blasenfunktion haben [1] . Im spinalen
Schock ist die Harnblase schlaff gelähmt
und kann ausschliesslich über Katheter
entleert werden. Ist eine kontinuierliche
Harnableitung erforderlich, so soll diese
bevorzugt über einen suprapubischen Blasenfi
stelkatheter durchgeführt werden.
Ein transurethraler Dauerkatheter ist nur
indiziert, falls ein suprapubischer Blasen-
Blasenrehabilitation
fi stelkatheter nicht eingelegt werden kann.
Sobald wie möglich soll die Harndauerableitung
durch den intermittierenden Katheterismus
(IK) ersetzt werden [2] .
Intermittierender
(Selbst-)Katheterismus
Alle Patienten sollten, soweit es die Funktion
der Hände erlaubt, den IK erlernen,
unabhängig davon, ob diese Entleerungsart
auf Dauer notwendig ist oder nicht. Bei
einem unvorhergesehenen Harnverhalt
sind sie dann in der Lage, die Blase selbst
zu entleeren. Beim Training des IK muss
berücksichtigt werden, dass den Patienten
kurze Zeit nach Eintritt einer so massiven
Körperveränderung wie der Querschnittlähmung
eine vollständig ungewohnte Art
der Blasenentleerung abverlangt wird.
Dementsprechend müssen von der Pfl ege
neben Sterilität und Sicherheit beim Ka-
theterisieren Einfühlungsvermögen, Geduld
und Wahrung der Intimsphäre gefordert
werden.
In der ersten Zeit wird der IK alle 4 h
durchgeführt, um eine Überfüllung der
Blase zu verhindern. Allmählich lernen die
Patienten die Einfl üsse auf die Urinproduktion
kennen und können die Blasenfüllung
abschätzen. Die Blase wird dann
nach Füllvolumen entleert. Füllmengen
über 500 ml sollen vermieden werden. Absolute
Sterilität ist eine Grundvoraussetzung
bei der Durchführung des IK [3, 4] .
Ist das untere Rückenmark von der
Lähmung mitbetroffen, so bleibt die Blase
schlaff und muss auf Dauer durch IK entleert
werden.
Urodynamische Untersuchung
Liegt das Lähmungsniveau oberhalb des
Sakralmarks, so wird sich allmählich eine
Refl exaktivität der Blase entwickeln, was
an unfreiwilligem Harnabgang erkennbar
ist. Spätestens zu diesem Zeitpunkt ist eine
urodynamische Untersuchung erforderlich.
Hierbei wird unter Röntgen die Blase
mit Kontrastmittel gefüllt und kontinuierlich
der Blasendruck sowie die Muskelaktivität
des Harnröhrenschliessmuskels
bzw. des Beckenbodens gemessen. Dies erlaubt
eine Beurteilung der Morphologie
und der dynamischen Abläufe an Blase,
Blasenhals und Harnröhrenschliessmuskel.
Refl exmiktion
Wenn bei dieser Untersuchung festgestellt
wird, dass sich die Blase mit geringem Widerstand
im Bereich Blasenhals und Harnröhrenschliessmuskel
entleeren kann,
185
13

muss entschieden werden, ob eine Refl exmiktion
auf Dauer beibehalten werden
soll.
Da die Refl exaktivität der Harnblase
nicht nur zum Zeitpunkt der gewünschten
Entleerung durch einen Triggerreiz (suprapubisches
Klopfen) ausgelöst werden
kann, sondern auch bei unspezifi schen
Reizen (Erschütterung, Bewegung, Spastik,
Kältereiz) eintritt, besteht die Gefahr
der Inkontinenz. Beim Mann ist daher eine
Harnableitung über ein Kondomurinal
und bei Frauen das Tragen von Einlagen
erforderlich.
Da die Kontraktionen von Harnblase
und Verschlussmechanismus nicht mehr
durch zerebrale Zentren koordiniert werden,
kommt es zu einer gleichzeitigen Aktivierung
des Detrusors und des Harnröhrensphinkters.
Dies wird als Detrusor-
Sphinkter-Dyssynergie bezeichnet [5] .
Hierdurch kann der Abfl uss aus der
Blase erheblich behindert werden. Durch
die unphysiologische Druckerhöhung in
der hinteren Harnröhre kann es zu Schäden
und zu Infektionen der inneren Sexualorgane
beim Mann kommen. Darüber
hinaus sind Druckschäden an der Harnblase
und den oberen Harnwegen (Harnleiter
und Nierenbecken) zu erwarten. Besteht
beim Mann eine ausgeprägte Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
und soll die
Refl exentleerung der Blase auf Dauer beibehalten
werden, kann die behindernde
Kontraktion des Harnröhrenschliessmuskels
für gewisse Zeit durch die Injektion
von Botulinumtoxin [6] oder defi nitiv
durch eine Sphinkterotomie [7] reduziert
werden.
Therapie der
Blasenhyperaktivität
Da, wie erwähnt, die Refl exaktivität der
Blase häufi g zur Inkontinenz führt, entscheiden
sich viele Patienten für die Fortsetzung
des IK. Dies erfordert, dass die refl
ektorischen Blasenkontraktionen aufgehoben
oder zumindest soweit reduziert
werden müssen, dass keine spontanen
Harnabgänge auftreten. Medikamentös
gelingt dies mit so genannten Anticholi nergika,
Medikamenten, welche die Impulsübertragung
von den Sakralnerven auf die
Blasenmuskulatur unterdrücken [8] . Eine
ähnliche Wirkung hat das Botulinumtoxin,
wenn es an vielen Stellen in die Blasen-
muskulatur injiziert wird [9] . Die Wirkung
des Toxins hält einige Monate bis zu 1 Jahr
an, während Anticholinergika kontinuierlich
eingenommen werden müssen. Weitere
Massnahmen zur Ausschaltung der Detrusorhyperaktivität
werden im Kapitel
«Operative Behandlungsmöglichkeiten bei
neurogenen Blasenfunktionsstörungen»
beschrieben. Gelingt es, die Refl exaktivität
der Blase ausreichend zu unterdrücken,
kann der IK auf Dauer beibehalten werden
[10] .
Ziele der Blasenrehabilitation
Leider lassen sich die Fehlfunktionen der
Blase nicht streng kategorisieren und einem
bestimmten Entleerungsschema zuordnen.
Im Einzelfall sind teils Therapiekombinationen
und/oder aufwendige operative
Verfahren erforderlich.
Die Ziele der Blasenrehabilitation sind,
die Funktion so weit als möglich zu normalisieren,
genügende Kapazität und Kontinenz
zu erreichen und Infekte sowie Organschäden
zu vermeiden. Überlegungen,
welche Technik der Blasenentleerung im
jeweiligen Fall die beste ist, müssen die
Form der Blasenlähmung, die erhaltenen
Bewegungsfunktionen, die Persönlichkeit
und die familiäre und soziale Umgebung
des Patienten berücksichtigen.
Weitere Aspekte sind ständige, spontane
Änderungen der Funktionen, die durch
die Fehlfunktionen der Organe selbst entstehen
(z.B. Harnröhrenstrikturen, Blasendivertikel,
Stau in der hinteren Harnröhre,
Refl ux in die oberen Harnwege,
Harnsteine). Auch Veränderungen am Rückenmark,
die sich nach einer Verletzung
einstellen können (z.B. Syringohydromye-
Kernpunkte
Die Harnableitung im spinalen Schock ist
immer instrumentell.
Der IK soll frühestmöglich erlernt werden.
Kernpunkt der urologischen Diagnostik ist
die Urodynamik.
Bei hyperaktivem Detrusor muss die Entscheidung
zwischen Ruhigstellung und IK oder
Refl exmiktion unter Ausschaltung der Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
getroffen werden.
Ziele der Blasenrehabilitation sind: normale
Nierenfunktion, Harnkontinenz, Infektfreiheit
und Entleerung im Rahmen sozialer Normen.
lie, Vernarbungen, Atrophie) [11] nehmen
Einfl uss auf die Blasenfunktion. Dies
erfordert regelmässige Kontrolluntersuchungen
des Harntraktes und eine ständige
Anpassung der Strategie an die veränderten
Voraussetzungen. Deshalb verbieten
sich Behandlungskonzepte, die keine Alternativen
mehr zulassen.
Literatur
1 1 Horton JA III, Chancellor MB, Labatia I: Bladder
management for the evolving spinal cord injury: options
and considerations. Top Spinal Cord Inj Rehabil
2003; 9: 36–52.
12 Bersch U: Monitoring und Follow-up in der Frühphase
der Querschnittlähmung; in Stöhrer M, Madersbacher
H, Palmtag H (Hrsg): Neurogene Blasenfunktionsstörung
– Neurogene Sexualstörung. Berlin,
Springer, 1997 .
13 Wyndaele JJ: Intermittent catheterization: which is
the optimal technique? Spinal Cord 2002; 40: 432–
437.
14 Moy MT, Amsters D: Urinary tract infection in clients
with spinal cord injury who use intermittent clean self
catheterisation. Aust J Adv Nurs 2004; 21: 35–40.
15 Schurch B, Schmid DM, Karsenty G, Reitz A: Can neurologic
examination predict type of detrusor-sphincter
dyssynergia in patients with spinal cord injury?
Urology 2005; 65: 243–246.
1 6 Wheeler JS Jr, Walter JS, Chintam RS, Rao S: Botulinum
toxin injections for voiding dysfunction following
SCI. J Spinal Cord Med 1998; 21: 227–229.
17 Reynard JM, Vass J, Sullivan ME, Mamas M: Sphincterotomy
and the treatment of detrusor-sphincter
dyssynergia: current status, future prospects. Spinal
Cord 2003; 41: 1–11.
1 8 Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K: Effectiveness
of anticholinergic drugs compared with placebo
in the treatment of overactive bladder: systematic review.
BMJ 2003; 326: 841–844.
19 Sahai A, Khan M, Fowler CJ, Dasgupta P: Botulinum
toxin for the treatment of lower urinary tract symptoms:
a review. Neurourol Urodyn 2005; 24: 1–11.
10 Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Richard I, de la Greve IM,
Buzelin JM, Mathe JF: Clean intermittent catheterisation
from the acute period in spinal cord injury patients.
Long term evaluation of urethral and genital
tolerance. Paraplegia 1995; 33: 619–624.
11 Vannemreddy SS, Rowed DW, Bharatwal N: Posttraumatic
syringomyelia: predisposing factors. Br J Neurosurg
2002; 16: 276–283.
Weiterführende Literatur
Stöhrer M, Madersbacher H, Palmtag H (Hrsg): Neurogene
Blasenfunktionsstörung – Neurogene Sexualstörung.
Berlin, Springer, 1997 .
Fowler CJ (Hrsg): Neurology of Bladder, Bowel, and
Sexual Dysfunction. Boston, Butterworth-Heinemann,
1999.
186 Urologie

Urologie
Urologische Komplikationen
bei Querschnittlähmung
Notsituationen entstehen im Bereich der Urologie durch akute
Blutungen, Infektionen und Abfl ussbehinderungen. Die Ursachen
sind jeweils vielfältig, zeigen aber bei Querschnittlähmung eine
spezifi sche Häufung durch lähmungsbedingte Veränderungen an
Morphologie und Funktion des Harntraktes. So sind beispielsweise
Nebenhodenentzündungen allgemein selten, werden aber bei Paraplegikern
oft beobachtet. Eingeklemmte Harnsteine können wegen
der fehlenden Sensibilität lange symptomlos bleiben, bis plötzlich
Zeichen einer Urosepsis auftreten. Eine besondere, bis lebensbedrohliche
Komplikation stellt die autonome Hyperrefl exie dar, bei der es
zu massivem Anstieg des Blutdrucks und zu Pulsabfall kommt.
Zerebrale Blutungen sind dabei beschrieben.
Urosepsis
Bei diesem schweren Krankheitsbild
kommt es zum Übertritt von Bakterien aus
gestauten Abschnitten des Harntraktes ins
Blut. Voraussetzung ist also eine Keimbesiedelung
des Urins, die bei einer Vielzahl
von Patienten mit Querschnittlähmung
nachzuweisen ist. Kommt es zusätzlich zu
einer Harnabfl ussbehinderung, wie z.B.
durch eine lähmungsunabhängige Steno -
se des Harnleiterabganges aus dem Nierenbecken
(Harnleiter-Abgangs-Steno se)
oder durch einen eingeklemmten Kelch-
oder Harnleiterstein, so können Bakterien
in die Blutbahn gelangen. Auch eine neurogen
bedingte Abfl ussbehinderung der
Harnblase kann bei bestehendem Refl ux
in die Harnleiter eine schwere Entzündung
verursachen.
Die erste therapeutische Massnahme
muss die Druckentlastung im gestauten
Abschnitt sein. Hierzu dient die Katheterdrainage
der Blase und im Bedarfsfall die
Einlage eines Harnleiterkatheters, um den
Abfl uss aus den oberen Harnwegen zu ermöglichen.
Hierdurch können binnen kürzester
Zeit die Symptome reduziert und
ein Fortschreiten der Sepsis gestoppt werden.
Gleichzeitig muss eine meist intravenöse
antibiotische Therapie mit einem
Breitband-Antibiotikum einsetzen. Ist aus
vorangegangen Urinuntersuchungen der
verursachende Keim bekannt, kann gezielt
ein Antibiotikum eingesetzt werden. Nachdem
die akuten Symptome überwunden
sind, muss die Harnabfl ussbehinderung
beseitigt werden [1] .
Akute Pyelonephritis
Eine weitere, durch Infektion hervorgerufene,
schwere Erkrankung ist die akute
Pyelonephritis, bei der es durch Keimaufstieg
aus der Blase in das Nierenbecken
und Nierengewebe zu einer Entzündung
des Nierenparenchyms kommt [2] . Auch
hier stehen schweres Krankheitsgefühl,
Fieber und Schüttelfrost im Vordergrund
der Beschwerden. Eine sofortige antibiotische
Behandlung ist zwingend notwendig.
Diagnostisch sind Stauungszustände in
den oberen Harnwegen, wie sie für die
Urosepsis verantwortlich sind, auszuschliessen,
ebenso ein vesikoureteraler Refl
ux. Neben der akuten Gefährdung durch
die Entzündung entsteht ein Langzeitschaden,
da bei jedem pyelonephritischen
Schub Urin produzierendes Gewebe untergeht
und durch Narbengewebe ersetzt
wird.
Akuter Steinverschluss
Die Häufi gkeit von Harnsteinen ist nach
einer Querschnittlähmung erhöht, da zum
einen die Kalksalzausscheidung über die
Nieren durch Abbau der Knochensubstanz
erhöht ist und zum anderen die Bakterienbesiedlung
des Harntraktes eine Steinbildung
begünstigt oder verursacht [3] .
Kommt es zur Einklemmung und damit
Abfl ussbehinderung bei infi ziertem Urin,
entstehen die beschriebenen Symptome
der Urosepsis. Die Leitsymptome bei nicht
infi ziertem Urin sind Schmerz und Kolik.
Da nach Querschnittlähmung die Sensibilität
ausgefallen ist, stehen vegetative Reaktionen
wie Blutdruckkrisen, Schweissausbrüche,
Übelkeit und Erbrechen im
Vordergrund.
Diagnostisch ist meist sonographisch
die Erweiterung des Nierenbeckens festzustellen.
Die Röntgenübersicht des Abdomens
zeigt die Lage des verschliessenden
Konkrementes. Sollte es sich um einen
nicht Schatten gebenden Stein handeln,
lässt sich durch eine Computertomographie
die Höhe des Abfl usshindernisses
200 Urologie

Abb. 30. CT-Bild eines massiv erweiterten Nierenbeckens links bei verschliessendem
Harnleiterstein.
feststellen. Auf eine intravenöse Kontrastmittelgabe
sollte bei vorliegender Stauung
verzichtet werden.
Der erste Schritt der Behandlung ist
auch hier die Sicherung des Abfl usses
durch Einlage eines Ureterenkatheters.
Sollte der Stein nicht spontan abgangsfähig
sein, kann er durch extrakorporale
Stosswellenbehandlung zerkleinert und
anschliessend ausgeschwemmt werden.
Nur in seltenen Fällen ist eine direkte endoskopische
Steinentfernung durch Ureterorenoskopie
oder bei perkutanem Zugang
durch Nephrolitholapaxie erforderlich
( Abb. 30 ).
Akute Prostatitis
Die akute bakterielle Entzündung der
Prostata geht wie die bakterielle Entzündung
anderer parenchymatöser Organe
mit hohem Fieber und Schüttelfrost einher.
Ursache ist eine Keimeinwanderung
über die Ausführungskanäle der Drüse [4,
5] . Falls diese verkleben und ein Stau des
infi zierten Sekretes entsteht, kommt es zur
Gewebseinschmelzung, dem Prostataabszess.
Auch hier ist therapeutisch die erste
Massnahme die Gabe eines Antibiotikums.
Im Falle eines grösseren Prostataabszesses
wird dieser transrektal punktiert. Oft werden
nicht alle Bakterien im Kanalsystem
der Prostata mit dem Antibiotikum ausge-
Urologische Komplikationen bei Querschnittlähmung
rottet, so dass eine chronische Prostatitis
entstehen kann, die wiederum eine Keimquelle
für rezidivierende Harnwegsinfekte
darstellt. Allfällige Abfl ussbehinderungen
durch den Sphincter externus müssen behoben
werden.
Akute Epididymitis
Die akute Nebenhodenentzündung hat die
gleichen Allgemeinsymptome, wie Schüttelfrost
und Fieber, lässt sich jedoch durch
die akute Schwellung des Nebenhodens
leicht identifi zieren. Da sich hinter einer
akuten Schwellung von Hoden/Nebenhoden
auch eine Hodentorsion verbergen
kann, ist eine rasche Diagnostik und im
Falle einer Hodentorsion auch eine operative
Revision innerhalb von 6 h notwendig.
Die akute Nebenhodenentzündung bedarf
zunächst keiner operativen, jedoch einer
intensiven antibiotischen und entzündungshemmenden
Behandlung. Ursache
ist immer eine absteigende Infektion über
die Samenwege, ausgelöst durch erhöhten
Druck in der hinteren Harnröhre während
der Miktion oder durch intermittierenden
Katheterismus. Eine Epididymitis hinterlässt
nach Abheilung meist einen narbigen
Verschluss des Samenkanälchens, wodurch
der Spermientransport unterbrochen
wird. Bildet sich nach Abszedierung
eine Fistel durch die Skrotalhaut, muss
diese exzidiert, der Nebenhoden reseziert
und der Ductus deferens ligiert werden.
Auch bei rezidivierenden Epididymitiden
ist eine Vasoligatur indiziert ( Abb. 31 ).
Akuter Harnverhalt
Der akute Harnverhalt bei neurogener Blasenfunktionsstörung
wird bei Schädigungen
des oberen motorischen Neurons
durch Abfl ussbehinderung im Bereich des
Blasenhalses und häufi ger durch Spastik
des Harnröhrenschliessmuskels verursacht.
Durch diese Abfl ussbehinderung
nimmt der Restharn allmählich zu, bis die
Blasenmuskulatur überdehnt und nicht
mehr in der Lage ist, den Urin zu entleeren.
Die Harnableitung über den suprapubischen
Katheter ist hier die Methode der
Wahl, um für sicheren Abfl uss zu sorgen.
Durch eine urodynamische Untersuchung
muss anschliessend die Ursache des Harnstopps
ermittelt und medikamentös oder
operativ beseitigt werden.
Auch bei intermittierendem Katheterismus
kann es zum Harnverhalt kommen,
falls der Katheter wegen Striktur oder Via
falsa nicht in die Blase eingeführt werden
kann [6] . In diesen Fällen ist ebenfalls die
vorübergehende Harnableitung über einen
suprapubischen Katheter sinnvoll.
Autonome Dysrefl exie
Akute entzündliche Ereignisse am Harntrakt,
insbesondere aber die Refl exaktivität
der Blase bei subvesikaler Abfl ussbe-
Abb. 31. Akute Epididymitis mit zentraler
Gewebseinschmelzung.
201
13

Abb. 32. Autonome Dysrefl exie mit massivem Blutdruckanstieg, Kopfschmerzen und Flush im
Hautbereich oberhalb des Lähmungsniveaus während einer Blasendruckmessung.
Kernpunkte
Die Urosepsis ist der gravierendste aller Notfälle
im urologischen Bereich bei Querschnittlähmung.
Sie entsteht durch Stau infi zierten
Urins im Harnsystem und erfordert sofortiges
Handeln.
Aufsteigende Infekte können zur akuten
Pyelonephritis führen. Rasche antibiotische
Behandlung ist bei diesem schweren Krankheitsbild
indiziert.
Akute Abfl ussstörungen aus dem oberen
Harntrakt, verursacht durch Steine, können
neben einem septischen Krankheitsbild auch
autonome Dysregulationen mit massiven
Blutdruckkrisen auslösen.
Bakterielle Entzündungen des männlichen
Genitaltraktes (Prostatitis, Epididymo-Orchitis)
entstehen durch Ausbreitung von Bakterien
über die Samenwege. Die Behandlung ist
langwierig, und Rezidive treten häufi g auf.
Der akute Harnverhalt durch Abfl ussbehinderung
aus der Blase muss durch Einlage eines
transurethralen suprapubischen Katheters
beseitigt werden.
Die autonome Dysrefl exie, meist ausgelöst
durch Druckerhöhungen im Harntrakt, kann
zu massiven, teils lebensbedrohlichen Blutdruckkrisen
führen. Sofortige Druckentlastung
der Blase, rasch wirkende medikamentöse
Blutdrucksenkung und gegebenenfalls
eine Sakralanästhesie können den Blutdruck
senken.
Blasenkarzinome treten als Plattenepithelkarzinome
gehäuft bei langjährigen Dauerkatheterträgern
auf.
hinderung, können zu belastenden und
teils bedrohlichen Dysregulationen des
Blutdrucks führen. Diese Symptome treten
bei Lähmungen im Thorakalmark auf und
nehmen an Intensität mit zunehmender
Lähmungshöhe zu [7] . Durch die Druckerhöhung
an Blase und Blasenhals kommt es
zur Aktivierung des Sympathikus und damit
zur Vasokonstriktion und zum Blutdruckanstieg.
Die Gegenregulation, die
von Barorezeptoren in der Arteria carotis
ausgelöst wird, versucht durch Gefässerweiterung
den Blutdruck zu normalisieren.
Allerdings werden durch diese parasympathischen
Impulse nur die Blutgefässe
im nicht gelähmten Bereich erreicht,
was insbesondere am Kopf und im Gehirn
zur Weitstellung der Blutgefässe führt, den
Blutdruck im gesamten Kreislauf jedoch
nicht absenken kann. Der hohe Blutdruck
zusammen mit den weiten Blutgefässen
im Gehirn kann zu massiven Kopfschmerzen
und in seltenen Fällen auch zu Blutungen
führen ( Abb. 32 ). Die erste Massnahme
muss die sofortige Blasenentleerung
durch Einmalkatheterismus sein, kombiniert
mit medikamentöser Blutdrucksenkung
(Nitroglyzerin). Führt dies nicht innerhalb
weniger Minuten zur Besserung
der Symptome, kann eine Sakralanästhesie
rasche Abhilfe schaffen. Auch durch unblutigen
Aderlass mit venöser Blutstauung
in allen vier Extremitäten kann der Blutdruck
abgesenkt werden.
Oft führt auch der mechanische Reiz
eines suprapubischen oder Dauerkatheters
zur refl ektorischen Blasenkontraktion
und zur Dysrefl exie, so dass trotz freiem
Harnabfl uss ein Anticholinergikum eingesetzt
werden muss.
Blasenkarzinom
Besonders bei langjähriger Lage eines
Dauerkatheters in der Blase und dem damit
verbundenen chronischen Infekt kann
es zu Veränderungen der Blasenschleimhaut
(Plattenepithelmetaplasie) bis hin
zum Plattenepithelkarzinom kommen [8] .
Vermutlich ist diese sonst eher seltene Art
des Blasenkarzinoms auf den chronischen
mechanischen und chemischen Reiz zurückzuführen.
Das übrige Karzinomrisiko
betreffend den Harntrakt unterscheidet
sich nicht von dem Nichtgelähmter.
Literatur
1 Yoshimura K, Utsunomiya N, Ichioka K, Ueda N, Matsui
Y, Terai A: Emergency drainage for urosepsis associated
with upper urinary tract calculi. J Urol 2005;
173: 458–462.
2 Barton CH, Vaziri ND, Gordon S, Tilles S: Renal pathology
in end-stage renal disease associated with
paraplegia. Paraplegia 1984; 22: 31–41.
3 DeVivo MJ, Fine PR, Cutter GR, Maetz HM: The risk
of renal calculi in spinal cord injury patients. J Urol
1984; 131: 857–860.
4 Lummus WE, Thompson I: Prostatitis. Emerg Med
Clin North Am 2001; 19: 691–707.
5 Criste G, Gray D, Gallo B: Prostatitis: a review of diagnosis
and management. Nurse Pract 1994; 19: 32–33,
37–38.
6 Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Richard I, de la Greve IM,
Buzelin JM, Mathe JF: Clean intermittent catheterisation
from the acute period in spinal cord injury patients:
long-term evaluation of urethral and genital
tolerance. Paraplegia 1995; 33: 619–624.
7 Gondim FA, Lopes AC Jr, Oliveira GR, Rodrigues CL,
Leal PR, Santos AA, Rola FH: Cardiovascular control
after spinal cord injury. Curr Vasc Pharmacol 2004; 2:
71–79.
8 Hess MJ, Zhan EH, Foo DK, Yalla SV: Bladder cancer
in patients with spinal cord injury. J Spinal Cord
Med 2003; 26: 335–338.
202 Urologie

Urologie
Sexualfunktion und Fertilität
bei Querschnittlähmung
Symptombezogene Übersicht zu Erektionsstörungen und
Infertilität, Genese, Diagnostik und Therapie inklusive eigener
Therapieresultate bei Paraplegie.
Sexualität (lat.) ist die «Gesamtheit der
auf Befriedigung des Geschlechtstriebs gerichteten
Lebensäusserungen» [1] .
Nach Paeslack [2] ist nach Eintritt einer
Querschnittlähmung der/die betroffene
Patient/in keinesfalls ein sexuelles Neutrum,
sondern biologisch weiterhin als
Mann bzw. Frau existent.
Aktuelle Zahlen zum Sexualverhalten
aus den USA belegen, dass die Frequenz
sexueller Aktivitäten verheirateter oder in
fester Partnerschaft lebender Paraplegiker
sich der von Paaren ohne neurologische
Defekte (USA 124/Jahr) annähert [3]
( Abb. 33 ) .
Jedoch resultieren als Folge partieller
oder vollständiger Schädigungen des Nervensystems
besonders für den Mann erhebliche
Störungen der Sexualfunktion,
die sich in unvollständiger oder fehlender
Erektionsfähigkeit, fehlendem Samenerguss
und verminderter Spermaqualität
äussern.
Die Ursachen der erektilen Dysfunktion
(ED) konnten weitgehend aufgeklärt
werden. Die partiell oder vollständig ausgefallene
Koordination im autonomen
Nervensystem lässt nur eine ungenügende
Freisetzung der Transmittersubstanz
Stickstoffmonoxid zu, die durch die Relaxation
der glatten Muskulatur der Corpora
cavernosa im Penis eine ausreichende
Erektion ermöglicht.
Zusätzlich können auch durch Stoffwechselkrankheiten
wie Diabetes mellitus,
Sexualfunktion und Fertilität bei Querschnittlähmung
Atherosklerose u.ä. Veränderungen an den
Nerven bzw. Blutgefässen im Penis auftreten,
die die Erektion beeinträchtigen. Ergänzend
sind auch «normale» Alterungsprozesse
auf zellulärem Niveau zu erwarten
und führen wie bei vielen älteren
Männern zu ED [5] .
Die Störungen der Ejakulation dagegen
sind durch unzureichende neurogene Stimulationsmöglichkeit
(autonomes Nervensystem)
und teilweise durch Nebenwir-
Abb. 33. Sexualverhalten bei Paraplegie [4].
kungen von Medikamenten zu erklären
(Medikamente, die die Blasenmuskulatur,
aber auch die Muskulatur der Samenleiter
lähmen, wie z.B. Oxybutynin, Tolteridin).
Die verminderte Spermaproduktion
sowie weitere Qualitätsmängel im Ejakulat
sind bis heute ursächlich unklar geblieben.
Somit können zum aktuellen Zeitpunkt
sowohl die ED als auch Kinderlosigkeit bei
Para-/Tetraplegie nur symptomatisch behandelt
werden.
Die Inzidenz der ED bei Paraplegie wird
von Stone [6] mit 75% angegeben, bei inkompletter
Lähmung sind Erektionen
leichter auslösbar, gleichfalls ist nach Kaplan
et al. [7] eine höhere Erektionsfrequenz
bei supranukleärer Neuronläsion im Vergleich
zur infranukleären Neuronläsion
bekannt.
Bors und Comarr [8] berichten bereits
1960 über Erektionen bei 44% kompletter
und 56% inkompletter Paraplegiker. Ejakulationen
waren möglich bei 5% kompletter
und 18% inkompletter Paraplegiker.
Die American Society for Reproductive
Medicine gibt 1998 an, dass 60% der Paraplegiker
ausreichende Erektionen haben,
aber nur 10% Ejakulationen [9] .
Derry et al. [10] berichten von 50% der
Paraplegiker, die zum Geschlechtsverkehr
ausreichende Erektionen hatten.
Zhu et al. [11] nennen 1999 eine Inzidenz
von 50% für die ED bei Paraplegie in
China.
Die zahllosen Berichte über die letzten
4 Jahrzehnte lassen eine Zahl von etwa
50% für die ED und etwa 90–95% für die
Anejakulation als realistisch erscheinen.
203
13

Physiologie
Im Nervus pudendus werden afferente somatisch
sensible Fasern vom äusseren Genitale
zu den Rückenmarksegmenten S 2 –
S 4 geführt. Gleichfalls über den N. pudendus
ziehen efferente motorische Fasern
von S 2 bis S 4 zur ischio- und bulbokavernösen
Muskulatur, die durch Kompression
der proximalen Corpora cavernosa die
Erektion stabilisiert.
Bedeutende Zentren des vegetativen
Nervensystems für die Erektion befi nden
sich in Höhe der Segmente Th 11 –L 2 (sympathisch)
und S 2 –S 4 (parasympathisch).
Parasympathisch wird die Erektion
über die Nn. erigentes und den Plexus hypogastricus
inferior beeinfl usst.
Sympathische Fasern gelangen über die
Plexus hypogastricus superior und inferior
und über die Nn. cavernosi zum äusseren
Genitale.
Die parasympathische Stimulation des
äusseren Genitales löst die Erektion aus, es
resultiert ein vermehrter arterieller Einstrom
in die Corpora cavernosa, die glatte
Muskulatur der Corpora cavernosa wird
relaxiert und es kommt gleichzeitig zur
Kompression des venösen Abstromes aus
den Corpora cavernosa während der parasympathischen
Stimulation ( Abb. 34 ).
Die Qualität der erreichbaren Erektion
kann durch Verwendung eines Klassifi kationsschemas
verglichen werden [12] .
Klassifi kation der
Erektionsstörungen
EO = Keine Erektion
E1 = Geringe Tumeszenz, keine
Rigidität
E2 = Mittlere Tumeszenz,
keine Rigidität
E3 = Volle Tumeszenz, keine
Rigidität
E4 = Volle Tumeszenz, mittlere
Rigidität
E5 = Volle Tumeszenz, volle Rigidität
E4/E5 wird z.T. zusammengefasst.
Bei Paraplegikern fi nden sich nach Derry
et al. [10] Erektionen bis Grad E2, die
durch die medikamentöse Behandlung
mit Sildenafi l auf Grad E3–4 verbessert
werden konnten.
Besonders deutlich wird die koordinierte
autonome Nervenfunktion beim
Abb. 34. Erektion (schematisch).
Vorgang der Ejakulation, die in eine sympathisch
gesteuerte Emission und eine somatisch
verursachte Erektion unterteilt
wird.
Hier überschneiden sich die oben
genannten Funktionen des vegetativen
Nervensystems (Sympathikus, Parasympathikus)
mit der Funktion somatisch innervierter
Organsysteme (Beckenbodenmuskulatur).
Die sympathische Stimulation (Th 11 –
L 3 ) löst den Beginn der Ejakulation aus, es
kommt zu rhythmischen Kontraktionen
der glatten Muskulatur der Ductus deferentes,
der Samenblasen und der Prostata.
Dieser Vorgang wird als Emission bezeichnet.
Durch rhythmische Kontraktionen der
Beckenbodenmuskulatur (M. bulbocavernosus,
M. ischiocavernosus und übrige Beckenbodenmuskeln)
kommt es zur antegraden
Ejakulation, die somatisch über
den N. pudendus (S 2 –S 4 ) ausgelöst wird.
Gleichzeitig erfolgt ein suffi zienter Verschluss
des Blasenhalses nach Bohlen et al.
[13] ; hier fi ndet sich häufi g ein Defekt bei
Paraplegie durch fehlenden Sympathikotonus
bzw. urologische Voroperationen,
wodurch eine retrograde Ejakulation möglich
wird.
Eine Behandlung der ED ist heute überwiegend
medikamentös möglich, seltener
noch chirurgisch nötig.
Erste Wahl sind aktuell die Medikamente
aus der Gruppe der Phosphodieste-
rase-5-Hemmer. Sildenafi l ist seit 1998
verfügbar und hat in zahlreichen Studien
auch bei Paraplegikern eine ausgezeichnete
Wirkung gezeigt [14–16] .
Im SPZ Nottwil konnten bei 200 Paraplegikern
76% Responder und 24% Nonresponder
bei der Behandlung der ED mit
Sildenafi l beobachtet werden. Gleiche Effekte
werden für Vardenafi l und Tadalafi l
erwartet.
Apomorphin hat nur marginale Bedeutung
bei hochgradig inkompletten Paraplegien
[17] .
Zweite Wahl ist die intrakorporale
Schwellkörperinjektion (SKAT = Schwellkörperautoinjektion
oder SKIT = Schwellkörper
injektion durch Partnerin z.B. bei
Tetraplegie), aktuell mit Prostaglandin E 1
(Abb. 35). Historisch wurden Papaverin
[18] sowie Phentolamin [19] , später zum
Teil auch in verschiedenen Kombinationen
ei ngesetzt.
Prostaglandin E 1 intraurethral appliziert
sowie Vakuumerektionshilfen haben
die Hoffnungen für einen ausreichenden
therapeutischen Effekt bei Paraplegie nicht
erfüllen können.
Dritte Wahl bleibt die Implantation von
hydraulischen Penisprothesen. Sie hat
nach wie vor ihren Wert bei Nonrespondern
der erstgenannten Therapieverfahren.
In jedem Falle muss jedoch auf ausschliesslich
hydraulischen Implantaten
bestanden werden, da durch Verwendung
204 Urologie

von semirigiden Implantaten die Behandlungsmethode
durch Perforation und Infektion
bei Paraplegie in Verruf kam [20] .
Nach einer mehrjährigen ständigen Zunahme
in der Verwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern
zeigt sich trotz guter
Wirkung und nur geringen Nebenwirkungen
bei Paraplegikern in der Schweiz
wieder eine Verschiebung zur SKAT, überwiegend
mit Prostaglandin E 1 . Die Ursache
ist rein ökonomischer Art, da die Kosten
der oralen Therapeutika im Gegensatz zur
SKAT von den Krankenkassen nicht, von
den Unfallversicherungen nur teilweise
und limitiert erstattet werden («Lifestylemedikament»).
Zum Ausblick bleiben der Einsatz neuer
Phosphodiesterase-5-Hemmer [21] , Prostaglandin
E 1 als topisch wirksames Gel,
Melanokortinrezeptoragonisten und Kaliumkanalöffner
[22] .
Spermaentnahme
Bei Kinderwunsch und der oben genannten
Tatsache, dass nur etwa 10% der Paraplegiker
Sperma durch Ejakulation bereitstellen
können, kommt der sicheren und
ausreichenden Spermaentnahme (assistierte
Ejakulation) für die meist nötigen
Verfahren der assistierten Reproduktion
grosse Bedeutung zu.
In der Reihenfolge geringster Invasivität
steht die penile Vibratorstimulation
(PVS) an erster Stelle, Erstbeschreibungen
der Methode bei Paraplegie fi nden sich bei
Bors und Comarr [8] .
Brindley [23] entwickelte einen eigenen
Vibrostimulator, den auch wir mehrere
Jahre benutzten.
Durch Vibratorstimulation des N. pudendus
(S 2 –S 4 ) an der Glans penis kommt
es bei intaktem sakralem Refl exbogen zur
Ejakulation. Häufi gste Frequenzen liegen
um 100 Hz, gelegentlich auch niedriger, die
Amplitude schwankt von 2,5 bis 3 mm.
Aktuell verwenden wir die Vibratoren
Ferti Care ® personal der Firma Multicept
A/S (Dänemark).
Eine medikamentöse Unterstützung
der PVS durch Parasympathikomimetika
wurde wegen der aufgetretenen Nebenwirkungen
wieder aufgegeben.
Bei durch PVS nicht auslösbarer ante-
oder retrograder Ejakulation kann unmittelbar
zur transrektalen Elektrostimulation
(TES) übergegangen werden.
Sexualfunktion und Fertilität bei Querschnittlähmung
Abb. 35. SPZ Nottwil: Erektionsgrad (E2–E5)
nach SKAT mit Prostaglandin E 1 (n = 305).
Die Erstbeschreibung der aus der Veterinärmedizin
stammenden Methode bei
Paraplegie erfolgte bereits 1948 durch
Horne et al. [24] .
Aktuell verwenden wir die Elektrostimulation
Power Unit Seager Model 14
[25] .
Über eine transrektal eingeführte Elektrode
werden sympathische Fasern des
Plexus hypogastricus stimuliert, es resultiert
eine Emission mit Ausfl iessen des
Spermas.
Die Methode ist nicht an den intakten
sakralen Refl exbogen gebunden und kann
daher auch bei Paraplegie unter L 3 und bei
Bedarf auch bereits im spinalen Schock
eingesetzt werden.
Im Allgemeinen sind pro Seite 3–5
sinusförmige Stimulationen mit den Parametern
10–15 V und 1–5 A ausreichend
zur antegraden Spermaemission.
Zu beachten ist bei PVS und TES, dass
durch die Stimulation eine autonome Dysrefl
exie bei Tetraplegie und Paraplegie
oberhalb von Th 4–6 ausgelöst werden
kann.
Durch prophylaktische Nifedipingabe,
Blutdruckmonitoring und Reduktion des
Blutvolumens durch Anlegen von Manschetten
an den Extremitäten lassen sich
die typischen Symptome der autonomen
Dysrefl exie beherrschen.
Bei inkompletter Paraplegie ist für die
TES eine kurzdauernde Anästhesie (z.B.
Propofol) notwendig.
Selten ist bei Obliteration der Samenwege
nach Infektionen oder vorausgegangener
früherer Vasoresektion eine operative
Intervention durch mikrochirurgische
epididymale Spermienaspiration oder testikuläre
Spermienextraktion notwendig,
sie werden jedoch dort primär eingesetzt,
wo die vorgenannten Verfahren zur Nervenstimulation
nicht verfügbar sind.
Im SPZ Nottwil war durch assistierte
Ejakulation bei 482 Paraplegikern – bei
45% durch PVS, bei 55% durch TES – eine
antegrade Spermaentnahme möglich.
Spermauntersuchung
Zur Beurteilung und Klassifi zierung der
nach Brackett et al. [26] fast immer verminderten
Spermaqualität erfolgen nach
längerer, oft mehrjähriger Anejakulation
mehrere Spermiographien in kurzen Abständen.
Häufi g fi ndet sich initial eine Hyperspermie,
erst nach mehrfachen Spermaentnahmen
kann die Qualität sicher
klassifi ziert werden ( Tab. 1 , Abb. 36 ).
Über die Ursachen der meist schweren
Fertilitätsstörung bei Paraplegie liegen
über 4 Jahrzehnte hinweg umfangreiche
Studienergebnisse vor, die man zurzeit wie
folgt zusammenfassen kann:
Trotz unterschiedlicher Läsionshöhe
und Vollständigkeit der Paraplegie sind die
Spermabefunde im Vergleich zu neurologisch
gesunden Männern überwiegend
schlecht.
Einfl üsse von so genannten Lifestylefaktoren
wie erhöhte Skrotaltemperatur,
seltene Ejakulationen, verschiedene Methoden
der Blasenentleerung, Harnwegsinfektionen,
Antibiotika, Spermaantikörper,
teilweise leichte Störungen in der
Synthese der Sexualhormone und ihrer
Vorstufen, Veränderungen in der Histolo-
Abb. 36. SPZ Nottwil: Oligoasthenoteratozoospermiebefunde
bei Paraplegie (n = 205).
205
13

Tabelle 1. Gradeinteilung der Oligoasthenoteratozoospermie (OAT) [27]
OAT I OAT II OAT III
Konzentration, ! 106 /ml � 20–10 � 10–5 � 5
Motilität, % � 50–30 � 30–20 � 20–0
Morphologie, % � 30–10 � 10 � 10–0
gie des Hodengewebes sowie Lähmungsdauer
können nicht als ursächlich angenommen
werden.
Dagegen sind neuere Studienergebnisse
zum Einfl uss des Seminalplasmas interessant:
Wichtige biochemische Parameter wie
Fruktose, Albumin u.a. sind nach Hirsch et
al. [28] bei Paraplegikern im Seminalplasma
signifi kant geringer nachweisbar, und
Brackett et al. [29] konnten die Spermamotilität
neurologisch gesunder Männer
mit Seminalplasma von Paraplegikern
hemmen.
Brackett et al. [29] resümieren daher,
dass alle Organe, die die Spermaqualität
beeinfl ussen, vom vegetativen Nervensystem
kontrolliert werden und dass deshalb
der Fokus weiterer Forschung dort zu suchen
ist.
Kryokonservierung
Padron et al. [30] zeigen, dass die Spermakryokonservierung
bei Paraplegikern keine
zusätzliche Veränderung der Spermaparameter
nach sich zieht.
Bei 9 Paraplegikern wurde zwischen 7
und 21 Tagen nach Eintritt der posttraumatischen
Lähmung Sperma antegrad
durch TES entnommen und kryokonserviert.
Es fand sich kein Normalbefund, sondern
eine Oligoasthenoteratozoospermie
(OAT) III bei 6 Paraplegikern, eine OAT II
bei 2 und eine OAT I bei 1 Paraplegiker.
Die Spermiographiebefunde wiesen
damit bereits ein ähnlich reduziertes Niveau
auf, wie auch Mallidis et al. [31] mitteilten.
Erwartungen im Hinblick auf eine nur
geringe Reduktion der Spermaqualität
posttraumatisch konnten damit nicht erfüllt
werden.
Buch und Zorn [32] empfehlen die Kryokonservierung
bei Paraplegikern, sofern
nach dem Auftauen der Depots noch 33%
der Motilität vor dem Einfriervorgang erhalten
sind.
Nach dem probeweisem Auftauen von 6
Depots von Paraplegikern mit langzeitig
bestehender Lähmung waren erwartungsgemäss
sowohl die progressive Motilität
als auch die Vitalität im Spermiogramm
gegenüber dem Befund vor der Kryokonservierung
um 50–60% reduziert. Eine
Verwendung zur Fertilisation ist nach
Buch und Zorn [32] möglich.
Hallak et al. [33] zeigen, dass trotz
schlechter Spermaqualität bei Patienten
mit malignen Tumoren auch nach einer
Dauer der Kryokonservierung über 10
Jahre durch die modernen Reproduktionstechnologien
wie die intrazytoplasmatische
Spermainjektion (ICSI) Schwangerschaften
erreichbar sind.
Wir haben, sowohl aus diesem Grund
als auch aus logistischen Gründen, sowie
auf ausdrücklichen Wunsch von Paraplegikern,
bis zum 31. Dezember 2004 bei 37
Männern eine Spermakryokonservierung
vorgenommen. Die Lagerung ist zurzeit
unbefristet möglich.
Erstrehabilitation
Alle Paraplegiker werden bei der ersten
urologischen Untersuchung verbal evaluiert
und erhalten zusätzlich allgemeine
und bei Bedarf individuelle Informationen
über die ED und die Infertilität.
In einer Informationsgruppe mit den
Angehörigen erfolgen allgemeine Informationen
zu ED, Fertilität, Schwangerschaft
und Antikonzeption, die Informationen
werden gleichzeitig jedem Paraplegiker
schriftlich abgegeben.
Die Behandlung der ED wird meist
noch während der Erstrehabilitation begonnen,
sofern der Bedarf besteht.
Während der Erstrehabilitation wird
von jungen Paraplegikern zunehmend die
Spermiographie und Beratung zu den
Möglichkeiten der Kinderwunschbehandlung
nachgefragt.
Zusätzlich steht eine Sexualsprechstunde
wöchentlich im Angebot der Neurouro-
logie für Paraplegiker während der Hospitalisation
zur Verfügung.
Im ambulanten Monitoring wird die ED
erneut angesprochen, bei Bedarf die Therapie
korrigiert. Zudem erreichen uns zwischenzeitlich
zahlreiche Anfragen zu den
Problemen der ED und Fertilität auf telefonischem
und direktem Weg.
Bei Kinderwunsch setzt die intensive
Beratung und Betreuung des Paares ein,
bis das gewünschte Ziel erreicht ist.
Als Teamangebot existiert zusätzlich
ein Workshop «Sexualität und Querschnittlähmung»,
der zweimal jährlich für
2 Tage in begrenzter Teilnehmerzahl überwiegend
Paare aus Erstrehabilitation und
ambulantem Monitoring betreut.
Jährlich fi ndet zudem eine öffentliche
Informationsveranstaltung über die gestörte
Sexualfunktion bei Paraplegie statt.
Assistierte Reproduktion
Nachdem Palermo et al. [34] erstmalig
über die ICSI berichteten, hat sich ein
wahrer Boom der Fertilisation auch bei
schlechtester Spermaqualität entwickelt
und bisherige Methoden der In-vitro-Fertilisation
verdrängt.
Es werden nach hormoneller Stimulation
der Frau transvaginal überwiegend in
Lokalanästhesie Eizellen entnommen und
mit je einem Spermium extrakorporal befruchtet.
Nach der Zellteilung können 1 oder 2
(um die Schwangerschaftsrate zu erhöhen)
Embryonen nach mehreren Tagen in
den Uterus transferiert werden. Das Risiko
für eine Mehrlingsschwangerschaft ist bei
mehreren Embryonen erhöht und muss
vorher besprochen werden.
Durch assistierte Ejakulation und ICSI
sind jetzt auch bei Paraplegikern mit OAT
III Kinderwünsche realisierbar geworden,
da pro Eizelle nur noch ein motiles Spermium
benötigt wird [35–37] .
Eine intrauterine Insemination ist bei
OAT I–II weiterhin möglich und erfolgreich,
jedoch ist die Zahl der Paraplegiker
mit diesem Befund gering.
Durch Kooperation mit mehreren reproduktionsmedizinischen
Zentren wurden
seit 1994 überwiegend nach TES und
ICSI bis zum 31. Dezember 2004 40 Kinder
geboren, davon zweimal Zwillinge.
33 Kinder konnten durch die Kombination
TES und ICSI, 5 überwiegend durch
206 Urologie

PVS und intrauterine Insemination gezeugt
werden.
Damit ist eine neue Dimension erreicht
worden, nachdem vor 1992 bei OAT III keine
vom Paraplegiker induzierte Schwangerschaft
der Partnerin möglich war.
Die Entwicklung der Reproduktionsmedizin
wird sich weiterhin rasant fortsetzen,
wobei die aktuelle Gesetzgebung dem
Tempo stets nur mühsam folgen kann.
Unsere Motivation erfährt Unterstützung
durch Mitteilungen wie diese:
«Unsere Familienplanung ist nun abgeschlossen
…»
«Wir sind überglücklich und froh, zwei
gesunde Kinder haben zu dürfen!»
«Vielen Dank für die grossartige Begleitung
und Unterstützung!»
Literatur
1 Universal-Lexikon 2003 ff by ICA-D@infobitte.de.
2 Paeslack V: Medizinische Aspekte der Querschnittlähmung
– Ende der Sexualität? Sexualmedizin 1993; 22:
27–30.
3 www.durex.com/de.
4 Phelps J, Albo M, Dunn K, Joseph A: Spinal cord injury
and sexuality in married or partnered men: activities,
function, needs and predictors of sexual adjustment.
Arch Sex Behav 2001; 30: 591–602.
5 Araujo AB, Mohr BA, McKinlay JB: Changes in sexual
function in middle-aged and older men: longitudinal
data from the Massachusetts Male Aging Study. J Am
Geriatr Soc 2004; 52: 1502–1509.
6 Stone AR: The sexual needs of the injured spinal cord
patient . Probl Urol 1987; 3: 529–536.
7 Kaplan SA, Blaivas JG, Breuer A: Urogenital physiology;
in Downey JA, Myers SJ, Gonzalez EG, et al (Hrsg):
The Physiological Basis of Rehabilitation Medicine,
2. Aufl . Stoneham, Butterworth-Heinemann, 1994, pp
501–517.
8 Bors E, Comarr AE: Neurological disturbances of
sexual function with special reference to 529 patients
with spinal cord injury . Urol Surv 1960; 10: 191–222.
9 http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/Spinal
CordInjury-Fact.pdf.
Sexualfunktion und Fertilität bei Querschnittlähmung
10 Derry FA, Dinsmore WW, Fraser M, et al: Effi cacy and
safety of oral sildenafi l (Viagra) in men with erectile
dysfunction caused by spinal cord injury. Neurology
1998; 51: 1629–1633.
11 Zhu GY, Hou XY, Shen Y, Chen MY, Wang SH: Analysis
of 50 cases of sexual dysfunction (Chinesisch). Fa Yi
Xue Za Zhi 1999; 15: 149–151.
12 Stief C, Jünemann KP, Bühmann W, et al: Leitlinie zur
Diagnostik und Therapie von Libido- und Erektionsstörungen.
Urologe A 2001; 40: 331–339.
13 Bohlen D, Hugonnet CL, Mills RD, Weise ES, Schmid
HP: Five meters of H 2 O: the pressure at the urinary
bladder neck during human ejaculation. Prostate
2000; 44: 339–341.
14 Derry F, Hultling C, Seftel AD, Sipski ML: Effi cacy and
safety of sildenafi l citrate (Viagra) in men with erectile
dysfunction and spinal cord injury: a review.
Urology 2002; 60(suppl 2):49–57.
15 Green BG, Martin S: Clinical assessment of sildenafi l
in the treatment of neurogenic male sexual dysfunction:
after the hype. Neurorehabilitation 2000; 15: 101–
105.
16 Hultling C, Giuliano F, Quirk F, Pena B, Mishra A, Smith
MD: Quality of life in patients with spinal cord injury
receiving Viagra (sildenafi l citrate) for the treatment
of erectile dysfunction. Spinal Cord 2000; 38: 363–
370.
17 Strebel RT, Reitz A, Tenti G, Curt A, Hauri D, Schurch
B: Apomorphine sublingual as primary or secondary
treatment for erectile dysfunction in patients with
spinal cord injury. BJU Int 2004; 93: 100–104.
18 Virag R: Intracavernous injection of papaverine for
erectile failure. Lancet 1982;ii:938.
19 Brindley GS: Cavernosal � -blockade: a new technique
for investigating and treating erectile impotence. Br J
Psychiatry 1983; 143: 332.
20 Kutzenberger J: Penisprothese und Querschnittlähmung;
Inauguraldissertation, Göttingen, 1995.
21 Hopps CV, Mulhall JP: Novel agents for sexual dysfunction.
BJU Int 2003; 92: 534–538.
22 Christ GJ: K channels as molecular targets for the
treatment of erectile dysfunction. J Androl 2002; 23:
S10–S19.
23 Brindley GS: Refl ex ejaculation under vibratory
stimulation in paraplegic men. Paraplegia 1981; 19:
299–302.
24 Horne MW, Paull DP, Munro D: Fertility studies in the
human male with traumatic injury of the spinal cord
cauda equina . N Engl J Med 1948; 239: 956–961.
25 Halstead LS, Vervoort S, Seager SW: Rectal probe electrostimulation
in the treatment of anejaculatory spinal
cord injured men. Paraplegia 1987; 25: 120–129.
26 Brackett NL, Nash MS, Lynne CL: Male fertility following
spinal cord injury: facts and fi ction. Phys Ther
1996; 76: 1221–1231.
27 Ludwig G, Frick J, Rovan E: Praxis der Spermatologie,
Atlas und Anleitung, 2. Aufl . Berlin, Springer, 1996.
28 Hirsch IH, Jeyendran RS, Sedor J, Rosecrans R, Staas
WE: Biochemical analysis of electroejaculates in spinal
cord injured men: comparison to normal ejaculates.
J Urol 1991; 145: 73–76.
29 Brackett NL, Davi RC, Padron OF, Lynne CM: Seminal
plasma of spinal cord injured men inhibits sperm
motility of normal men. J Urol 1996; 155: 1632–1635.
30 Padron OF, Brackett NL, Weizman MS: Semen of spinal
cord injured men freezes reliably. J Androl 1994;
15: 266–269.
31 Mallidis C, et al: Collection of semen from men in
acute phase of spinal cord injury. Lancet 1994; 343:
1072–1073.
32 Buch JP, Zorn BH: Evaluation and treatment of infertility
in spinal cord injured men through rectal probe
electroejaculation. J Urol 1993; 149: 1350–1354.
33 Hallak J, Hendin BN, Thomas AJ Jr, Agarwal A: Investigation
of fertilizing capacity of cryopreserved spermatozoa
from patients with cancer. J Urol 1998; 159:
1217–1220.
34 Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC:
Pregnancies after intracytoplasmic injection of single
spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992; 340: 17–
18.
35 Chung PH, Palermo G, Schlegel PN, Veeck LL, Eid JF,
Rosenwaks Z: The use of intracytoplasmic sperm injection
with electroejaculates from anejaculatory
men. Hum Reprod 1998; 13: 1854–1858.
36 Hultling C, Rosenlund B, Levi R, Fridstrom M, Sjoblom
P, Hillensjo T: Assisted ejaculation and in vitro
fertilization in the treatment of infertile spinal cordinjured
men: the role of intracytoplasmic sperm injection.
Hum Reprod 1997; 12: 499–502.
37 Shieh JY, Chen SU, Wang YH, Chang HC, Ho HN, Yang
YS: A protocol of electroejaculation and systematic
assisted reproductive technology achieved high effi -
ciency and effi cacy for pregnancy for anejaculatory
men with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil
2003; 84: 535–540.
207
13